Bronchoskopia

Zanim endoskopia osiągnęła obecny stan, przeszła długą drogę rozwoju związaną z udoskonalaniem sprzętu endoskopowego i pomocniczych instrumentów endoskopowych.

Narodziny bronchologii klinicznej sięgają końca XIX wieku i wiążą się z pojawieniem się nowej metody diagnostycznej i terapeutycznej - bronchoskopii. Powstaniu bronchoskopii towarzyszyły wynalezienia przez A. Desormeaux (1853), A. Kussmaula (1868), J. Mikulicza (1881) sztywnego gastroskopu i specjalnych narzędzi endoskopowych do niego. W 1897 roku niemiecki laryngolog z Fryburga G. Killan wykonał pierwszą na świecie bronchoskopię i usunął ciało obce z prawego oskrzela głównego za pomocą endoskopu J. Mikulicza. Termin „bronchoskopia” zaproponował również G. Killan.

C. Jackson (1903) zaprojektował bronchoskop z oświetleniem proksymalnym, uzasadnił stosowanie biopsji i zaproponował wykonywanie bronchografii za pomocą bronchoskopu. Napisał również pierwszą na świecie monografię na temat bronchoskopii.

Uczeń G. Killana, W. Brunings, zaprojektował w 1908 r. bronchoskop z oświetleniem dystalnym, który jest używany do dziś.

Przez 50 lat bronchoskopia była stosowana w praktyce otolaryngologów głównie do usuwania ciał obcych. Zastosowanie nowoczesnej anestezji (Adams, 1945; Bars, 1955) przyczyniło się do dalszego udoskonalenia bronchoskopii. Postęp chirurgii klatki piersiowej, ftyzjologii i pulmonologii stworzył warunki do szybkiego rozwoju metod bronchologicznych. W 1956 roku H. Friedel zaprojektował sztywny bronchoskop oddechowy, który umożliwiał wykonywanie badań w znieczuleniu ze sztuczną wentylacją płuc.

W Rosji pierwszą bronchoskopię wykonał KM Schmidt w 1903 roku. Dużą rolę w ustanowieniu i rozwoju bronchoskopii odegrali rosyjscy naukowcy NA Schneider (1909), VI Voyachek (1911), VL Trutnev (1927), GI Lukomsky (1963), L. Ts. Ioffe (1969), EV Klimanskaya (1972), AA Ovchinnikov (1980) i inni.

Wynalezienie bronchoskopu światłowodowego przez S. Ikedę i in. w 1968 r. zwiększyło wartość zarówno diagnostycznej, jak i terapeutycznej bronchoskopii i rozszerzyło zakres jej zastosowań. Możliwości rozdzielczości bronchoskopii wzrosły: stało się możliwe badanie wszystkich oskrzeli czwartego rzędu, 86% oskrzeli piątego rzędu i 56% oskrzeli szóstego rzędu (GI Lukomsky i in., 1973).

Wadą endoskopów światłowodowych jest to, że silne ściskanie urządzenia, np. zębami, prowadzi do zniszczenia włókien szklanych, pojawienia się czarnych kropek w polu widzenia i pogorszenia obrazu. Wideoendoskopy nie mają tej wady.

W 1984 roku w USA powstały pierwsze wideoendoskopy EVF-F, EVD-XL, EVC-M. W nowoczesnych wideoendoskopach, dzięki zastosowaniu wysoce wydajnych obiektywów i precyzyjnych systemów cyfrowego przetwarzania sygnału wykorzystujących megapikselowe matryce CCD, możliwe jest uzyskanie wyraźnego, wysokiej jakości obrazu, powiększonego około 100-krotnie, przy czym odwzorowanie kolorów nie ulega pogorszeniu.

Wideoendoskopy są bardziej niezawodne w działaniu, ponieważ można je zginać pod dowolnym kątem, a nawet wiązać w supeł bez obawy o uszkodzenie endoskopu. Obciążenie oczu endoskopisty zostało znacznie zmniejszone. Dzięki zastosowaniu wideoendoskopów możliwe jest wykrycie najmniejszych zmian w błonie śluzowej tchawicy i oskrzeli, co pozwala na diagnozowanie raka tych narządów we wczesnym stadium rozwoju.

Bronchoskopia powstała z bezpośredniej laryngoskopii poprzez jej udoskonalenie i przebudowę directoskopu. Pierwszą bronchoskopię wykonał w 1897 roku niemiecki otolaryngolog G. Killian, który uzupełnił laryngoskop (directoskop) Kirsteina (1895) metalową rurką, za pomocą której usunął kość z oskrzela ofiary. Później G. Killian wraz ze swoim uczniem W. Bruningsem stworzyli zestaw bronchoskopowy, który zawierał iluminator-elektroskop, zestaw instrumentów do biopsji i ekstrakcji ciała obcego, zestaw rurek endoskopowych o różnych długościach i średnicach.

Wszystkie parametry części bronchoskopu zostały starannie opracowane podczas odpowiednich badań antropometrycznych. Później bronchoskop ten został udoskonalony przez V. Bruningsa i jest praktycznie używany zgodnie z przeznaczeniem nawet dzisiaj. Zestaw bronchoesofagoskopu Bruningsa obejmuje rurki o różnych strukturach (podwójne, przesuwne, wkładane jedna w drugą). Później opracowano inne modyfikacje bronchoskopu Killiana. Nowoczesne bronchoskopy krajowe i zagraniczne są tworzone na zasadzie światłowodów lub teleskopów z transmisją obrazu na ekran telewizora. Bronchoskopy te są wyposażone w urządzenia do sztucznej wentylacji iniekcyjnej, różne urządzenia do pobierania wymazów i biopsji, odsysania plwociny, mikrochirurgii, usuwania małych ciał obcych itp.

Rozróżnia się bronchoskopię górną i dolną. Bronchoskopię górną wykonuje się przez wprowadzenie bronchoskopu przez usta, bronchoskopię dolną - przez szczelinę krtaniową lub tracheostomię. Istnieją następujące wskazania do wykonania bronchoskopii górnej: ciała obce w tchawicy i oskrzelach; diagnostyka różnych chorób (zwężenie bliznowaciejące, rozstrzenie oskrzeli, gruźlica, nowotwory, wykryte zmiany radiologiczne w oskrzelach i płucach); wykonywanie niektórych procedur diagnostycznych i terapeutycznych (biopsja, płukanie oskrzeli i odsysanie z nich wydzieliny w ciężkich stanach astmatycznych, hemostaza w krwotokach oskrzelowo-płucnych itp.).

Bronchoskopia wykonywana jest w specjalnie wyposażonych pomieszczeniach bronchoskopowych. Najczęściej używa się do tego giętkiego bronchoskopu, którego użycie wymaga jedynie znieczulenia miejscowego. Technika jest stosunkowo prosta: pacjent zazwyczaj znajduje się w pozycji siedzącej; badanie wykonuje się tylko u ciężko chorych pacjentów w pozycji leżącej. Endoskop wprowadza się przez nos lub usta. Nowoczesny fibroskop składa się z giętkiej rurki z umieszczonymi w niej światłowodami, uchwytu z elementami sterującymi, okularu ze specjalnym zestawem soczewek. Fibroskop wyposażony jest w urządzenia umożliwiające zginanie dystalnego końca rurki w celu dokładniejszego zbadania trudno dostępnych miejsc, zmianę ogniskowej i powiększenie obrazu, przesyłanie obrazu na monitor wideo, wideo i fotografowanie obrazu, wykorzystanie dodatkowego kanału do płukania oskrzeli, odsysania ich zawartości, wprowadzania giętkich narzędzi do biopsji, usuwania ciała obcego, koagulacji, podawania leków itp.

Ze względu na swoją elastyczność, małą średnicę i znaczną manewrowość dystalnego końca rurki, bronchofibroskop ma znacznie szersze możliwości diagnostyczne i manipulacyjne w porównaniu do sztywnego bronchoskopu. Istnieją jednak przeciwwskazania do stosowania tego delikatnego instrumentu: obfite krwawienie, ciężki stan astmatyczny, nietolerancja znieczulenia aplikacyjnego, niedobór tlenu objawiający się hiperkapnią, w której ciśnienie parcjalne (naprężenie) dwutlenku węgla we krwi wynosi powyżej 50 mm Hg. Art.

Bronchoskopia sztywnym bronchoskopem wykonywana jest w znieczuleniu ogólnym, u pacjenta leżącego na plecach. Nowoczesny sztywny bronchoskop to metalowa rura o długości 43 cm wyposażona w system oświetleniowy dostarczany przez giętki światłowód z oddzielnego źródła światła, adapter do podłączenia układu wentylacyjnego, kanał do wprowadzania różnych instrumentów oraz okular układu optycznego do zdalnego badania. Aby wprowadzić rurkę bronchoskopową do oskrzeli głównych, należy pochylić głowę i ciało pacjenta na stronę przeciwną do badanego oskrzela, prostując w ten sposób kąt oskrzela od tchawicy. Przeciwwskazania do „sztywnej” bronchoskopii są takie same jak do bronchoskopii z użyciem fiberoskopu, a także uszkodzenia kręgosłupa szyjnego, żuchwy, przykurcz stawu skroniowo-żuchwowego, szczękościsk oraz niewłaściwość znieczulenia ogólnego ze względu na niebezpieczeństwo. W przypadku bronchoskopii „sztywnej” możliwe są powikłania, takie jak uszkodzenie i perforacja oskrzela, odma wewnętrzna, krwawienie i obrzęk przestrzeni podgłośniowej, zwłaszcza u dzieci poniżej 3 roku życia.

W bronchoskopii górnej pierwszy etap procedury badania odpowiada technice laryngoskopii. Rurkę bronchoskopową wprowadza się do przestrzeni podgłośniowej przez tylną część głośni podczas wdechu. Po wprowadzeniu bronchoskopu do tchawicy widoczne są pulsujące i oddechowe ruchy jej ścian. Te pierwsze (mechaniczne) są spowodowane przenoszeniem ciśnienia fali tętna przebiegającej przez sąsiednie tętnice (po prawej - tętnica bezimienna, po lewej - tętnica szyjna i łuk aorty). Ruchy oddechowe tchawicy (odruchowe) są związane z jej rozszerzaniem się podczas wdechu; ruchy te są szczególnie zauważalne u dzieci. Wąs tchawicy jest lekko odchylony w prawo, ma wygląd łuku z wklęsłością zwróconą w stronę światła tchawicy. Zazwyczaj błona śluzowa pokrywająca wąs jest bledsza niż błona śluzowa oskrzeli głównych i jest jasnoróżowa; wykonuje ruchy spontaniczne synchroniczne z aktami wdechu i wydechu - odpowiednio do przodu i do góry oraz do tyłu i do dołu. Każde odchylenie wlotu od normy wymaga dokładnego prześwietlenia płuc i śródpiersia. Po zbadaniu tchawicy i wlotu następuje właściwa procedura naprzemiennego wprowadzania rurki do oskrzeli głównych i badania oskrzeli płuca lewego i prawego.

Przetwarzanie endoskopów giętkich

Wszystkie giętkie endoskopy stykają się z nienaruszonymi błonami śluzowymi i są klasyfikowane jako półkrytyczne. Nie powinny zawierać żadnych mikroorganizmów, ale mogą zawierać zarodniki niektórych bakterii. Według statystyk, bakterie Gram-ujemne i mykobakterie są najczęściej przenoszone podczas bronchoskopii.

Dezynfekcja i sterylizacja endoskopów

Wskazania i przeciwwskazania do bronchoskopii

Bronchoskopia jest jedną z najbardziej informatywnych metod instrumentalnych służących do badania drzewa oskrzelowego.

Wskazaniami do wykonania bronchoskopii są: podejrzenie łagodnego lub złośliwego nowotworu płuc centralnego lub obwodowego, zwężenie oskrzeli i niedodma o nieznanej etiologii, przewlekłe zapalne i ropne choroby płuc, krwioplucie i krwotok płucny, ciała obce w drzewie tchawiczo-oskrzelowym, zwężenie tchawicy, rozsiane choroby płuc, gruźlica, zapalenie opłucnej o nieznanej etiologii, guzy śródpiersia, przetoka oskrzelowa.

Wskazania i przeciwwskazania do bronchoskopii

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Technika bronchoskopii

Na trzydzieści minut przed rozpoczęciem znieczulenia miejscowego pacjentowi podaje się podskórnie 1 ml 0,1% roztworu siarczanu atropiny (w celu usunięcia efektu nerwu błędnego). Pacjentów z jaskrą bada się bez wstępnej atropinizacji. Pacjentom ze skłonnością do skurczu oskrzeli podaje się dożylnie 10 ml 2,4% roztworu euphylliny na 10 ml roztworu fizjologicznego na 15 minut przed badaniem, a bezpośrednio przed rozpoczęciem znieczulenia miejscowego pacjentowi podaje się 1-2 dawki aerozolu, który pacjent stosuje do inhalacji.

Technika bronchoskopii

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Metody biopsji podczas bronchoskopii

Ważnym elementem diagnostycznej bronchoskopii jest biopsja. Wykonuje się ją w celu ustalenia diagnozy i określenia zakresu procesu w oskrzelu.

Podczas bronchoskopii materiał do badania cytologicznego i histologicznego pobiera się kilkoma metodami, z których każda ma swoje własne wskazania.

Metody biopsji podczas bronchoskopii

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Diagnostyczne płukanie oskrzelowo-pęcherzykowe (BAL)

Pomysł płukania oskrzeli w celu opróżnienia ich zawartości należy do Klina i Winternitza (1915), którzy wykonywali BAL w eksperymentalnym zapaleniu płuc. W klinice płukanie oskrzelowo-pęcherzykowe zostało po raz pierwszy wykonane przez Yale'a w 1922 r. jako zabieg terapeutyczny, mianowicie w leczeniu zatrucia fosgenem w celu usunięcia obfitych wydzielin. Vincente Garcia w 1929 r. stosował od 500 ml do 2 litrów płynu w przypadku rozstrzenia oskrzeli, gangreny płucnej, ciał obcych w drogach oddechowych. Galmay w 1958 r. stosował masywne płukanie w przypadku pooperacyjnej atelektazji, aspiracji treści żołądkowej i obecności krwi w drogach oddechowych. Broom w 1960 r. wykonywał płukanie oskrzeli przez rurkę intubacyjną. Następnie zaczęto stosować rurki dwuświatłowe.

Diagnostyczne płukanie oskrzelowo-pęcherzykowe

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

Przetwarzanie płynu oskrzelowo-pęcherzykowego

Podstawowym celem BAL jest uzyskanie komórek, białek pozakomórkowych i lipidów obecnych na powierzchniach nabłonkowych pęcherzyków płucnych i dróg oddechowych końcowych. Uzyskane komórki można oceniać cytologicznie, jak również biochemicznie, immunohistochemicznie, mikrobiologicznie i mikroskopowo elektronowo. Rutynowe procedury obejmują całkowitą liczbę komórek i, jeśli to możliwe, wykrywanie limfocytów za pomocą barwienia przeciwciałami monoklonalnymi.

Przetwarzanie płynu oskrzelowo-pęcherzykowego

Powikłania bronchoskopii i sposoby ich zapobiegania

Według większości autorów bronchoskopia stwarza minimalne ryzyko dla pacjenta. Największe statystyki podsumowujące 24 521 bronchoskopii wskazują na niewielką liczbę powikłań. Autorzy podzielili wszystkie powikłania na trzy grupy: łagodne - 68 przypadków (0,2%), ciężkie - 22 przypadki (0,08%), wymagające resuscytacji i śmiertelne - 3 przypadki (0,01%).

Powikłania bronchoskopii i sposoby ich zapobiegania

[ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ]

Manipulacje diagnostyczne stosowane w bronchoskopii

Pobranie materiału diagnostycznego i jego badanie (mikrobiologiczne, cytologiczne i histologiczne) są obowiązkowymi elementami badania bronchoskopowego.

Rozmazy pobrane z oskrzeli są ważne dla diagnozowania guzów. W nieswoistym zapaleniu oskrzeli, badanie cytologiczne rozmazów może być zalecane jako jedna z metod określania charakteru stanu zapalnego.

Płukanie ścian oskrzeli ma ogromne znaczenie dla wykrywania prątków gruźlicy, niespecyficznej mikroflory i grzybów. Aby uzyskać płukanie, wprowadza się 10-20 ml sterylnego izotonicznego roztworu chlorku sodu przez kanał roboczy bronchoskopu światłowodowego, który następnie jest aspirowany do sterylnej butelki.

Płukanie oskrzelowo-pęcherzykowe (BAL) wykonuje się podczas fibrobronchoskopii wykonywanej w znieczuleniu miejscowym lub podczas łączonego RBS. Fibrobronchoskop jest instalowany w oskrzelu subsegmentalnym, 40-100 ml ciepłego sterylnego izotonicznego roztworu chlorku sodu jest wprowadzane porcjami (20 ml) przez kanał roboczy pod ciśnieniem. Płyn z płukania jest natychmiast aspirowany do sterylnego pojemnika, badane są jego parametry biochemiczne i immunologiczne, a także skład komórkowy. Jest to ważne dla diagnostyki różnicowej gruźlicy.

Biopsję bezpośrednią wykonuje się przy użyciu specjalnych kleszczy. Wskazania do biopsji kleszczowej:

• czynna gruźlica tchawicy lub oskrzeli, zwłaszcza powikłana ziarninowaniem;
• nieswoiste zapalenie oskrzeli;
• niesprecyzowane podłoże procesu (podejrzenie nowotworu, sarkoidozy itp.).

Gdy węzły chłonne są powiększone, wykonuje się biopsję punkcyjną przez ścianę tchawicy lub oskrzeli. Większość autorów woli badać węzły chłonne rozwidlenia poprzez nakłucie wewnętrznej ściany ujścia prawego oskrzela głównego (na prawym zboczu ostrogi tchawicy). Nakłucie tego obszaru jest najbezpieczniejsze: prawdopodobieństwo trafienia igły w duże naczynie krwionośne jest bardzo małe. Wyniki badania cytologicznego nakłuć z ostrogi prawego oskrzela górnego mają duże znaczenie diagnostyczne.

Cewnikowanie i biopsje szczoteczkowe są bardzo zbliżone pod względem znaczenia i możliwości. Głównym wskazaniem do badania są zmiany w płucach o niejasnej genezie (obwodowe formacje okrągłe, rozsiane procesy, zmiany jamiste).

Podczas fibrobronchoskopii lub bronchoskopii łączonej fibrobronchoskop jest wprowadzany do odpowiedniego oskrzela segmentowego, a specjalna szczotka zamknięta w cewniku jest wprowadzana przez kanał roboczy. Szczotka jest wyjmowana z cewnika i przesuwana dalej do oskrzela, wykonuje się kilka lekkich ruchów do przodu, a następnie wciąga się ją z powrotem do cewnika, który jest wyjmowany z fibrobronchoskopu. Szczotka jest używana do wykonywania rozmazów na szkiełkach. Podobnie, cewnik jest wprowadzany do odpowiedniego oskrzela przez kanał roboczy fibrobronchoskopu. Zawartość oskrzeli jest przez niego aspirowana za pomocą strzykawki, która jest następnie ekstrahowana na szkiełku.

Biopsja przezoskrzelowa płuc (TBLB) jest stosowana głównie w przypadku rozsianych zmian w płucach. Skuteczna biopsja przezoskrzelowa płuc wymaga wysoko wykwalifikowanego lekarza diagnostyki endoskopowej, umiejętności zapewnienia opieki doraźnej w przypadku powikłań (krwawienia lub odmy opłucnowej) oraz nowoczesnego aparatu rentgenowskiego, który umożliwia monitorowanie manipulacji na ekranie. Doświadczeni lekarze diagnostyki endoskopowej mogą wykonać biopsję przezoskrzelową płuc bez kontroli rentgenowskiej.

Biopsję podczas fibrobronchoskopii wykonuje się w znieczuleniu miejscowym tylko po jednej stronie (aby wykluczyć rozwój obustronnej odmy opłucnowej). Fiberoskop wprowadza się do ujścia oskrzela segmentowego lub subsegmentalnego, a kleszcze biopsyjne wprowadza się przez kanał roboczy fibrobronchoskopu. Kleszcze porusza się pod kontrolą rentgenowską (lub na ślepo), aż do pojawienia się uczucia lekkiego oporu i lekkiego mrowienia w klatce piersiowej pacjenta. Następnie cofa się o 1-2 cm, otwiera gałęzie i, lekko przesuwając kleszcze do przodu w momencie wdechu, delikatnie je zamyka i usuwa z kanału fibrobronchoskopu. Biopsję umieszcza się w butelce z formaliną, czasami wykonuje się z niej odciski na szkiełku przedmiotowym.

[ 30 ], [ 31 ], [ 32 ], [ 33 ], [ 34 ]