Mukowiscydoza u dzieci

Mukowiscydoza jest chorobą dziedziczną, która atakuje gruczoły zewnątrzwydzielnicze, przede wszystkim przewodu pokarmowego i układu oddechowego. Powoduje POChP, niewydolność zewnątrzwydzielniczą trzustki i nieprawidłowo wysoki poziom elektrolitów w pocie. Diagnozę stawia się na podstawie badania potu lub poprzez identyfikację dwóch mutacji powodujących mukowiscydozę u pacjentów z charakterystycznymi objawami. Leczenie mukowiscydozy jest wspomagające, z obowiązkowym udziałem lekarzy specjalizujących się w różnych dziedzinach medycyny, pielęgniarek, psychologów i pracowników socjalnych.

Kod ICD-10

• E84 Mukowiscydoza.
• E84.0 Mukowiscydoza z objawami płucnymi.
• E84.1 Mukowiscydoza z objawami jelitowymi.
• E84.8 Mukowiscydoza z innymi objawami.
• E84.9 Mukowiscydoza, nieokreślona.

Epidemiologia mukowiscydozy

Mukowiscydoza dziedziczona jest w sposób autosomalny recesywny. Jeśli oboje rodzice są heterozygotami pod względem nieprawidłowego genu CFTR, prawdopodobieństwo urodzenia chorego dziecka wynosi 25% przy każdej ciąży. Częstość występowania mukowiscydozy wynosi 1 na 10 000-12 000 noworodków. W większości krajów Europy i Ameryki Północnej dotyka ona 1:2000 do 1:4000 noworodków. Częstość występowania mukowiscydozy na Ukrainie wynosi 1:9000 noworodków. Co roku w USA - 2000, we Francji, Anglii, Niemczech - od 500 do 800, a na całym świecie - ponad 45 000 dzieci z mukowiscydozą.

Gen CFTR (cystic fibrosis transmembrane conductance regulator) znajduje się na długim ramieniu chromosomu 7 w regionie q31, ma długość około 250 000 par zasad i obejmuje 27 eksonów. CFTR należy do nadrodziny białek wiążących ATP. Jest to białko transbłonowe znajdujące się na powierzchni większości komórek nabłonkowych, funkcjonujące jako kanał chlorkowy zależny od cAMP. CFTR bierze również udział w regulacji innych kanałów jonowych i transporcie błonowym. Obecnie znanych jest około 1200 mutacji genu CFTR, najczęstszą mutacją jest AF508, drugą najczęstszą jest CFTR dele 2.3.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Przyczyny mukowiscydozy

Mukowiscydoza jest najczęstszą chorobą genetyczną skracającą życie wśród białej populacji. W Stanach Zjednoczonych choroba występuje u około 1/3300 białych urodzeń, 1/15300 czarnych urodzeń i 1/32000 azjatyckich urodzeń. Dzięki ulepszonemu leczeniu i zwiększonej oczekiwanej długości życia 40% pacjentów to osoby dorosłe.

Około 3% białej populacji to heterozygotyczni nosiciele genu mukowiscydozy, który dziedziczony jest w sposób autosomalny recesywny. Gen odpowiedzialny za rozwój mukowiscydozy jest zlokalizowany na długim ramieniu chromosomu 7 (7q). Koduje białko błonowe zwane regulatorem transbłonowym mukowiscydozy (CFTR). Najczęstszą mutacją w tym genie jest deltaF508, a jej częstość występowania wynosi około 70% wśród pacjentów z mukowiscydozą. Mutacja ta powoduje utratę jednego aminokwasu, fenyloalaniny, w pozycji 508 CFTR. Ponad 1200 mniej powszechnych mutacji stanowi pozostałe 30%. Chociaż dokładna funkcja CFTR jest nieznana, uważa się, że jest on częścią kanału chlorkowego zależnego od cAMP, który reguluje transport sodu i chlorku przez błonę komórkową. U nosicieli heterozygotycznych mogą występować niewielkie zaburzenia transportu elektrolitów w komórkach nabłonkowych, nie dają one jednak żadnych objawów klinicznych.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Objawy mukowiscydozy

W okresie noworodkowym mukowiscydozie towarzyszą objawy niedrożności jelit ( niedrożność smółkowa ), w niektórych przypadkach zapalenie otrzewnej związane z perforacją ściany jelita.

Niedrożność smółkowa, spowodowana zablokowaniem jelita krętego przez lepką, gęstą smółkę, może być najwcześniejszym objawem i jest obserwowana u 15-20% noworodków z mukowiscydozą. Niedrożność smółkowa często towarzyszy skrętowi jelit, perforacji lub atrezji jelita, a z rzadkimi wyjątkami inne objawy mukowiscydozy rozwijają się później. Ponadto w przypadku mukowiscydozy można zaobserwować późne przejście smółki i zespół zaklinowania smółki (przejściowa postać niedrożności dolnej części jelita, która rozwija się z powodu utworzenia jednego lub więcej gęstych czopów smółkowych w odbycie lub jelicie grubym).

U niemowląt, u których nie zaobserwowano objawów niedrożności smółkowej, początek choroby może charakteryzować się dłuższym powrotem do pierwotnej masy ciała i niewystarczającym przyrostem masy ciała w wieku 4–6 tygodni.

U dzieci karmionych sztucznie mieszanką sojową lub mlekiem krowim może wystąpić hipoproteinemia z obrzękami i anemią, będąca wynikiem upośledzonego wchłaniania białka.

U 50% pacjentów z mukowiscydozą pierwszymi objawami choroby są objawy płucne. Częste są nawracające i przewlekłe infekcje, objawiające się kaszlem i świszczącym oddechem. Najbardziej niepokojący jest uporczywy kaszel z trudną do oddzielenia plwociną, często towarzyszą mu wymioty i zaburzenia snu. W miarę postępu choroby dochodzi do cofania się przestrzeni międzyżebrowych, angażowania mięśni dodatkowych w akcie oddychania, beczkowatego kształtu klatki piersiowej, pałeczkowatości palców i sinicy. Uszkodzenie górnych dróg oddechowych objawia się zwykle polipowatością nosa i przewlekłym lub nawracającym zapaleniem zatok. U nastolatków może wystąpić opóźniony rozwój fizyczny, późne rozpoczęcie dojrzewania i zmniejszona tolerancja na aktywność fizyczną.

Niewydolność trzustki jest klinicznie obecna u 85-90% dzieci, zwykle we wczesnym stadium i może mieć postępujący przebieg. Objawy kliniczne obejmują częste, obfite, tłuste stolce o nieprzyjemnym zapachu, wzdęcia brzucha i opóźniony rozwój fizyczny ze spadkiem podskórnej tkanki tłuszczowej i spadkiem masy mięśniowej, pomimo normalnego lub zwiększonego apetytu. Wypadanie odbytu obserwuje się u 20% dzieci poniżej 1-2 roku życia, które nie są leczone. Mogą również dołączyć objawy niedoboru witamin rozpuszczalnych w tłuszczach.

Nadmierne pocenie się w upalne dni lub przy gorączce może prowadzić do epizodów odwodnienia hipotonicznego i zapaści krążeniowej. W suchym klimacie u niemowląt może rozwinąć się przewlekła zasadowica metaboliczna. Tworzenie się kryształków soli i słony smak skóry są charakterystyczne dla mukowiscydozy i sprawiają, że diagnoza jest wysoce prawdopodobna.

U pacjentów w wieku 13 lat i starszych u 17% rozwija się cukrzyca typu 1, a u 5-6% rozwija się wielopłatowa marskość żółciowa z żylakami przełyku i nadciśnieniem wrotnym. Przewlekły lub nawracający ból brzucha może być spowodowany intususcepcją, wrzodem trawiennym, ropniem okołowyrostkowym, zapaleniem trzustki, refluksem żołądkowo-przełykowym, zapaleniem przełyku, chorobą pęcherzyka żółciowego lub epizodami częściowej niedrożności jelit z powodu nieprawidłowo lepkich i gęstych stolców. Powikłania mukowiscydozy obejmują również osteopenię/osteoporozę i okresowy ból stawów/zapalenie stawów.

Objawy płucne mukowiscydozy

Z reguły płuca mają prawidłową strukturę histologiczną przy urodzeniu. Uszkodzenie płuc jest inicjowane przez rozsiane niedrożność oskrzeli małego kalibru z nienormalnie gęstą i lepką wydzieliną. Zapalenie oskrzelików i zablokowanie dróg oddechowych z czopami śluzowo-ropnymi rozwija się wtórnie do niedrożności i infekcji. Zmiany oskrzelowe są częstsze niż zmiany miąższowe. Rozedma płuc nie jest bardzo wyraźna. W miarę postępu procesu w płucach ściana oskrzeli pogrubia się; drogi oddechowe wypełniają się ropnymi, lepkimi wydzielinami; pojawiają się obszary atelektazji; węzły chłonne wnękowe powiększają się. Przewlekła hipoksemia prowadzi do przerostu warstwy mięśniowej tętnic płucnych, nadciśnienia płucnego i przerostu prawej komory. Większość zmian w płucach może być wynikiem stanu zapalnego rozwijającego się wtórnie do uwalniania enzymów proteolitycznych przez neutrofile w drogach oddechowych. Płyn z płukania oskrzelowo-pęcherzykowego zawiera dużą liczbę neutrofili i podwyższone stężenia wolnej elastazy neutrofilowej, DNA i interleukiny-8 już w bardzo młodym wieku.

Przewlekła choroba płuc rozwija się u prawie wszystkich pacjentów i prowadzi do okresowych zaostrzeń z zakaźnym zapaleniem i postępującym spadkiem funkcji płuc. We wczesnych stadiach głównym patogenem izolowanym z dróg oddechowych jest Staphylococcus aureus, ale w miarę postępu choroby najczęściej izolowany jest Pseudomonas aeruginosa. Wariant mykoidalny Pseudomonas obserwuje się tylko w mukowiscydozie. Kolonizacja przez Burkholderia cepacia występuje u około 7% dorosłych pacjentów i może być związana z szybkim spadkiem funkcji płuc.

Klasyfikacja mukowiscydozy

Istnieją 3 postacie mukowiscydozy:

• mieszane (75-80%);
• głównie płucne (15-20%);
• głównie jelitowe (5%).

Niektórzy autorzy wyróżniają także postać wątrobową, charakteryzującą się marskością wątroby, nadciśnieniem wrotnym i wodobrzuszem, izolowaną niedrożnością elektrolitową (pseudozespół Barttera), niedrożnością smółkową, atypową i utajoną postacią mukowiscydozy.

Faza i aktywność procesu:

• faza remisji:
  • niska aktywność;
  • średnia aktywność;
• faza zaostrzenia:
  • zapalenie oskrzeli;
  • zapalenie płuc.

Prawie wszystkie gruczoły zewnątrzwydzielnicze są dotknięte w różnym stopniu i rozmieszczeniu. Gruczoły mogą:

• może dojść do niedrożności światła ich przewodów wyprowadzających przez lepką lub gęstą substancję eozynofilową (trzustka, gruczoły jelitowe, drogi żółciowe wewnątrzwątrobowe, pęcherzyk żółciowy, gruczoły podżuchwowe);
• obserwuje się zmiany histologiczne i nadprodukcję wydzielin (gruczoły tchawiczo-oskrzelowe i Brunnera);
• nie będzie żadnych zmian histologicznych, ale będzie zwiększone wydzielanie sodu i chloru (gruczoły potowe, przyuszne i mniejsze ślinianki).

Niepłodność występuje u 98% dorosłych mężczyzn wtórnie do niedorozwoju nasieniowodów lub innych form obturacyjnej azoospermii. U kobiet płodność jest zmniejszona z powodu produkcji gęstej wydzieliny szyjkowej, chociaż wiele kobiet z mukowiscydozą donosi ciążę do terminu. Jednocześnie wzrasta częstość występowania powikłań okołoporodowych i przedwczesnych porodów.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Diagnostyka mukowiscydozy

Diagnozę stawia się na podstawie charakterystycznych cech klinicznych i potwierdza się ją badaniem potu lub identyfikacją dwóch znanych mutacji odpowiedzialnych za mukowiscydozę. Diagnozę zazwyczaj potwierdza się w pierwszym roku życia lub na wczesnym etapie życia, ale około 10% pacjentów nie otrzymuje diagnozy aż do okresu dojrzewania lub wczesnej dorosłości.

Jedynym wiarygodnym testem potu jest ilościowy test elektroforezy pilokarpiny: miejscowe pocenie jest stymulowane przez pilokarpinę; mierzy się ilość płynu potowego i określa się w nim stężenie chlorków. U pacjentów z typowymi objawami klinicznymi lub historią rodzinną mukowiscydozy, stężenie chlorków w płynie potowym powyżej 60 mEq/l potwierdza rozpoznanie. U dzieci w pierwszym roku życia stężenie chlorków powyżej 30 mEq/l wskazuje na duże prawdopodobieństwo mukowiscydozy. Wyniki fałszywie ujemne są rzadkie (około 1:1000 pacjentów z mukowiscydozą ma zawartość chlorków w płynie potowym poniżej 50 mEq/l), ale można je zaobserwować w obecności obrzęku i hipoproteinemii lub przy niewystarczającej objętości płynu potowego. Wyniki fałszywie dodatnie są zwykle wynikiem błędów technicznych. Przejściowy wzrost stężenia chlorków w pocie może wystąpić z powodu deprywacji psychospołecznej (znęcanie się nad dziećmi, niedostateczna opieka) oraz u pacjentów z anoreksją nerwową. Chociaż wyniki są wiarygodne od drugiego dnia życia, uzyskanie wystarczającej objętości próbki (ponad 75 mg na bibule filtracyjnej lub ponad 15 µl w rurce kapilarnej) może być trudne, zanim dziecko ukończy 3–4 tygodnie. Niezależnie od faktu, że stężenie chloru w pocie nieznacznie wzrasta wraz z wiekiem, test pozostaje wiarygodny u osób dorosłych.

Niewielka część pacjentów ma tzw. atypową mukowiscydozę, która objawia się przewlekłym zapaleniem oskrzeli z uporczywym Pseudomonas, prawidłową czynnością trzustki i prawidłowym lub górnym prawidłowym poziomem chlorków w pocie. Prawidłową czynność trzustki obserwuje się u pacjentów z 1 lub 2 „łagodnymi” mutacjami genu mukowiscydozy, podczas gdy niewydolność trzustki rozwija się tylko u pacjentów z 2 „ciężkimi” mutacjami. Diagnostyka genetyczna jest wskazana u pacjentów z obrazem klinicznym mukowiscydozy z prawidłowym lub górnym prawidłowym poziomem chlorków w pocie.

U pacjentów z jedną lub kilkoma cechami fenotypowymi typowymi dla mukowiscydozy lub w przypadku występowania mukowiscydozy u rodzeństwa, rozpoznanie można potwierdzić również poprzez zidentyfikowanie 2 znanych mutacji w genie mukowiscydozy.

U pacjentów z mukowiscydozą można wykryć podwyższoną różnicę potencjałów transepitalnych w nosie z powodu zwiększonego wchłaniania zwrotnego sodu przez nabłonek, który jest stosunkowo nieprzepuszczalny dla chlorków. Odkrycie to może mieć znaczenie diagnostyczne, gdy stężenia chlorków w pocie są prawidłowe lub na górnej granicy normy i gdy nie zidentyfikowano dwóch mutacji w genie mukowiscydozy.

Stężenie immunoreaktywnej trypsyny w surowicy jest zwiększone u niemowląt z mukowiscydozą. Oznaczanie stężenia tego enzymu w połączeniu z diagnostyką genetyczną i badaniem potu jest podstawą programów badań przesiewowych noworodków prowadzonych w wielu krajach na całym świecie.

W parach, w których oboje partnerzy są nosicielami mukowiscydozy (zwykle identyfikowanej przy narodzinach lub w programach badań przesiewowych przed poczęciem lub przed porodem), można wykonać badanie genetyczne w celu przeprowadzenia diagnostyki przedimplantacyjnej lub prenatalnej. Obecnie w Stanach Zjednoczonych zaleca się, aby badania przesiewowe w kierunku nosicieli genu mukowiscydozy były rutynowo wykonywane w ramach programów badań położniczych przed poczęciem lub przed porodem. Ponadto jelito echogeniczne (hiperechogeniczne) może być widoczne w badaniu USG płodu, co wskazuje na zwiększone ryzyko mukowiscydozy; w takich przypadkach należy zaproponować badanie genetyczne.

U pacjentów z niewydolnością trzustki zawartość dwunastnicy jest nieprawidłowo lepka, z brakiem lub znacznie zmniejszoną aktywnością enzymów i obniżonym stężeniem HCO3; trypsyna i chymotrypsyna są nieobecne lub znacznie zmniejszone w stolcu. Test stymulacji sekretyną-pankreozyminą jest złotym standardem oceny czynności zewnątrzwydzielniczej trzustki; jest to jednak inwazyjny, trudny technicznie test. Nieinwazyjna, pośrednia ocena czynności trzustki jest osiągana poprzez pomiar 72-godzinnego wydalania tłuszczu z kałem lub poprzez określenie stężenia ludzkiej elastazy trzustkowej w stolcu. Ten ostatni test jest wiarygodny nawet w obecności egzogennych enzymów trzustkowych. Około 40% starszych pacjentów z mukowiscydozą rozwija upośledzoną tolerancję glukozy, charakterystyczną dla cukrzycy; upośledzona tolerancja glukozy rozwija się z powodu zmniejszonego lub opóźnionego wydzielania insuliny, a cukrzyca insulinozależna rozwija się u 17%.

Radiografia klatki piersiowej i tomografia komputerowa o wysokiej rozdzielczości mogą wykazać hiperinflację i pogrubienie ściany oskrzeli we wczesnych stadiach. Później pojawiają się obszary nacieku, atelektazy i reakcji węzłów chłonnych wnęki. W miarę postępu choroby rozwija się segmentowa lub płatowa atelektaza, tworzenie torbieli, rozstrzenie oskrzeli i powiększenie tętnicy płucnej i prawej komory. Charakterystyczne są rozgałęzione i palczaste zmętnienia, odzwierciedlające gromadzenie się śluzu w rozszerzonych oskrzelach. W prawie wszystkich przypadkach radiografia i tomografia komputerowa pokazują zmętnienie zatok przynosowych.

Badania czynnościowe płuc wykazują hipoksemię; zmniejszoną natężoną pojemność życiową (FVC), zmniejszoną natężoną objętość wydechową pierwszosekundową (FEV1), średni przepływ wydechowy między 25 a 75% (MEF25-75), stosunek FEV1/FVC - wskaźnik Tiffeneau; zwiększoną objętość zalegającą płuc (RVL) i stosunek objętości zalegającej do całkowitej pojemności płuc. U 50% chorych występują objawy odwracalnej niedrożności dróg oddechowych - poprawa wskaźników czynnościowych po inhalacji aerozolu rozszerzającego oskrzela.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Leczenie mukowiscydozy

Przymusowa i intensywna terapia powinna być przepisywana przez doświadczonego specjalistę pracującego w zespole z innymi lekarzami, pielęgniarkami, dietetykami, fizjoterapeutami, doradcami, farmaceutami i pracownikami socjalnymi. Celem terapii jest utrzymanie odpowiedniego stanu odżywienia, zapobieganie lub agresywne leczenie powikłań płucnych i innych, edukacja na temat potrzeby aktywności fizycznej i zapewnienie odpowiedniego wsparcia psychospołecznego. Przy odpowiednim wsparciu większość pacjentów może prowadzić odpowiednie do wieku życie w domu i w szkole. Pomimo ogromnej liczby wyzwań, sukces zawodowy pacjentów z mukowiscydozą jest imponujący.

Leczenie problemów płucnych koncentruje się na zapobieganiu niedrożności dróg oddechowych oraz zapobieganiu i kontrolowaniu infekcji dróg oddechowych. Zapobieganie infekcjom obejmuje utrzymanie odporności na krztusiec, Haemophilus influenzae, ospę wietrzną, Streptococcus pneumoniae i odrę oraz coroczne szczepienia przeciwko grypie. Pacjentom, którzy mieli kontakt z osobą chorą na grypę, profilaktycznie podaje się inhibitor neuraminidazy. Wykazano, że paliwizumab jest bezpieczny w zapobieganiu zakażeniom wirusem RS u dzieci z mukowiscydozą, ale jego skuteczność nie została udowodniona.

Fizjoterapia, w tym drenaż ułożeniowy, opukiwanie, masaż wibracyjny i ułatwianie kaszlu, jest wskazana przy pierwszych oznakach uszkodzenia płuc. U starszych pacjentów skuteczne mogą być alternatywne techniki oczyszczania dróg oddechowych, takie jak aktywne oddychanie, drenaż autogenny, urządzenia wytwarzające dodatnie ciśnienie wydechowe i wysokoczęstotliwościowe uciskanie klatki piersiowej przy użyciu kamizelki. W odwracalnej niedrożności oskrzeli można stosować leki rozszerzające oskrzela doustnie lub przez inflację, a glikokortykosteroidy przez inhalację. Terapia 02 jest wskazana u pacjentów z ciężką niewydolnością oddechową i hipoksemią.

Wentylacja mechaniczna nie jest na ogół wskazana w przewlekłej niewydolności oddechowej. Jej stosowanie powinno być ograniczone do pacjentów z dobrymi parametrami wyjściowymi, u których rozwijają się ostre odwracalne powikłania płucne, którzy przechodzą operację płuc lub którzy mają przejść przeszczep płuc. Można również stosować nieinwazyjne techniki dodatniego przepływu wydechowego, zarówno donosowe, jak i przez maskę. Nie należy stosować urządzeń do przerywanego dodatniego ciśnienia w drogach oddechowych ze względu na ryzyko odmy opłucnowej. Doustne środki wykrztuśne są szeroko stosowane, ale istnieje niewiele dowodów potwierdzających ich skuteczność. Zaleca się niestosowanie leków przeciwkaszlowych. Wykazano, że długotrwałe codzienne stosowanie dornazy alfa (rekombinowanej ludzkiej deoksyrybonukleazy) zmniejsza tempo spadku czynności płuc i częstość występowania ciężkich zaostrzeń oddechowych.

Odmę opłucnową można leczyć poprzez drenaż przestrzeni opłucnowej przez torakotomię. Otwarta torakotomia lub torakoskopia z resekcją pęcherzy i wymazem z powierzchni opłucnej jest skuteczna w leczeniu nawracającej odmy opłucnowej.

W przypadku masywnego lub nawracającego krwioplucia stosuje się embolizację zajętych tętnic oskrzelowych.

Doustne glikokortykosteroidy są wskazane dla niemowląt z przewlekłym zapaleniem oskrzelików i pacjentów z opornym skurczem oskrzeli, alergiczną aspergilozą oskrzelowo-płucną i powikłaniami zapalnymi (zapalenie stawów, zapalenie naczyń). Długotrwałe stosowanie glikokortykosteroidów w naprzemiennym schemacie leczenia może spowolnić spadek czynności płuc; jednak ze względu na powikłania związane z terapią glikokortykosteroidami nie zaleca się ich rutynowego stosowania. Pacjenci otrzymujący glikokortykosteroidy powinni być regularnie badani pod kątem objawów zaburzeń metabolizmu węglowodanów i liniowego zahamowania wzrostu.

Wykazano, że ibuprofen podawany przez kilka lat w dawce wystarczającej do osiągnięcia szczytowych stężeń w osoczu wynoszących od 50 do 100 μg/ml spowalnia spadek funkcji płuc, zwłaszcza u dzieci w wieku od 5 do 13 lat. Dawkę należy ustalać indywidualnie na podstawie badań farmakokinetycznych.

Antybiotyki powinny być stosowane w przypadku bakteryjnych zakażeń dróg oddechowych na podstawie danych dotyczących hodowli i wrażliwości, a pacjent ma odpowiednie objawy kliniczne. Penicyliny oporne na penicylinazę (kloksacylina lub dikloksacylina) lub cefalosporyny (cefaleksyna) są lekami pierwszego wyboru w przypadku zakażeń gronkowcowych. Erytromycyna, amoksycylina-klawulanian, ampicylina, tetracyklina, trimetoprim-sulfametoksazol lub rzadko chloramfenikol mogą być stosowane samodzielnie lub w skojarzeniu w długotrwałym leczeniu ambulatoryjnym zakażeń wywołanych przez różne patogeny. Fluorochinolony są skuteczne przeciwko wrażliwym szczepom Pseudomonas i były bezpiecznie stosowane u małych dzieci. W przypadku ciężkich zaostrzeń, zwłaszcza w przypadku kolonizacji Pseudomonas, zaleca się pozajelitowe antybiotyki, które często wymagają hospitalizacji, chociaż wybrani, starannie wyselekcjonowani pacjenci mogą być leczeni w domu. Połączenia aminoglikozydów (tobramycyna, gentamycyna) i penicylin o działaniu przeciwpseudomonasowym są podawane dożylnie. Zazwyczaj dawka początkowa tobramycyny lub gentamycyny wynosi 2,5-3,5 mg/kg 3 razy dziennie, ale w celu osiągnięcia akceptowalnych stężeń we krwi mogą być wymagane wysokie dawki (3,5-4 mg/kg 3 razy dziennie) [poziom szczytowy 8-10 μg/ml (11-17 μmol/l), poziom minimalny poniżej 2 μg/ml (poniżej 4 μmol/l)]. Tobramycyna jest również skuteczna i bezpieczna, gdy jest podawana raz dziennie (10-12 mg/kg). Ze względu na zwiększone wydalanie niektórych penicylin przez nerki, w celu osiągnięcia stężeń terapeutycznych mogą być wymagane wyższe dawki. Celem leczenia zakażeń płuc jest wystarczająca poprawa stanu klinicznego, więc długotrwałe stosowanie leków przeciwbakteryjnych nie jest konieczne. Jednak pacjenci z kolonizacją Pseudomonas mogą odnieść korzyści z długotrwałego leczenia antybiotykami. U wybranych pacjentów aerozolowana tobramycyna w miesięcznych kursach i doustna azytromycyna 3 razy w tygodniu mogą być skuteczne w poprawie lub stabilizacji funkcji płuc i zmniejszeniu częstości zaostrzeń.

U pacjentów objawowych skolonizowanych przez Pseudomonas celem terapii przeciwbakteryjnej jest poprawa parametrów klinicznych i ewentualne zmniejszenie liczby organizmów w drogach oddechowych. Eradykacja Pseudomonas nie jest możliwa. Wykazano jednak, że wczesna terapia przeciwbakteryjna podczas pierwotnej kolonizacji dróg oddechowych przez nieśluzowate Pseudomonas może być skuteczna w eradykacji organizmu przez pewien czas. Schematy leczenia są różne, ale zazwyczaj składają się z wdychanej tobramycyny lub kolistyny, często w połączeniu z doustnym fluorochinolonem.

Pacjenci z klinicznie widoczną niewydolnością prawej komory powinni otrzymywać leki moczopędne, tlen i ograniczyć spożycie soli.

Niedrożność jelit u noworodków można czasami złagodzić za pomocą lewatyw z hiperosmolarnym lub izoosmolarnym materiałem radiokontrastowym; w innych przypadkach konieczna może być interwencja chirurgiczna z enterostomią w celu wypłukania lepkiej smółki ze światła jelita. Po okresie noworodkowym epizody częściowej niedrożności jelit (zespół dystalnej niedrożności jelit) można leczyć za pomocą lewatyw z hiperosmolarnym lub izoosmolarnym materiałem radiokontrastowym lub acetylocysteiną lub doustnym zrównoważonym roztworem do płukania jelit. W celu zapobiegania takim epizodom można stosować laktulozę lub dioktylosulfobursztynian sodu.

Terapia zastępcza enzymami trzustkowymi powinna być podawana z każdym głównym i mniejszym posiłkiem. Najbardziej skuteczne preparaty enzymatyczne zawierają lipazę trzustkową w mikrosferach powlekanych dojelitowo, wrażliwych na pH lub mikrotabletkach. Niemowlętom poniżej pierwszego roku życia podaje się 1000-2000 U lipazy na każde 120 ml mleka modyfikowanego lub każde karmienie piersią. Po roku dawkowanie opiera się na 1 kg masy ciała, zaczynając od 1000 U lipazy/(kg na posiłek) dla dzieci poniżej 4 roku życia i 500 U lipazy/(kg na posiłek) dla dzieci powyżej 4 roku życia. Zwykle połowę standardowej dawki podaje się z lekkim posiłkiem (przekąską). Należy unikać dawek powyżej 2500 U lipazy/(kg na posiłek) lub 10 000 U lipazy/(kg na dzień), ponieważ wysokie dawki enzymów były związane z rozwojem kolonopatii włókniejącej. U pacjentów z dużym zapotrzebowaniem na enzymy zastosowanie blokerów H lub inhibitorów pompy protonowej może poprawić wydajność enzymów.

Dietoterapia obejmuje wystarczającą ilość kalorii i białka, aby zapewnić prawidłowy wzrost - 30-50% więcej niż zwykle normy wiekowe, a spożycie tłuszczu powinno być normalne lub zwiększone w celu zwiększenia kaloryczności pożywienia; multiwitaminy w dawkach dwukrotnie przekraczających normy wiekowe; dodatkowa witamina E w postaci rozpuszczalnej w wodzie; dodatkowa sól w okresach stresu temperaturowego i zwiększonego pocenia. Dzieciom w pierwszym roku życia otrzymującym antybiotyki o szerokim spektrum działania oraz pacjentom z uszkodzeniem wątroby i krwiopluciem należy dodatkowo przepisać witaminę K. Dzieciom z ciężką niewydolnością trzustki należy podawać mieszanki hydrolizujące białko zawierające średniołańcuchowe trójglicerydy zamiast zwykłych modyfikowanych mieszanek na bazie mleka krowiego. Polimery glukozy i średniołańcuchowe trójglicerydy można stosować w celu zwiększenia spożycia kalorii. U pacjentów, u których nie udaje się utrzymać odpowiedniego stanu odżywienia, żywienie dojelitowe przez sondę nosowo-żołądkową, gastrostomię lub jejunostomię może przywrócić prawidłowy wzrost i ustabilizować czynność płuc. Nie wykazano skuteczności stosowania środków pobudzających apetyt i/lub androgenów, dlatego nie zaleca się ich stosowania.

Leczenie chirurgiczne może być wskazane w przypadku miejscowego rozstrzenia oskrzeli lub atelektazji, które nie reagują na leczenie zachowawcze, polipów nosa, przewlekłego zapalenia zatok, krwawienia z żylaków przełyku w nadciśnieniu wrotnym, choroby pęcherzyka żółciowego i niedrożności jelit spowodowanej skrętem lub intususcepcją, której nie można wyleczyć zachowawczo. Przeszczep wątroby jest skutecznie wykonywany u pacjentów z terminalną niewydolnością wątroby. Obustronny przeszczep płuc od zmarłego dawcy i przeszczep płata płuca od żywego dawcy są skutecznie wykonywane u pacjentów z ciężką chorobą serca płucnego.

Opieka i leczenie pacjentów z mukowiscydozą pod koniec życia. Pacjent i rodzina zasługują na poufną rozmowę na temat prognozy oraz preferowanej opieki i leczenia, zwłaszcza gdy rezerwy pacjenta stają się coraz bardziej ograniczone. Większość pacjentów z mukowiscydozą pod koniec życia jest w późnej adolescencji i wczesnej dorosłości i jest odpowiedzialna za własne wybory. Powinni zatem wiedzieć, co pozostaje w rezerwie i co można zrobić. Szanując pacjenta z mukowiscydozą, należy zapewnić mu informacje i możliwość dokonywania wyborów życiowych, w tym pomoc w ustaleniu, jak i kiedy umrzeć. Transplantacja jest często tematem dyskusji. Rozważając transplantację, pacjenci muszą rozważyć korzyści płynące z dłuższego życia z przeszczepem w porównaniu z niepewnością związaną z otrzymaniem przeszczepu i ciągłym (ale innym) wyzwaniem życia z przeszczepionym narządem.

Pacjenci w pogarszającym się stanie muszą porozmawiać o możliwości śmierci. Pacjenci i ich rodziny muszą wiedzieć, że śmierć często następuje cicho, bez poważnych objawów. Opieka paliatywna, w tym odpowiednia sedacja, powinna być oferowana, jeśli jest to właściwe, aby zapewnić spokojną śmierć. Jedną z opcji jest rozważenie przez pacjenta udziału w krótkoterminowym badaniu w pełni agresywnego leczenia, jeśli jest to konieczne, ale z wyprzedzeniem omówienie parametrów, które mogłyby dyktować potrzebę przerwania leczenia i zaakceptowania śmierci.

Jakie są rokowania w przypadku mukowiscydozy?

Mukowiscydoza i jej przebieg kliniczny są w dużej mierze determinowane przez zakres uszkodzenia płuc. Uszkodzenie to jest nieodwracalne, prowadzi do osłabienia i ostatecznie do śmierci, zwykle z powodu połączenia niewydolności oddechowej i serca płucnego. Rokowanie znacznie się poprawiło w ciągu ostatnich 5 dekad, głównie dzięki agresywnemu leczeniu przed rozwinięciem się nieodwracalnego uszkodzenia płuc. Średnia długość życia w Stanach Zjednoczonych wynosi 35 lat. Oczekiwana długość życia jest dłuższa u pacjentów bez niewydolności trzustki. Płeć żeńska, wczesna kolonizacja śluzowatymi Pseudomonas, zajęcie płuc w momencie zgłoszenia się, palenie tytoniu i nadreaktywność dróg oddechowych są związane z nieco gorszym rokowaniem. FEV1 skorygowany o wiek i płeć jest najlepszym predyktorem śmiertelności.