Mukowiscydoza

Mukowiscydoza jest chorobą genetyczną, dziedziczoną autosomalnie recesywnie, monogenową, charakteryzującą się zaburzeniami wydzielania gruczołów zewnątrzwydzielniczych narządów wewnętrznych, z uszkodzeniem przede wszystkim układu oddechowego i pokarmowego, ciężkim przebiegiem i niepomyślnym rokowaniem.

[ 1 ]

Epidemiologia

Częstość występowania mukowiscydozy waha się od 1:2500 do 1:4600 noworodków. Co roku na świecie rodzi się około 45 000 osób z mukowiscydozą. Częstość występowania nosicieli genu mukowiscydozy wynosi 3-4%, przy czym około 275 milionów ludzi na świecie jest nosicielami tego genu, z czego około 5 milionów żyje w Rosji, a około 12,5 miliona w krajach WNP.

[ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Przyczyny mukowiscydoza

Mukowiscydoza jest przekazywana w sposób autosomalny recesywny. Gen mukowiscydozy znajduje się w autosomie 7, zawiera 27 eksonów i składa się z 250 000 par nukleotydów.

Pojedynczy gen może mieć wiele mutacji, z których każda jest specyficzna dla określonej populacji lub regionu geograficznego. Opisano ponad 520 mutacji, z których najczęstszą jest delta-P-508, tj. substytucja aminokwasu fenyloalaniny w pozycji 508.

[ 7 ], [ 8 ]

Patogeneza

Mutacje w genie mukowiscydozy zaburzają strukturę i funkcję białka zwanego CFTR (cystic fibrosis transmembrane regulator). Białko to działa jako kanał chlorkowy biorący udział w wymianie wodno-elektrolitowej komórek nabłonkowych układu oskrzelowo-płucnego, przewodu pokarmowego, trzustki, wątroby i układu rozrodczego. W wyniku zaburzenia funkcji i struktury białka CFTR jony chlorkowe Cl ^- gromadzą się wewnątrz komórki. Prowadzi to do zmiany potencjału elektrycznego w świetle przewodów wydalniczych, co ułatwia przepływ dużych ilości jonów sodu (Na ⁺ ) ze światła przewodu do komórki i dodatkowo zwiększa wchłanianie wody z przestrzeni okołokomórkowej.

W wyniku tych zmian dochodzi do zagęszczenia wydzieliny większości gruczołów zewnątrzwydzielniczych, zaburzenia jej ewakuacji, co prowadzi do wyraźnych zaburzeń wtórnych w narządach i układach, najbardziej widocznych w układzie oskrzelowo-płucnym i pokarmowym.

W oskrzelach rozwija się przewlekły proces zapalny o różnym nasileniu, funkcja nabłonka rzęskowego jest gwałtownie zaburzona, plwocina staje się bardzo lepka, gęsta, bardzo trudna do ewakuacji, obserwuje się jej zastój, powstają oskrzeliko- i rozstrzenie oskrzeli, które z czasem stają się coraz powszechniejsze. Zmiany te prowadzą do wzrostu niedotlenienia i powstania przewlekłej choroby serca płucnego.

Pacjenci z mukowiscydozą są wyjątkowo podatni na rozwój przewlekłego stanu zapalnego w układzie oskrzelowo-płucnym. Jest to spowodowane wyraźnymi zaburzeniami w lokalnym układzie obronnym oskrzelowo-płucnym (obniżone poziomy IgA, interferonu, funkcji fagocytarnej makrofagów pęcherzykowych i leukocytów).

Makrofagi pęcherzykowe odgrywają ważną rolę w rozwoju przewlekłego stanu zapalnego w układzie oskrzelowo-płucnym. Produkują duże ilości IL-8, co dramatycznie zwiększa chemotaksję neutrofili w drzewie oskrzelowym. Neutrofile gromadzą się w dużych ilościach w oskrzelach i wraz z komórkami nabłonkowymi wydzielają wiele cytokin prozapalnych, w tym IL-1, 8, 6, czynnik martwicy nowotworu i leukotrieny.

Ważną rolę w patogenezie uszkodzeń układu oskrzelowo-płucnego odgrywa również wysoka aktywność enzymu elastazy. Rozróżnia się elastazę egzogenną i endogenną. Pierwsza produkowana jest przez florę bakteryjną (zwłaszcza Pseudomonas aeruginosa), druga - przez leukocyty neutrofilowe. Elastaza niszczy nabłonek i inne elementy strukturalne oskrzeli, co przyczynia się do dalszego zaburzenia transportu śluzowo-rzęskowego i szybkiego powstawania rozstrzeni oskrzeli.

Neutrofilowe leukocyty wydzielają również inne enzymy proteolityczne. Alfa-1-antypiryna i inhibitor wydzielniczy leukoproteaz przeciwdziałają wpływowi enzymów proteolitycznych i w związku z tym chronią układ oskrzelowo-płucny przed ich szkodliwym wpływem. Niestety jednak u pacjentów z mukowiscydozą te czynniki ochronne są tłumione przez znaczną ilość neutrofilowej proteazy.

Wszystkie te okoliczności przyczyniają się do wprowadzenia zakażenia do układu oskrzelowo-płucnego i rozwoju przewlekłego ropnego zapalenia oskrzeli. Ponadto należy wziąć pod uwagę, że wadliwe białko kodowane przez gen mukowiscydozy zmienia stan funkcjonalny nabłonka oskrzeli, co sprzyja przyleganiu bakterii do nabłonka oskrzeli, przede wszystkim Pseudomonas aeruginosa.

Oprócz patologii układu oskrzelowo-płucnego, mukowiscydoza powoduje również poważne uszkodzenia trzustki, żołądka, jelita grubego i cienkiego oraz wątroby.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Objawy mukowiscydoza

Mukowiscydoza objawia się różnymi objawami klinicznymi. U noworodków choroba może objawiać się niedrożnością jelit smółkową. Z powodu braku lub nawet całkowitego braku trypsyny smółka staje się bardzo gęsta, lepka i gromadzi się w okolicy krętniczo-kątniczej. Ponadto rozwija się niedrożność jelit, która objawia się intensywnymi wymiotami z domieszką żółci, wzdęciem brzucha, brakiem wydalania smółki, rozwojem objawów zapalenia otrzewnej i szybkim nasileniem objawów klinicznych zespołu ciężkiego zatrucia. Dziecko może umrzeć w pierwszych dniach życia, jeśli nie zostanie przeprowadzona pilna interwencja chirurgiczna.

W mniej ciężkich przypadkach charakterystycznym objawem mukowiscydozy jest obfity, częsty stolec, tłusty, z dużą ilością tłuszczu, o bardzo nieprzyjemnym zapachu. U 1/3 chorych obserwuje się wypadanie odbytnicy.

Następnie u pacjentów nadal występują zaburzenia czynności jelit, zespół złego wchłaniania, poważne zaburzenia rozwoju fizycznego i poważna hipowitaminoza.

W pierwszym lub drugim roku życia pojawiają się objawy uszkodzenia układu oskrzelowo-płucnego (łagodna postać choroby), które objawiają się kaszlem, który może być wyjątkowo nasilony i przypominać kaszel z krztuścem. Kaszelowi towarzyszy sinica, duszność i wydzielanie gęstej plwociny, początkowo śluzowej, a następnie ropnej. Stopniowo tworzy się obraz kliniczny przewlekłego obturacyjnego zapalenia oskrzeli i rozstrzenia oskrzeli, rozedmy płuc i niewydolności oddechowej. Dzieci są wyjątkowo podatne na ostre wirusowe i bakteryjne zakażenia układu oddechowego, co przyczynia się do zaostrzeń i postępu patologii oskrzelowo-płucnej. Możliwy jest rozwój astmy oskrzelowej zależnej od infekcji.

U dzieci w wieku szkolnym mukowiscydoza może objawiać się jako „kolka jelitowa”. Pacjenci skarżą się na silne napadowe bóle brzucha, wzdęcia i powtarzające się wymioty. Podczas palpacyjnego badania brzucha stwierdza się zwarte twory, zlokalizowane w rzucie jelita grubego – masy kałowe zmieszane z gęstym, gęstym śluzem. Dzieci są bardzo podatne na rozwój alkalozy hipochloremicznej z powodu nadmiernego wydalania soli z potem w upalne dni, podczas gdy na skórze dziecka pojawia się „szron solny”.

Zaburzenia układu oskrzelowo-płucnego u dorosłych

Uszkodzenie układu oskrzelowo-płucnego u pacjentów z mukowiscydozą (płucna postać choroby) charakteryzuje się rozwojem przewlekłego ropnego obturacyjnego zapalenia oskrzeli, rozstrzenia oskrzeli, przewlekłego zapalenia płuc, rozedmy płuc, niewydolności oddechowej i choroby serca płucnego. U niektórych pacjentów rozwija się odma opłucnowa i inne powikłania mukowiscydozy: atelaktaza, ropnie płuc, krwioplucie, krwotok płucny i astma oskrzelowa zależna od infekcji.

Pacjenci skarżą się na bolesny napadowy kaszel z bardzo lepką, trudną do oddzielenia śluzowo-ropną plwociną, czasami z domieszką krwi. Ponadto niezwykle charakterystyczna jest duszność, najpierw podczas wysiłku fizycznego, a następnie w spoczynku. Duszność jest spowodowana niedrożnością oskrzeli. Wielu pacjentów skarży się na przewlekły nieżyt nosa spowodowany polipowatością i zapaleniem zatok. Charakterystyczne jest również znaczne osłabienie, postępujący spadek wydolności, częste ostre wirusowe choroby układu oddechowego. Podczas badania zwraca się uwagę na bladą skórę, obrzęk twarzy, sinicę widocznych błon śluzowych i silną duszność. Wraz z rozwojem niewyrównanej choroby serca płucnego pojawiają się obrzęki nóg. Można zaobserwować zgrubienia paliczków końcowych palców w postaci pałeczek podudzia, a także paznokcie w postaci szkieł zegarkowych. Klatka piersiowa przyjmuje kształt beczkowaty (z powodu rozwoju rozedmy płuc).

Opukiwanie płuc ujawnia objawy rozedmy płuc - dźwięk pudła, ostre ograniczenie ruchomości brzegu płucnego i obniżenie dolnej granicy płuc. Osłuchiwanie płuc ujawnia szorstki oddech z przedłużonym wydechem, rozproszone suche świsty i wilgotne średnie i drobne bulgoczące świsty. Przy ciężkiej rozedmie płuc oddychanie jest gwałtownie osłabione.

[ 12 ], [ 13 ]

Pozapłucne objawy mukowiscydozy

Pozapłucne objawy mukowiscydozy mogą być dość wyraźne i występują często.

[ 14 ], [ 15 ]

Uszkodzenie trzustki

Niewydolność zewnątrzwydzielniczej funkcji trzustki o różnym nasileniu obserwuje się u 85% pacjentów z mukowiscydozą. Przy niewielkim uszkodzeniu trzustki nie występują zespoły złego trawienia i złego wchłaniania, występują jedynie laboratoryjne objawy niewydolności zewnątrzwydzielniczej (niskie poziomy trypsyny i lipazy we krwi i treści dwunastnicy; często ciężka biegunka tłuszczowa). Wiadomo, że do zapobiegania zespołowi złego trawienia wystarcza wydzielanie zaledwie 1 do 2% całkowitej lipazy. Klinicznie manifestują się jedynie istotne zaburzenia funkcji zewnątrzwydzielniczej.

W normalnych warunkach zraziki trzustki produkują bogatą w enzymy płynną wydzielinę. W miarę przemieszczania się wydzieliny wzdłuż przewodu wydalniczego, jest ona wzbogacana o wodę i aniony i staje się jeszcze bardziej płynna. W mukowiscydozie, z powodu zaburzenia struktury i funkcji regulatora transbłonowego (kanału chlorkowego), wydzielina trzustkowa nie otrzymuje wystarczającej ilości płynu, staje się lepka, a szybkość jej przemieszczania się wzdłuż przewodu wydalniczego gwałtownie zwalnia. Białka wydzieliny odkładają się na ściankach małych przewodów wydalniczych, co powoduje ich niedrożność. W miarę postępu choroby dochodzi ostatecznie do zniszczenia i zaniku zrazików - powstaje przewlekłe zapalenie trzustki z niewydolnością zewnątrzwydzielniczą trzustki. Klinicznie znajduje to odzwierciedlenie w rozwoju zespołów złego trawienia i złego wchłaniania. Niewydolność trzustki jest główną przyczyną złego wchłaniania tłuszczu w mukowiscydozie, ale zwykle obserwuje się ją przy znacznym niedoborze lipazy. Forsher i Durie (1991) wskazują, że przy całkowitym braku lipazy trzustkowej tłuszcz jest rozkładany i wchłaniany w 50-60%, co jest spowodowane obecnością lipaz żołądkowych i ślinowych (podjęzykowych), których aktywność jest bliska dolnej granicy normy. Wraz z zaburzeniem rozpadu i wchłaniania tłuszczu następuje zaburzenie rozpadu i wchłaniania zwrotnego białka. Około 50% białka otrzymanego z pożywieniem jest tracone z kałem. Wchłanianie węglowodanów jest w mniejszym stopniu zaburzone pomimo niedoboru α-amylazy, ale metabolizm węglowodanów może być znacznie zaburzony.

Uszkodzenie trzustki objawia się rozwojem zespołu złego trawienia i wchłaniania, któremu towarzyszy znaczna utrata masy ciała i obfite, tłuste stolce.

Rozwojowi zespołów złego trawienia i wchłaniania sprzyjają również poważne zaburzenia czynności gruczołów jelitowych, upośledzone wydzielanie soku jelitowego i zmniejszenie zawartości w nim enzymów jelitowych.

Zespoły złego trawienia i wchłaniania nazywane są także jelitową postacią mukowiscydozy.

U chorych na mukowiscydozę w późnych stadiach choroby obserwuje się zaburzenia czynności endokrynnej trzustki (cukrzyca) (u 2% dzieci i 15% dorosłych)

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Uszkodzenie wątroby i dróg żółciowych

U 13% pacjentów z mieszaną i jelitową postacią mukowiscydozy rozwija się marskość wątroby. Jest ona najbardziej typowa dla mutacji W128X, delta-P508 i X1303K. Marskość żółciowa wątroby z nadciśnieniem wrotnym jest wykrywana u 5-10% pacjentów. Według Welch, Smith (1995) kliniczne, morfologiczne, laboratoryjne, instrumentalne objawy uszkodzenia wątroby są wykrywane u 86% pacjentów z mukowiscydozą.

U wielu pacjentów chorych na mukowiscydozę rozwija się również przewlekłe zapalenie pęcherzyka żółciowego, często kamicze.

Dysfunkcja gruczołów płciowych

U pacjentów z mukowiscydozą może wystąpić azoospermia, która jest przyczyną niepłodności. Obniżona płodność jest również typowa dla kobiet.

Gradacja

Wyróżnia się trzy stopnie ciężkości mukowiscydozy płuc.

Łagodna postać mukowiscydozy charakteryzuje się rzadkimi zaostrzeniami (nie częściej niż raz w roku), w okresach remisji objawy kliniczne praktycznie nie występują, a chorzy są zdolni do pracy.

Umiarkowane nasilenie - zaostrzenia występują 2-3 razy w roku i trwają około 2 miesięcy lub dłużej. W fazie zaostrzenia występuje intensywny kaszel z trudną do oddzielenia plwociną, duszność nawet przy niewielkim wysiłku fizycznym, stany podgorączkowe, ogólne osłabienie, pocenie się. Jednocześnie występuje zaburzenie czynności zewnątrzwydzielniczej trzustki. W fazie remisji nie dochodzi do pełnego przywrócenia wydolności wysiłkowej, utrzymuje się duszność podczas wysiłku fizycznego.

Ciężki przebieg charakteryzuje się bardzo częstymi zaostrzeniami choroby. Remisje praktycznie nie występują. W obrazie klinicznym na pierwszy plan wysuwają się ciężka niewydolność oddechowa, objawy przewlekłej choroby serca płucnego, często zdekompensowanej, typowe jest krwioplucie. Obserwuje się znaczną utratę masy ciała, pacjenci są całkowicie niepełnosprawni. Z reguły ciężkiej patologii oskrzelowo-płucnej towarzyszy ostro wyrażona dysfunkcja trzustki.

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

Formularze

1. Zmiany oskrzelowo-płucne
   • Nawracające i powtarzające się zapalenie płuc o przewlekłym przebiegu.
   • Ropne zapalenie płuc, zwłaszcza u niemowląt.
   • Przewlekłe zapalenie płuc, zwłaszcza obustronne.
   • Astma oskrzelowa oporna na leczenie tradycyjne.
   • Nawracające zapalenie oskrzeli, zapalenie oskrzelików, zwłaszcza w przypadku hodowli Pseudomonas aeruginosa.
2. Zmiany w przewodzie pokarmowym
   • Niedrożność smółkowa i jej odpowiedniki.
   • Zespół zaburzonego wchłaniania jelitowego o nieznanej genezie.
   • Żółtaczka obturacyjna u noworodków o przewlekłym przebiegu.
   • Marskość wątroby.
   • Cukrzyca.
   • Refluks żołądkowo-przełykowy.
   • Kamica żółciowa.
   • Wypadanie odbytnicy.
3. Zmiany w innych narządach i układach
   • Zaburzenia wzrostu i rozwoju.
   • Opóźniony rozwój płciowy.
   • Niepłodność męska.
   • Polipy nosa.
   • Rodzeństwo z rodzin dotkniętych mukowiscydozą.

[ 24 ]

Komplikacje i konsekwencje

Do powikłań ze strony przewodu pokarmowego zalicza się:

• Cukrzyca występuje u 8-12% pacjentów po 25 roku życia.
• Kolonopatia włókniejąca.
• Niedrożność smółkowa w okresie noworodkowym (u 12% noworodków z mukowiscydozą), zespół dystalnej niedrożności jelit, wypadanie odbytnicy, choroba wrzodowa żołądka i choroba refluksowa przełyku.

Powikłania wątroby:

• Stłuszczenie wątroby (u 30-60% chorych),
• Ogniskowa marskość żółciowa, wieloguzkowa marskość żółciowa i towarzyszące nadciśnienie wrotne.

Nadciśnienie wrotne czasami prowadzi do zgonu z powodu żylaków przełyku.

U pacjentów z mukowiscydozą częściej występuje zapalenie pęcherzyka żółciowego i kamica żółciowa niż u innych osób.

Opóźnione dojrzewanie i zmniejszona płodność oraz inne powikłania. Większość mężczyzn ma azoospermię i niedorozwój nasieniowodów.

[ 25 ], [ 26 ]

Diagnostyka mukowiscydoza

Ogólna analiza krwi - typowa jest niedokrwistość o różnym nasileniu, zwykle normo- lub hipochromiczna. Niedokrwistość ma genezę policzynnikową (zmniejszone wchłanianie żelaza i witaminy B12 w jelicie z powodu rozwoju zespołu złego wchłaniania). Możliwa jest leukopenia, z rozwojem ropnego zapalenia oskrzeli i zapalenia płuc - leukocytoza, podwyższone OB.

Badanie ogólne moczu - bez istotnych zmian, w rzadkich przypadkach obserwuje się niewielką białkomocz.

Badanie koprologiczne - obserwuje się steatorrhea, creatorrhea. Becker (1987) zaleca pomiar chymotrypsyny i kwasów tłuszczowych w kale. Przed oznaczeniem chymotrypsyny w kale konieczne jest zaprzestanie przyjmowania enzymów trawiennych co najmniej 3 dni przed badaniem. W mukowiscydozie ilość chymotrypsyny w kale jest zmniejszona, a ilość kwasów tłuszczowych zwiększona (prawidłowe wydalanie kwasów tłuszczowych wynosi mniej niż 20 mmol/dobę). Należy wziąć pod uwagę, że zwiększone wydalanie kwasów tłuszczowych z kałem obserwuje się również w:

• niedobór sprzężonych kwasów tłuszczowych w jelicie cienkim na skutek niewydolności wątroby, niedrożności dróg żółciowych, znacznej kolonizacji bakteryjnej jelita cienkiego (w tym przypadku dochodzi do intensywnej hydrolizy kwasów żółciowych);
• zapalenie jelita krętego;
• celiakia (z rozwojem zespołu złego wchłaniania);
• zapalenie jelit;
• chłoniaki jelitowe;
• choroba Whipple'a
• alergie pokarmowe;
• przyspieszony pasaż mas pokarmowych w biegunkach różnego pochodzenia, zespole rakowiaka, tyreotoksykozie.

Badania biochemiczne krwi – obniżone stężenie białka całkowitego i albumin, podwyższone stężenie alfa2 i gamma globulin, bilirubiny i aminotransferaz (w przypadku uszkodzenia wątroby), obniżona aktywność amylazy, lipazy, trypsyny oraz stężenie żelaza i wapnia (w przypadku rozwoju zespołu złego trawienia, złego wchłaniania).

Badanie plwociny – obecność dużej liczby neutrofilów i drobnoustrojów (podczas bakterioskopii plwociny).

Badanie funkcji wchłaniania w jelicie cienkim i funkcji zewnątrzwydzielniczej trzustki ujawnia istotne zaburzenia.

Badanie rentgenowskie płuc – ujawnia zmiany, których nasilenie zależy od ciężkości i fazy choroby. Najbardziej charakterystyczne zmiany to:

• wzmożone wzorcowanie płucne spowodowane zmianami śródmiąższowymi okołooskrzelowymi;
• rozszerzenie korzeni płuc;
• obraz atelektazji płatowej, subsegmentalnej, a nawet segmentowej płuc;
• zwiększona przejrzystość pól płucnych, głównie w górnych partiach, niskie położenie i niedostateczna ruchomość przepony, poszerzenie przestrzeni zamostkowej (objaw rozedmy płuc);
• segmentowe lub polisegmentalne naciekanie tkanki płucnej (w rozwoju zapalenia płuc).

Bronchografia ujawnia zmiany wywołane niedrożnością oskrzeli przez lepką plwocinę (fragmentacja wypełnienia oskrzeli kontrastem, nierównomierne zarysy, zjawisko pęknięcia oskrzeli, znaczne zmniejszenie liczby rozgałęzień bocznych), a także rozdęcia oskrzeli (cylindryczne, mieszane), zlokalizowane głównie w dolnych partiach płuc.

Bronchoskopia ujawnia rozlane, ropne zapalenie oskrzeli z dużą ilością gęstej, lepkiej plwociny i włóknikowych warstw.

Spirometria - już we wczesnym stadium choroby ujawnia niewydolność oddechową o typie obturacyjnym (obniżenie FVC, FEV1, wskaźnika Tiffno), restrykcyjnym (obniżenie FVC) lub najczęściej obturacyjno-restrykcyjnym (obniżenie FVC, FVC, FEV1, wskaźnika Tiffno).

Test potowy Gibsona i Cooka (test elektrolitów potowych) polega na stymulacji pocenia za pomocą elektroforezy pilokarpinowej z późniejszym określeniem chlorków w pocie. Doerehuk (1987) opisuje test następująco. Elektroforezę pilokarpinową wykonuje się na przedramieniu, natężenie prądu wynosi 3 mA. Po oczyszczeniu skóry wodą destylowaną, pot zbiera się za pomocą bibuły filtracyjnej umieszczonej na stymulowanym obszarze, przykrytej gazą, aby zapobiec jej parowaniu. Po 30-60 minutach bibułę filtracyjną usuwa się i eluuje w wodzie destylowanej. Mierzy się ilość zebranego potu. Aby uzyskać wiarygodne wyniki, konieczne jest zebranie co najmniej 50 mg (najlepiej 100 mg) potu.

Jeśli stężenie chlorków jest większe niż 60 mmol/l, rozpoznanie mukowiscydozy uważa się za prawdopodobne; jeśli stężenie chlorków jest większe niż 100 mmol/l, jest wiarygodne; w tym przypadku różnica w stężeniu chloru i sodu nie powinna przekraczać 8-10 mmol/l. Hadson (1983) zaleca, aby w przypadku, gdy zawartość sodu i chlorków w pocie jest na granicy, wykonać test prednizolonu (5 mg doustnie przez 2 dni, a następnie oznaczyć elektrolity w pocie). U osób, które nie cierpią na mukowiscydozę, poziom sodu w pocie obniża się do dolnej granicy normy; w mukowiscydozie nie zmienia się. Badanie potu jest zalecane u każdego dziecka z przewlekłym kaszlem.

Analiza plam krwi lub próbek DNA w celu wykrycia głównych mutacji genu mukowiscydozy jest najbardziej czułym i specyficznym testem diagnostycznym. Jednak ta metoda jest odpowiednia tylko dla krajów, w których wskaźnik mutacji delta-P508 jest wyższy niż 80%. Ponadto technika ta jest bardzo droga i technicznie skomplikowana.

Diagnostyka prenatalna mukowiscydozy jest przeprowadzana poprzez oznaczenie izoenzymów fosfatazy alkalicznej w płynie owodniowym. Metoda ta staje się możliwa od 18-20 tygodnia ciąży.

Główne kryteria diagnostyczne mukowiscydozy są następujące:

• wskazania w wywiadzie dotyczące opóźnionego rozwoju fizycznego w dzieciństwie, nawracających przewlekłych chorób układu oddechowego, zaburzeń dyspeptycznych i biegunki, występowania mukowiscydozy u bliskich krewnych;
• przewlekłe obturacyjne zapalenie oskrzeli, często nawracające, z rozwojem rozstrzenia oskrzeli i rozedmy płuc, często nawracające zapalenie płuc;
• przewlekłe nawracające zapalenie trzustki ze znacznym spadkiem czynności zewnątrzwydzielniczej, zespół złego wchłaniania;
• zwiększona zawartość chloru w pocie pacjenta;
• niepłodność z zachowaną funkcją płciową.

Prawidłowa diagnoza i diagnostyka różnicowa mukowiscydozy są łatwiejsze po określeniu grup ryzyka.

Program badań przesiewowych w kierunku mukowiscydozy

1. Ogólna analiza krwi, moczu, plwociny.
2. Analiza bakteriologiczna plwociny.
3. Analiza koprologiczna.
4. Badania biochemiczne krwi: oznaczenie białka całkowitego i frakcji białkowych, glukozy, bilirubiny, aminotransferaz, fosfatazy alkalicznej, gamma-glutamylotranspeptydaz, potasu, wapnia, żelaza, lipazy, amylazy, trypsyny.
5. Badanie czynności zewnątrzwydzielniczej trzustki i funkcji absorpcyjnej jelit.
6. Fluoroskopia i radiografia płuc, tomografia komputerowa płuc.

7. EKG.
8. Echokardiografia.
9. Bronchoskopia i bronchografia.
10. Spirometria.
11. Test potu.
12. Konsultacja z genetykiem.
13. Analiza kropli krwi lub próbek DNA w celu wykrycia głównych mutacji genu mukowiscydozy.

[ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ]

Leczenie mukowiscydoza

Rodzaj i nasilenie objawów mukowiscydozy mogą być bardzo różne, dlatego nie ma jednego uniwersalnego planu leczenia; jest on dostosowywany indywidualnie do każdego pacjenta.

Terapia polega na stosowaniu następujących środków terapeutycznych:

• Ćwiczenia oddechowe i drenaż ułożeniowy pomagają pozbyć się gęstego śluzu, który gromadzi się w płucach. Niektóre techniki oczyszczania dróg oddechowych wymagają pomocy członków rodziny, przyjaciół lub pulmonologa. Wiele osób używa nadmuchiwanej kamizelki piersiowej, która wibruje z wysoką częstotliwością.

• Leki wziewne o działaniu rozszerzającym oskrzela, drenującym (mukolitycznym) i przeciwbakteryjnym (na przykład fluorochinolony).
• Preparaty zawierające enzymy trzustkowe w celu poprawy trawienia. Preparaty te przyjmuje się w trakcie posiłków.
• Multiwitaminy (w tym witaminy rozpuszczalne w tłuszczach).

W 2015 r. FDA zatwierdziła drugi lek na mukowiscydozę, który działa na wadliwe białko znane jako CFTR. Pierwszy lek, tzw. modulator CFTR, został zatwierdzony w 2012 r. Oczekuje się, że modulatory CFTR wydłużą życie niektórych osób z mukowiscydozą o dziesięciolecia.

Leczenie chirurgiczne może być konieczne w przypadku następujących powikłań układu oddechowego:

• Odma opłucnowa, masywne nawracające lub uporczywe krwioplucie, polipy nosa, uporczywe i przewlekłe zapalenie zatok.
• Niedrożność smółkowa, intususcepcja, wypadanie odbytu.

Przeszczep płuc wykonuje się w terminalnym stadium choroby.

Prognoza

Średni wiek przeżycia pacjentów z mukowiscydozą wynosi od 35 do 40 lat. Średni wiek przeżycia jest wyższy u mężczyzn niż u kobiet.

Dzięki nowoczesnym strategiom leczenia 80% pacjentów osiąga dorosłość. Jednak mukowiscydoza znacznie ogranicza możliwości funkcjonalne pacjenta. Nadal nie ma lekarstwa na tę chorobę.

[ 31 ], [ 32 ]