Zatorowość płucna (TELA)

Zatorowość płucna (ZP) to zamknięcie jednej lub więcej tętnic płucnych przez skrzepy krwi, które tworzą się gdzie indziej, zwykle w dużych żyłach nóg lub miednicy.

Czynniki ryzyka obejmują stany, które upośledzają powrót żylny i powodują uszkodzenie lub dysfunkcję śródbłonka, szczególnie u pacjentów ze stanami nadkrzepliwości. Objawy zatorowości płucnej (PE) obejmują duszność, ból w klatce piersiowej o charakterze opłucnowym, kaszel, a w ciężkich przypadkach omdlenia lub zatrzymanie akcji serca i oddechu. Wyniki są niejasne i mogą obejmować przyspieszony oddech, tachykardię, niedociśnienie i zwiększoną składową płucną drugiego tonu serca. Diagnozę stawia się na podstawie skanu wentylacji/perfuzji, angiografii TK lub arteriografii płucnej. Leczenie zatorowości płucnej (PE) obejmuje leki przeciwzakrzepowe, leki trombolityczne, a czasami operację usunięcia skrzepu.

Zatorowość płucna (PE) występuje u około 650 000 osób i powoduje do 200 000 zgonów rocznie, co stanowi około 15% wszystkich zgonów w szpitalach rocznie. Częstość występowania zatorowości płucnej (PE) u dzieci wynosi około 5 na 10 000 przyjęć.

Przyczyny zatorowości płucnej

Prawie wszystkie zatory płucne są wynikiem zakrzepicy w kończynach dolnych lub żyłach miednicy (zakrzepica żył głębokich [DVT]). Zakrzepy w obu układach mogą być nieme. Zakrzepy mogą również występować w żyłach kończyn górnych lub po prawej stronie serca. Czynniki ryzyka zakrzepicy żył głębokich i zatorowości płucnej (PE) są takie same u dzieci i dorosłych i obejmują stany, które upośledzają powrót żylny lub powodują uszkodzenie lub dysfunkcję śródbłonka, szczególnie u pacjentów z podstawowym stanem nadkrzepliwości. Częstymi czynnikami wyzwalającymi są odpoczynek w łóżku i ograniczenie chodzenia, nawet na kilka godzin.

Gdy rozwinie się zakrzepica żył głębokich, skrzep może się oderwać i przedostać przez układ żylny do prawej strony serca, a następnie utknąć w tętnicach płucnych, gdzie częściowo lub całkowicie blokuje jedno lub więcej naczyń. Konsekwencje zależą od wielkości i liczby zatorów, reakcji płuc i zdolności wewnętrznego układu trombolitycznego danej osoby do rozpuszczenia skrzepu.

Małe zatory mogą nie mieć ostrych efektów fizjologicznych; wiele z nich zaczyna się natychmiast rozpadać i ustępuje w ciągu kilku godzin do kilku dni. Duże zatory mogą powodować odruchowy wzrost wentylacji (tachypnea); niedotlenienie z powodu niedopasowania wentylacji/perfuzji (V/Q) i przetoki; niedodmę z powodu hipokapnii pęcherzykowej i defektów surfaktantu; oraz wzrost oporu naczyniowego płuc spowodowanego niedrożnością mechaniczną i zwężeniem naczyń. Endogenna liza rozpuszcza większość zatorów, nawet tych o znacznych rozmiarach, bez leczenia, a reakcje fizjologiczne ustępują w ciągu kilku godzin do kilku dni. Niektóre zatory są odporne na lizę i mogą się organizować i utrzymywać. Czasami przewlekła niedrożność resztkowa powoduje nadciśnienie płucne (przewlekłe zakrzepowo-zatorowe nadciśnienie płucne), które może rozwijać się przez lata i prowadzić do przewlekłej niewydolności prawej komory. Gdy duże zatory zamykają główne tętnice lub gdy wiele małych zatorów zamyka ponad 50% dystalnych tętnic układu, ciśnienie w prawej komorze wzrasta, powodując ostrą niewydolność prawej komory, niewydolność z wstrząsem (masywny zator płucny (PE)) lub nagłą śmierć w ciężkich przypadkach. Ryzyko zgonu zależy od stopnia i częstości wzrostu ciśnienia w prawej komorze serca oraz od wcześniejszego stanu sercowo-płucnego pacjenta; wyższe ciśnienia są częstsze u pacjentów z wcześniej istniejącą chorobą serca. Zdrowi pacjenci mogą przeżyć zator płucny, który zamyka ponad 50% łożyska naczyniowego płuc.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Czynniki ryzyka zakrzepicy żył głębokich i zatorowości płucnej (PE)

• Wiek > 60 lat
• Migotanie przedsionków
• Palenie papierosów (w tym palenie bierne)
• Modulatory receptora estrogenowego (raloksyfen, tamoksyfen)
• Urazy kończyn
• Niewydolność serca
• Stany nadkrzepliwości
• Zespół antyfosfolipidowy
• Niedobór antytrombiny III
• Mutacja czynnika V Leiden (oporność na aktywowane białko C)
• Małopłytkowość i zakrzepica wywołana heparyną
• Dziedziczne wady fibrynolizy
• Hiperhomocysteinemia
• Wzrost czynnika VIII
• Wzrost czynnika XI
• Zwiększony czynnik von Willebranda
• Nocna hemoglobinuria napadowa
• Niedobór białka C
• Niedobór białka S
• Wady genetyczne protrombiny GA
• Inhibitor szlaku czynnika tkankowego
• Unieruchomienie
• Wprowadzanie cewników żylnych
• Nowotwory złośliwe
• Choroby mieloproliferacyjne (hiperlepkość)
• Zespół nerczycowy
• Otyłość
• Środki antykoncepcyjne doustne/terapia zastępcza estrogenem
• Ciąża i okres poporodowy
• Poprzednia żylna choroba zakrzepowo-zatorowa
• Niedokrwistość sierpowatokrwinkowa
• Operacja w ciągu ostatnich 3 miesięcy

Zawał płuc występuje u mniej niż 10% pacjentów zdiagnozowanych z zatorowością płucną (PE). Ten niski odsetek przypisuje się podwójnemu dopływowi krwi do płuc (tj. oskrzelowemu i płucnemu). Zawał charakteryzuje się zazwyczaj naciekiem radiograficznym, bólem w klatce piersiowej, gorączką, a czasami krwiopluciem.

Zatorowość płucna niezakrzepowa (PE)

Zatorowość płucna (PE) powstaje z różnych przyczyn niezakrzepowych i powoduje zespoły kliniczne różniące się od zatorowości płucnej zakrzepowej (PE).

Zator powietrzny występuje, gdy duża objętość powietrza zostaje wstrzyknięta do żył systemowych lub prawej części serca, a następnie przedostaje się do układu tętnic płucnych. Przyczyny obejmują zabieg chirurgiczny, tępy lub barotraumę (np. podczas wentylacji mechanicznej), stosowanie wadliwych lub niezamkniętych cewników żylnych i szybką dekompresję po nurkowaniu pod wodą. Tworzenie się mikropęcherzyków w krążeniu płucnym może powodować uszkodzenie śródbłonka, niedotlenienie i rozproszoną infiltrację. Zator powietrzny o dużej objętości może powodować niedrożność drogi odpływu płucnego, co może być szybko śmiertelne.

Zator tłuszczowy jest spowodowany przedostaniem się cząstek tłuszczu lub szpiku kostnego do krążenia żylnego, a następnie do tętnic płucnych. Przyczyny obejmują złamania kości długich, zabiegi ortopedyczne, niedrożność naczyń włosowatych lub martwicę szpiku kostnego u pacjentów z kryzysem sierpowatokrwinkowym oraz, rzadko, toksyczną modyfikację natywnych lub pozajelitowych lipidów surowicy. Zator tłuszczowy powoduje zespół płucny podobny do zespołu ostrej niewydolności oddechowej, z ciężką hipoksemią o szybkim początku, często towarzyszącymi zmianami neurologicznymi i wysypką wybroczynową.

Zatorowość płynem owodniowym to rzadki zespół chorobowy spowodowany przedostaniem się płynu owodniowego do krążenia żylnego matki, a następnie do układu tętnic płucnych w trakcie lub po porodzie. Zespół ten może czasami wystąpić podczas przedporodowej manipulacji macicy. U pacjentek może wystąpić wstrząs kardiologiczny i niewydolność oddechowa z powodu anafilaksji, zwężenia naczyń krwionośnych powodującego ostre ciężkie nadciśnienie płucne i bezpośrednie uszkodzenie naczyń włosowatych płuc.

Zator septyczny występuje, gdy zakażony materiał dostaje się do płuc. Przyczyny obejmują zażywanie narkotyków, prawostronne infekcyjne zapalenie wsierdzia i septyczne zakrzepowe zapalenie żył. Zator septyczny powoduje objawy i oznaki zapalenia płuc lub sepsy i jest początkowo diagnozowany poprzez znalezienie ogniskowych nacieków na zdjęciu rentgenowskim klatki piersiowej, które mogą powiększać się obwodowo i tworzyć ropnie.

Zator ciałem obcym powstaje w wyniku przedostania się cząstek do układu tętniczego płuc, zwykle w wyniku dożylnego podania substancji nieorganicznych, takich jak talk przez osoby uzależnione od heroiny lub rtęć przez pacjentów z zaburzeniami psychicznymi.

Zatorowość guza jest rzadkim powikłaniem nowotworu złośliwego (zwykle gruczolakoraka), w którym komórki guza z guza przedostają się do układu żylnego i tętniczego płuc, gdzie się gromadzą, rozmnażają i blokują przepływ krwi. Pacjenci zazwyczaj zgłaszają się z objawami duszności i opłucnowego bólu w klatce piersiowej, a także oznakami serca płucnego, które rozwijają się w ciągu tygodni lub miesięcy. Diagnozę, którą podejrzewa się w obecności drobnych guzkowych lub rozproszonych nacieków płucnych, można potwierdzić za pomocą biopsji lub czasami badania cytologicznego odsysanego płynu i badania histologicznego krwi włośniczkowej płuc.

Systemowy zator gazowy to rzadki zespół chorobowy, który występuje, gdy barotrauma występuje podczas wentylacji mechanicznej z wysokim ciśnieniem w drogach oddechowych, powodując wyciek powietrza z miąższu płucnego do żył płucnych, a następnie do naczyń tętniczych systemowych. Zatory gazowe powodują uszkodzenia ośrodkowego układu nerwowego (w tym udar), uszkodzenie serca i siateczkę siatkowatą w ramionach lub przedniej ścianie klatki piersiowej. Diagnozę stawia się na podstawie wykluczenia innych procesów naczyniowych w obecności ustalonego barotraumy.

Objawy zatorowości płucnej

Większość zatorów płucnych jest mała, fizjologicznie nieistotna i bezobjawowa. Nawet jeśli wystąpią, objawy zatorowości płucnej (PE) są niespecyficzne i różnią się częstością i intensywnością w zależności od stopnia zamknięcia naczyń płucnych i istniejącej wcześniej funkcji sercowo-płucnej.

Duże zatory powodują ostrą duszność i ból w klatce piersiowej o charakterze opłucnowym, a rzadziej kaszel i/lub krwioplucie. Masywny zator płucny (PE) powoduje niedociśnienie, tachykardię, omdlenia lub zatrzymanie akcji serca.

Najczęstszymi objawami zatorowości płucnej (PE) są tachykardia i tachypnoe. Rzadziej u pacjentów występuje niedociśnienie, głośny drugi ton serca (S2) z powodu zwiększonej składowej płucnej (P) i/lub trzaski i świsty. W przypadku niewydolności prawej komory może być widoczne poszerzenie żyły szyjnej wewnętrznej i unoszenie się prawej komory, a także może być obecny rytm galopowy prawej komory (trzeci i czwarty ton serca [S3 i S4]), z niedomykalnością zastawki trójdzielnej lub bez niej. Może być obecna gorączka; zakrzepica żył głębokich i zatorowość płucna (PE) są często wykluczane jako przyczyny gorączki.

Przewlekłe nadciśnienie płucne o podłożu zakrzepowo-zatorowym wywołuje objawy i oznaki niewydolności prawej komory serca, w tym duszność wysiłkową, zmęczenie i obrzęki obwodowe, które rozwijają się w ciągu miesięcy lub lat.

Diagnostyka zatorowości płucnej

Diagnoza jest niejednoznaczna, ponieważ objawy i oznaki są niespecyficzne, a testy diagnostyczne są niedoskonałe lub inwazyjne. Diagnozę rozpoczyna się od uwzględnienia zatorowości płucnej (PE) w diagnostyce różnicowej dużej liczby stanów o podobnych objawach, w tym niedokrwienia serca, niewydolności serca, zaostrzenia POChP , odmy opłucnowej, zapalenia płuc, sepsy, ostrego zespołu klatki piersiowej (u pacjentów z niedokrwistością sierpowatokrwinkową) i ostrego lęku z hiperwentylacją. Wstępne badania powinny obejmować pulsoksymetrię, EKG i prześwietlenie klatki piersiowej. Prześwietlenie klatki piersiowej jest zwykle niespecyficzne, ale może wykazać atelektazję, ogniskowe nacieki, wysoko uniesioną przeponę i/lub wysięk opłucnowy. Klasyczne wyniki obejmują ogniskowe zanik składnika naczyniowego (objaw Westermarcka), obwodowy trójkątny naciek (trójkąt Hamptona) lub poszerzenie prawej zstępującej tętnicy płucnej (objaw Palla), ale są to podejrzane, ale nieczułe objawy.

Pulsoksymetria jest szybką metodą oceny natlenienia. Jednym z objawów zatorowości płucnej (PE) jest niedotlenienie, ale należy również zbadać inne istotne nieprawidłowości.

EKG najczęściej ujawnia tachykardię i zmienne zmiany ST-T, które nie są specyficzne dla zatorowości płucnej (PE). Objaw SQT lub nowy blok prawej odnogi pęczka Hisa może wskazywać na wpływ ostrego wzrostu ciśnienia w prawej komorze na przewodzenie w prawej komorze; są one specyficzne, ale nieczułe, występują tylko u około 5% pacjentów. Mogą występować odchylenie osi w prawo i P pulmonale. Występuje również inwersja fali T w odprowadzeniach 1–4.

Prawdopodobieństwo kliniczne zatorowości płucnej (PE) można oszacować, korelując EKG i zdjęcie rentgenowskie klatki piersiowej z historią choroby i badaniem fizykalnym. Pacjenci z niskim prawdopodobieństwem klinicznym zatorowości płucnej (PE) mogą wymagać jedynie minimalnych lub żadnych dalszych badań. Pacjenci z pośrednim prawdopodobieństwem klinicznym wymagają dalszych badań. Pacjenci z wysokim prawdopodobieństwem mogą być kandydatami do natychmiastowego leczenia w oczekiwaniu na wyniki dalszych badań.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Diagnostyka nieinwazyjna zatorowości płucnej

Testy nieinwazyjne można zazwyczaj wykonać szybciej i mają one mniej powikłań niż testy inwazyjne. Najbardziej przydatne testy do diagnozowania i wykluczania zatorowości płucnej (PE) to testy D-dimerów, skanowanie wentylacyjno-perfuzyjne, ultrasonografia duplex, tomografia komputerowa helikalna i echokardiografia.

Nie ma powszechnie akceptowanego algorytmu wyboru i kolejności testów, ale ogólne wymagania obejmują badanie przesiewowe dimeru D i ultrasonografię kończyn dolnych. Jeśli dimer D jest dodatni, a ultrasonografia jest ujemna w kierunku skrzepu, następnie wykonuje się tomografię komputerową lub badanie zatorowości płucnej. Pacjenci z umiarkowanym lub wysokim prawdopodobieństwem zatorowości płucnej (PE) na podstawie kryteriów klinicznych, ale niskim lub niejednoznacznym prawdopodobieństwem na podstawie badania zatorowości płucnej zwykle wymagają arteriografii płucnej lub tomografii komputerowej helisy w celu potwierdzenia lub wykluczenia rozpoznania. Pozytywne wyniki ultrasonografii kończyn dolnych potwierdzają potrzebę stosowania leków przeciwzakrzepowych i eliminują potrzebę dalszych badań diagnostycznych. Negatywne wyniki ultrasonografii nie eliminują potrzeby dodatkowych badań. Pozytywny wynik dimeru D, EKG, pomiary gazów tętniczych, prześwietlenie klatki piersiowej i echokardiogram to dodatkowe badania, które nie są wystarczająco specyficzne, aby można je było uznać za diagnostyczne bez innych danych.

D-dimer jest produktem ubocznym fibrynolizy wewnętrznej; zatem podwyższone poziomy sugerują niedawne utworzenie się skrzepu. Test jest niezwykle czuły; ponad 90% pacjentów z DVT/PE ma podwyższone poziomy. Jednak wynik dodatni nie jest specyficzny dla zakrzepu żylnego, ponieważ poziomy są podwyższone u wielu pacjentów bez DVT/PE. Natomiast niski D-dimer ma ujemną wartość predykcyjną większą niż 90%, co pozwala wykluczyć zakrzepicę żył głębokich i zatorowość płucną, zwłaszcza gdy początkowa ocena prawdopodobieństwa jest mniejsza niż 50%. Istnieją zgłaszane przypadki zatorowości płucnej (PE) przy ujemnym teście D-dimerów przy użyciu starszych testów immunoenzymatycznych, ale nowsze, wysoce specyficzne i szybkie testy sprawiają, że ujemny D-dimer jest wiarygodnym testem wykluczającym rozpoznanie PE w rutynowej praktyce.

Skan V/P może wykryć obszary płuc, które są wentylowane, ale nieperfundowane, co ma miejsce w zatorowości płucnej (PE); wyniki są klasyfikowane jako niskie, średnie lub wysokie prawdopodobieństwo PE na podstawie wyników V/P. Całkowicie prawidłowe wyniki skanu zasadniczo wykluczają PE z prawie 100% dokładnością, ale wyniki niskiego prawdopodobieństwa nadal zachowują 15% szansy na PE. Niedobory perfuzji mogą wystąpić w wielu innych stanach, w tym wysięku opłucnowym, guzach klatki piersiowej, nadciśnieniu płucnym, zapaleniu płuc i POChP.

Skanowanie dupleksowe jest bezpieczną, nieurazową, przenośną metodą wykrywania zakrzepów w kończynach dolnych (głównie w żyle udowej). Zakrzep można wykryć na trzy sposoby: poprzez uwidocznienie zarysu żyły, wykazanie nieściśliwości żyły i zidentyfikowanie zmniejszonych przepływów podczas badania Dopplera. Badanie ma czułość ponad 90% i swoistość ponad 95% w przypadku zakrzepicy. Metoda ta nie wykrywa wiarygodnie zakrzepów w żyłach łydki lub żyłach biodrowych. Brak zakrzepów w żyłach udowych nie wyklucza możliwości zakrzepicy w innych lokalizacjach, ale pacjenci z ujemnymi wynikami ultrasonografii dupleksowej mają wskaźnik przeżycia ponad 95% bez rozwoju przypadków zatorowości płucnej (PE), ponieważ zakrzepy z innych źródeł są znacznie rzadsze. Ultrasonografię uwzględniono w wielu algorytmach diagnostycznych, gdyż wykrycie zakrzepicy żyły udowej wskazuje na konieczność zastosowania leczenia przeciwzakrzepowego, co może sprawić, że dalsze badania w kierunku zatorowości płucnej lub innych rodzajów zakrzepicy staną się zbędne.

Tomografia komputerowa helisy z kontrastem jest w wielu przypadkach alternatywą dla skanowania VP i arteriografii płucnej, ponieważ jest szybka, niedroga i nieinwazyjna, a także dostarcza więcej informacji o innych patologiach płuc. Jednak pacjent musi być w stanie wstrzymać oddech na kilka sekund. Czułość CT jest najwyższa w przypadku zatorowości płucnej (PE) w naczyniach płatowych i segmentowych, a najniższa w przypadku zatorów w małych naczyniach subsegmentalnych (około 30% wszystkich PE) i jest zatem ogólnie mniej czuła niż skanowanie perfuzyjne (60% w porównaniu z >99%). Jest również mniej swoista niż arteriogramy płucne (90% w porównaniu z >95%), ponieważ wyniki obrazowania mogą wynikać z niepełnego wymieszania kontrastu. Pozytywne skany mogą być diagnostyczne dla zatorowości płucnej (PE), ale negatywne skany niekoniecznie wykluczają chorobę subsegmentalną, chociaż kliniczne znaczenie zatorowości w małych naczyniach subsegmentalnych wymaga wyjaśnienia. Nowe skanery o wyższej rozdzielczości prawdopodobnie poprawią dokładność diagnostyczną i w związku z tym mogą zastąpić skanowanie perfuzyjne i arteriogramy.

Przydatność echokardiografii jako testu diagnostycznego zatorowości płucnej (PE) jest kontrowersyjna. Ma ona czułość >80% w wykrywaniu dysfunkcji prawej komory (np. rozszerzenia i hipokinezy, które występują, gdy ciśnienie w tętnicy płucnej przekracza 40 mmHg). Jest to przydatny test do określania ciężkości zaburzeń hemodynamicznych w ostrej PE, ale dysfunkcja prawej komory występuje w wielu schorzeniach, w tym w POChP, niewydolności serca i bezdechu sennym, i dlatego jest testem niespecyficznym. Ocena skurczowego ciśnienia w tętnicy płucnej przy użyciu badań przepływu Dopplera dostarcza dodatkowych przydatnych informacji na temat ciężkości ostrej PE. Brak dysfunkcji prawej komory lub nadciśnienia płucnego sprawia, że rozpoznanie poważnej PE jest mało prawdopodobne, ale nie wyklucza jej.

Markery sercowe są uważane za przydatne w stratyfikacji ryzyka śmiertelności u pacjentów z ostrą zatorowością płucną (PE). Podwyższone poziomy troponiny mogą wskazywać na uszkodzenie prawej komory. Podwyższone poziomy peptydu natriuretycznego mózgu (BNP) i npo-BNP nie są diagnostyczne, ale niskie poziomy prawdopodobnie odzwierciedlają dobre rokowanie. Należy określić znaczenie kliniczne tych testów, ponieważ nie są one specyficzne ani dla rozdęcia prawej komory, ani dla PE.

Pomiary ciśnienia tętniczego krwi i PaCO2 w wydychanym powietrzu pozwalają oszacować fizjologiczną przestrzeń martwą (tj. część płuca, która jest wentylowana, ale nieperfundowana). Gdy przestrzeń martwa jest mniejsza niż 15%, a poziom D-dimerów jest niski, ujemna wartość predykcyjna dla ostrej zatorowości płucnej (PE) wynosi 98%.

Diagnostyka inwazyjna zatorowości płucnej

Angiografia płucna jest wskazana, gdy prawdopodobieństwo zatorowości płucnej (PE) ustalone na podstawie wcześniejszych badań jest umiarkowane lub wysokie, a badania nieinwazyjne są niejednoznaczne; gdy istnieje pilna potrzeba potwierdzenia lub wykluczenia rozpoznania, np. u pacjenta w stanie ostrym; oraz gdy leczenie przeciwzakrzepowe jest przeciwwskazane.

Arteriografia płucna pozostaje najdokładniejszym testem diagnostycznym zatorowości płucnej (PE), ale jest znacznie rzadziej potrzebna ze względu na czułość ultrasonografii i tomografii komputerowej helikalnej. Arteriogram z ubytkami wypełnienia wewnątrz światła lub nagłym zmniejszeniem przepływu jest dodatni. Podejrzane wyniki, ale niediagnostyczne dla PE, obejmują częściową niedrożność gałęzi tętnic płucnych ze zwiększonym proksymalnym i zmniejszonym dystalnym kalibrem, obszary hipowolemiczne i zatrzymanie kontrastu w tętnicy proksymalnej w późnej (żylnej) fazie arteriogramu. W segmentach płuc z zablokowanymi tętnicami, wypełnienie żylne kontrastem jest opóźnione lub nie występuje.

Leczenie zatorowości płucnej

Początkowe leczenie zatorowości płucnej (PE) obejmuje terapię tlenową w celu skorygowania niedotlenienia i dożylne podanie 0,9% soli fizjologicznej i leków obkurczających naczynia krwionośne w celu leczenia niedociśnienia. Wszyscy pacjenci z silnym podejrzeniem lub potwierdzeniem zatorowości płucnej (PE) powinni zostać hospitalizowani i, w idealnym przypadku, powinni być monitorowani pod kątem zagrażających życiu powikłań sercowo-naczyniowych w ciągu pierwszych 24 do 48 godzin. Dalsze leczenie obejmuje leczenie przeciwzakrzepowe, a czasami usuwanie skrzepu.

Usunięcie skrzepu krwi

U pacjentów z niedociśnieniem należy rozważyć lizę lub usunięcie skrzepu. Można to również rozważyć u pacjentów z klinicznymi, EKG i/lub echokardiograficznymi dowodami przeciążenia lub niewydolności prawej komory, ale dane wspierające to podejście nie są absolutne. Eliminację skrzepu uzyskuje się za pomocą embolektomii lub dożylnej terapii trombolitycznej.

Embolektomia jest wskazana u pacjentów z zatorowością płucną (PE), u których występuje ryzyko zatrzymania akcji serca lub oddechu (utrzymujące się skurczowe ciśnienie krwi < 90 mmHg po _terapii płynami i O2 lub jeśli wymagana jest terapia wazopresyjna). Odsysanie lub fragmentacja zatoru przez cewnik tętnicy płucnej minimalizuje zachorowalność związaną z chirurgiczną embolektomią, ale korzyści płynące z tej techniki nie zostały udowodnione. Chirurgiczna embolektomia prawdopodobnie poprawia przeżywalność u pacjentów z masywną PE, ale nie jest szeroko dostępna i wiąże się z wysoką śmiertelnością. Decyzja o wykonaniu embolektomii i wybór techniki zależą od lokalnych możliwości i doświadczenia.

Terapia trombolityczna z użyciem aktywatora plazmagenowego tkanki (tPA), streptokinazy lub urokinazy oferuje nieinwazyjny sposób szybkiego przywrócenia przepływu krwi w płucach, ale jest kontrowersyjna, ponieważ długoterminowe korzyści nie przewyższają znacząco ryzyka krwawienia. Trombolityki przyspieszają ustępowanie zmian radiograficznych i odzyskiwanie funkcji hemodynamicznych (częstość akcji serca i czynność prawej komory) oraz zapobiegają dekompensacji sercowo-płucnej u pacjentów z submasywną zatorowością płucną (PE), ale nie poprawiają przeżywalności. Niektórzy autorzy zalecają trombolityki pacjentom z prawidłowym ciśnieniem krwi z PE z echokardiograficznymi dowodami proksymalnej (dużej) zatorowości płucnej lub dysfunkcji prawej komory z powodu PE lub istniejącej wcześniej choroby. Inni zalecają terapię trombolityczną pacjentom z masywną zatorowością płucną (PE) (niedociśnienie, hipoksemia lub niedrożność 2 lub więcej tętnic płatowych). Bezwzględne przeciwwskazania do trombolizy obejmują wcześniejszy udar krwotoczny; aktywne krwawienie z dowolnego źródła; uraz wewnątrzczaszkowy lub zabieg chirurgiczny w ciągu ostatnich 2 miesięcy; niedawne nakłucie tętnicy udowej lub innej dużej tętnicy; krwawienie z przewodu pokarmowego, w tym pozytywne wyniki badań na krew utajoną (< 6 miesięcy); i resuscytacja krążeniowo-oddechowa. Względne przeciwwskazania obejmują niedawny zabieg chirurgiczny (< 10 dni), skazę krwotoczną (np. z powodu niewydolności wątroby), ciążę i ciężkie nadciśnienie (ciśnienie skurczowe > 180 lub ciśnienie rozkurczowe > 110 mmHg).

Streptokinaza, urokinaza i alteplaza (rekombinowany tPA) mogą być stosowane do trombolizy. Żaden z tych leków nie wykazał wyraźnej wyższości nad innymi. Standardowe schematy dożylne to streptokinaza 250 000 U w ciągu 30 min, a następnie ciągły wlew 100 000 U/godzinę przez 24 h; urokinaza 4400 U/kg w ciągu 10 min, kontynuowana w dawce 4400 U/kg/godzinę przez 12 h; lub alteplaza 100 mg w ciągłym podaniu przez ponad 2 godziny, a następnie dodatkowe podanie 40 mg przez kolejne 4 godziny (10 mg/godzinę) lub tenekteplaza (dawka jest obliczana w zależności od masy ciała, maksymalna dawka nie powinna przekraczać 10 000 IU 50 mg. Wymagana dawka leku jest podawana w szybkim pojedynczym wstrzyknięciu dożylnym w ciągu 5-10 sekund). Jeśli objawy kliniczne i powtarzane angiografie płucne wskazują na brak lizy skrzepu, a początkowe dawki nie powodują krwawienia, streptokinaza jest obecnie rzadko stosowana, ponieważ często powoduje reakcje alergiczne i pirogenne i wymaga długotrwałego podawania.

Początkową dawkę infuzyjną heparyny należy podać jednocześnie, ale aktywowany PTT powinien spaść do 1,5-2,5-krotności poziomu wyjściowego przed rozpoczęciem ciągłej infuzji. Bezpośrednia tromboliza z trombolitykami podawanymi przez cewnik tętnicy płucnej jest czasami stosowana u pacjentów z masywną zatorowością płucną (PE) lub u pacjentów ze względnymi przeciwwskazaniami do trombolizy systemowej, ale takie podejście nie zapobiega trombolizie systemowej. Jeśli wystąpi krwawienie, można je całkowicie opanować za pomocą krioprecypitatu lub świeżo mrożonego osocza i kompresji dostępnych miejsc naczyniowych.

Leczenie przeciwzakrzepowe

Ponieważ zakrzepica żylna rzadko całkowicie się zatoruje, leczenie przeciwzakrzepowe jest natychmiast rozpoczynane, aby zapobiec powiększaniu się resztkowego zakrzepu i powodowaniu zatorów. Pacjenci, u których leki przeciwzakrzepowe są przeciwwskazane lub u których mimo terapeutycznego leczenia przeciwzakrzepowego występuje zatorowość, powinni przejść zabieg przezskórnego filtra żyły głównej dolnej.

Heparyna, niefrakcjonowana lub o małej masie cząsteczkowej, jest podstawą leczenia ostrej zakrzepicy żył głębokich i zatorowości płucnej (PE) i powinna być podana natychmiast po rozpoznaniu lub tak szybko, jak to możliwe, jeśli podejrzenie kliniczne jest wysokie; niewystarczające leczenie przeciwzakrzepowe w ciągu pierwszych 24 godzin wiąże się ze zwiększonym ryzykiem nawrotu zatorowości płucnej w ciągu 3 miesięcy. Heparyna przyspiesza działanie antytrombiny III, inhibitora czynników krzepnięcia; heparyna niefrakcjonowana ma również właściwości przeciwzapalne zależne od antytrombiny III, które mogą promować organizację skrzepu i zmniejszać zakrzepowe zapalenie żył. Heparynę niefrakcjonowaną podaje się w bolusie i wlewie zgodnie z protokołem, osiągając aktywowany PTT 1,5-2,5 razy większy niż w przypadku zdrowych grup kontrolnych. Podskórna heparyna o małej masie cząsteczkowej (LMWH) jest tak samo skuteczna jak heparyna niefrakcjonowana i powoduje mniejszą trombocytopenię. Długi okres półtrwania sprawia, że lek ten nadaje się do leczenia ambulatoryjnego pacjentów z zakrzepicą żył głębokich i umożliwia wcześniejsze wypisanie ze szpitala pacjentów, u których nie uzyskano terapeutycznego działania przeciwzakrzepowego warfaryną.

Wszystkie heparyny mogą powodować krwawienie, trombocytopenię, pokrzywkę i rzadko zakrzepicę lub anafilaksję. Długotrwałe stosowanie heparyny może powodować hipokaliemię, podwyższony poziom enzymów wątrobowych i osteoporozę. Pacjenci powinni być badani pod kątem krwawienia za pomocą powtarzanych pełnych badań krwi i testów na krew utajoną w kale. Krwawienie spowodowane nadmierną heparyną można kontrolować za pomocą maksymalnie 50 mg protaminy w 5000 U niefrakcjonowanej heparyny (lub 1 mg w 20 ml soli fizjologicznej podawanej w ciągu 10 do 20 minut w przypadku LMWH, chociaż dokładna dawka jest niepewna, ponieważ protamina tylko częściowo odwraca inaktywację czynnika Xa przez LMWH). Leczenie heparyną lub LMWH należy kontynuować do momentu uzyskania całkowitej antykoagulacji za pomocą doustnej warfaryny. Nie badano stosowania LMWH w długotrwałym leczeniu przeciwzakrzepowym po ostrej zatorowości płucnej (PE), ale prawdopodobnie będzie ono ograniczone kosztami i złożonością podawania w porównaniu z doustnym podawaniem warfaryny.

Warfaryna jest doustnym lekiem pierwszego wyboru w przypadku długotrwałego leczenia przeciwzakrzepowego u wszystkich pacjentów, z wyjątkiem kobiet w ciąży i pacjentów z nową lub pogarszającą się żylną chorobą zakrzepowo-zatorową podczas terapii warfaryną. Lek rozpoczyna się od dawki 5–10 mg w postaci tabletek raz dziennie w ciągu pierwszych 48 godzin po rozpoczęciu skutecznej heparyny lub, rzadko, u pacjentów z niedoborem białka C, dopiero po osiągnięciu terapeutycznej hipokoagulacji. Celem terapeutycznym jest zwykle INR wynoszący 2–3.

Lekarze powinni być świadomi wielu interakcji lekowych, w tym interakcji z dostępnymi bez recepty lekami ziołowymi. Pacjenci z przejściowymi czynnikami ryzyka zakrzepicy żył głębokich lub zatorowości płucnej (PE) (np. złamanie, zabieg chirurgiczny) mogą przerwać stosowanie leku po 3 do 6 miesiącach. Pacjenci z nieprzemijającymi czynnikami ryzyka (np. nadkrzepliwość), bez zidentyfikowanych czynników ryzyka lub historią nawracającej zakrzepicy żył głębokich lub zatorowości płucnej powinni kontynuować przyjmowanie warfaryny przez co najmniej 6 miesięcy, a jeśli nie wystąpią żadne powikłania terapii, to prawdopodobnie przez całe życie. U pacjentów z grupy niskiego ryzyka warfarynę podaje się w niskiej intensywności (aby utrzymać INR między 1,5 a 2,0) i może być ona bezpieczna i skuteczna przez co najmniej 2 do 4 lat, ale ten schemat leczenia wymaga dalszych dowodów bezpieczeństwa, zanim będzie można go zalecić. Krwawienie jest najczęstszym powikłaniem terapii warfaryną; pacjenci powyżej 65 roku życia i osoby z chorobami współistniejącymi (szczególnie cukrzyca, niedawny zawał mięśnia sercowego, hematokryt <30%, kreatynina >1,5 mg/dl) oraz historią udaru mózgu lub krwawienia z przewodu pokarmowego są prawdopodobnie najbardziej narażeni. Krwawienie można całkowicie opanować, podając podskórnie lub doustnie 2,5–10 mg witaminy K, a w ciężkich przypadkach świeżo mrożone osocze. Witamina K może powodować pocenie się, miejscowy ból i, rzadko, anafilaksję.

Umieszczenie filtra żyły głównej dolnej (filtr IVC, IF) jest wskazane u pacjentów z przeciwwskazaniami do leczenia przeciwzakrzepowego i trombolizy, z nawracającymi zatorami przy odpowiednim leczeniu przeciwzakrzepowym lub po embolektomii płucnej. Istnieje kilka rodzajów filtrów, różniących się rozmiarem i wymiennością. Filtr jest umieszczany przez cewnikowanie żyły szyjnej wewnętrznej lub udowej; optymalna lokalizacja znajduje się tuż pod wejściem do żyły nerkowej. Filtry zmniejszają ostre i podostre powikłania zakrzepowo-zatorowe, ale są związane z późniejszymi powikłaniami; na przykład mogą rozwinąć się żyły oboczne i zapewnić drogę obejścia, dzięki której zatorowość płucna (PE) może ominąć filtr. Pacjenci z nawracającą zakrzepicą żył głębokich lub przewlekłym ryzykiem rozwoju zakrzepicy żył głębokich mogą zatem nadal wymagać leczenia przeciwzakrzepowego; Filtry zapewniają pewną ochronę do momentu ustąpienia przeciwwskazań do leczenia przeciwzakrzepowego. Pomimo powszechnego stosowania filtrów, ich skuteczność w zapobieganiu zatorowości płucnej (PE) nie została zbadana ani potwierdzona.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Zapobieganie zatorowości płucnej

Profilaktyka zatorowości płucnej (PE) oznacza zapobieganie zakrzepicy żył głębokich; potrzeba zależy od ryzyka pacjenta. Pacjenci unieruchomieni w łóżku i pacjenci poddawani zabiegom chirurgicznym, zwłaszcza ortopedycznym, mają największe zapotrzebowanie, a większość z tych pacjentów należy zidentyfikować przed utworzeniem się skrzepu. PE zapobiega się za pomocą małych dawek niefrakcjonowanej heparyny (UFH), LMWH, warfaryny, nowszych leków przeciwzakrzepowych, urządzeń uciskowych i pończoch.

Wybór leku lub urządzenia zależy od czasu trwania leczenia, przeciwwskazań, względnych kosztów i łatwości użycia.

NDNFG podaje się w dawce 5000 jednostek podskórnie 2 godziny przed operacją i co 8-12 godzin po niej przez 7-10 dni lub do momentu, aż pacjent będzie całkowicie chodził. Unieruchomieni pacjenci, którzy nie przechodzą operacji, powinni otrzymywać 5000 jednostek podskórnie co 12 godzin na czas nieokreślony lub do momentu ustąpienia ryzyka.

Dawkowanie LMWH zależy od leku: enoksaparyna 30 mg podskórnie co 12 godzin, dalteparyna 2500 IU raz na dobę i tinzaparyna 3500 IU raz na dobę to tylko trzy z wielu równie skutecznych LMWH, które nie są gorsze od NDNFH pod względem zapobiegania zakrzepicy żył głębokich i zatorowości płucnej (PE).

Warfaryna jest zazwyczaj skuteczna i bezpieczna w dawce 2–5 mg raz na dobę lub w dawce dostosowanej tak, aby utrzymać wskaźnik INR między 1,5 a 2.

Nowsze leki przeciwzakrzepowe, w tym hirudyna (podskórny bezpośredni inhibitor trombiny), ksymelagatran (doustny bezpośredni inhibitor trombiny) oraz danaparoid i fondaparynuks, które są selektywnymi inhibitorami czynnika Xa, wykazały skuteczność w zapobieganiu zakrzepicy żył głębokich i zatorowości płucnej (PE), ale wymagają dalszych badań w celu ustalenia ich opłacalności i bezpieczeństwa w porównaniu z heparynami i warfaryną. Aspiryna jest skuteczniejsza niż placebo, ale mniej skuteczna niż wszystkie inne dostępne leki w zapobieganiu zakrzepicy żył głębokich i zatorowości płucnej (PE).

Przerywany ucisk pneumatyczny (IPC) zapewnia rytmiczny zewnętrzny ucisk nóg lub od nóg do ud. Jest skuteczniejszy w zapobieganiu zakrzepicy łydek niż zakrzepica żył głębokich w odcinku bliższym i dlatego jest uważany za nieskuteczny po operacji biodra lub kolana. IPC jest przeciwwskazany u pacjentów otyłych i teoretycznie może powodować zatorowość płucną u unieruchomionych pacjentów, u których rozwinęła się cicha zakrzepica żył głębokich lub którzy nie otrzymali leczenia profilaktycznego.

Stopniowane pończochy elastyczne mają wątpliwą skuteczność, z wyjątkiem pacjentów chirurgicznych o niskim ryzyku. Jednak łączenie pończoch z innymi środkami zapobiegawczymi może być skuteczniejsze niż jakikolwiek pojedynczy środek.

W przypadku operacji o wysokim ryzyku wystąpienia VTE, takich jak ortopedyczna operacja stawu biodrowego i kończyn dolnych, NDFG i aspiryna same w sobie nie są wystarczające; zaleca się stosowanie LMWH i miareczkowanej warfaryny. W przypadku wymiany stawu kolanowego zmniejszenie ryzyka zapewniane przez LMWH i IPC jest porównywalne; połączenie jest rozważane u pacjentów z towarzyszącymi ryzykami klinicznymi. W przypadku operacji ortopedycznych leki można rozpocząć przedoperacyjnie i kontynuować przez co najmniej 7 dni po operacji. U niektórych pacjentów z bardzo wysokim ryzykiem zarówno VTE, jak i krwawienia, dożylna CF jest środkiem profilaktycznym.

Wysoka częstość występowania żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej jest również związana z niektórymi rodzajami procedur neurochirurgicznych, ostrym urazem rdzenia kręgowego i urazem wielonarządowym. Chociaż metody fizyczne (IPC, pończochy elastyczne) były stosowane u pacjentów neurochirurgicznych ze względu na obawy dotyczące krwotoku wewnątrzczaszkowego, LMWH jest prawdopodobnie akceptowalną alternatywą. Połączenie IPC i LMWH może być skuteczniejsze niż każda z tych metod osobno u pacjentów wysokiego ryzyka. Ograniczone dane potwierdzają skuteczność połączenia IPC, pończoch elastycznych i LMWH w przypadku urazu rdzenia kręgowego lub urazu wielonarządowego. U pacjentów bardzo wysokiego ryzyka można rozważyć umieszczenie CF.

Najczęstsze schorzenia niechirurgiczne, w których wskazana jest profilaktyka zakrzepicy żył głębokich, to zawał mięśnia sercowego i udar niedokrwienny. U pacjentów z zawałem mięśnia sercowego skuteczna jest NDNFH. Jeśli leki przeciwzakrzepowe są przeciwwskazane, można stosować IPC, pończochy elastyczne lub oba rodzaje. U pacjentów z udarem można stosować NDNFH lub LMWH; pomocne mogą być IPC, pończochy elastyczne lub oba rodzaje.

Zalecenia dotyczące niektórych innych stanów niechirurgicznych obejmują NDNEF u pacjentów z niewydolnością serca; warfarynę w dawce miareczkowanej (INR 1,3–1,9) u pacjentów z przerzutowym rakiem piersi oraz warfarynę w dawce 1 mg na dobę u pacjentów onkologicznych z cewnikiem dożylnym.

Prognoza

Zatorowość płucna (PE) ma złe rokowanie. Około 10% pacjentów z zatorowością płucną (PE) umiera w ciągu godziny. Z tych, którzy przeżyją pierwszą godzinę, tylko około 30% zostaje zdiagnozowanych i leczonych; przeżywa ponad 95% tych pacjentów. Tak więc większość śmiertelnych zatorowości płucnych (PE) występuje u pacjentów, u których nigdy nie zdiagnozowano choroby, a najlepsze perspektywy zmniejszenia śmiertelności leżą w poprawie diagnozy, a nie w leczeniu. Pacjenci z przewlekłą chorobą zakrzepowo-zatorową stanowią bardzo małą część osób, które przeżyły z PE. Terapia przeciwzakrzepowa zmniejsza częstość nawrotów zatorowości płucnej do około 5% u wszystkich pacjentów.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]