Astma oskrzelowa - przegląd informacji

Astma oskrzelowa to przewlekła choroba zapalna dróg oddechowych obejmująca komórki (komórki tuczne, eozynofile, limfocyty T), będące mediatorami alergii i stanu zapalnego. U osób predysponowanych występuje nadreaktywność i zmienna niedrożność oskrzeli, objawiająca się napadami duszności, wystąpieniem świszczącego oddechu, kaszlu lub trudnościami w oddychaniu, szczególnie w nocy i/lub nad ranem.

Objawy astmy obejmują duszność, ucisk w klatce piersiowej i świszczący oddech. Diagnozę stawia się na podstawie wywiadu, badania fizykalnego i testów czynnościowych płuc. Leczenie astmy obejmuje kontrolę czynników wyzwalających i farmakoterapię, zwykle wziewne beta-agonisty i wziewne glikokortykosteroidy. Rokowanie jest dobre przy leczeniu.

Definicja ta jest zgodna z głównymi postanowieniami wspólnego raportu Narodowego Instytutu Serca, Płuc i Krwi (USA) i WHO „Astma oskrzelowa. Strategia globalna” (1993).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Epidemiologia astmy oskrzelowej

Od lat 70. XX wieku częstość występowania astmy stale wzrasta i obecnie dotyka około 4% do 7% populacji świata. Astma dotyka około 12% do 17 milionów ludzi w Stanach Zjednoczonych; w latach 1982–1992 częstość występowania astmy wzrosła z 34,7 do 49,4 na 1000 osób. Wskaźnik ten jest wyższy wśród osób poniżej 18 roku życia (6,1%) niż wśród osób w wieku od 18 do 64 lat (4,1%), a także jest wyższy u mężczyzn przed okresem dojrzewania i kobiet po okresie dojrzewania. Astma jest również bardziej powszechna wśród mieszkańców miast oraz wśród osób czarnoskórych i niektórych Latynosów. Śmiertelność z powodu astmy również wzrosła, przy czym w Stanach Zjednoczonych każdego roku odnotowuje się około 5000 zgonów z powodu astmy. Współczynnik śmiertelności wśród osób czarnoskórych jest pięć razy wyższy niż wśród osób rasy białej. Astma jest główną przyczyną hospitalizacji dzieci i najczęstszą przewlekłą chorobą prowadzącą do absencji w szkole podstawowej. W roku 2002 całkowity koszt leczenia astmy wyniósł 14 miliardów dolarów.

Na całym świecie obserwuje się stały wzrost liczby osób cierpiących na astmę oskrzelową, co jest szczególnie charakterystyczne dla krajów rozwiniętych gospodarczo.

Ponad 100 milionów ludzi na świecie cierpi na astmę oskrzelową. Częstość występowania astmy oskrzelowej waha się od 3 do 8%. Wskaźnik zapadalności jest szczególnie wysoki w Nowej Zelandii i Australii. W krajach Europy Zachodniej częstość występowania astmy oskrzelowej wynosi 5%.

Około 30% chorych na astmę oskrzelową rzadko sięga po leki przeciwastmatyczne, kolejne 30% stosuje je regularnie, 20-25% cierpi na ciężką postać choroby i jest zmuszonych przyjmować kilka leków przeciwastmatycznych, 8-10% cierpi na postać choroby powodującą upośledzenie czynności życiowych.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Przyczyny astmy oskrzelowej

Astma oskrzelowa jest chorobą wieloczynnikową, na jej rozwój wpływają interakcje między wieloma czynnikami genetycznymi i środowiskowymi.

Czynniki genetyczne odpowiedzialne za predyspozycję do rozwoju astmy oskrzelowej obejmują geny kodujące komórki T pomocnicze typu 2 (TH) i ich cytokiny (IL-4, -5, -9 i -13), a także niedawno odkryty gen ADAM33, który może stymulować proliferację mięśni gładkich dróg oddechowych i fibroblastów lub regulować produkcję cytokin.

Udowodniono znaczenie czynników domowych (roztoczy kurzu, karaluchów, zwierząt domowych) i innych alergenów środowiskowych (pyłków) w rozwoju choroby u starszych dzieci i dorosłych. Kontakt z endotoksyną bakteryjną we wczesnym dzieciństwie może powodować powstawanie tolerancji i mechanizmów ochronnych. Zanieczyszczenie powietrza nie jest bezpośrednio związane z rozwojem choroby, chociaż czynnik ten może powodować zaostrzenia choroby. Dieta uboga w witaminy C i E oraz kwasy tłuszczowe omega-3 jest związana z astmą oskrzelową, podobnie jak otyłość. Astma jest również związana z czynnikami okołoporodowymi, takimi jak młody wiek matki, złe odżywianie matki, wcześniactwo, niska masa urodzeniowa i sztuczne karmienie. Rola narażenia na dym papierosowy w dzieciństwie jest kontrowersyjna, przy czym niektóre badania dowodzą roli prowokującej, a inne efektu ochronnego.

Narażenie na tlenek azotu i lotne związki organiczne w pomieszczeniach jest powiązane z rozwojem zespołu reaktywnej dysfunkcji dróg oddechowych (RADS), zespołu uporczywej odwracalnej niedrożności dróg oddechowych u osób bez historii astmy. Kwestią kontrowersyjną jest, czy RADS jest odrębnym zespołem od astmy, czy też formą astmy zawodowej, ale oba schorzenia mają wiele podobieństw (np. świszczący oddech, duszność, kaszel) i reagują na glikokortykoidy.

[ 12 ], [ 13 ]

Patogeneza astmy oskrzelowej

Czynniki genetyczne i środowiskowe mogą oddziaływać na siebie, aby określić równowagę między komórkami pomocniczymi typu 1 (TH1) i 2 (TH2). Eksperci uważają, że dzieci rodzą się z predyspozycją do proalergicznych i prozapalnych odpowiedzi immunologicznych TH, które charakteryzują się wzrostem i aktywacją eozynofilów oraz produkcją IgE, ale narażenie na infekcje bakteryjne i wirusowe oraz endotoksyny we wczesnym wieku przesuwa układ odpornościowy w kierunku odpowiedzi TH, co tłumi komórki TH i wywołuje tolerancję. Kraje rozwinięte mają tendencję do posiadania mniejszych rodzin, mniejszej liczby dzieci w rodzinie, niemal idealnie czystych domów oraz wczesnego szczepienia i leczenia antybiotykami dzieci. Wszystko to zapobiega narażeniu dzieci na czynniki środowiskowe, które tłumią odpowiedzi immunologiczne TH i wywołują tolerancję, co może częściowo wyjaśniać ciągły wzrost częstości występowania astmy oskrzelowej w krajach rozwiniętych (hipoteza higieniczna).

U pacjentów z astmą te komórki TH i inne typy komórek, zwłaszcza eozynofile i komórki tuczne, ale także inne podtypy komórek CD4+ i neutrofile, tworzą rozległe nacieki zapalne w nabłonku dróg oddechowych i mięśniach gładkich oskrzeli, co prowadzi do złuszczania, włóknienia podnabłonkowego i przerostu mięśni gładkich. Przerost mięśni gładkich zwęża drogi oddechowe i zwiększa reaktywność na alergeny, infekcje, czynniki drażniące, stymulację przywspółczulną (co powoduje uwalnianie prozapalnych neuropeptydów, takich jak substancja P, neurokinina A i peptyd związany z genem kalcytoniny) i inne czynniki wyzwalające skurcz oskrzeli. Dodatkowy wkład w zwiększoną reaktywność dróg oddechowych ma utrata inhibitorów skurczu oskrzeli (czynnik rozluźniający pochodzący z nabłonka, prostaglandyna E) i innych substancji, które metabolizują endogenne środki zwężające oskrzela (endopeptydazy) z powodu złuszczania nabłonka i obrzęku błony śluzowej. Tworzenie się śluzu i eozynofilia krwi obwodowej to kolejne klasyczne objawy astmy, które mogą być wtórnymi objawami zapalenia dróg oddechowych.

Do typowych czynników wyzwalających ataki astmy należą alergeny zawodowe i środowiskowe; infekcje (wirus RS i wirus paragrypy u małych dzieci, ostre infekcje dróg oddechowych i zapalenie płuc u starszych dzieci i dorosłych); ćwiczenia, zwłaszcza w zimnym, suchym środowisku; wdychane substancje drażniące (zanieczyszczenie powietrza); oraz lęk, złość i pobudzenie. Aspiryna jest czynnikiem wyzwalającym u 30% starszych lub cięższych astmatyków, zwykle związanym z polipowatością nosa i zatkaniem zatok. Choroba refluksowa przełyku (GERD) została niedawno rozpoznana jako częsty czynnik wyzwalający astmę, prawdopodobnie z powodu skurczu oskrzeli spowodowanego refluksem lub mikroaspiracją kwaśnej treści żołądkowej. Alergiczny nieżyt nosa jest często związany z astmą; Nie jest jasne, czy te dwie choroby są różnymi objawami tego samego procesu alergicznego, czy też nieżyt nosa jest oddzielnym czynnikiem wyzwalającym astmę oskrzelową.

W obecności czynników wyzwalających, patofizjologiczne zmiany charakterystyczne dla astmy powodują odwracalną niedrożność dróg oddechowych i nierównomierną wentylację płuc. Względna perfuzja przewyższa wentylację względną w obszarach niedrożnych, co powoduje spadek ciśnienia pęcherzykowego O2 i wzrost ciśnienia pęcherzykowego CO2. Większość pacjentów może zrekompensować ten stan poprzez hiperwentylację, utrzymując w ten sposób Pa-CO2 poniżej normalnego poziomu. Jednak w ciężkich zaostrzeniach rozproszony skurcz oskrzeli powoduje poważne upośledzenie wymiany gazowej, a mięśnie oddechowe nie są w stanie wytworzyć wysiłku oddechowego i zapewnić zwiększonej pracy oddechowej. Jednocześnie wzrasta hipoksemia i napięcie mięśni, a PaCO2 wzrasta. Rezultatem może być kwasica oddechowa i metaboliczna, która, jeśli nie jest leczona, może prowadzić do zatrzymania akcji serca i oddychania.

W zależności od objawów astmę oskrzelową klasyfikuje się na cztery kategorie (w zależności od nasilenia): astmę łagodną okresową, astmę łagodną przewlekłą, astmę umiarkowaną przewlekłą i astmę ciężką przewlekłą.

Proces zapalny w oskrzelach prowadzi do czterech postaci niedrożności oskrzeli:

• ostry skurcz mięśni gładkich oskrzeli;
• podostry obrzęk błony śluzowej oskrzeli;
• przewlekłe tworzenie się lepkiej wydzieliny oskrzelowej;
• nieodwracalny proces sklerotyczny w oskrzelach.

Na IV Narodowym Rosyjskim Kongresie Chorób Układu Oddechowego (Moskwa, 1994) przyjęto następującą definicję astmy oskrzelowej.

Astma oskrzelowa jest samodzielną chorobą opartą na przewlekłym zapaleniu dróg oddechowych, któremu towarzyszą zmiany wrażliwości i reaktywności oskrzeli i która objawia się napadami duszności, stanem astmatycznym lub, w przypadku ich braku, objawami dyskomfortu oddechowego (napadowy kaszel, odległe świsty i duszność), odwracalną niedrożnością oskrzeli na tle dziedzicznej predyspozycji do chorób alergicznych poza płucami, objawami alergii, eozynofilią krwi i/lub eozynofilią plwociny.

Objawy astmy oskrzelowej

Pomiędzy zaostrzeniami pacjenci z łagodną okresową lub łagodną przewlekłą astmą są zazwyczaj bezobjawowi. Pacjenci z cięższą astmą lub zaostrzeniami doświadczają duszności, ucisku w klatce piersiowej, słyszalnego świszczącego oddechu i kaszlu; kaszel może być jedynym objawem u niektórych pacjentów (astma kaszlowa). Objawy mogą mieć rytm dobowy i nasilać się podczas snu, często około godziny 4 rano. Wielu pacjentów z cięższą astmą budzi się w nocy (astma nocna).

Objawy astmy obejmują świszczący oddech, tętno paradoksalne (spadek skurczowego ciśnienia krwi > 10 mm Hg podczas wdechu), przyspieszony oddech, tachykardię i widoczny wysiłek wdechowy (użycie mięśni szyjnych i nadmostkowych [dodatkowych], wyprostowana pozycja siedząca, cofnięte usta, niemożność mówienia). Faza wydechowa oddychania jest wydłużona, ze stosunkiem wdechu do wydechu wynoszącym co najmniej 1:3. Stridor może być obecny w obu fazach lub tylko podczas wydechu. Pacjent z ciężkim skurczem oskrzeli może nie mieć żadnego słyszalnego świszczącego oddechu z powodu wyraźnie ograniczonego przepływu powietrza.

U pacjenta z ciężkim zaostrzeniem i zbliżającą się niewydolnością oddechową zwykle występuje pewna kombinacja zaburzeń świadomości, sinicy, tętna paradoksalnego większego niż 15 mmHg, saturacji O2 (O2 sat.) mniejszej niż 90%, PaCO2 > 45 mmHg (na poziomie morza) i hiperinflacji płuc. Zdjęcie rentgenowskie klatki piersiowej może rzadko ujawnić odmę opłucnową lub odmę śródpiersia.

Objawy astmy znikają między ostrymi atakami astmy, chociaż u niektórych pacjentów bezobjawowych można usłyszeć cichy stridor podczas wymuszonego wydechu, po wysiłku fizycznym i w spoczynku. Zwiększona przewiewność płuc może zmienić ścianę klatki piersiowej u pacjentów z długotrwałą niekontrolowaną astmą, powodując klatkę piersiową beczkowatą.

Wszystkie objawy astmy oskrzelowej są nieswoiste, odwracalne przy wdrożeniu odpowiedniego leczenia i zwykle pojawiają się w wyniku narażenia na jeden lub więcej czynników wyzwalających.

Przy wyborze właściwego sposobu leczenia astmy oskrzelowej duże znaczenie ma klasyfikacja etiologiczna choroby oraz stopień obturacji oskrzeli (ciężkość choroby).

Współczesna klasyfikacja etiologiczna astmy oskrzelowej uwzględnia wyróżniki postaci egzogennej, endogennej i mieszanej.

Astma oskrzelowa egzogenna (atopowa) jest formą choroby wywołanej przez znane czynniki etiologiczne egzogenne (zewnętrzne) (alergeny niezakaźne). Czynnikami takimi mogą być:

• alergeny domowe (roztocze kurzu domowego, alergeny zwierząt domowych, karaluchy, gryzonie - myszy, szczury, grzyby pleśniowe i drożdżakowe);
• alergeny pyłkowe (chwasty - tymotka łąkowa, kostrzewa; drzewa - brzoza, olcha, leszczyna itp.; chwasty - bylica, komosa ryżowa; ambrozja itp.);
• alergeny leków (antybiotyki, enzymy, immunoglobuliny, surowice, szczepionki);
• alergeny pokarmowe i dodatki do żywności;
• alergeny zawodowe (pył mąki pszennej, łuski ciał i skrzydeł motyli w przemyśle jedwabniczym, pył ziaren kawy, sole platyny w przemyśle metalowym, alergeny naskórkowe w hodowli zwierząt).

Głównym mechanizmem rozwoju tej astmy jest reakcja immunologiczna typu natychmiastowego, w której pośredniczą swoiste IgE. Reakcja ta rozwija się w wyniku interakcji alergenu (antygenu) ze swoistymi przeciwciałami klasy IgE; utrwalonymi głównie na podśluzówkowych komórkach tucznych dróg oddechowych i bazofilach krążących we krwi. Interakcja antygenu z IgE na powierzchni tych komórek prowadzi do ich degranulacji z uwolnieniem biologicznie czynnych mediatorów wywołujących skurcz oskrzeli, obrzęk błony śluzowej oskrzeli, nadmierne wydzielanie śluzu i stan zapalny (histamina, leukotrieny, prozapalne prostaglandyny, czynnik aktywujący płytki krwi itp.).

Identyfikacja czynnika etiologicznego zewnętrznego u chorych na astmę oskrzelową egzogenną pozwala na skuteczne ukierunkowane leczenie: eliminację alergenu lub swoiste odczulanie.

Astma oskrzelowa endogenna (nieatopowa) jest formą choroby, która nie opiera się na uczuleniu alergicznym i nie jest związana z wpływem znanego alergenu egzogennego. Następujące czynniki mogą działać jako czynniki etiologiczne astmy oskrzelowej:

• zaburzenia metabolizmu kwasu arachidonowego (astma „aspirynowa”);
• zaburzenia endokrynologiczne;
• zaburzenia neuropsychiatryczne;
• zaburzenia równowagi receptorowej i homeostazy elektrolitowej dróg oddechowych;
• aktywność fizyczna

Astma oskrzelowa mieszana to postać choroby, która łączy w sobie objawy postaci egzogennej (atopowej) i endogennej (nieatopowej).

Diagnostyka astmy oskrzelowej

Diagnozę astmy stawia się na podstawie historii choroby i badania fizykalnego pacjenta, a potwierdza się ją badaniami czynnościowymi płuc. Ważne jest również ustalenie przyczyny i wykluczenie schorzeń, które również powodują świszczący oddech.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Badania czynnościowe płuc

U pacjentów podejrzewanych o astmę należy wykonać badania czynnościowe płuc w celu potwierdzenia i określenia stopnia nasilenia i odwracalności obturacji dróg oddechowych. Badania czynnościowe płuc zależą od wysiłku i wymagają starannej edukacji pacjenta przed wykonaniem badania. Jeśli to możliwe, należy przerwać stosowanie leków rozszerzających oskrzela przed wykonaniem badania: 6 godzin w przypadku krótko działających beta-agonistów, takich jak salbutamol; 8 godzin w przypadku bromku ipratropium; 12 do 36 godzin w przypadku teofiliny; 24 godzin w przypadku długo działających beta-agonistów, takich jak salmeterol i formoterol; i 48 godzin w przypadku tiotropium.

Spirometrię należy wykonać przed i po inhalacji krótko działającego leku rozszerzającego oskrzela. Objawy niedrożności przepływu powietrza przed inhalacją leku rozszerzającego oskrzela obejmują zmniejszoną wymuszoną objętość wydechową pierwszosekundową (FEV1) i zmniejszony stosunek FEV1 do wymuszonej pojemności życiowej (FEV1/FVC). FVC może być również zmniejszona. Pomiary objętości płuc mogą wykazać wzrost objętości zalegającej i/lub czynnościowej pojemności zalegającej z powodu uwięzienia powietrza. Wzrost FEV1 o ponad 12% lub o ponad 0,2 l w odpowiedzi na lek rozszerzający oskrzela potwierdza odwracalną niedrożność przepływu powietrza, chociaż leczenia lekiem rozszerzającym oskrzela nie należy przerywać, jeśli ten efekt nie występuje. Spirometrię należy wykonywać co najmniej raz w roku w celu monitorowania przebiegu choroby u pacjentów ze zdiagnozowaną astmą.

Pętle przepływ-objętość należy również zbadać w celu zdiagnozowania lub wykluczenia dysfunkcji strun głosowych, która jest częstą przyczyną niedrożności górnych dróg oddechowych, podobną do astmy.

Prowokacyjne testy z wdychanym chlorkiem metacholiny (lub z alternatywnymi bodźcami, takimi jak wdychana histamina, adenozyna, bradykinina lub wysiłek fizyczny) w celu wywołania skurczu oskrzeli są wskazane, gdy podejrzewa się astmę na podstawie prawidłowych badań spirometrii i przepływu objętościowego, podejrzewa się astmę kaszlową i nie ma przeciwwskazań. Przeciwwskazania obejmują FEV <1 l lub <50%, niedawny ostry zawał mięśnia sercowego (AMI) lub udar oraz ciężkie nadciśnienie (ciśnienie skurczowe >200 mmHg; ciśnienie rozkurczowe >100 mmHg). Spadek FEV >20% potwierdza rozpoznanie astmy. Jednak FEV może również spadać w odpowiedzi na te leki w innych chorobach, takich jak POChP.

Inne testy

W niektórych sytuacjach przydatne mogą być inne testy.

Badanie pojemności dyfuzyjnej tlenku węgla (DLC0) może pomóc odróżnić astmę od POChP. Objętości są prawidłowe lub zwiększone w astmie i zwykle zmniejszone w POChP, szczególnie w przypadku rozwoju rozedmy płuc.

Radiografia klatki piersiowej może pomóc wykluczyć przyczyny leżące u podłoża astmy lub alternatywne diagnozy, takie jak niewydolność serca lub zapalenie płuc. Radiografia klatki piersiowej w astmie jest zwykle prawidłowa, ale może wykazać zwiększoną przewiewność lub segmentową atelektazę, co sugeruje niedrożność śluzu oskrzelowego. Nacieki, szczególnie te, które pojawiają się i znikają i są związane z centralnym rozstrzeniem oskrzeli, sugerują alergiczną aspergilozę oskrzelowo-płucną.

Testy alergiczne są wskazane dla wszystkich dzieci z historią sugerującą czynniki wyzwalające alergie (ponieważ wszystkie dzieci są potencjalnie wrażliwe na immunoterapię). Testy te należy również rozważyć u dorosłych z historią złagodzenia objawów po zaprzestaniu alergenu oraz u tych, u których rozważa się terapię przeciwciałami anty-IgE. Testy skórne i pomiary swoistych dla alergenu IgE za pomocą testu radioalergosorbentu (PACT) mogą zidentyfikować swoiste czynniki wyzwalające alergie. Podwyższone eozynofile we krwi (>400 komórek/μl) i nieswoiste IgE (>150 IU) sugerują, ale nie są diagnostyczne dla astmy alergicznej, ponieważ mogą być podwyższone w różnych warunkach.

Badanie eozynofili w plwocinie nie jest wykonywane rutynowo. Obecność dużej liczby eozynofili sugeruje astmę, ale test ten nie jest ani czuły, ani swoisty.

Zaleca się wykonywanie pomiaru szczytowego przepływu wydechowego (PEF) za pomocą niedrogich, przenośnych mierników przepływu szczytowego w celu monitorowania ciężkości choroby i trwającej terapii w warunkach domowych.

Ocena zaostrzeń

U pacjentów ze zdiagnozowanym zaostrzeniem astmy należy wykonać pulsoksymetrię i pomiar PEF lub FEV. Wszystkie trzy pomiary określają nasilenie zaostrzenia i dokumentują odpowiedź na leczenie. Wartości PEF są interpretowane w świetle indywidualnego najlepszego stanu pacjenta, który może się znacznie różnić u pacjentów z równie dobrą kontrolą. Spadek o 15% do 20% od tej wartości bazowej wskazuje na znaczne zaostrzenie. Gdy wartości bazowe są nieznane, średnie przewidywane wartości mogą stanowić pewne wskazanie ograniczenia przepływu powietrza, ale nie stopnia pogorszenia stanu pacjenta.

W przypadku większości zaostrzeń nie jest wymagane wykonanie zdjęcia rentgenowskiego klatki piersiowej, należy je jednak wykonać u pacjentów z objawami wskazującymi na zapalenie płuc lub odmę opłucnową.

U pacjentów z zespołem ciężkiej niewydolności oddechowej lub objawami zbliżającej się niewydolności oddechowej należy wykonać gazometrię krwi tętniczej.

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

Leczenie astmy oskrzelowej

Leczenie astmy, zarówno przewlekłej, jak i ostrej, obejmuje kontrolę czynników wyzwalających, farmakoterapię odpowiednią do ciężkości choroby, monitorowanie odpowiedzi na leczenie i postęp choroby oraz edukację pacjenta w celu poprawy samokontroli choroby. Celem leczenia jest zapobieganie zaostrzeniom i objawom przewlekłym, w tym nocnym wybudzeniom; minimalizowanie konieczności przyjmowania na oddział intensywnej terapii; utrzymanie podstawowej funkcji płuc i aktywności pacjenta; oraz zapobieganie skutkom ubocznym leczenia.

Kontrola czynników wyzwalających

Czynniki wyzwalające można kontrolować u niektórych pacjentów, stosując poduszki z włókien syntetycznych i nieprzepuszczalne pokrowce na materace oraz często prać pościel i prześcieradła w gorącej wodzie. Należy usunąć tapicerowane meble, pluszowe zabawki, dywany i zwierzęta domowe (roztocza kurzu, sierść zwierząt), a w piwnicach i innych słabo wentylowanych, wilgotnych miejscach (pleśń) należy używać osuszaczy powietrza. Mokre czyszczenie domów zmniejsza ilość alergenów roztoczy kurzu. Fakt, że te czynniki wyzwalające są trudne do kontrolowania w środowiskach miejskich, nie umniejsza znaczenia tych środków; eliminacja odchodów karaluchów poprzez sprzątanie domu i eksterminację jest szczególnie ważna. Odkurzacze i filtry powietrza o wysokiej wydajności (HEPA) mogą łagodzić objawy, ale ich wpływ na czynność płuc i zapotrzebowanie na leki nie jest udowodniony. Pacjenci wrażliwi na siarczyny powinni unikać czerwonego wina. Należy również unikać lub kontrolować niealergizujące czynniki wyzwalające, takie jak dym papierosowy, silne zapachy, drażniące opary, niskie temperatury, wysoka wilgotność i ćwiczenia fizyczne. Pacjenci z astmą wywołaną aspiryną mogą stosować paracetamol, trisalicylan choliny lub inhibitory cyklooksygenazy (COX-2) zamiast niesteroidowych leków przeciwzapalnych (NLPZ). Astma jest względnym przeciwwskazaniem do stosowania nieselektywnych beta-blokerów, w tym preparatów miejscowych, ale mało prawdopodobne jest, aby środki kardioselektywne (np. metoprolol, atenolol) miały jakiekolwiek działania niepożądane.

W leczeniu astmy oskrzelowej ogromne znaczenie ma eliminacja czynników wyzwalających, które powodują zaostrzenie choroby. Należą do nich:

• długotrwałe narażenie na czynniki wywołujące (alergeny lub czynniki zawodowe), na które układ oddechowy pacjenta jest już uwrażliwiony;
• aktywność fizyczna;
• nadmierny stres emocjonalny;
• wpływ zimnego powietrza i zmian pogody;
• zanieczyszczenie powietrza (dym tytoniowy, dym drzewny, aerozole, zanieczyszczenia powietrza itp.);
• infekcja układu oddechowego;
• niektóre substancje lecznicze.

[ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ]

Leczenie farmakologiczne astmy oskrzelowej

Główne klasy leków powszechnie stosowane w leczeniu stabilnej astmy i jej zaostrzeń obejmują leki rozszerzające oskrzela (beta2-agonisty, leki antycholinergiczne), glikokortykosteroidy, stabilizatory komórek tucznych, modyfikatory leukotrienów i metyloksantyny. Leki z tych klas są wdychane lub przyjmowane doustnie; leki wziewne występują w postaci aerozolu i proszku. Stosowanie form aerozolowych z rozpieraczem lub komorą inhalacyjną ułatwia dostarczanie leku do dróg oddechowych, a nie do ust lub gardła; pacjentów należy poinstruować, aby myli i osuszali komorę inhalacyjną po każdym użyciu, aby zapobiec zanieczyszczeniu bakteryjnemu. Ponadto stosowanie form aerozolowych wymaga koordynacji między inhalacją i uruchomieniem inhalatora (urządzenia medycznego) a inhalacją; formy proszkowe zmniejszają potrzebę koordynacji, ponieważ lek jest dostarczany tylko wtedy, gdy pacjent wdycha. Ponadto formy proszkowe zmniejszają uwalnianie fluorowęglowych propelentów do środowiska.

Beta-agonisty (beta-adrenolityki) rozluźniają mięśnie gładkie oskrzeli, hamują degranulację komórek tucznych i uwalnianie histaminy, zmniejszają przepuszczalność naczyń włosowatych i wzmacniają zdolność oczyszczającą nabłonka rzęskowego; beta-agonisty są krótko działające i długo działające. Krótko działające beta-agonisty (np. salbutamol) są wdychane 2-8 razy w razie potrzeby i są lekiem pierwszego wyboru w celu złagodzenia ostrego skurczu oskrzeli i zapobiegania skurczowi oskrzeli wywołanemu wysiłkiem fizycznym. Ich działanie występuje w ciągu kilku minut i trwa do 6-8 godzin, w zależności od konkretnego leku. Leki długo działające, które są wdychane przed snem lub 2 razy dziennie i których aktywność trwa 12 godzin, są stosowane w przypadku astmy umiarkowanej do ciężkiej, a także w przypadku astmy łagodnej, która powoduje nocne wybudzenia. Długo działające beta-agonisty działają również synergicznie z wdychanymi glikokortykosteroidami i umożliwiają stosowanie niższych dawek glikokortykosteroidów. Doustne beta-agonisty mają bardziej ogólnoustrojowe działania niepożądane i generalnie należy ich unikać. Tachykardia i drżenie są najczęstszymi ostrymi działaniami niepożądanymi wdychanych beta-agonistów i są zależne od dawki. Hipokaliemia jest rzadka i ma jedynie łagodny przebieg. Bezpieczeństwo regularnego, długotrwałego stosowania beta-agonistów jest kontrowersyjne; przewlekłe, prawdopodobnie nadmierne, stosowanie wiązało się ze zwiększoną śmiertelnością, ale nie jest jasne, czy jest to działanie niepożądane leków, czy też regularne stosowanie odzwierciedla niewystarczającą kontrolę choroby za pomocą innych leków. Przyjmowanie jednego lub więcej opakowań miesięcznie sugeruje niewystarczającą kontrolę choroby i konieczność rozpoczęcia lub zintensyfikowania innej terapii.

Leki przeciwcholinergiczne rozluźniają mięśnie gładkie oskrzeli poprzez konkurencyjne hamowanie receptorów cholinergicznych muskarynowych (M3). Bromek ipratropium ma minimalny wpływ, gdy jest stosowany samodzielnie w astmie, ale może mieć działanie addytywne, gdy jest stosowany z krótko działającymi beta-agonistami. Działania niepożądane obejmują rozszerzenie źrenic, zaburzenia widzenia i suchość w jamie ustnej. Tiotropium to 24-godzinny lek wziewny, który nie został dobrze przebadany w astmie.

Glikokortykoidy hamują stan zapalny dróg oddechowych, odwracają hamowanie receptorów beta, blokują syntezę leukotrienów i hamują produkcję cytokin oraz aktywację adhezyny białkowej. Blokują późną odpowiedź (ale nie wczesną odpowiedź) na wdychane alergeny. Glikokortykoidy są podawane doustnie, dożylnie i wziewnie. W ostrej astmie wczesne zastosowanie ogólnoustrojowych glikokortykoidów często przerywa zaostrzenie, zmniejsza potrzebę hospitalizacji, zapobiega nawrotom i przyspiesza powrót do zdrowia. Drogi doustne i dożylne są równie skuteczne. Wdychane glikokortykoidy nie odgrywają roli w ostrych zaostrzeniach, ale są wskazane w celu długotrwałego tłumienia, kontroli i tłumienia stanu zapalnego i objawów. Znacznie zmniejszają potrzebę doustnych glikokortykoidów i są uważane za środki modyfikujące przebieg choroby, ponieważ spowalniają lub zatrzymują spadek czynności płuc. Niepożądane miejscowe skutki wdychanych glikokortykosteroidów obejmują dysfonię i kandydozę jamy ustnej, którym można zapobiec lub je zminimalizować, stosując u pacjenta rozpylacz i/lub płucząc wodą po inhalacji glikokortykosteroidu. Wszystkie ogólnoustrojowe skutki zależą od dawki, mogą wystąpić w przypadku form doustnych lub wziewnych i występują głównie przy dawkach wziewnych większych niż 800 mcg/dobę. Niepożądane skutki glikokortykosteroidów obejmują supresję osi przysadkowo-nadnerczowej, osteoporozę, zaćmę, zanik skóry, hiperfagię i łagodny przyrost masy ciała. Nie wiadomo na pewno, czy wdychane glikokortykosteroidy hamują wzrost u dzieci: większość dzieci osiąga przewidywany wzrost dorosłego. Bezobjawowa gruźlica (TB) może zostać reaktywowana przez ogólnoustrojowe stosowanie glikokortykosteroidów.

Stabilizatory komórek tucznych hamują uwalnianie histaminy przez komórki tuczne, zmniejszają nadreaktywność dróg oddechowych i blokują wczesne i późne reakcje na alergeny. Są podawane jako profilaktyczne inhalacje pacjentom z astmą alergiczną i astmą wysiłkową; jednak są nieskuteczne, gdy objawy się rozwiną. Stabilizatory komórek tucznych są najbezpieczniejszymi ze wszystkich leków przeciwastmatycznych, ale najmniej skutecznymi.

Modyfikatory leukotrienów są przyjmowane doustnie i mogą być stosowane w celu długotrwałej kontroli i zapobiegania objawom u pacjentów z łagodną do ciężkiej uporczywą astmą. Głównym działaniem niepożądanym jest zwiększenie aktywności enzymów wątrobowych; bardzo rzadko u pacjentów rozwija się zespół kliniczny przypominający zespół Churga-Straussa.

Metyloksantyny rozluźniają mięśnie gładkie oskrzeli (prawdopodobnie poprzez nieselektywne hamowanie fosfodiesterazy) i mogą poprawiać kurczliwość mięśnia sercowego i przepony poprzez nieznane mechanizmy. Metyloksantyny prawdopodobnie hamują wewnątrzkomórkowe uwalnianie Ca2+, zmniejszają przepuszczalność naczyń włosowatych w błonie śluzowej dróg oddechowych i hamują późną odpowiedź na alergeny. Zmniejszają naciekanie eozynofilów do błony śluzowej oskrzeli i naciekanie limfocytów T do nabłonka. Metyloksantyny są stosowane w celu długotrwałej kontroli jako dodatek do beta-agonistów; teofilina o przedłużonym uwalnianiu jest pomocna w leczeniu astmy nocnej. Leki te wychodzą z użycia z powodu większej częstości występowania działań niepożądanych i interakcji w porównaniu z innymi lekami. Działania niepożądane obejmują ból głowy, wymioty, arytmie serca i drgawki. Metyloksantyny mają wąski indeks terapeutyczny; Wiele leków (dowolny lek metabolizowany przez szlak cytochromu P450, np. antybiotyki makrolidowe) i stanów (np. gorączka, choroba wątroby, niewydolność serca) zmienia metabolizm i eliminację metyloksantyny. Stężenia teofiliny w surowicy należy okresowo monitorować i utrzymywać w zakresie od 5 do 15 μg/ml (od 28 do 83 μmol/l).

Inne leki są stosowane rzadko w pewnych okolicznościach. Immunoterapia może być wskazana, gdy objawy są spowodowane alergią, co sugeruje historia choroby i co potwierdzają testy alergiczne. Immunoterapia jest skuteczniejsza u dzieci niż u dorosłych. Jeśli objawy nie ulegną znacznemu złagodzeniu w ciągu 24 miesięcy, terapia jest przerywana. Jeśli objawy ustąpią, terapia powinna być kontynuowana przez 3 lub więcej lat, chociaż optymalny czas trwania nie jest znany. Czasami stosuje się ograniczające dawkę środki glikokortykosteroidowe w celu zmniejszenia zależności od dużych dawek doustnych glikokortykosteroidów. Wszystkie mają znaczną toksyczność. Metotreksat w małych dawkach (5 do 15 mg tygodniowo) może powodować niewielki wzrost FEV1 i niewielki spadek (3,3 mg/dzień) dziennej dawki doustnego glikokortykosteroidu. Złoto i cyklosporyna są również umiarkowanie skuteczne, ale toksyczność i konieczność monitorowania ograniczają ich stosowanie. Omalizumab to przeciwciało anty-IgE przeznaczone do stosowania u pacjentów z ciężką astmą alergiczną z podwyższonym poziomem IgE. Zmniejsza zapotrzebowanie na doustne glikokortykosteroidy i łagodzi objawy. Dawka jest ustalana na podstawie masy ciała i poziomu IgE zgodnie z określonym harmonogramem; lek jest podawany podskórnie co 2 tygodnie. Inne leki do kontroli przewlekłej astmy obejmują wdychaną lidokainę, wdychaną heparynę, kolchicynę i dożylną immunoglobulinę w dużych dawkach. Stosowanie tych leków jest poparte ograniczonymi danymi, a ich skuteczność nie została udowodniona; dlatego żadnego z nich nie można jeszcze zalecić do stosowania klinicznego.

[ 29 ], [ 30 ], [ 31 ], [ 32 ], [ 33 ], [ 34 ], [ 35 ]

Monitorowanie odpowiedzi na leczenie astmy oskrzelowej

Szczytowy przepływ wydechowy (PEF), pomiar przepływu powietrza i obturacji przepływu powietrza, pomaga określić ciężkość zaostrzeń astmy poprzez dokumentowanie odpowiedzi na leczenie i monitorowanie trendów w ciężkości choroby w warunkach rzeczywistych za pomocą pamiętników pacjentów. Domowy monitoring PEF jest szczególnie przydatny do monitorowania postępu choroby i odpowiedzi na leczenie u pacjentów z umiarkowaną do ciężkiej uporczywą astmą. Gdy astma jest bezobjawowa, wystarczy pojedynczy pomiar PEF rano. Jeśli PEF pacjenta spadnie poniżej 80% jego najlepszego wyniku, przeprowadza się dwukrotny dzienny monitoring w celu oceny zmian dobowych. Zmiany dobowe większe niż 20% wskazują na niestabilność dróg oddechowych i konieczność zmiany schematu terapeutycznego.

Edukacja pacjenta

Nie można przecenić znaczenia edukacji pacjentów. Pacjenci radzą sobie lepiej, jeśli wiedzą więcej o astmie — co wywołuje atak, jakie leki stosować i kiedy, jaka jest prawidłowa technika inhalacji, jak stosować rozpylacz z inhalatorem wielodawkowym oraz jak ważne jest wczesne stosowanie glikokortykosteroidów w trakcie zaostrzeń. Każdy pacjent powinien mieć pisemny plan działania dotyczący codziennego leczenia, zwłaszcza w przypadku ostrych ataków, oparty na najlepszym osobistym PEF pacjenta, a nie na średnich poziomach. Taki plan zapewnia najlepszą możliwą kontrolę astmy, znacznie zwiększając przestrzeganie terapii. Postępowanie w przypadku zaostrzeń. Celem postępowania w przypadku zaostrzeń astmy jest zmniejszenie objawów i przywrócenie pacjentowi jego najlepszego osobistego PEF. Pacjentów należy nauczyć samodzielnego podawania wziewnego salbutamolu lub podobnego krótko działającego beta-agonisty w trakcie zaostrzenia oraz pomiaru PEF, jeśli to konieczne. Pacjenci, którzy czują się lepiej po 2-4 wdechach z IDI, powinni używać inhalatora do 3 razy co 20 minut w podzielonych wdechach, a ci, u których stwierdzono PEF większe niż 80% przewidywanych, mogą leczyć zaostrzenie w domu. Pacjenci, którzy nie reagują na lek, mają ciężkie objawy lub mają PEF < 80%, powinni postępować zgodnie z algorytmem leczenia ustalonym przez lekarza lub udać się na oddział ratunkowy w celu agresywnego leczenia.

Wdychane leki rozszerzające oskrzela (beta-agonisty i leki antycholinergiczne) są podstawą leczenia astmy w oddziale ratunkowym. U dorosłych i starszych dzieci salbutamol podawany za pomocą inhalatora MDI z rozpylaczem jest tak samo skuteczny, jak ten podawany za pomocą nebulizatora. Terapia za pomocą nebulizatora jest preferowana u młodszych dzieci ze względu na trudności w koordynacji inhalatora MDI i rozpylacza; ostatnie badania sugerują, że odpowiedź na leki rozszerzające oskrzela jest lepsza, gdy nebulizator jest zasilany helem i tlenem (heliox), a nie samym tlenem. Podskórna adrenalina 1:1000 lub terbutalina są alternatywą dla dzieci. Terbutalina może być preferowana w stosunku do adrenaliny ze względu na jej mniej wyraźne działanie na układ sercowo-naczyniowy i dłuższy czas działania, ale nie jest już produkowana w dużych ilościach i jest droga.

Podskórne podawanie beta-agonistów jest teoretycznie problematyczne u dorosłych z powodu niepożądanych efektów stymulujących pracę serca. Jednak klinicznie widoczne działania niepożądane są nieliczne, a podskórne podawanie może być przydatne u pacjentów opornych na maksymalną terapię wziewną lub niezdolnych do skutecznej reakcji na terapię nebulizowaną (np. z silnym kaszlem, słabą wentylacją lub niezdolnością do komunikowania się). Nebulizowany bromek ipratropium może być stosowany z wdychanym salbutamolem u pacjentów, którzy nie reagują optymalnie na sam salbutamol; niektóre badania popierają stosowanie dużych dawek beta-agonistów i bromku ipratropium razem jako leczenia pierwszego rzutu, ale nie ma danych na temat wyższości ciągłego wdychanego beta-agonisty nad przerywanym. Rola teofiliny w leczeniu jest niewielka.

Glikokortykosteroidy ogólnoustrojowe (prednizolon, metyloprednizolon) należy podawać we wszystkich przypadkach zaostrzeń, z wyjątkiem łagodnych, ponieważ nie są potrzebne u pacjentów, u których PEF normalizuje się po 1 lub 2 dawkach leku rozszerzającego oskrzela. Drogi dożylne i doustne są równie skuteczne. Dożylny metyloprednizolon można podawać, jeśli dostępny jest cewnik dożylny, a pacjent może następnie przejść na terapię doustną w razie potrzeby lub gdy jest to wygodne. Redukcja dawki zwykle rozpoczyna się po 7 do 10 dniach i powinna być kontynuowana przez 2 do 3 tygodni.

Antybiotyki przepisuje się wyłącznie wtedy, gdy wywiad, badanie lub zdjęcie rentgenowskie klatki piersiowej wskazują na infekcję bakteryjną. Większość infekcji będących przyczyną zaostrzeń astmy ma podłoże wirusowe, ale ostatnio u pacjentów wykryto mykoplazmy i ichlamydie.

Tlenoterapia jest wskazana u pacjentów z zaostrzeniem astmy, u których SaO2 wynosi <90%, co zmierzono za pomocą pulsoksymetrii lub badania gazometrii krwi tętniczej; tlenoterapia jest podawana za pomocą kaniuli nosowej lub maski przy przepływie lub stężeniu wystarczającym do skorygowania niedotlenienia.

Jeśli przyczyną zaostrzenia astmy oskrzelowej jest niepokój, najważniejsze jest uspokojenie pacjenta i wzbudzenie w nim zaufania. Istnieją względne przeciwwskazania do stosowania środków uspokajających i morfiny, ponieważ wiążą się one ze zwiększoną śmiertelnością i koniecznością sztucznej wentylacji płuc.

Hospitalizacja jest zazwyczaj wymagana, jeśli stan pacjenta nie poprawi się w ciągu 4 godzin. Kryteria hospitalizacji mogą być różne, ale bezwzględne wskazania obejmują brak poprawy, narastające osłabienie, nawrót po wielokrotnej terapii beta-agonistami oraz znaczny spadek PaO2 (< 50 mmHg) lub wzrost PaCO2 (> 40 mmHg), co wskazuje na postęp niewydolności oddechowej.

Pacjenci, których stan nadal się pogarsza pomimo intensywnej terapii, są kandydatami do nieinwazyjnej wentylacji ciśnieniem dodatnim lub, u pacjentów w ciężkim stanie i tych, którzy nie reagują na to podejście, do intubacji dotchawiczej i wentylacji mechanicznej. Pacjenci, którzy wymagają intubacji, dobrze reagują na sedację, ale należy unikać środków zwiotczających mięśnie ze względu na możliwe interakcje z glikokortykosteroidami, które mogą powodować przedłużone osłabienie nerwowo-mięśniowe.

Wentylacja z cyklicznymi zmianami objętości w trybie wspomaganej kontroli jest zwykle stosowana, ponieważ zapewnia stałą wentylację pęcherzykową w obliczu wysokiego i zmiennego oporu dróg oddechowych. Respirator powinien być ustawiony na częstość 8-14 oddechów/min z wysokim przepływem wdechowym (> 60 l/min - 80 l/min), aby wydłużyć wydech i zminimalizować autoPEEP (dodatnie ciśnienie końcowo-wydechowe).

Początkowe objętości oddechowe można ustawić w zakresie 10–12 ml/kg. Wysokie szczytowe ciśnienia w drogach oddechowych można zazwyczaj zignorować, ponieważ wynikają one z dużego oporu dróg oddechowych i przepływu wdechowego i nie odzwierciedlają stopnia rozdęcia płuc wywołanego ciśnieniem pęcherzykowym. Jednakże, jeśli ciśnienie plateau przekracza 30–35 cm H2O, objętości oddechowe należy zmniejszyć do 5–7 ml/kg, aby ograniczyć ryzyko odmy opłucnowej. Wyjątkiem jest sytuacja, gdy zmniejszona odpowiedź ściany klatki piersiowej (np. otyłość) lub brzucha (np. wodobrzusze) może znacząco przyczynić się do podwyższonego ciśnienia. Gdy konieczne są zmniejszone objętości oddechowe, tolerowany jest umiarkowany stopień hiperkapnii, ale jeśli pH tętnicze spadnie poniżej 7,10, wodorowęglan sodu podaje się powoli, aby utrzymać pH między 7,20 a 7,25. Po zmniejszeniu obturacji przepływu powietrza i unormowaniu PaCO3 i pH tętniczego, pacjentów można szybko odłączyć od wentylacji.

Inne metody leczenia okazały się skuteczne w zaostrzeniach astmy, ale nie zostały dobrze przebadane. Heliox jest stosowany w celu zmniejszenia wysiłku oddechowego i poprawy wentylacji poprzez zmniejszenie turbulentnego przepływu charakterystycznego dla helu, gazu o mniejszej gęstości niż O2. Pomimo teoretycznych efektów helioxu, badania przyniosły sprzeczne wyniki dotyczące jego skuteczności; brak gotowego do użycia preparatu ogranicza również jego praktyczne zastosowanie.

Siarczan magnezu rozluźnia mięśnie gładkie, ale dane dotyczące jego skuteczności w kontrolowaniu ostrej astmy na oddziale intensywnej terapii są sprzeczne. Znieczulenie ogólne u pacjentów ze stanem astmatycznym powoduje rozszerzenie oskrzeli poprzez niejasny mechanizm, prawdopodobnie poprzez bezpośrednie działanie rozluźniające mięśnie na mięśnie gładkie dróg oddechowych lub zmniejszenie napięcia cholinergicznego.

Leczenie przewlekłej astmy oskrzelowej

Przy odpowiednim stosowaniu leków większość pacjentów z przewlekłą astmą może być leczona poza oddziałami ratunkowymi i szpitalami. Dostępnych jest wiele leków, a ich wybór i kolejność podawania zależą od ciężkości choroby. Terapia „tytracyjna” – zmniejszająca dawkę leku do minimalnej wymaganej do kontrolowania objawów – jest wskazana w przypadku astmy o dowolnym nasileniu.

Pacjenci z łagodną, przerywaną astmą nie wymagają codziennego przyjmowania leków. Krótko działające beta2-agonisty (np. dwie inhalacje ratunkowe salbutamolu) są wystarczające do złagodzenia ostrych objawów; stosowanie częściej niż dwa razy w tygodniu, stosowanie więcej niż dwóch opakowań leków rocznie lub słabnąca odpowiedź na leki może wskazywać na potrzebę długoterminowej terapii podtrzymującej. Niezależnie od ciężkości astmy, częsta potrzeba stosowania beta-agonisty ratunkowego wskazuje na słabą kontrolę astmy.

Pacjenci z łagodną uporczywą astmą (dorośli i dzieci) powinni otrzymywać leczenie przeciwzapalne. Leczeniem z wyboru są wziewne glikokortykosteroidy w niskich dawkach, ale niektórzy pacjenci mogą kontrolować astmę za pomocą stabilizatorów komórek tucznych, modyfikatorów leukotrienów lub teofiliny o przedłużonym uwalnianiu. Krótko działające ostre agonisty (np. salbutamol, 2-4 wdechy) są stosowane w celu przerwania ataków. Pacjenci wymagający codziennej terapii ratunkowej powinni otrzymywać wziewne glikokortykosteroidy w średnich dawkach lub terapię skojarzoną.

Pacjenci z umiarkowaną uporczywą astmą powinni być leczeni wziewnymi glikokortykosteroidami w dawce kontrolującej astmę, w skojarzeniu z długo działającymi wziewnymi beta-agonistami (formetrol, 2 inhalacje dziennie). Długo działający wziewny beta-agonista sam w sobie jest niewystarczającym leczeniem, ale w skojarzeniu z wziewnymi glikokortykosteroidami pozwalają na zmniejszenie dawki wziewnych glikokortykosteroidów i są skuteczniejsze w objawach nocnych. Alternatywą dla tego podejścia jest monoterapia wziewnymi glikokortykosteroidami w średniej dawce lub substytucja długo działających beta-agonistów antagonistami receptora leukotrienowego lub teofiliną o przedłużonym uwalnianiu w skojarzeniu z niskimi lub średnimi dawkami wziewnych glikokortykosteroidów. U pacjentów z GERD i umiarkowaną astmą leczenie antyrefluksowe może zmniejszyć częstość i dawkę leków potrzebnych do kontrolowania objawów. U pacjentów z alergicznym zapaleniem błony śluzowej nosa i umiarkowaną, przewlekłą astmą, donosowe glikokortykosteroidy mogą zmniejszyć częstość zaostrzeń astmy wymagających hospitalizacji.

Pacjenci z ciężką uporczywą astmą stanowią mniejszość i wymagają dużych dawek wielu leków. Wybór obejmuje duże dawki wziewnych glikokortykosteroidów w połączeniu z długo działającym beta-agonistą (formeterol) lub kombinację wziewnego glikokortykosteroidu, długo działającego beta-agonisty i modyfikatora leukotrienów. Krótko działające wziewne beta-agonisty są stosowane w obu przypadkach w celu ostrej ulgi w objawach podczas ataku. Systemowe glikokortykosteroidy są stosowane u pacjentów, którzy nie reagują odpowiednio na te schematy; dawkowanie co drugi dzień pomaga zminimalizować działania niepożądane związane z codziennym podawaniem leków.

Astma wywołana wysiłkiem fizycznym

Wdychanie krótko działającego beta-agonisty lub stabilizatora komórek tucznych przed wysiłkiem fizycznym jest zazwyczaj wystarczające, aby zapobiec atakom astmy wysiłkowej. Jeśli beta-agonisty są nieskuteczne lub jeśli astma wysiłkowa jest ciężka, pacjent najczęściej ma cięższą astmę niż zdiagnozowano i wymaga długotrwałej terapii w celu kontrolowania choroby.

[ 36 ], [ 37 ], [ 38 ], [ 39 ], [ 40 ]

Aspiryna astma oskrzelowa

Głównym leczeniem astmy wywołanej aspiryną jest unikanie NLPZ. Inhibitory cyklooksygenazy 2 (COX-2) nie wydają się być czynnikami wyzwalającymi. Modyfikatory leukotrienów mogą blokować odpowiedź na NLPZ. Skuteczne odczulanie w warunkach szpitalnych wykazano w małej grupie pacjentów.

[ 41 ], [ 42 ], [ 43 ], [ 44 ], [ 45 ]

Leki przyszłości

Opracowywana jest duża liczba leków, które mają na celu określone ogniwa w kaskadzie zapalnej. Badana jest możliwość stosowania leków ukierunkowanych na IL-4 i IL-13.

Astma oskrzelowa w szczególnych grupach osób

[ 46 ], [ 47 ], [ 48 ], [ 49 ], [ 50 ]

Niemowlęta, dzieci i młodzież

Astmę trudno zdiagnozować u niemowląt, a niedodiagnozowanie i niedoleczenie są powszechne. Empiryczne podawanie wziewnych leków rozszerzających oskrzela i leków przeciwzapalnych może pomóc osiągnąć oba cele. Leki można podawać za pomocą nebulizatora lub IDU z komorą intubacyjną, z maską lub bez; niemowlętom i dzieciom poniżej 5 roku życia wymagającym leczenia częściej niż dwa razy w tygodniu należy podawać codziennie terapię przeciwzapalną za pomocą wziewnych glikokortykoidów (preferowane), antagonistów receptora leukotrienowego lub kwasu kromoglikanowego.

Dzieci powyżej 5 lat i młodzież

Dzieci powyżej 5 roku życia i młodzież z astmą można leczyć w taki sam sposób jak dorosłych, ale powinny one dążyć do utrzymania aktywności fizycznej, ćwiczeń i uprawiania sportu. Odpowiednie wartości testów czynności płuc u młodzieży są bliższe standardom pediatrycznym. Młodzież i starsze dzieci powinny być zaangażowane w opracowywanie ich osobistych planów kontroli choroby i formułowanie celów leczenia - to znacznie poprawia przestrzeganie. Plan działania powinien być znany nauczycielom i pielęgniarkom szkolnym - to zapewnia, że odpowiednia opieka medyczna zostanie udzielona niezwłocznie. Kwas kromoglikanowy i nedokromil są często badane w tej grupie pacjentów, ale nie są tak skuteczne jak wziewne glikokortykosteroidy; preparaty o przedłużonym działaniu eliminują potrzebę zabierania leków do szkoły.

[ 51 ], [ 52 ]

Ciąża i astma oskrzelowa

Około jedna trzecia kobiet z astmą doświadcza zmniejszenia objawów po zajściu w ciążę; jedna trzecia doświadcza pogorszenia astmy (czasami w ciężkim stopniu); a jedna trzecia nie zauważa żadnych zmian. GERD może być ważnym składnikiem rozwoju objawów w czasie ciąży. Kontrola astmy w czasie ciąży powinna być absolutna, ponieważ słabo kontrolowana choroba u matki może skutkować zwiększoną śmiertelnością okołoporodową, przedwczesnym porodem i niską masą urodzeniową. Nie wykazano, aby leki przeciwastmatyczne powodowały niekorzystne skutki dla płodu, ale nie przeprowadzono dużych, dobrze kontrolowanych badań w celu udowodnienia prawdziwego bezpieczeństwa dla rozwijającego się płodu.

Jakie są rokowania w przypadku astmy oskrzelowej?

Astma ustępuje u większości dzieci, ale około 1 na 4 dzieci ma uporczywy świszczący oddech w wieku dorosłym lub nawrót w starszym wieku. Płeć żeńska, palenie, młodszy wiek zachorowania, uczulenie na roztocza kurzu domowego i nadreaktywność dróg oddechowych są czynnikami ryzyka utrzymywania się i nawrotu.

Astma powoduje około 5000 zgonów rocznie w Stanach Zjednoczonych, z których większości można zapobiec dzięki odpowiedniej terapii. Tak więc rokowanie jest dobre, gdy dostępne są odpowiednie leki, a leczenie jest odpowiednie. Czynniki ryzyka zgonu obejmują zwiększone zapotrzebowanie na doustne glikokortykosteroidy przed hospitalizacją, wcześniejsze hospitalizacje z powodu zaostrzeń i niższe szczytowe przepływy podczas prezentacji. Kilka badań sugeruje, że stosowanie wziewnych glikokortykosteroidów zmniejsza liczbę hospitalizacji i śmiertelność.

Z czasem drogi oddechowe niektórych pacjentów z astmą ulegają trwałym zmianom strukturalnym (przebudowie), które uniemożliwiają płucom powrót do normalnej funkcji. Wczesne, agresywne stosowanie leków przeciwzapalnych może pomóc zapobiec tej przebudowie.