Choroba zakrzepowo-zatorowa

Zespół zakrzepowo-zatorowy to zespół objawów, który rozwija się w przypadku ostrego powstania zakrzepu w naczyniach krwionośnych i limfatycznych lub przedostania się do nich zatoru (skrzepu krwi, limfy, powietrza), co prowadzi do rozwoju zawałów (udarów mózgu, jeśli dotyczą one rdzenia kręgowego) i gangreny.

Zakrzepica dotyczy naczyń mózgu, płuc, jelit, serca i kończyn. W tym artykule omówiono tylko zakrzepicę tętniczą.

Zatorowość mózgowa

Zakrzepicę tętnic mózgowych obserwuje się najczęściej u osób starszych na tle miażdżycy, nadciśnienia, ale może wystąpić również u osób młodych na tle wad serca, zapalenia naczyń, zarostowego zapalenia tętnic itp.

Zakrzepica może wystąpić o każdej porze dnia, ale najczęściej obserwuje się ją podczas snu lub bezpośrednio po śnie. Ogólne objawy mózgowe nie są wyraźne lub ich nie ma; w większości przypadków świadomość jest zachowana, obserwuje się pewne splątanie, zwiększoną senność i dezorientację. Ogniskowe objawy neurologiczne rozwijają się powoli w ciągu kilku godzin lub nawet dni. Ich objawy zależą od miednicy dotkniętego naczynia, rozległości udaru i stanu krążenia obocznego. Ale we wszystkich przypadkach powstaje zespół opon mózgowych lub zespół mostowo-móżdżkowy. Guzy mózgu dają ten sam obraz, więc pacjenci powinni być hospitalizowani na oddziałach neurochirurgicznych. Może rozwinąć się zakrzepica zatok opony twardej, częściej z ropnym zapaleniem ucha, zapaleniem wyrostka sutkowatego, chorobami oczu, tkanek miękkich twarzy i posocznicą. W tym przypadku na tle wyraźnego miejscowego procesu ropnego, zespołu zatrucia, rozwija się klinika zespołu opon mózgowych.

Taktyka: pacjenci z zakrzepicą mózgową są hospitalizowani na oddziałach zgodnie z pierwotną patologią w celu leczenia przyczyny leżącej u podłoża choroby, natomiast są leczeni na oddziale intensywnej terapii, przy udziale neurologa w leczeniu w okresie pooperacyjnym.

Zatorowość płucna

Zatorowość płucna to ostre zamknięcie pnia płucnego lub gałęzi układu tętniczego płucnego przez skrzeplinę tworzącą się w żyłach krążenia ogólnego lub płucnego.

Pierwotne tworzenie się zakrzepów w tętnicach płucnych jest niezwykle rzadkie, w 75-95% przypadków źródłem zakrzepów jest układ żyły głównej dolnej (głównie odcinek krętniczo-żylny), w 5-25% przypadków zakrzepy pochodzą z jam serca, a w 0,5-2% przypadków z układu żyły głównej górnej. Szczególne zagrożenie stanowią opływowe, pływające zakrzepy, luźno połączone jednym końcem ze ścianą żylną. Odrywają się podczas wysiłku, kaszlu, wysiłku fizycznego itp. Obraz kliniczny rozwija się nagle i szybko. Jeśli nie nastąpi piorunująca śmierć, co zdarza się w przypadku zakrzepicy dużych gałęzi lub obustronnej zakrzepicy tętnicy płucnej, obraz kliniczny jest zmienny; zależy od częstości występowania zatoru i stanu pacjenta przed wystąpieniem zatoru, ale we wszystkich przypadkach, w różnych wariantach i zgodnie z dominującymi objawami, występują: zespół niewydolności oddechowej, niedotlenienie, nadciśnienie krążenia płucnego, zaburzenia świadomości takie jak śpiączka niedotleniowa.

Zakrzepica małych odgałęzień tętnicy płucnej przebiega mniej lub bardziej dynamicznie, gdy proces rozwija się przez kilka godzin lub nawet dni. Choroba zaczyna się od wystąpienia bólów za mostkiem, podobnych do dusznicy bolesnej, ale nie mają one charakterystycznego napromieniowania i są związane z oddychaniem (nasilają się przy wdechu). Jednocześnie rozwija się duszność do 30-60 oddechów na minutę, ale w przeciwieństwie do serca płucnego nie wymaga ona przyjmowania pozycji pionowej lub półsiedzącej. Często występuje krwioplucie. Tachypnoe prowadzi do hiperwentylacji płuc z rozwojem hipoksemii (prężność tlenu we krwi tętniczej na poziomie 70 mm Hg, ale jednocześnie, z powodu wypłukiwania dwutlenku węgla, powstaje zasadowica oddechowa, dopiero później rozwija się kwasica. Ciśnienie tętnicze jest stale obniżone; tachykardia, zaburzenia rytmu serca. Przy silnym niedociśnieniu może wystąpić skąpomocz, białkomocz, mikrohematuria. Wraz z rozwojem zawału płuc często rozwija się krwiopluryza.

U tych pacjentów istnieje możliwość przeprowadzenia badań instrumentalnych i laboratoryjnych. Cechą charakterystyczną jest obecność hiperkoagulacji. Zdjęcia rentgenowskie ujawniają poszerzenie i deformację korzenia płuca, wysokie położenie kopuły przepony i ograniczenie jej ruchomości, zubożenie wzorca płucnego i zwiększoną przezroczystość w obszarze wyłączonym z przepływu krwi (objaw oligemii). W miarę rozwoju zawału płuca obserwuje się zmniejszenie pneumatyzacji obszaru płuca, pojawiają się ogniska nacieku, możliwe jest intensywne zaciemnienie o kształcie okrągłym, trójkątnym, stożkowatym z wierzchołkiem zwróconym w stronę korzenia płuca. Badania radionuklidowe z wykorzystaniem albuminian jodu-131 na scyntygramach ujawniają obszary utraty akumulacji leku w naczyniach włosowatych. Angiopulmonografia ma większy potencjał diagnostyczny, ale nie zawsze jest możliwa.

Taktyka: opieka doraźna nad pacjentami z zatorowością płucną obejmuje hospitalizację lub przeniesienie na oddział intensywnej terapii z udziałem torakochirurga lub kardiochirurga w leczeniu.

Zatorowość tętnic kończyn

Zatorowość zakrzepowa występuje, gdy skrzep krwi lub inny substrat (część zastawki, zgubiony cewnik itp.) przemieszcza się do tętnicy obwodowej z proksymalnych części układu tętniczego - lewej jamy serca, aorty, tętnicy biodrowej. Najczęstszą przyczyną są wady serca, zwłaszcza zwężenie zastawki mitralnej. Najczęściej skrzep tworzy się w strefie rozwidlenia aorty i tętnic (udowej i podkolanowej). Wejście pierwotnego zatoru, czasami dość małego, prowadzi do dystalnego i proksymalnego skurczu naczynia i wzrostu na nim wstępującego i zstępującego skrzepu, tzw. „ogonów”.

Obraz kliniczny zależy od stopnia niedrożności naczyń i stanu przepływu krwi w kończynie. Zatorowość zakrzepowa na poziomie aorty towarzyszy obustronnemu uszkodzeniu kończyny i występuje jako zespół Leriche’a. Zatorowość zakrzepowa na poziomie tętnicy biodrowej towarzyszy jednostronnemu uszkodzeniu kończyny, przy czym niedokrwienie i brak tętna są obserwowane w całej kończynie, w tym w tętnicy udowej wspólnej po tej stronie. Przy zatorowości dolnej poziom ten określa się brakiem tętna w segmentach kończyny, ale... jego obecnością na tętnicy udowej wspólnej. W zależności od stanu ukrwienia kończyny rozróżnia się 3 stopnie upośledzenia ukrwienia i niedokrwienia kończyny.

• Stopień I – względna kompensacja ukrwienia – charakteryzuje się dość szybkim ustąpieniem bólu, przywróceniem czucia i funkcji kończyny, prawidłowym kolorem skóry, tętnieniem naczyń włosowatych (określanym metodą kapilaroskopii).
• II stopień – subkompensacja ukrwienia – jest zapewniona przez maksymalne napięcie krążenia obocznego, które utrzymuje podtrzymanie życia tkanek miękkich na poziomie krytycznym; towarzyszy temu silny zespół bólowy, obrzęk kończyny, bladość skóry, spadek jej temperatury, tkliwość, tętnienie naczyń włosowatych, ale zachowane są ruchy czynne i bierne. Każde naruszenie krążenia obocznego w dowolnym momencie może prowadzić do dekompensacji ukrwienia.
• III stopień - dekompensacja ukrwienia - wynik zależy od czasu trwania niedokrwienia. Istnieją 3 fazy przebiegu niedokrwienia bezwzględnego:
  • zmiany odwracalne (w ciągu 2-3 godzin) - objawiające się ostrymi bólami w dystalnych częściach kończyny, które szybko ustępują, wyraźną woskową bladością skóry, brakiem wszelkiego rodzaju czucia i ruchów czynnych przy zachowanych biernych, brakiem tętnienia naczyń włosowatych i tułowia;
  • narastające nieodwracalne zmiany w tkankach miękkich (do 6 godzin od momentu niedrożności) - do opisanego powyżej obrazu klinicznego dołącza się sztywność stawów;
  • zmiany nieodwracalne, czyli obumieranie biologiczne tkanek miękkich - dochodzi do przykurczu mięśni kończyny, na skórze pojawiają się brązowe plamy świadczące o rozpoczynającej się gangrenie.

Taktyka: najlepszym rozwiązaniem jest natychmiastowa hospitalizacja w ośrodku chirurgii naczyniowej, ale ze względu na ograniczenia czasowe rzadko jest to możliwe; hospitalizacja na oddziale intensywnej terapii w celu zastosowania terapii przeciwzakrzepowej i przeciwpłytkowej, a także wezwanie chirurga naczyniowego w celu rozwiązania problemu trombektomii.

Zatorowość tętnicy krezkowej

Jest to choroba rzadka, diagnozowana przed operacją, bardzo rzadka, ponieważ klinicznie towarzyszy jej nagle pojawiający się ostry ból w jamie brzusznej i obecność objawów otrzewnowych, tacy pacjenci są z reguły przyjmowani z rozpoznaniem zapalenia otrzewnej, perforacji wrzodu żołądka i poddawani operacji w trybie nagłym, zatorowość jest rozpoznaniem operacyjnym.