Bronchoskopia

Przed osiągnięciem stanu nowoczesnego endoskopia przeszła długą drogę rozwoju, związaną z ulepszeniem sprzętu endoskopowego i pomocniczych instrumentów endoskopowych.

Narodziny klinicznej bronchologii sięgają końca XIX wieku i wiążą się z pojawieniem się nowej metody diagnostycznej i terapeutycznej - bronchoskopii. Pojawienie się bronchoskopii poprzedziły wynalazki A. Desormeaux (1853), A. Kussmaul (1868), J.Mikulicz (1881) ze sztywnej gastroskopii i specjalnych instrumentów endoskopowych dla niego. W 1897 r. Niemiecki otolaryngolog z Freiburga G.Killan wyprodukował pierwszą na świecie bronchoskopię i usunął ciało obce z prawego oskrzela głównego za pomocą endoskopu J. Mikulicza. Termin "bronchoskopia" został również zaproponowany przez G. Killana.

C. Jackson (1903) zaprojektował bronchoskop z proksymalnym oświetleniem, uzasadnił użycie biopsji, sugerował bronchoskopię przez bronchoskop. Jest także właścicielem pierwszej na świecie monografii poświęconej bronchoskopii.

Uczeń G. Killan W. Brunings skonstruował w 1908 roku bronchoskop z dystalną iluminacją, który został zastosowany do dnia dzisiejszego.

Przez 50 lat bronchoskopia była stosowana w praktyce otorynolaryngologów głównie w celu usuwania ciał obcych. Zastosowanie nowoczesnego znieczulenia (Adams, 1945, Bars, 1955) przyczyniło się do dalszej poprawy bronchoskopii. Postęp w chirurgii klatki piersiowej, phthisiology i pulmonology stworzył warunki do szybkiego rozwoju metod oskrzelowych. W 1956 r. H. Friedel skonstruował sztywny bronchoskop oddechowy, który pozwolił na wykonywanie badań w znieczuleniu sztuczną wentylacją.

W Rosji pierwsza bronchoskopia została wykonana przez KM. Schmidt w 1903 r. Ogromną rolę w tworzeniu i rozwoju bronchoskopii odegrali rodzimi naukowcy NA. Schneider (1909), V.I. Voyachek (1911), V.L. Trutnev (1927), G.I. Lukomsky (1963), L.C. Ioffe (1969), E.V. Klimanskaya (1972), A.A. Ovchinnikov (1980) i inni.

Wynalazek w 1968 r. S. Ikeda i in. Fibrobronoskop zwiększył wartość bronchoskopii zarówno diagnostycznej jak i medycznej i rozszerzył zakres jej stosowania. Rozwijające się możliwości bronchoskopii zostały poszerzone: możliwe stało się badanie wszystkich oskrzeli czwartego rzędu, 86% oskrzeli piątego rzędu i 56% oskrzeli szóstego rzędu (GI Lukomsky i wsp., 1973).

Wadą fibroendoskopów jest to, że silne ściskanie urządzenia, na przykład za pomocą zębów, prowadzi do śmierci włókien szklanych, pojawienia się czarnych kropek w polu widzenia i pogorszenia obrazu. Ta wada jest pozbawiona endoskopu wideo.

W 1984 roku powstały w USA pierwsze endoskopy wideo EVF-F, EVD-XL, EVC-M. W nowoczesnych endoskopach wideo, dzięki zastosowaniu wysokiej jakości obiektywów i precyzyjnych cyfrowych systemów przetwarzania sygnałów za pomocą megapikselowych matryc CCD, możliwe jest uzyskanie wyraźnego obrazu o wysokiej jakości, powiększonego około 100-krotnie, a odwzorowanie kolorów nie pogarsza się.

Endoskopy wideo są bardziej niezawodne w działaniu, ponieważ mogą być gięte pod dowolnym kątem, a nawet wiązane węzłem, bez obawy o uszkodzenie endoskopu. Znacznie zmniejszyło obciążenie oczu endoskopisty. Dzięki zastosowaniu endoskopów wideo możliwe jest wykrycie niewielkich zmian w błonie śluzowej tchawicy i oskrzeli, co umożliwia diagnozowanie raka tych narządów we wczesnym stadium rozwoju.

Bronchoskopia powstała z bezpośredniej laryngoskopii, poprawiając i rekonstruując katalog. Pierwszy bronchoskopię powstał w 1897 r niemieckim otorynolaryngolog G. Killian, które uzupełnione laryngoskopu (direktoskop) Kirshtein (1895) z metalowej rury, za pomocą którego usuwa się kość wpływ oskrzela. Później G. Killian wraz ze swoim uczniem B. Bryuningsom (W.Vrunings) stworzył zestaw składający się z bronchoskopii oświetlacz-elektroskopu, narzędzia do biopsji i odzyskiwania ciała obcego ustawiony endoskopowych rur o różnych długościach i średnicach.

Wszystkie parametry części bronchoskopu zostały starannie opracowane przy pomocy odpowiednich badań antropometrycznych. W przyszłości ten bronchoskop został udoskonalony przez V. Bruningsa i jest praktycznie używany zgodnie z przeznaczeniem w naszych czasach. W zestawie bronchodiagnoskopów Brunings są tubki o różnych strukturach (podwójne, przesuwne, wstawiane jedno w drugie). Później opracowano inne modyfikacje bronchoskopu Killiana. Nowoczesne bronchoskopy krajowe i zagraniczne powstają w oparciu o światłowody lub teleskopy z przekazem obrazów na ekran telewizora. Bronchoskopy są wyposażone w urządzenia do wentylacji iniekcyjnej, różne urządzenia do płukania i biopsji, opróżnianie plwociny, mikrooperacje, usuwanie małych ciał obcych itp.

Rozróżnia bronchoskopię górną i dolną. Górna bronchoskopia jest wykonywana przez wprowadzenie bronchoskopu przez usta, dolna poprzez laryngofissurę lub tracheostomię. W górnej bronchoskopii znajdują się następujące wskazania: ciała obce tchawicy i oskrzeli; diagnostyka różnych chorób (zwężenie bliznowicy, choroba oskrzelowa, gruźlica, nowotwory, ujawnione zmiany radiologiczne w oskrzelach i płucach); przeprowadzanie niektórych procedur diagnostycznych i medycznych (biopsja, płukanie oskrzeli i ukrywanie przed nimi sekretu w ciężkich stanach astmatycznych, hemostaza z krwawieniem oskrzelowym itp.).

Bronchoskopia wykonywana jest w specjalnie wyposażonych gabinetach bronchoskopowych. Najczęściej stosuje się elastyczny bronchoskop, którego stosowanie wymaga jedynie znieczulenia miejscowego. Technika jest stosunkowo prosta: pacjent zwykle siedzi w pozycji siedzącej; w pozycji leżącej badanie przeprowadza się tylko u poważnie chorych pacjentów. Endoskop jest prowadzony przez nos lub usta. Nowoczesny fibroskop składa się z elastycznej rurki z wplecionymi w nią światłowodami, uchwytami sterującymi, okularem ze specjalnym zestawem soczewek. Fiberoskop zaopatrzone w urządzenia pozwalające wyginać odległy koniec rurki do bardziej szczegółowej inspekcji trudno dostępnych miejscach, aby zmienić ogniskową i powiększać obraz, transmitować obraz do monitora wideo, aby nosić wideo i fotograficznych obrazów za pomocą dodatkowego kanału do przeprowadzenia płukania aspirować oskrzelowa jego zawartość, aby przeprowadzić elastyczne narzędzia do biopsji, usuwania ciała obcego, koagulacji, podawania leków itp.

Z uwagi na elastyczność, małą średnicą i dużą manewrowość dalszego końca bronchofiberscope rur w porównaniu ze sztywnym bronchoskop ma znacznie szersze możliwości diagnostyki i manipulacji. Jednakże, zastosowanie tego i ma przeciwwskazań narzędzia oszczędzające: obfite krwawienie, astmę ciężką tolerancji stanu aplikacji znieczulenia, anoksja, hiperkapnia przejawia w którym cząstkowe ciśnienie (ciśnienie) dwutlenku węgla we krwi przekracza 50 mm Hg. Art.

Bronchoskopia z twardym bronchoskopem wykonywana jest w znieczuleniu w pozycji leżącej na plecach pacjenta. Nowoczesne sztywny bronchoskop to długość rury metalowej 43 cm, wyposażona w układ oświetlenia dostarcza się giętką światłowód z jednego łącznika źródła światła do mocowania systemu wentylator, kanał, do wprowadzenia różnych instrumentów i okularów układem optycznym do zdalnej kontroli. Do podawania rury bronchoskopii oskrzela należy odrzucić głowy i tułowia pacjenta w kierunku przeciwnym badane oskrzeli, a tym samym do prostowania kąt rozbieżności oskrzela tchawicy. Przeciwwskazania do „twardych” bronchoskopii są takie same jak dla bronchoskopii z fiberoskopu, a także uszkodzenia kręgosłupa szyjnego, żuchwy, przykurcz TMJ, szczękościsk i niecelowe ze względu na ryzyko znieczulenia ogólnego. Jeśli „twarde” bronchoskopii mogą być powikłania, takie jak perforacja rany i oskrzeli odmy wewnętrzny, krwawienie, obrzęk miejsca podskladochnogo, zwłaszcza u dzieci poniżej 3 lat.

W górnej bronchoskopii pierwszy etap zabiegu odpowiada metodzie laryngoskopii. Rurka oskrzelowa jest wprowadzana do przestrzeni kręgosłupa przez tylną część głośni podczas wdechu. Podczas wykonywania bronchoskopu w tchawicy widoczne są pulsacje i ruchy oddechowe jego ścian. Pierwszy (mechaniczny) wynika z przeniesienia fali impulsu ciśnienia przemieszczającego się przez sąsiednie tętnice (po prawej - anonimowy, po lewej stronie - tętnicy szyjnej i łuku aorty). Ruchy oddechowe tchawicy (odruchu) są związane z rozszerzaniem się tchawicy podczas wdechu, ruchy te są szczególnie widoczne u dzieci. Stępka tchawicy lekko odchyla się w prawo, ma łuk wklęsły w świetle tchawicy. Normalnie błona śluzowa pokrywająca stępkę jest jaśniejsza niż błona śluzowa głównych oskrzeli i różni się bladym różem; wykonuje spontaniczne ruchy, synchronicznie z aktami inspiracji i wygaśnięcia - odpowiednio do przodu i do tyłu. Każde odchylenie stępki od normy wymaga dokładnego prześwietlenia płuc i śródpiersia. Po zbadaniu tchawicy i stępki, należy wykonać procedurę sekwencyjnego wprowadzania rurki do oskrzeli głównej i badania oskrzeli lewego i prawego płuca.

Przetwarzanie elastycznych endoskopów

Wszystkie elastyczne endoskopy kontaktują się z nienaruszoną błoną śluzową i są klasyfikowane jako półkrytyczne. Nie powinny zawierać żadnych mikroorganizmów, ale mogą zawierać zarodniki pewnych bakterii. Zgodnie ze statystykami najczęściej za pomocą bronchoskopii przekazywane są bakterie Gram-ujemne i prątki.

Dezynfekcja i sterylizacja endoskopów

Wskazania i przeciwwskazania do bronchoskopii

Bronchoskopia jest jedną z najbardziej informatywnych instrumentalnych metod badania drzewa tracheobronchialnego.

Wskazania do bronchoskopię są: podejrzenie centralnego lub obwodowego nowotworów łagodnych lub złośliwych płuc, zwężenie oskrzeli i niedodma o nieznanej etiologii, przewlekłego stanu zapalnego i ropne choroby płuc, krwiopluciem i krwotokiem płuc, ciał obcych tchawiczo zwężenie tchawicy, rozpowszechnione choroby płuc, gruźlica, zapalenia opłucnej jasne etiologia, guz śródpiersia, przetoka oskrzelowa.

Wskazania i przeciwwskazania do bronchoskopii

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9]

Metoda bronchoskopii

30 minut przed rozpoczęciem znieczulenia miejscowego wstrzykuje się podskórnie 1 ml 0,1% roztworu siarczanu atropiny (w celu usunięcia efektu nerwu błędnego). Pacjenci z jaskrą są badani bez uprzedniej atropiny. U pacjentów ze skłonnością do skurczu oskrzeli, 15 minut przed rozpoczęciem badania dożylnie 10 ml 2,4% roztworu aminofilina w 10 ml roztworu soli fizjologicznej, a bezpośrednio przed miejscowym znieczuleniu pozwoliło wdychać dawkę aerozolu o 1-2, który jest używany przez pacjenta.

Metoda bronchoskopii

[10], [11], [12], [13], [14], [15], [16], [17], [18]

Metody biopsji podczas bronchoskopii

Ważną częścią bronchoskopii diagnostycznej jest biopsja. Przeprowadza się go w celu ustalenia rozpoznania i określenia częstości występowania procesu oskrzelowego.

Podczas bronchoskopii zbiór materiałów do badań cytologicznych i histologicznych odbywa się na kilka sposobów, z których każdy ma swoje własne wskazania.

Metody biopsji podczas bronchoskopii

[19], [20], [21], [22], [23], [24], [25], [26], [27]

Diagnostyczne płukanie oskrzelowo-pęcherzykowe (BAL)

Pomysł spłukiwania oskrzeli w celu opróżnienia zawartości należy do Klin i Winternitz (1915), którzy przeprowadzili BAL w doświadczalnym zapaleniu płuc. W klinice płukanie oskrzelowo-pęcherzykowe zostało po raz pierwszy przeprowadzone przez Yale w 1922 r. Jako manipulacja terapeutyczna, mianowicie w leczeniu zatrucia fosgenem w celu usunięcia obfitego wydzielania. Vincente Garcia w 1929 roku używał od 500 ml do 2 litrów płynu z rozstrzeniami oskrzeli, zgorzel płuc, ciała obce dróg oddechowych. Galmay w 1958 r. Zastosował masywne płukanie w pooperacyjnej niedodmy, aspiracji treści żołądkowej i obecności krwi w drogach oddechowych. Miotła z 1960 r. Dokonała płukania oskrzeli przez rurkę intubacyjną. Następnie zaczęto stosować lampy o podwójnym świetle.

Diagnostyczne płukanie oskrzelowo-pęcherzykowe

[28], [29], [30], [31], [32], [33], [34], [35], [36], [37]

Leczenie płynu oskrzelowo-pęcherzykowego

Głównym zadaniem BAL jest wytwarzanie komórek, białek pozakomórkowych i lipidów, które są obecne na nabłonkowej powierzchni pęcherzyków płucnych i końcowych odcinkach dróg oddechowych. Uzyskane komórki można oceniać za pomocą metody cytologicznej, a także w badaniach biochemicznych, immunohistochemicznych, mikrobiologicznych i mikroskopowych. Rutynowa procedura obejmuje analizę całkowitej liczby i każdej liczby komórek indywidualnie, a jeśli to możliwe, wykrywanie limfocytów poprzez barwienie przeciwciałami monoklonalnymi.

Leczenie płynu oskrzelowo-pęcherzykowego

Powikłania bronchoskopii i środki zapobiegawcze

Według większości autorów bronchoskopia stanowi minimalne ryzyko dla pacjenta. Największe statystyki podsumowujące, uogólniające bronchoskopię 24 521, wskazują na niewielką liczbę powikłań. Wszystkie powikłania zostały podzielone na trzy grupy: płuca - 68 przypadków (0,2%), ciężkie przypadki - 22 przypadki (0,08%) wymagające resuscytacji i śmiertelne - 3 przypadki (0,01%).

Powikłania bronchoskopii i środki zapobiegawcze

[38], [39], [40], [41], [42], [43], [44], [45], [46], [47], [48], [49], [50], [51], [52], [53]

Manipulacje diagnostyczne stosowane w bronchoskopii

Nabycie materiału diagnostycznego i jego badanie (mikrobiologiczne, cytologiczne i histologiczne) są obowiązkowymi składnikami bronchoskopii.

Smugi pobrane z oskrzeli są ważne w diagnostyce guzów. W niespecyficznym zapaleniu wsierdzia można zalecić badanie cytologiczne wymazu jako jedną z metod określania charakteru zapalenia.

Płukanie ze ścian oskrzeli ma ogromne znaczenie w wykrywaniu prątków gruźlicy, niespecyficznej mikroflory, grzybów. Aby uzyskać przepłukanie przez kanał roboczy fibroblochoskopu, wstrzykuje się 10-20 ml jałowego izotonicznego roztworu chlorku sodu, który jest następnie zasysany do sterylnej fiolki.

Płukanie oskrzelowo-pęcherzykowe (BAL) wykonuje się podczas fibrobronchoskopii. Przeprowadzane w znieczuleniu miejscowym lub podczas skojarzonego RBS. Fibrobronoskop jest zainstalowany w podsegmentowym oskrzelu, 40-100 ml ciepłego jałowego izotonicznego roztworu chlorku sodu wstrzykuje się przez kanał roboczy pod ciśnieniem (po 20 ml). Płyn po płukaniu natychmiast odessano do sterylnego pojemnika, zbadano jego parametry biochemiczne i immunologiczne, a także skład komórkowy. Jest to ważne dla diagnostyki różnicowej gruźlicy.

Bezpośrednią biopsję wykonuje się za pomocą specjalnych kleszczyków. Wskazania do biopsji dziąseł:

• aktywna gruźlica tchawicy lub oskrzela, zwłaszcza gdy komplikuje się jej granulację;
• niespecyficzne zapalenie oskrzeli;
• Nieokreślona etiologia procesu (podejrzenie nowotworu, sarkoidozy itp.).

Wraz ze wzrostem węzłów chłonnych wykonuje się biopsję przebicia przez ściankę tchawicy lub oskrzeli. Większość autorów woli badać węzły chłonne, przebijając wewnętrzną ścianę jamy prawego głównego oskrzela (po prawej stronie bodźca tchawicy). Przebicie tego miejsca jest najbezpieczniejsze: prawdopodobieństwo dostania się igły do dużego naczynia krwionośnego jest bardzo małe. Wyniki badań cytologicznych kręgosłupa z ostrogi prawego górnego płata oskrzeli mają duże znaczenie diagnostyczne.

Cewnikowanie i biopsje szczotkujące mają bardzo duże znaczenie i pojemność. Głównym wskazaniem do badań - zmiany w płucach o niejasnej genezie (obwodowe zaokrąglenia, procesy rozproszone, zmiany kawitacyjne).

Podczas fibrobronchoskopii lub połączonej bronchoskopii fibrobronoskop jest umieszczany w odpowiednim odcinkowym oskrzelu, a specjalna szczotka wprowadzana do cewnika jest wprowadzana przez kanał roboczy. Szczotkę usuwa się z cewnika i przesuwa dalej do wnętrza oskrzela, wykonuje się kilka lekkich ruchów translacyjnych i ponownie wciąga do cewnika, który jest usuwany z fibroblochoskopu. Pędzle są wykonane pędzlem na szkiełkach obiektu. Podobnie, przez kanał roboczy fibrobronchoskopu, cewnik wprowadza się do odpowiedniego oskrzela. Poprzez nią strzykawka zasysa zawartość oskrzela, którą następnie usuwa się na szkiełko.

Przezskórna biopsja płuc (TBBL) jest używana głównie do rozsianych zmian w płucach. Na sukces biopsja przezoskrzelowej płuc potrzebna jest wysoce wykwalifikowanego lekarza endoskopowej diagnostyki, zdolność do udzielania pomocy w nagłych wypadkach w razie wystąpienia powikłań (krwotoku lub odmy), dostępność nowoczesnego aparatu rentgenowskiego, który pozwala na monitorowanie manipulacje na ekranie. Doświadczeni lekarze diagnostyki endoskopowej mogą przeprowadzić biopsję przezskórną płuca bez kontroli rentgenowskiej.

Biopsja z fibrobronchoskopią wykonywana jest w znieczuleniu miejscowym tylko po jednej stronie (w celu wykluczenia rozwoju obustronnej odmy opłucnowej). Fibroskop doprowadza się do ujścia segmentowego lub podsegmentowego oskrzela, kleszcze biopsyjne przepychane są przez kanał roboczy fibroblochoskopu. Kleszcze poruszają się pod kontrolą promieniowania rentgenowskiego (lub ślepo) do momentu poczucia lekkiego oporu i lekkiego mrowienia w klatce piersiowej pacjenta. Następnie cofają się o 1-2 cm, otwierają szczęki i delikatnie popychają szczypce w momencie wdechu, delikatnie je zamykają i wyjmują z kanału fibroblochoskopowego. Biopsję umieszcza się w fiolce z formaliną, a czasami odciski palców wykonuje się z niej na szkiełku.

[54], [55], [56], [57], [58], [59], [60]