Technika bronchoskopii

Bronchoskopia sztywna wykorzystuje metalowe rurki wyposażone w sztuczną wentylację płuc (ALV) i dostarczane z teleskopami o różnych kątach widzenia, kleszczykami do biopsji, igłami i cewnikami. Bronchoskopia światłowodowa jest wykonywana przy użyciu giętkiego bronchoskopu z układem optycznym i kanałem biopsyjnym dla instrumentów. Możliwości bronchoskopii światłowodowej pozwalają zobaczyć wszystkie oskrzela IV rzędu, 86% oskrzeli V rzędu i 56% oskrzeli VI rzędu.

Sytuacje kliniczne, w których preferowane jest zastosowanie sztywnej bronchoskopii:

• ostra niewydolność oddechowa spowodowana niedrożnością oskrzeli;
• dzieciństwo;
• nietolerancja pacjenta na środki znieczulające miejscowo;
• pacjent cierpi na padaczkę i inne przewlekłe choroby ośrodkowego układu nerwowego;
• niemożność nawiązania kontaktu z pacjentem (pacjenci głusi i niemi);
• zwiększona pobudliwość nerwowa.

Badanie należy rozpocząć od oskrzeli zdrowego (lub mniej dotkniętego) płuca, aby zmniejszyć prawdopodobieństwo rozprzestrzeniania się infekcji. Lepiej jest wprowadzić bronchoskop światłowodowy do drzewa tracheobronchialnego przez przewód nosowy (eliminuje się ryzyko ugryzienia bronchoskopu zębami); jeśli intubacja przeznosowa jest niemożliwa (skrzywienie przegrody nosowej, wąski przewód nosowy), bronchoskop światłowodowy wprowadza się przez usta za pomocą specjalnego ustnika.

Na trzydzieści minut przed rozpoczęciem znieczulenia miejscowego pacjentowi podaje się podskórnie 1 ml 0,1% roztworu siarczanu atropiny (w celu usunięcia efektu nerwu błędnego). Pacjentów z jaskrą bada się bez wstępnej atropinizacji. Pacjentom ze skłonnością do skurczu oskrzeli podaje się dożylnie 10 ml 2,4% roztworu euphylliny na 10 ml roztworu fizjologicznego na 15 minut przed badaniem, a bezpośrednio przed rozpoczęciem znieczulenia miejscowego pacjentowi podaje się 1-2 dawki aerozolu, który pacjent stosuje do inhalacji.

Do znieczulenia górnych dróg oddechowych i krtani stosuje się 10% roztwór lidokainy na błonę śluzową za pomocą sprayu. Przy przeznosowym wprowadzeniu endoskopu znieczulenie dolnego przewodu nosowego wykonuje się metodą aplikacyjną. Znieczulenie fałdów głosowych wykonuje się pod kontrolą wzrokową za pomocą cewnika wprowadzonego przez kanał biopsyjny podczas fibrolaryngoskopii. Znieczulenie oskrzeli, ostrog płatowych i segmentowych wykonuje się 2% roztworem lidokainy w ilości 6-8 ml. Środek znieczulający podaje się pod kontrolą wzrokową za pomocą długiego cewnika.

Bronchofibroskopię można wykonać u pacjenta w dwóch pozycjach – siedzącej lub leżącej. Jeśli pacjent ma niewydolność oddechową, ale nie ma ryzyka powikłań, badanie najlepiej wykonać w pozycji siedzącej. Bronchoskopie terapeutyczne są również wygodnie wykonywane u pacjenta w pozycji siedzącej, ponieważ pacjentowi łatwiej jest odkrztusić roztwór dezynfekujący. Endoskop można wprowadzić przez nos i przez usta.

Pierwszym anatomicznym punktem orientacyjnym (podczas wykonywania bronchoskopii za pomocą giętkiego endoskopu) jest nagłośnia, która pokrywa wejście do krtani. Nagłośnia nie jest znieczulona. Koniec endoskopu służy do dociśnięcia nagłośni do nasady języka i zbadania krtani. Fałszywe fałdy głosowe wyglądają jak dwa poziomo położone, nieruchome, różowe fałdy.

Drugim anatomicznym punktem orientacyjnym są prawdziwe fałdy głosowe, znajdujące się pod fałszywymi. Wyglądają jak lśniące, białawe wstęgi. Na ich tylnej krawędzi znajdują się wyniosłości utworzone przez chrząstki nalewkowate. Przestrzeń ograniczona wewnętrzną krawędzią prawdziwych fałdów głosowych i wewnętrzną powierzchnią chrząstek nalewkowatych nazywa się głośnią.

Przed wprowadzeniem urządzenia pod fałdy głosowe należy upewnić się, że znieczulenie jest wystarczające. W tym celu należy dotknąć fałdów głosowych końcem cewnika. Ich nieruchomość wskazuje na odpowiednie znieczulenie.

Trzecim punktem anatomicznym jest rozwidlenie tchawicy - carina. W rozwidleniu tchawicy carina wyróżnia się grzebień, trójkąt przedni i tylny. Carina może być ostra, jak żyletka, jak również spłaszczona, szeroka, w kształcie litery S, siodłata. Szczególną uwagę należy zwrócić na carinę, ponieważ często lokalizują się tu różne procesy patologiczne.

Błona śluzowa w obszarze trójkątów przedniego i tylnego jest jasnoczerwona, przy czym błona śluzowa tego drugiego jest nieco ciemniejsza. Wymiary trójkąta przedniego są większe niż wymiary trójkąta tylnego.

Badanie rozpoczyna się od strony drzewa oskrzelowego, gdzie zmiany są mniej widoczne (co jest wcześniej ustalane na podstawie zdjęć rentgenowskich). Jeśli zmiany są wyrażone jednakowo po obu stronach, badanie rozpoczyna się od dowolnej połowy drzewa oskrzelowego.

Oskrzele górnopłatowe prawe rozpoczyna się od zewnętrznej powierzchni oskrzela głównego i biegnie prawie pod kątem prostym. Średnica jego światła wynosi 8-10 mm. Dzieli się na trzy oskrzela segmentowe.

Oskrzele pośrednie rozpoczyna się na dolnej krawędzi ujścia oskrzela płata górnego i kończy się w pobliżu ujścia oskrzela płata środkowego. Jego długość wynosi 2-3 cm, średnica światła wynosi 10-11 mm.

Względnie wysoka częstość występowania izolowanych zmian w płacie środkowym zarówno u dzieci, jak i u osób starszych, od dawna przykuła uwagę badaczy i zmusiła ich do poszukiwania przyczyny powstawania takich zmian.

Po dokładnym przestudiowaniu anatomii drzewa tchawiczo-oskrzelowego G. Kopstein (1933) i R. Brok (1946) doszli do wniosku, że oskrzele środkowe, podobnie jak płat środkowy, ma szereg cech anatomicznych i czynnościowych, które dały E. Zdansky'emu (1946) prawo uznać oskrzele środkowe za „miejsce najmniejszego oporu”. Okazało się, że oskrzele środkowe jest najwęższe i najdłuższe ze wszystkich oskrzeli płatowych. Jego średnica waha się od 0,5 do 0,7 cm, co odpowiada rozmiarowi większości oskrzeli segmentowych, a jego długość wynosi od 1,2 do 2,6 cm. Oskrzele środkowe odchodzi od przedniej ściany oskrzela pośredniego pod ostrym kątem (30°) i dzieli się na dwa oskrzela segmentowe - boczne i przyśrodkowe. Oskrzele środkowego płata jest otoczone dużą liczbą węzłów chłonnych, co może prowadzić do zablokowania jego światła przez ucisk, penetrację i perforację. Jest to szczególnie często obserwowane w dzieciństwie, gdy podtrzymująca tkanka sprężysta jest słabo rozwinięta, a ściana oskrzela jest elastyczna, a węzły chłonne są szczególnie dobrze rozwinięte. Ponadto udowodniono, że węzły chłonne środkowego płata zbierają chłonkę nie tylko ze środka, ale także z dolnego i z trzeciego segmentu górnego płata. Dlatego za przyczynę zespołu środkowego płata zaczęto uważać uszkodzenie węzłów chłonnych zarówno o charakterze niespecyficznym, jak i etiologii gruźliczej.

Udowodniono również, że płat środkowy jest pod wpływem mieszanego żebrowo-przeponowego typu oddychania i przesuwa się do przodu podczas spokojnego oddychania. Jednak amplituda ruchów oddechowych żeber w tym obszarze klatki piersiowej jest ograniczona. Jeśli chodzi o przeponę, ruchy oddechowe jej przednich, głównie ścięgnistych obszarów, do których przylega płat środkowy, są bardzo nieznaczne i mają słabsze przyciąganie w porównaniu do obszarów tylnych. Według A. Anthony'ego i in. (1962) ruchomość i rozciąganie obszaru płuca jest tym większe, im dalej jest on położony od korzenia. Płat środkowy znajduje się w bliskim sąsiedztwie korzenia płuca i z tych pozycji znajduje się w niekorzystnych warunkach. Zatem warunki do jego rozszerzania się podczas wydechu są niewystarczające w porównaniu do innych płatów płuca. E. Stutz i H. Vieten (1955) zwrócili uwagę na niezadowalające odsysanie wdechowe środkowego płata i w związku z tym zauważyli trudności z odpływem wydzieliny, co przyczynia się do szybkiego przejścia ostrego zapalenia płuc środkowego płata w przewlekłe. Wyjaśnia to również niską zdolność odkrztuszania ciał obcych, które dostały się do oskrzeli środkowego płata. Z tego punktu widzenia można wyjaśnić tendencję każdego procesu patologicznego w środkowym płacie do stawania się przewlekłym.

Istotny krok naprzód w badaniu zmian płata środkowego poczynił angielski chirurg i anatom R. Brok (1946). W 1948 roku E. Graham, T. Burford i J. Mayer wprowadzili termin „zespół płata środkowego”, oznaczający marszczenie i atelektazę płata środkowego prawego płuca z powodu zwężenia oskrzeli o etiologii pogruźliczej, spowodowanego cechami anatomicznymi i topograficznymi płata środkowego. W obszarze atelektazji następuje kompensacyjne przesiąkanie płynu, oskrzela segmentowe i płatowe wypełniają się śluzem, zwiększa się wypełnienie krwią i rozszerzenie tętnic, żył i naczyń włosowatych. Powstaje obraz tzw. „obturacyjnego zapalenia płuc”. Po 3-6 miesiącach włókna kolagenowe wokół naczyń stają się gęstsze, tkanka łączna rozrasta się, a rozpoczyna się faza stwardnienia (karnizacji) atelektazji. Atelektaza stanowi podstawę rozwoju wtórnego procesu zapalnego. W przypadkach, gdy przyczyna atelektazy jest krótkotrwała, możliwe jest ponowne napowietrzenie dotkniętego obszaru płuca.

Oskrzele środkowego płata jest często miejscem występowania łagodnych guzów, które mogą blokować oskrzela. Ciała obce mogą być również przyczyną atelektazji środkowego płata.

Oskrzele pośrednie, po odgałęzieniu się od niego oskrzela środkowego, przechodzi do oskrzela dolnego. Jego pień jest bardzo krótki i trudny do określenia. Z tylnej powierzchni oskrzela dolnego odgałęzia się górne oskrzele segmentowe, zwane również oskrzelem Nelsona, a szósty segment nazywa się wierzchołkiem Fowlera. Średnica jego światła wynosi 10 mm. Dzieli się na trzy oskrzela subsegmentalne. Po odgałęzieniu się od płata dolnego, ten ostatni nazywa się oskrzelem dolnym strefowym i dzieli się na cztery oskrzela podstawne.

Otwory lewego górnego i dolnego oskrzela znajdują się praktycznie na tym samym poziomie i są rozdzielone wyraźnie zdefiniowaną ostrogą. Lewe oskrzele górnego płata odchodzi od przedniej powierzchni oskrzela głównego i jest skierowane w górę i na zewnątrz. Dzieli się na cztery oskrzela segmentowe. Lewe oskrzele dolnego płata odchodzi od tylnej powierzchni oskrzela głównego i dzieli się na cztery oskrzela segmentowe.

Aby ułatwić orientację w drzewie oskrzelowym podczas bronchofibroskopii, zwłaszcza początkującym endoskopistom, opracowaliśmy poniższy schemat badania oskrzeli.

Za pacjentem jest godzina 12, przed nim godzina 6, endoskopista znajduje się po lewej stronie pacjenta na godzinie 3.

Najpierw bada się prawe oskrzele górnego płata, którego otwór znajduje się na godzinie 9, oraz jego gałęzie segmentowe i subsegmentalne. Otwór oskrzela środkowego płata znajduje się na godzinie 6, z otworem BIV na zewnątrz i otworem BV od wewnątrz. Nieco niżej, naprzeciwko otworu oskrzela środkowego płata na godzinie 12, określa się otwór tylnego oskrzela strefowego (BVI), które dzieli się na dwa lub trzy oskrzela subsegmentalne. Na ścianie środkowej dolnego oskrzela strefowego znajduje się otwór oskrzela mediobasalnego (BVII), a otwory oskrzela przedniego podstawowego (BVIII), bocznego podstawowego (BIX) i tylnopodstawnego (BX) znajdują się od przodu do tyłu zgodnie z ruchem wskazówek zegara.

Po lewej stronie urządzenie jest przenoszone do ostrogi międzypłatowej i w przeciwieństwie do prawej połowy drzewa oskrzelowego, badanie rozpoczyna się od oskrzeli podstawnych, które są położone od przodu do tyłu przeciwnie do ruchu wskazówek zegara. Nieco wyżej od oskrzeli podstawnych na godzinie 2, określa się ujście tylnego oskrzela strefowego. Nieco wyżej, praktycznie na tej samej linii, zaczynając od ściany przyśrodkowej w kierunku bocznej, widoczne są ujścia oskrzeli segmentowych strefy przedniej i ujścia oskrzeli segmentowych strefy górnej, z których każde jest podzielone na dwa oskrzela segmentowe.

Badając oskrzela, zwraca się uwagę na kształt i wielkość ich ujść, kształt i ruchomość ostróg wszystkich widocznych oskrzeli, kolor błony śluzowej oskrzeli, zmiany pierścieni chrzęstnych i wzoru naczyniowego, wielkość ujść gruczołów śluzowych, charakter i ilość wydzieliny.

Interpretacja wyników

Gruźlicę tchawicy i dużych oskrzeli rozpoznaje się u nie więcej niż 10-12% chorych. Specyficzne zmiany błon śluzowych dróg oddechowych są częściej wykrywane u chorych na pierwotną, naciekową i włóknisto-jamistą gruźlicę płuc. Częste zmiany oskrzelowe w gruźlicy pierwotnej (14-15%) są związane ze szczególną reaktywnością chorych i bliskością zmiany (węzłów chłonnych) do ściany oskrzela. Częstość wykrywania gruźlicy oskrzeli (11-12%) w procesie naciekowym wynika z ciężkości zmian w płucach. Głównymi postaciami bronchoskopowymi gruźlicy tchawicy i oskrzeli są naciek, wrzód i przetoka limfo-oskrzelowa. Naciekowa gruźlica tchawicy i oskrzeli charakteryzuje się ograniczeniem; Nacieki mają nieregularny, okrągły lub wydłużony kształt i są zlokalizowane w ujściach oskrzeli płatowych i segmentowych.

Przetoki limfobronchialne powstają, gdy w dotkniętych chorobą węzłach chłonnych oskrzeli tworzą się ogniska martwicy, które wywierają nacisk mechaniczny na oskrzela. Powoduje to zwężenie światła lub miejscowe uwypuklenie ściany oskrzela. Na szczycie uwypuklenia tworzy się otwór, z którego masy serowate mogą być uwalniane niezależnie lub pod ciśnieniem. Brzegi przetoki są zwykle pokryte ziarniną. Czasami można znaleźć oskrzelaki o różnych rozmiarach i kształtach o konsystencji kamienistej, „zrodzone” z otworu przetoki.

Wynik gruźlicy tchawicy lub oskrzeli zależy od postaci choroby. Nacieki w większości przypadków są wyleczone bez istotnych zmian resztkowych, powierzchowne owrzodzenia są bliznowaciejące bez zwężenia lub ze zwężeniem pierwszego stopnia. Przetokowe postacie gruźlicy oskrzeli prowadzą do rozwoju grubych włóknistych blizn u większości pacjentów, w tym zwężenia bliznowaciejącego.

Nieswoiste zapalenie oskrzeli jest wiodącą patologią towarzyszącą u pacjentów z gruźlicą. Nieswoiste zapalenie dużych oskrzeli występuje z udziałem tylko powierzchownych warstw ściany oskrzeli, dlatego jest powszechnie nazywane zapaleniem oskrzeli. Głębokość uszkodzeń małych oskrzeli jest większa niż dużych.

Częstość występowania nieswoistego zapalenia oskrzeli waha się od 14-20% do 65-70%. U pacjentów ze świeżo zdiagnozowaną postacią nieswoistego zapalenia oskrzeli najczęściej występuje w gruźlicy płuc włóknisto-jamistej (61%) i rozsianej (57%).

Nieswoiste zapalenie oskrzeli klasyfikuje się według:

• forma procesu: nieżytowa, ropna, przerostowa, zanikowa:
• Stopień nasilenia stanu zapalnego: I, II stopień:
• lokalizacja procesu i jego rozpowszechnienie: jednostronne, obustronne, rozproszone, ograniczone, drenażowe.

Postać nieswoistego zapalenia oskrzeli w dużej mierze zależy od postaci gruźlicy płuc. Ropne zapalenie oskrzeli częściej diagnozuje się w gruźlicy włóknisto-jamistej (23%), rzadziej w postaci rozsianej (14%) i naciekowej (8%). Nieżytowe zapalenie oskrzeli o różnym nasileniu częściej występuje u chorych na wszystkie postacie gruźlicy płuc. Przerostowe i zanikowe nieswoiste zapalenie oskrzeli rzadko wykrywa się w gruźlicy płuc. Nieżytowe zapalenie oskrzeli charakteryzuje się przekrwieniem błony śluzowej o różnym nasileniu, wydzieliny oskrzelowe są śluzowe. Ropne zapalenie oskrzeli charakteryzuje się przekrwieniem, pogrubieniem błony śluzowej i jej podłużnym pofałdowaniem, wydzieliny oskrzelowe są ropne. W zanikowym nieswoistym zapaleniu oskrzeli błona śluzowa jest ścieńczona, a przestrzenie międzychrzęstne są wyraźnie widoczne.

Pogruźlicze bliznowaciejące (włókniste) zwężenie oskrzeli wykrywa się u 2-3% pacjentów. Znacznie rzadziej wynikiem gruźlicy oskrzeli, zwłaszcza naciekowej, jest powstanie plamki pigmentowej z delikatną blizną bez zwężenia. Pogruźlicze bliznowaciejące zwężenie oskrzeli klasyfikuje się:

• według stopnia zwężenia: I stopień - światło oskrzela jest zamknięte w 1/3, II stopień - światło oskrzela jest zamknięte w 2/4, III stopień - występuje tylko wąska szczelina lub mały otwór:
• według kształtu: koncentryczne (regularne, okrągłe), ekscentryczne (nieregularne, szczelinowe, owalne);
• ze względu na stopień rekompensaty: zrekompensowana, niedokompensowana, zdekompensowana.

Obraz endoskopowy bliznowaciejącego zwężenia oskrzeli charakteryzuje się ekscentrycznym położeniem światła oskrzeli z rozrostem gęstej białawej tkanki. Bliznowate zwężenie oskrzeli powstaje albo przy samoistnym gojeniu się aktywnego specyficznego procesu w przewodach oskrzelowych, albo przy jego późnym wykryciu, albo przy rozległym charakterze zmian gruźliczych.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]