Badanie układu oddechowego

Mimo wielkich sukcesów w opracowywaniu specjalnych metod badania stanu narządów oddechowych, wiele metod badania fizykalnego opisanych przez R. Laenneca nadal ma pierwszorzędne znaczenie. Co prawda obecnie staramy się identyfikować tylko te objawy, które rzeczywiście mają istotną wartość diagnostyczną, rozumiejąc, że w niektórych chorobach płuc (na przykład raku oskrzeli lub gruźlicy) występowanie tych objawów często wskazuje na dość wyraźne stadium choroby, a do wczesnej diagnozy konieczne jest stosowanie bardziej subtelnych metod.

Kolejną cechą wyróżniającą współczesny etap badań nad układem oddechowym jest znacznie większa uwaga poświęcona fizjologii oddychania, związkom objawów klinicznych z zaburzeniami zewnętrznej funkcji oddechowej oraz zmianom czynnościowym, a nie tylko anatomicznym.

Obecny etap zrozumienia procesów patologicznych zachodzących w narządach oddechowych jest niemożliwy bez znajomości mechanizmów ochronnych, które zapobiegają przenikaniu drobnoustrojów, cząstek pyłu, substancji toksycznych, pyłków roślinnych itp. Oprócz barier anatomicznych (krtani, nagłośni, licznych podziałów i zwężeń drzewa oskrzelowego), bogatego unaczynienia błony śluzowej dróg oddechowych, odruchu kaszlowego, bardzo ważną rolę w ochronie narządów oddechowych odgrywa transport śluzowo-rzęskowy realizowany przez nabłonek rzęskowy oskrzeli, a także powstawanie wydzieliny tchawiczo-oskrzelowej zawierającej substancje biologicznie czynne (lizozym, laktoferyna, a1-antytrypsyna) i immunoglobuliny wszystkich klas syntetyzowane przez komórki plazmatyczne, ale przede wszystkim IgA. Na poziomie oskrzeli końcowych, przewodów pęcherzykowych i pęcherzyków płucnych funkcję ochronną pełnią głównie makrofagi pęcherzykowe i granulocyty obojętnochłonne z ich wyraźną chemotaksją i fagocytozą, a także limfocyty wydzielające limfokiny aktywujące makrofagi. Szczególne znaczenie w mechanizmach ochronnych narządów oddechowych ma tkanka limfoidalna związana z oskrzelami (BALT), a także reakcje odporności humoralnej (immunoglobuliny klas A i G). Ważne miejsce w ochronie płuc zajmuje ich pełna wentylacja.

Wszystkie te mechanizmy ochrony układu oddechowego mogą i powinny być obecnie badane u każdego indywidualnego pacjenta, co pozwala na dokładniejsze przedstawienie charakterystyki rozwijającej się choroby, a co za tym idzie, na wybór bardziej racjonalnego leczenia.

Podczas badania narządów oddechowych (które, jak we wszystkich innych przypadkach, zaczyna się od wywiadu, a następnie badania, palpacji, opukiwania i osłuchiwania ), głównym pytaniem, na które należy odpowiedzieć, jest określenie dominującej lokalizacji procesu: dróg oddechowych, miąższu płucnego lub opłucnej. Często jednocześnie zaangażowanych jest kilka części układu oddechowego: na przykład przy zapaleniu płata płucnego (płatowe, lub krupowe, zapalenie płuc ) prawie zawsze występuje zapalenie płatów opłucnej ( zapalenie opłucnej ), przy ogniskowym zapaleniu płuc proces najczęściej zaczyna się od zapalenia oskrzeli ( bronchitis ), a następnie rozwija się zapalenie okołooskrzelowe. To sprawia, że obraz kliniczny wielu chorób płuc jest różnorodny i zmusza nas do oceny wykrytych objawów z różnych pozycji.

Historia medyczna chorób układu oddechowego

Ciągłe przesłuchanie pozwala nam na identyfikację cech rozwoju patologii płucnej - anamnezy choroby. Ogólna zasada „nie szczędź czasu na zapoznanie się z anamnezą” powinna być w pełni stosowana przy badaniu chorób układu oddechowego. Określa się kolejność czasową pojawiania się niektórych objawów choroby, cechy jej początkowego okresu, nawrotów, ich częstość i obecność czynników prowokujących, charakter i skuteczność leczenia, występowanie powikłań.

Tak więc w ostrych chorobach płuc takie ogólne objawy jak złe samopoczucie, dreszcze, gorączka mogą być wykryte na kilka dni przed objawami płucnymi (wirusowe zapalenie płuc) lub niemal równocześnie z nimi ( pneumokokowe zapalenie płuc ), a ostro występująca ciężka duszność jest bardzo ważnym objawem astmy oskrzelowej, ostrej niewydolności oddechowej i odmy opłucnowej. Konieczna jest ocena uzyskanych wyników za pomocą specjalnych metod badawczych (badania plwociny i krwi, radiografia itp.). Szczególnie ważne są wskazania obecności reakcji alergicznych (pokrzywka, naczynioruchowy nieżyt nosa, obrzęk Quinckego, skurcz oskrzeli) w odpowiedzi na działanie takich czynników jak produkty spożywcze, zapachy, leki (głównie antybiotyki, witaminy); ostatnio szczególną uwagę zwrócono na możliwość pogorszenia przebiegu astmy oskrzelowej podczas stosowania aspiryny i innych niesteroidowych leków przeciwzapalnych („astma aspirynowa”).

Ważnym etapem wywiadu jest próba ustalenia etiologii choroby (zakaźnej, zawodowej, medycznej).

Wiele poważnych chorób płuc wiąże się z mniej lub bardziej długotrwałym kontaktem z różnymi czynnikami przemysłowymi (zawodowymi), takimi jak pył zawierający dwutlenek krzemu, azbest, talk, żelazo, aluminium itp. Oprócz dobrze znanych zawodowych chorób płuc pyłowych ( pylicy ), obecnie coraz częściej stwierdza się związek między taką chorobą płuc, jak alergiczne zapalenie pęcherzyków płucnych, a licznymi czynnikami środowiskowymi, takimi jak zgniłe siano, surowe ziarno itp. („płuco farmera”, „płuco serowara”, „płuco hodowcy drobiu” itp.). Nierzadko zdarza się, że u pacjentów przyjmujących leki, takie jak cytostatyki, nitrofurany, kordaron i jego analogi, a także długotrwałą radioterapię różnych chorób pozapłucnych, występują rozproszone zmiany płucne.

Wszystkie zidentyfikowane cechy przebiegu choroby powinny zostać ostatecznie przedstawione w postaci odpowiedniego obrazu graficznego, którego przykładem może być obserwacja pacjenta z płatowym zapaleniem płuc.

Wreszcie, istotne informacje można uzyskać badając historię rodzinną (predyspozycje rodzinne do chorób oskrzelowo-płucnych, takich jak astma oskrzelowa, gruźlica lub obecność niedoboru a1-antytrypsyny, mukowiscydoza ), a także złe nawyki: palenie jest powszechnie uznanym czynnikiem ryzyka raka płuc, nadużywanie alkoholu przyczynia się do niekorzystnego przebiegu zapalenia płuc (ropienie, tworzenie się ropni).

Palenie (zwłaszcza palenie papierosów) odgrywa szczególną rolę w historii chorób płuc u każdego pacjenta, ponieważ albo powoduje, albo pogarsza chorobę. Dlatego ważne jest, aby lekarz znał (zapisywał) zarówno liczbę wypalanych papierosów dziennie, jak i czas palenia przez pacjenta (tzw. „lata paczki papierosów”). Przewlekłe zapalenie oskrzeli i rozedma płuc, ciężkie postacie przewlekłej obturacyjnej choroby płuc, są najczęstsze u nałogowych palaczy;rak oskrzeli, jeden z najczęstszych nowotworów złośliwych u mężczyzn i coraz częstszy u kobiet, jest bezpośrednio związany z paleniem.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Badanie górnych dróg oddechowych

Bezpośrednie badanie narządów oddechowych często zaczyna się od badania klatki piersiowej. Jednak bardziej poprawne jest wstępne badanie górnych dróg oddechowych, ze względu na ważną rolę, jaką różne zmiany patologiczne w górnych drogach oddechowych mogą odgrywać w rozwoju chorób płuc. Nie trzeba dodawać, że szczegółowe badanie górnych dróg oddechowych jest obowiązkiem otolaryngologa. Jednak lekarz każdej specjalności (a zwłaszcza terapeuta) musi znać główne objawy najczęstszych chorób nosa, gardła, krtani i biegle posługiwać się najprostszymi metodami badania górnych dróg oddechowych.

Przede wszystkim ustala się, jak swobodnie pacjent może oddychać przez nos. Aby lepiej ocenić oddychanie przez nos, prosi się pacjenta o naprzemienne zamykanie przewodów nosowych, dociskając kolejno lewe i prawe skrzydełka nosa do przegrody nosowej. Trudności w oddychaniu przez nos są częstą dolegliwością pacjentów i występują na przykład przy skrzywionej przegrodzie nosowej, ostrym i przewlekłym nieżycie nosa, zapaleniu zatok.

Wyjaśniają, czy pacjent ma uczucie suchości w nosie, które może pojawić się w początkowej fazie ostrego nieżytu nosa lub być obserwowane stale u pacjentów z przewlekłym zanikowym nieżytem nosa. Pacjenci często skarżą się na pojawienie się wydzieliny z nosa. W takich przypadkach określa się jej ilość (obfita wydzielina w ostrym nieżycie nosa, skąpa, z tworzeniem się strupów - w zanikowym nieżycie nosa), charakter (wydzielina surowicza lub śluzowa - w ostrym nieżycie nosa, wodnista - w naczynioruchowym nieżycie nosa, gęsta i ropna - w zapaleniu zatok, surowicza - w grypie itp.), a także odnotowują, czy ilość wydzieliny z prawego i lewego przewodu nosowego jest taka sama.

Należy zwrócić szczególną uwagę na skargi pacjentów na krwawienia z nosa, które mogą być związane z przyczynami miejscowymi (uraz, guzy, wrzodziejące zmiany błony śluzowej nosa) lub spowodowane niektórymi chorobami ogólnymi (np. nadciśnienie tętnicze, skaza krwotoczna, białaczka, niedobór witamin itp.). Jeśli występują krwawienia z nosa, ustala się, jak często występują u pacjenta (epizodycznie lub regularnie), czy są skąpe czy obfite. Skąpe krwawienia z nosa najczęściej ustępują samoistnie. Obfitym krwawieniom z nosa (powyżej 200 ml na dobę) mogą towarzyszyć ogólne objawy charakterystyczne dla wszystkich obfitych krwawień (ogólne osłabienie, spadek ciśnienia krwi, tachykardia) i wymagają podjęcia doraźnych działań w celu ich zatrzymania (tamponada nosa). Należy pamiętać, że nie zawsze można prawidłowo określić objętość krwawienia z nosa, ponieważ krew spływająca tylną ścianą nosogardła jest często połykana przez pacjentów.

Czasami pacjenci skarżą się również na pogorszenie węchu ( hiposmia ) lub jego całkowity brak. Zaburzenia węchu mogą być związane zarówno z trudnościami w oddychaniu nosowym, jak i uszkodzeniem nerwu węchowego.

Gdy zatoki przynosowe (czołowe, szczękowe itp.) ulegają zapaleniu, może pojawić się ból w okolicy nasady nosa, czoła, kości policzkowych, czasami promieniujący do okolicy skroniowej.

Dokładne badanie jamy nosowej wykonuje laryngolog za pomocą rhinoskopii, która polega na użyciu specjalnych luster nosowych. Jednak przednią część jamy nosowej można zbadać całkiem dobrze bez uciekania się do specjalnych technik. W tym celu pacjent odchyla lekko głowę do tyłu, cztery palce (II-V) prawej ręki kładzie się na czole pacjenta, a kciuk tej samej ręki lekko naciska (od dołu do góry) na czubek nosa. Należy również zwrócić uwagę na obecność bólu przy palpacji i opukiwaniu w okolicy nasady nosa, jego grzbietu oraz miejsc projekcji zatok przynosowych czołowych i szczękowych. Ból, a także obrzęk tkanek miękkich i przekrwienie skóry w tych okolicach mogą pojawić się przy uszkodzeniu kości nosowych, chorobach zapalnych zatok przynosowych.

Pełne badanie krtani jest możliwe tylko przy użyciu laryngoskopii, którą wykonuje laryngolog. W przypadkach, gdy pacjent jest badany przez lekarza innej specjalności, analizuje się dolegliwości pacjenta, wskazujące na możliwą chorobę krtani (np. ból przy mówieniu i połykaniu, charakterystyczne szczekanie lub odwrotnie, cichy kaszel), identyfikuje się zmiany w głosie ( chrypka, bezgłos), odnotowuje się zaburzenia oddychania (głośne, napięte, z trudnością w oddychaniu), pojawiające się np. przy zwężeniu krtani.

Podczas badania krtani ocenia się ewentualne zmiany jej kształtu (np. powstałe na skutek urazu), palpując okolicę krtani, określa się obecność obrzęku lub bólu (spowodowanego uszkodzeniami pourazowymi, zapaleniem chrząstki i ochrzęstnej itp.).

Dodatkowe metody badania narządów oddechowych

Aby wyjaśnić diagnozę, stopień aktywności procesu płucnego (zaostrzenie, remisja), stan czynnościowy układu oddechowego, duże znaczenie mają dodatkowe metody badania klinicznego, takie jak badania krwi (w tym wskaźniki immunologiczne), analiza moczu, ale zwłaszcza plwociny, płyn z płukania oskrzelowo-pęcherzykowego, płyn opłucnowy, a także metody radiologiczne, które w ostatnich latach zostały uzupełnione o badania tomograficzne i tomografię komputerową, metody radiokontrastowe (bronchografia, angiopulmonografia), metody radionuklidowe i endoskopowe (bronchoskopia, torakoskopia, mediastinoskopia), biopsja punkcyjna płuc, węzłów chłonnych śródpiersia, specjalistyczne badania cytologiczne. Szczególną uwagę zwraca się na badanie funkcji oddychania zewnętrznego.

Konieczność stosowania dodatkowych metod badawczych wiąże się również z faktem, że w szeregu obserwacji ogólne badanie nie ujawnia zmian, zwłaszcza we wczesnych stadiach choroby, które nie manifestują się klinicznie (np. rak oskrzeli, drobny naciek gruźliczy). W tych przypadkach rozpoznanie zależy od umiejętności stosowania dodatkowych metod.

[ 5 ], [ 6 ]

Badanie plwociny

Makroskopowe badanie plwociny zostało omówione wcześniej. Mikroskopowe badanie plwociny (barwione rozmazy) może ujawnić przewagę neutrofili, co jest związane z infekcją bakteryjną (zapalenie płuc, rozstrzenie oskrzeli itp.), co u niektórych pacjentów jest następnie potwierdzane przez wykrycie wzrostu drobnoustrojów podczas hodowli plwociny lub eozynofili, co jest uważane za charakterystyczne dla astmy oskrzelowej i innych alergicznych chorób płuc. W astmie oskrzelowej w plwocinie można wykryć spirale Curschmanna (zawierające śluz odlewy spazmatycznie zwężonych oskrzeli) i kryształy Charcota-Leydena (przypuszczalnie pozostałości eozynofili). Obecność erytrocytów w rozmazie wskazuje na domieszkę krwi jako objaw krwotoku oskrzelowego lub płucnego. Można wykryć makrofagi pęcherzykowe, co wskazuje, że materiał został pobrany z głębokich odcinków dróg oddechowych. Jeśli zawierają pochodne hemoglobiny (syderofagi, komórki wad serca), można myśleć o obecności zastoju krwi w krążeniu płucnym (niewyrównana wada zastawki mitralnej, inne przyczyny niewydolności serca). Ogólna mikroskopia plwociny może ujawnić włókna sprężyste - oznakę zniszczenia tkanki płucnej (ropień i gangrena płuc, gruźlica), a także druzy grzybicze. Najważniejszą metodą badania plwociny jest identyfikacja bakterii w rozmazach barwionych metodą Grama, co dostarcza cennych informacji o przyczynie procesu zapalnego, przede wszystkim zapalenia płuc, i pozwala na bardziej ukierunkowane leczenie etiologiczne.

Badanie płynu płuczącego

W ostatnich latach powszechne stało się mikroskopowe badanie płynu uzyskanego przez przemywanie (od angielskiego lavage - przemywanie) ścian oskrzeli subsegmentalnych roztworem izotonicznym - płynem z płukania oskrzelowo-pęcherzykowego (BALF), który jest odsysany tym samym bronchofibroskopem, który był używany do wkraplania roztworu. Prawidłowy skład komórkowy BALF u osób niepalących na 100-300 ml płynu jest reprezentowany głównie przez makrofagi pęcherzykowe (do 90%), neutrofile pasmowe (1-2%), limfocyty (7-12%) i komórki nabłonka oskrzeli (1-5%). Ważne wnioski diagnostyczne są formułowane na podstawie zmian w składzie komórkowym BALF, aktywności makrofagów pęcherzykowych i szeregu innych wskaźników immunologicznych i biochemicznych. Na przykład w tak powszechnej rozlanej chorobie płuc jak sarkoidoza, w płynie oskrzelowo-pęcherzykowym (BALF) przeważają limfocyty nad neutrofilami; wykrycie grzybów i pneumocyst pozwala na diagnozę rzadkich odmian infekcji oskrzelowo-płucnej.

Nakłucie opłucnej

Badanie płynu uzyskanego przez punkcję opłucnej ma pewną wartość diagnostyczną. Określa się jego rodzaj (jasny, przezroczysty, mętny, ropny, krwisty, chyliczny), zapach i względną gęstość zawartości białka. W obecności wysięku (w przeciwieństwie do przesięku) względna gęstość i zawartość białka w uzyskanym płynie są wysokie, odpowiednio ponad 1,015 i 2,5%; obecnie zamiast testu Rivolta określa się stosunek zawartości białka w płynie opłucnowym do zawartości białka w osoczu (w obecności wysięku wynosi on ponad 0,5).

Metody badań rentgenowskich

Szczególne znaczenie w diagnostyce chorób układu oddechowego mają metody radiologiczne, które potwierdzają założenia diagnostyczne, jakie powstają na wcześniejszych etapach badania, są wiarygodne podczas dynamicznej obserwacji, a w niektórych przypadkach pomagają wyjaśnić etiologię choroby jeszcze przed otrzymaniem wyników badań bakteriologicznych i cytologicznych. Znaczenie metod radiologicznych w określaniu lokalizacji zmian płucnych i zrozumieniu istoty procesu jest bezwarunkowe. Na przykład, zapalenie oskrzeli i zmiany grzybicze można określić w dowolnej części płuc, zmiany płatowe i segmentowe są przede wszystkim charakterystyczne dla zapalenia płuc, zawału płuc i wzrostu guza wewnątrzoskrzelowego.

Obecnie fluoroskopia jest stosowana znacznie rzadziej, ponieważ wiąże się z większym obciążeniem promieniowaniem, interpretacja zmian jest w dużej mierze subiektywna, porównawcza obserwacja dynamiczna jest trudna, chociaż wykorzystanie ekranu telewizyjnego i rejestracja obrazu wideo pozwala uniknąć niektórych negatywnych aspektów. Zaletą tej metody jest możliwość badania płuc podczas oddychania, w szczególności ruchów przepony, stanu zatok i położenia przełyku.

Badanie rentgenowskie ( fluorograficzne ) jest najbardziej obiektywnym, rozpowszechnionym i zasadniczo główną metodą dodatkowego badania, pozwalającą uzyskać dokładne dane i ocenić je w dynamice. Zastosowanie pozycji skośnych, bocznych, pozycji lordozy (w celu identyfikacji lokalizacji szczytowych) itp. pomaga wyjaśnić diagnozę. W tym przypadku analizuje się cechy miąższu płucnego, struktury naczyniowej i śródmiąższowej (wzorzec płucny), ocenia się korzenie płuc i szereg innych części układu oddechowego. Zmiany są określane bardziej szczegółowo podczas tomografii i tomografii komputerowej. Metody te pozwalają na identyfikację patologii oskrzeli, tchawicy (w szczególności jej rozwidleń), uszczelnień zlokalizowanych na różnych głębokościach. Szczególnie pouczająca w tym względzie jest tomografia komputerowa, która dzięki wykorzystaniu komputera, jednocześnie w krótkim czasie przetwarzając dane z setek prześwietleń określonej warstwy tkanki, pozwala uzyskać informacje o bardzo małych i trudno dostępnych dla konwencjonalnych badań rentgenowskich formacjach.

Do metod radiologicznych zalicza się także kontrastową angiopulmonografię z podaniem substancji zawierających jod (urotrast, verografin), co pozwala na rozpoznanie cech naczyń krążenia płucnego, a także tętnic drzewa oskrzelowego.

Pewną wartość diagnostyczną mają dane uzyskane metodami radionuklidowymi: wprowadzanie izotopów promieniotwórczych i późniejsza ocena ich rozmieszczenia w narządach klatki piersiowej za pomocą specjalnych urządzeń (skanerów, kamer gamma itp.). W praktyce pulmonologicznej zwykle stosuje się izotopy promieniotwórcze technetu ( ^99Tc ), w szczególności znakowaną technetem albuminę, gal ( ^67Ga ), ksenon ( ^133Xe ), ind ( ^133In ), fosfor ( ^32P ). Metody radionuklidowe pozwalają na ocenę właściwości perfuzyjnych (technet), wentylacji regionalnej (ksenon), proliferacyjnej aktywności komórkowej śródmiąższu, węzłów chłonnych (gal). Przykładowo badanie to wiarygodnie ujawnia zaburzenia perfuzji w zatorowości płucnej, gromadzenie się izotopu galu w węzłach chłonnych śródpiersia w aktywnej sarkoidozie.

Metody badań endoskopowych

Szczególne miejsce w badaniu pacjenta z chorobą płuc zajmują metody endoskopowe, wśród których pierwszorzędne znaczenie ma bronchoskopia. Za pomocą nowoczesnego bronchofibroskopu można wizualnie ocenić cechy dróg oddechowych od głośni do oskrzeli subsegmentalnych, czynność ruchomych schodów śluzowo-rzęskowych, pobrać zawartość dróg oddechowych na różnych poziomach do badania cytologicznego i bakteriologicznego, przeprowadzić płukanie oskrzelowo-pęcherzykowe z późniejszym badaniem uzyskanego popłuczyn, wykonać biopsję punkcyjną błony śluzowej oskrzeli, a także biopsję przezoskrzelową tkanek sąsiednich (węzeł chłonny, płuco). Bronchoskop jest również stosowany w celach leczniczych, niekiedy do przemywania oskrzeli i miejscowego podawania środków przeciwbakteryjnych w rozstrzeniach oskrzeli (sanitacja oskrzeli), ale przede wszystkim do upłynniania i odsysania śluzu ze światła zablokowanych oskrzeli podczas niekontrolowanego ataku astmy oskrzelowej, zwłaszcza przy obecności obrazu „cichego płuca”, usuwania ciała obcego.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Wskazania do bronchoskopii

Wskazania	Notatki
Krwioplucie.	Aby ustalić źródło krwawienia (najlepiej tuż pod koniec krwawienia) i je zatamować.
Przewlekły kaszel bez wyraźnej przyczyny.	Może występować guz wewnątrzoskrzelowy, który nie jest widoczny na zdjęciu rentgenowskim.
Opóźnione ustąpienie zapalenia płuc.	Aby wykluczyć miejscową niedrożność oskrzeli.
Atelektaza.	Aby ustalić przyczynę.
Rak płuc.	Do biopsji, oceny operacyjności.
Ropień płuca.	Aby wykluczyć niedrożność oskrzeli, pobrać materiał do badania bakteriologicznego i poprawić drenaż.
Ciało obce.	Aby usunąć.

Bronchoskopia jest obowiązkowa u chorych z krwiopluciem (zwłaszcza nawracającym) lub krwotokiem płucnym. Pozwala ona na ustalenie źródła (tchawica, oskrzela, miąższ) i przyczyny (rozstrzenie oskrzeli, guz, gruźlica) krwawienia.

Do innych metod endoskopowych, choć rzadko stosowanych, zalicza się torakoskopię (badanie warstw opłucnej) i mediastinoskopię (badanie przedniego śródpiersia), których jednym z głównych celów jest biopsja odpowiednich obszarów.

Badanie ultrasonograficzne (USG)

W pulmonologii ultrasonografia nie jest jeszcze zbyt przydatna, można ją jednak stosować do wykrywania niewielkich obszarów wysięku i wykonywania nakłucia opłucnej.

Testy śródskórne

W diagnostyce niektórych chorób płuc stosuje się testy śródskórne, które pozwalają ustalić obecność atopii (np. alergicznego nieżytu nosa, niektórych rodzajów astmy oskrzelowej), przyczynę eozynofilii płucnej; wartość diagnostyczną mająpróba tuberkulinowa (szczególnie w praktyce pediatrycznej i młodzieżowej), próba Kveima (w diagnostyce sarkoidozy).

Badanie funkcji oddychania zewnętrznego

Ocena stanu czynnościowego narządów oddechowych jest najważniejszym etapem badania pacjenta. Funkcje płuc są bardzo różnorodne: wymiana gazowa, regulacja równowagi kwasowo-zasadowej, wymiana ciepła, wymiana wody, synteza produktów biologicznie czynnych, ale jedną z głównych funkcji narządów oddechowych jest funkcja wymiany gazowej, która obejmuje przepływ powietrza do pęcherzyków płucnych (wentylacja), wymianę gazową w pęcherzykach płucnych (dyfuzja) i transport tlenu przez krew naczyń włosowatych płucnych (perfuzja). Dlatego szczególne miejsce w badaniu narządów oddechowych zajmuje badanie funkcji zewnętrznego aparatu oddechowego. Prawidłowe funkcjonowanie tego układu zapewnia wymianę gazową między środowiskiem zewnętrznym i wewnętrznym, a zatem decyduje o kompletności oddychania tkankowego, dlatego ważne jest zrozumienie roli wszystkich składników mechanizmu oddychania zewnętrznego. Klinicysta musi ustalić wydolność funkcjonalną tego układu, tj. określić stopień niewydolności oddechowej.

Najważniejszą metodą określania funkcji oddychania zewnętrznego, przede wszystkim funkcji wentylacyjnej, jest spirografia. Główne wskaźniki spirograficzne (objętości płuc) dzielą się na statyczne i dynamiczne. Do pierwszej grupy zaliczają się parametry objętościowe. Przede wszystkim jest to pojemność życiowa płuc (VC), czyli objętość powietrza podczas maksymalnego wydechu wytwarzanego po maksymalnym wdechu. Ze wskaźników dynamicznych szczególne znaczenie ma wymuszona pojemność życiowa płuc (FVC) - objętość powietrza podczas najbardziej intensywnego i szybkiego wydechu, która wynosi 80-85% VC w pierwszej sekundzie wydechu (FEV1) (test Tiffeneau). Na FVC wpływa stan drożności oskrzeli: im mniejsze światło oskrzeli, tym trudniejszy wydech, tym mniejsza objętość wymuszonego wydechu.

Innym wskaźnikiem dynamicznym jest objętościowa prędkość wymuszonego wdechu i wydechu (zwykle 5-7 l/s) oraz podczas spokojnego oddychania (zwykle 300-500 ml/s) - jest ona oznaczana specjalnym urządzeniem, pneumotachometrem, i odzwierciedla stan drożności oskrzeli: spadek prędkości wydechu jest oznaką niedrożności oskrzeli.

Parametry częstości oddechów przedstawiono graficznie poprzez wykreślenie krzywych przepływ-objętość, na których każdy punkt odpowiada pewnemu procentowi FVC: natężenie przepływu powietrza (w litrach na 1 s) wykreślono na osi rzędnych, wymuszoną objętość wydechową (w procentach lub litrach) wykreślono na osi odciętych, a szczytowe i chwilowe objętościowe natężenia przepływu (MVF) określono w momencie wymuszonego wydechu. W przypadku niedrożności oskrzeli krzywa jest przesunięta w lewo i ma płaską część końcową, w przypadku zwężenia płuc jest przesunięta w prawo i nie różni się kształtem od normy.

Zdolność dyfuzyjną płuc można określić, badając przepływ tlenku węgla (CO) przez błonę (podobnie jak O2): po wdychaniu CO oblicza się szybkość dyfuzji, która zmniejsza się (czasem znacznie) przy poważnych uszkodzeniach błony pęcherzykowej i śródmiąższa płuc.

Przy ocenie funkcji oddechowej niezwykle istotne znaczenie kliniczne ma określenie ciśnienia parcjalnego tlenu i dwutlenku węgla, a także pH krwi tętniczej.

Stan naczyń włosowatych (perfuzja, czyli transport tlenu przez krew) ocenia się poprzez wdychanie czystego tlenu: niewystarczający wzrost PO2 we krwi tętniczej po wdychaniu _{wskazuje na} słabą wydolność perfuzyjną płuc.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]