Astma oskrzelowa u dzieci

Astma oskrzelowa to przewlekła alergiczna choroba zapalna dróg oddechowych obejmująca wiele komórek i elementów komórkowych. Przewlekły stan zapalny powoduje nadreaktywność oskrzeli, która prowadzi do powtarzających się epizodów świszczącego oddechu, duszności, ucisku w klatce piersiowej i kaszlu, szczególnie w nocy lub wczesnym rankiem. Epizodom tym zwykle towarzyszy rozproszona, zmienna obturacja dróg oddechowych, która jest odwracalna samoistnie lub po leczeniu.

Kody ICD-10

• J45.0 Astma z przewagą komponentu alergicznego.
• J45.1 Astma niealergiczna.
• J45.9 Astma, nieokreślona.
• J46 Stan astmatyczny [stan astmatyczny].

Epizody ciężkiego zaostrzenia astmy oskrzelowej trwające ponad 24 godziny, tradycyjnie definiowane jako stan astmatyczny (status asthmaticus), są określane w nowoczesnych wytycznych medycyny oddechowej następującymi terminami: ostra ciężka astma, astma zagrażająca życiu i astma niemal śmiertelna. Wszystkie definicje mają jedno znaczenie - nietypowa ciężkość i oporność na konwencjonalne leczenie rozszerzające oskrzela, a nie tylko czas trwania ataku.

Epidemiologia astmy oskrzelowej

Częstość występowania astmy oskrzelowej u dzieci jest różna w różnych krajach i populacjach, ale zajmuje ona czołowe miejsce wśród przewlekłych chorób układu oddechowego. Wyniki dużych badań epidemiologicznych wskazują, że terminowa diagnoza astmy oskrzelowej jest opóźniona, na przykład czas trwania okresu między pierwszymi objawami choroby a diagnozą przekracza średnio 4 lata. Sytuacja ta może wynikać przede wszystkim z braku znajomości jasnych kryteriów diagnozy astmy oskrzelowej przez praktykujących lekarzy, niechęci do rejestrowania choroby z obawy przed pogorszeniem wskaźników sprawozdawczych, negatywnego nastawienia rodziców dziecka do tej diagnozy itp.

Według DB Coultasa i JM Sanieta (1993) częstość występowania astmy w populacji różni się w zależności od wieku i cech płciowych. Ustalono, że we wczesnym wieku chłopcy częściej chorują niż dziewczynki (6% w porównaniu do 3,7%), ale w okresie dojrzewania częstość występowania choroby jest taka sama u obu płci.

Wyższa częstość występowania astmy oskrzelowej u dzieci jest typowa dla ekologicznie niekorzystnych obszarów przemysłowych miast. Astma oskrzelowa jest częściej rejestrowana wśród mieszkańców miast niż wśród mieszkańców wsi (odpowiednio 7,1 i 5,7%). Badania przeprowadzone w różnych krajach wykazały wyższą częstość występowania astmy oskrzelowej w regionach o wilgotnym i ciepłym klimacie oraz niższą częstość występowania w obszarach wysokogórskich, co jest związane z różnym poziomem nasycenia powietrza aeroalergenami. Pomimo wielu istniejących hipotez, żadna z nich nie wyjaśnia w pełni wzrostu częstości występowania astmy oskrzelowej i innych chorób alergicznych.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Przyczyny astmy oskrzelowej u dzieci

Astma oskrzelowa może mieć pochodzenie infekcyjno-alergiczne i alergiczne. U dzieci częściej występuje postać infekcyjno-alergiczna. Spośród czynników antygenowych główną rolę odgrywają alergeny pokarmowe, sierść zwierząt, kurz domowy, pyłki roślin, leki i surowice. Alergeny realizują działanie obturacyjne oskrzeli poprzez mechanizmy immunologiczne. Alergen, łącząc się z przeciwciałami umocowanymi na błonie komórek tucznych (głównie IgE), tworzy kompleks immunologiczny. Kompleksy immunologiczne aktywują enzymy błonowe komórek tucznych, zwiększa się ich przepuszczalność, uwalniane są mediatory anafilaksji (histamina, serotonina itp.), które realizują triadę zespołu obturacji oskrzeli: obrzęk, hiperkapnia i skurcz oskrzeli.

Przyczyny astmy oskrzelowej

Objawy astmy oskrzelowej u dzieci

Astma oskrzelowa charakteryzuje się drażliwością, utratą apetytu, poceniem, przekrwieniem twardówki, pragnieniem i wielomoczem oraz płytkim snem. Głównymi objawami są kaszel, ataki astmy (zwykle w nocy) i trudności z wydechem. W oddychaniu biorą udział wszystkie mięśnie dodatkowe, ruch klatki piersiowej jest znacznie zmniejszony, a świszczący oddech można usłyszeć z daleka. Twarz robi się niebieska, usta puchną, powieki puchną, a dziecko siada, opierając się na łokciach. W miarę postępu ataku wzrasta hiperkapnia. Rozwój stanu astmatycznego jest najbardziej niebezpieczny.

Stan astmatyczny to przedłużający się atak astmy oskrzelowej, który nie ustępuje po jednorazowym podaniu leków rozszerzających oskrzela. AS opiera się na refrakcji receptorów beta2-adrenergicznych.

Objawy astmy oskrzelowej

Klasyfikacja astmy oskrzelowej

Według pochodzenia:

• zakaźno-alergiczny,
• uczulony.

Według typu:

• typowy,
• nietypowy.

Według stopnia nasilenia:

• światło,
• średnio-ciężki,
• ciężki.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Diagnostyka astmy oskrzelowej

Podczas ataku badania krwi wykazują leukopenię, trombocytopenię i podwyższone OB. Najczęściej diagnozę stawia się na podstawie obrazu klinicznego. Czasami obecność wilgotnych rzężeń przy wdechu i wydechu pozwala błędnie podejrzewać zapalenie płuc o małym ognisku. Diagnostykę różnicową przeprowadza się w przypadku następujących chorób:

• dysfunkcja strun głosowych,
• zapalenie oskrzelików,
• aspiracja ciał obcych,
• mukowiscydoza,
• tracheo- lub bronchomalacja,
• dysplazja oskrzelowo-płucna,
• obliteracyjne zapalenie oskrzelików,
• zwężenie dróg oddechowych spowodowane naczyniakami lub innymi guzami.

Diagnostyka astmy oskrzelowej

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Leczenie astmy oskrzelowej

Wskazania do hospitalizacji na oddziale intensywnej terapii:

• Trudności w oddychaniu w spoczynku, wymuszona pozycja, pobudzenie, senność lub dezorientacja, bradykardia i duszność.
• Obecność głośnych świszczących dźwięków.
• Tętno powyżej 120-160 uderzeń na minutę.
• Brak szybkiej i oczywistej odpowiedzi na lek rozszerzający oskrzela.
• Brak poprawy po rozpoczęciu leczenia glikokortykoidami przez 2–6 godzin.
• Dalsze pogarszanie się stanu.

Leczenie farmakologiczne astmy oskrzelowej u dzieci

Leki stosowane w leczeniu astmy oskrzelowej podaje się doustnie, pozajelitowo i wziewnie.

Leki stabilizujące błonę komórkową

Kromony

• kwas kromoglikowy,
• niedokrojony

Kwas kromoglikowy i nedokromil są stosowane w leczeniu łagodnej, okresowej i przewlekłej astmy oskrzelowej. Nedocromil pomaga zmniejszyć nasilenie i czas trwania skurczu oskrzeli.

Działanie terapeutyczne kwasu kromoglikanowego wiąże się ze zdolnością do zapobiegania rozwojowi wczesnej fazy reakcji alergicznej poprzez blokowanie uwalniania mediatorów alergii z komórek tucznych i bazofilów. Kwas kromoglikanowy zmniejsza przepuszczalność błon śluzowych i zmniejsza nadreaktywność oskrzeli. Lek jest przepisywany w łagodnych i umiarkowanych postaciach astmy oskrzelowej, 1-2 inhalacje dziennie przez co najmniej 1,5-2 miesiące. Długotrwałe stosowanie kwasu kromoglikanowego zapewnia stabilną remisję.

Nedocromil hamuje zarówno wczesną, jak i późną fazę zapalenia alergicznego poprzez hamowanie uwalniania histaminy, leukotrienu C4, prostaglandyny B i czynników chemotaktycznych z komórek błony śluzowej dróg oddechowych. Ma 6-8 razy silniejsze działanie przeciwzapalne niż kwas kromoglikowy. Przepisany 2 inhalacje 2 razy dziennie, cykl leczenia wynosi co najmniej 2 miesiące.

Wśród leków zdolnych do hamowania uwalniania mediatorów zapalenia alergicznego i powodowania blokady receptorów histaminowych H1 należy wymienić ketotifen, który jest stosowany głównie u małych dzieci. Obecnie badana jest nowa klasa leków przeciwastmatycznych - leki przeciwleukotrienowe montelukost i zafirlukast.

Wdychane glikokortykosteroidy

Najskuteczniejsze leki do kontroli astmy w chwili obecnej. U dzieci w wieku szkolnym terapia podtrzymująca wziewnymi glikokortykosteroidami zmniejsza częstość zaostrzeń i liczbę hospitalizacji, poprawia jakość życia, poprawia funkcję oddychania zewnętrznego, zmniejsza nadreaktywność oskrzeli i zmniejsza skurcz oskrzeli podczas wysiłku fizycznego. Wziewne glikokortykosteroidy mają również dobry wpływ u dzieci w wieku przedszkolnym. Wziewne glikokortykosteroidy są jedynymi lekami terapii podstawowej u dzieci poniżej 3 roku życia. W praktyce pediatrycznej stosuje się następujące wziewne glikokortykosteroidy: beklometazon, flutikazon, budezonid. Stosowanie wziewnych glikokortykosteroidów w dawce 100-200 mcg/dobę nie ma klinicznie istotnych skutków ubocznych, ale stosowanie dużych dawek (800 mcg/dobę) prowadzi do zahamowania procesów tworzenia i degradacji kości. Leczenie wziewnymi glikokortykosteroidami w dawkach mniejszych niż 400 µg/dobę zazwyczaj nie wiąże się ze znacznym zahamowaniem czynności układu podwzgórzowo-przysadkowo-nadnerczowego i nie zwiększa częstości występowania zaćmy.

Preferowana jest metoda inhalacyjna. Jej główne zalety to:

• bezpośrednie wprowadzenie leków do dróg oddechowych,
• szybki początek działania,
• zmniejszona biodostępność ogólnoustrojowa, co minimalizuje skutki uboczne.

W przypadku niewystarczającej skuteczności wziewnych glikokortykosteroidów przepisuje się glikokortykosteroidy doustnie lub pozajelitowo. W zależności od czasu działania glikokortykosteroidy dzielą się na krótko działające (hydrokortyzon, prednizolon, metyloprednizolon), średnio działające (triamcynolon) i długo działające (betametazon, deksametazon). Działanie leków krótko działających utrzymuje się 24-36 godzin, średnio działających - 36-48 godzin, długo działających - ponad 48 godzin. Bronchodilatatory.

Agoniści beta2-adrenergiczne

W zależności od czasu działania sympatykomimetyki dzielą się na leki krótko działające i leki o przedłużonym działaniu. Krótko działające agonisty beta2-adrenergiczne (salbutamol, terbutalina, fenoterol, clenbuterol) są stosowane w celu zapewnienia opieki doraźnej. Wśród długo działających agonistów beta2-adrenergicznych istnieją dwa rodzaje leków:

1. Formy 12-godzinne na bazie soli kwasu hydroksynaftoesowego salmeterolu (seretyd),
2. leki o kontrolowanym uwalnianiu na bazie siarczanu salbutamolu (saltos).

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Metyloksantyny

Teofilina poprawia funkcję płuc nawet w dawkach poniżej zwykle zalecanego zakresu terapeutycznego. Działanie farmakologiczne teofilin opiera się na hamowaniu fosfodiesterazy i zwiększeniu zawartości cyklicznego adenozynomonofosforanu, który ma zdolność zmniejszania aktywności skurczowej mięśni gładkich oskrzeli, naczyń mózgowych, skóry i nerek. Istnieją leki krótko działające i o przedłużonym działaniu. Krótko działająca teofilina (aminofilina) jest stosowana w celu złagodzenia ostrych ataków skurczu oskrzeli. W ciężkich atakach aminofilinę stosuje się dożylnie w dawce dobowej 5-10 mg/kg u dzieci poniżej 3 lat i 10-15 mg/kg u dzieci w wieku od 3 do 15 lat.

Aminofilina jest lekiem o przedłużonym uwalnianiu, podawanym w dawce 5-6 mg/kg przez 20 minut (w razie potrzeby podanie można powtórzyć po 6 godzinach). Maksymalna dawka dobowa wynosi 20 mg/kg.

Terapia doraźna w astmie oskrzelowej

Lekami pierwszego wyboru w leczeniu ostrego skurczu oskrzeli są szybko działające agonisty receptorów beta2-adrenergicznych (salbutamol, fenoterol) i aminofilina.

Ważne miejsce w leczeniu napadów niedrożności oskrzeli zajmuje dożylne podawanie glikokortykosteroidów (1-2 mg/kg prednizolonu), które przywracają wrażliwość receptorów beta2-adrenergicznych na leki adrenergiczne.

W przypadku braku efektu podaje się 0,1% roztwór epinefryny (nie więcej niż 0,015 mg/kg). Stosowanie małych dawek epinefryny jest uzasadnione selektywną wrażliwością receptorów beta2-adrenergicznych oskrzeli na nią i pozwala oczekiwać efektu terapeutycznego przy minimalnym ryzyku powikłań ze strony układu sercowo-naczyniowego. Po zatrzymaniu ataku kontynuuje się dożylne wlewy kroplowe epinefryny w tempie 0,5-1 µg/(kg h).

Pacjenci są przyjmowani na oddział intensywnej terapii z wyraźnymi objawami niewydolności oddechowej. Doświadczenie kliniczne pokazuje, że pacjenci lepiej tolerują hiperkapnię niż hipoksemię.

W ostatnich latach zmieniło się podejście do wczesnego przekazywania pacjentów do sztucznej wentylacji. Wynika to ze stosowania ścisłych warunków wentylacji, które prowadzą do poważnych powikłań. Poprawę natlenienia uzyskuje się dzięki wentylacji nieinwazyjnej ze wspomaganiem ciśnieniowym. Środki znieczulające wziewne mają dobry wpływ na łagodzenie stanu astmatycznego; istnieją doniesienia o skutecznym stosowaniu ketaminy w dawce 1-2 mg/kg.

Leczenie astmy oskrzelowej

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ]

Rokowanie w astmie oskrzelowej u dzieci

U dzieci z nawracającymi epizodami świszczącego oddechu z powodu ostrej infekcji wirusowej, u których nie stwierdzono objawów atopii ani chorób atopowych w wywiadzie rodzinnym, objawy zwykle ustępują w wieku przedszkolnym, a astma oskrzelowa nie rozwija się później, chociaż mogą utrzymywać się minimalne zmiany w funkcjonowaniu płuc i nadreaktywność oskrzeli. Jeśli świszczący oddech występuje we wczesnym wieku (przed ukończeniem 2. roku życia) przy braku innych objawów rodzinnej atopii, prawdopodobieństwo, że będzie się utrzymywał w późniejszym życiu, jest niewielkie.