Diagnostyczne płukanie oskrzelowo-pęcherzykowe

Pomysł płukania oskrzeli w celu opróżnienia ich zawartości należy do Klina i Winternitza (1915), którzy wykonywali BAL w eksperymentalnym zapaleniu płuc. W klinice płukanie oskrzelowo-pęcherzykowe zostało po raz pierwszy wykonane przez Yale'a w 1922 r. jako zabieg terapeutyczny, mianowicie w leczeniu zatrucia fosgenem w celu usunięcia obfitych wydzielin. Vincente Garcia w 1929 r. stosował od 500 ml do 2 litrów płynu w przypadku rozstrzenia oskrzeli, gangreny płucnej, ciał obcych w drogach oddechowych. Galmay w 1958 r. stosował masywne płukanie w przypadku pooperacyjnej atelektazji, aspiracji treści żołądkowej i obecności krwi w drogach oddechowych. Broom w 1960 r. wykonywał płukanie oskrzeli przez rurkę intubacyjną. Następnie zaczęto stosować rurki dwuświatłowe.

W 1961 roku QN Myrvik i in. zastosowali płukanie dróg oddechowych w eksperymencie w celu uzyskania makrofagów pęcherzykowych, co można uznać za początek ważnej metody diagnostycznej - płukania oskrzelowo-pęcherzykowego. Pierwsze badanie płynu z płukania uzyskanego za pomocą sztywnego bronchoskopu przeprowadził RI Keimowitz (1964) w celu określenia immunoglobulin. TN Finley i in. (1967) zastosowali cewnik balonowy Meter w celu uzyskania wydzielin i zbadania ich u pacjentów z przewlekłą obturacyjną chorobą płuc. W 1974 roku HJ Reynolds i HH Newball jako pierwsi uzyskali płyn do badania podczas fibrobronchoskopii wykonywanej w znieczuleniu miejscowym.

Płukanie oskrzelowo-pęcherzykowe jest dodatkowym testem mającym na celu ustalenie charakteru choroby płuc. Płukanie oskrzelowo-pęcherzykowe jest procedurą, w której obszar oskrzelowo-pęcherzykowy dróg oddechowych jest przemywany izotonicznym roztworem chlorku sodu. Jest to metoda pozyskiwania komórek i płynu z głębi tkanki płucnej. Płukanie oskrzelowo-pęcherzykowe jest konieczne zarówno do badań podstawowych, jak i celów klinicznych.

W ostatnich latach znacząco wzrosła częstotliwość występowania procesów patologicznych, których głównym objawem jest narastająca duszność.

Diagnostyczne płukanie oskrzelowo-pęcherzykowe jest wskazane u pacjentów z niejasnymi lub rozproszonymi zmianami płucnymi na zdjęciu rentgenowskim klatki piersiowej. Rozproszone śródmiąższowe choroby płuc stanowią największe wyzwanie dla lekarzy, ponieważ ich etiologia jest często nieznana.

Wskazaniami do płukania oskrzelowo-pęcherzykowego są zarówno nacieki śródmiąższowe (sarkoidoza, alergiczne zapalenie pęcherzyków płucnych, włóknienie idiopatyczne, histiocytoza X, pylica płuc, kolagenozy, zapalenie naczyń chłonnych nowotworowe), jak i nacieki pęcherzykowe (zapalenie płuc, krwawienie pęcherzykowe, proteinoza pęcherzykowa, eozynofilowe zapalenie płuc, obliteracyjne zapalenie oskrzelików).

Niejasne zmiany mogą mieć etiologię zakaźną, niezakaźną, złośliwą. Nawet w przypadkach, gdy płukanie nie jest diagnostyczne, jego wyniki mogą sugerować diagnozę, a następnie uwaga lekarza zostanie skupiona na niezbędnych dalszych badaniach. Przykładowo, nawet w normalnym płynie z płukania istnieje duże prawdopodobieństwo wykrycia różnych zaburzeń. W przyszłości płukanie oskrzelowo-pęcherzykowe może być potencjalnie stosowane w celu ustalenia stopnia aktywności choroby, ustalenia rokowania i niezbędnej terapii.

Płukanie oskrzelowo-pęcherzykowe jest z roku na rok coraz częściej stosowane w leczeniu różnych chorób płuc, takich jak mukowiscydoza, mikrolitiaza pęcherzykowa, proteinoza pęcherzykowa i lipoidowe zapalenie płuc.

Po zbadaniu wszystkich oskrzeli bronchoskop wprowadza się do oskrzela segmentowego lub subsegmentalnego. Jeśli proces jest zlokalizowany, przemywa się odpowiednie segmenty; w chorobach rozproszonych płyn wprowadza się do oskrzeli środkowego płata lub segmentów językowych. Całkowita liczba komórek uzyskanych podczas przemywania tych odcinków jest wyższa niż podczas płukania dolnego płata.

Zabieg wykonuje się następująco. Bronchoskop doprowadza się do ujścia oskrzela subsegmentalnego. Jako płyn do płukania stosuje się sterylny izotoniczny roztwór chlorku sodu, podgrzany do temperatury 36-37°C. Płyn wkrapla się przez krótki cewnik wprowadzony przez kanał biopsyjny bronchoskopu i natychmiast aspiruje do silikonizowanego pojemnika. Nie zaleca się używania zwykłego kubka szklanego, ponieważ makrofagi pęcherzykowe przyklejają się do jego ścianek.

Zwykle podaje się wielokrotnie 20-60 ml płynu, łącznie 100-300 ml. Objętość powstałego płukania stanowi 70-80% objętości podanego roztworu fizjologicznego. Powstały płyn do płukania oskrzelowo-pęcherzykowego jest natychmiast przesyłany do laboratorium, gdzie jest wirowany przy 1500 obr./min przez 10 minut. Z osadu sporządza się rozmazy, które po wysuszeniu utrwala się alkoholem metylowym lub mieszaniną Nikiforowa, a następnie barwi według Romanowskiego. Pod mikroskopem świetlnym z wykorzystaniem technologii olejowej zlicza się co najmniej 500-600 komórek, różnicując makrofagi pęcherzykowe, limfocyty, neutrofile, eozynofile i inne komórki.

Płukanie oskrzelowo-pęcherzykowe pobrane z miejsca zniszczenia nie nadaje się do badania mechanizmów patogenetycznych choroby, ponieważ zawiera szczątki komórkowe, dużą liczbę neutrofili, enzymy wewnątrzkomórkowe i inne elementy rozpadu tkanek. Dlatego, aby zbadać skład komórkowy BAL, konieczne jest pobranie popłuczyn z segmentów płuc sąsiadujących ze zniszczeniem.

Nie analizuje się BAS zawierającego ponad 5% nabłonka oskrzeli i/lub 0,05 x 105 komórek na 1 ml, ponieważ według badań W. Eschenbachera i in. (1992) wskaźniki te są charakterystyczne dla popłuczyn pobranych z oskrzeli, a nie z przestrzeni oskrzelowo-pęcherzykowej.

Płukanie oskrzelowo-pęcherzykowe jest prostym, nieinwazyjnym i dobrze tolerowanym badaniem. Opublikowano tylko jeden przypadek pacjenta, który zmarł z powodu ostrego obrzęku płuc i wstrząsu septycznego po płukaniu oskrzelowo-pęcherzykowym. Autorzy spekulują, że szybkie pogorszenie stanu tego pacjenta było spowodowane masywnym uwolnieniem mediatorów zapalnych, co spowodowało obrzęk płuc i niewydolność wielu narządów.

Większość raportów o powikłaniach płukania oskrzelowo-pęcherzykowego jest związana z powikłaniami podczas bronchoskopii lub zależy od objętości i temperatury wstrzykniętego płynu. Powikłania związane z BAL obejmują kaszel podczas zabiegu, przejściową gorączkę kilka godzin po badaniu. Całkowity wskaźnik powikłań płukania oskrzelowo-pęcherzykowego nie przekracza 3%, wzrasta do 7%, gdy wykonuje się biopsję przezoskrzelową i osiąga 13%, gdy wykonuje się otwartą biopsję płuca.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]