Leczenie astmy oskrzelowej u dzieci

Leczenie astmy oskrzelowej polega na:

• Prowadzenie działań eliminacyjnych mających na celu ograniczenie lub wyeliminowanie wpływu alergenów wywołujących chorobę.
• Farmakoterapia.
• Immunoterapia swoista dla alergenów.
• Edukacja pacjentów i ich rodzin.

Wskazania do hospitalizacji w przypadku astmy oskrzelowej

• Ciężkie zaostrzenie:
  • trudności z oddychaniem w spoczynku, wymuszona pozycja, odmowa jedzenia u niemowląt, pobudzenie, senność lub dezorientacja, bradykardia lub duszność (częstość oddechów powyżej 30 na minutę);
  • głośne świszczące oddechy lub brak świszczącego oddechu;
  • tętno (HR) powyżej 120 uderzeń na minutę (u niemowląt powyżej 160 uderzeń na minutę);
  • PSV mniejsze niż 60% wartości przewidywanej lub najlepszej indywidualnej wartości, nawet po początkowym leczeniu;
  • wyczerpanie dziecka.
• Brak szybkiej i utrzymującej się przez co najmniej 3 godziny wyraźnej odpowiedzi na lek rozszerzający oskrzela.
• Brak poprawy po rozpoczęciu leczenia glikokortykosteroidami przez 2–6 godzin.
• Dalsze pogarszanie się stanu.
• Wywiad dotyczący zaostrzeń astmy oskrzelowej zagrażających życiu lub hospitalizacji na oddziale intensywnej terapii, intubacji z powodu zaostrzenia astmy oskrzelowej.
• Niekorzystna sytuacja społeczna.

Farmakoterapia astmy oskrzelowej

W leczeniu astmy u dzieci stosuje się dwie duże grupy leków:

• środki leczenia podstawowego (wspomagającego, przeciwzapalnego);
• objawowy.

Podstawowe leki stosowane w leczeniu astmy oskrzelowej obejmują:

• Leki o działaniu przeciwzapalnym i/lub profilaktycznym (glikokortykosteroidy, leki przeciwleukotrienowe, kromony, peptydy anty-IgE);
• długo działające leki rozszerzające oskrzela (długo działające agonisty receptorów beta2-adrenergicznych, preparaty teofiliny o powolnym uwalnianiu).

Najwyższą skuteczność kliniczną i patogenetyczną wykazuje obecnie stosowanie ICS. Wszystkie leki podstawowego leczenia przeciwzapalnego przyjmuje się codziennie i przez długi czas. Ta zasada stosowania leków przeciwzapalnych (podstawowych) pozwala na uzyskanie kontroli nad chorobą i utrzymanie jej na właściwym poziomie. Należy zauważyć, że na terenie Federacji Rosyjskiej do podstawowego leczenia astmy u dzieci stosuje się leki złożone zawierające ICS (salmeterol + flutikazon (seretide) i budezonid + formoterol (symbicort)) z przerwą 12-godzinną. rejestruje się jedynie stały schemat dawkowania. Inne schematy nie są dozwolone u dzieci.

Leki łagodzące objawy astmy oskrzelowej:

• wdychane krótko działające agonisty receptorów beta2-adrenergicznych (najskuteczniejsze leki rozszerzające oskrzela);
• leki antycholinergiczne;
• preparaty teofiliny o natychmiastowym uwalnianiu;
• Doustne, krótko działające agonisty receptorów beta2-adrenergicznych.

Leki te są również nazywane lekami „pierwszej pomocy”; są stosowane w celu wyeliminowania niedrożności oskrzeli i towarzyszących jej ostrych objawów (świszczący oddech, ucisk w klatce piersiowej, kaszel). Ten schemat stosowania leków (tj. tylko wtedy, gdy zachodzi potrzeba wyeliminowania objawów astmy, które się pojawiły) nazywa się „schematem na żądanie”.

Leki stosowane w leczeniu astmy oskrzelowej są podawane różnymi drogami: doustnie, pozajelitowo i wziewnie. Ta druga jest preferowana. Przy wyborze inhalatora bierze się pod uwagę wydajność podawania leku, koszt/efektywność, łatwość użycia i wiek pacjenta. U dzieci stosuje się trzy rodzaje inhalatorów: nebulizatory, inhalatory aerozolowe z dozownikiem i inhalatory proszkowe.

Systemy dostarczania leków na astmę oskrzelową (priorytety wiekowe)

Oznacza	Zalecana grupa wiekowa	Uwagi
Inhalator dozujący (MDI)	>5 lat	Trudno jest, zwłaszcza dzieciom, zsynchronizować moment wdechu i naciśnięcia zaworu pojemnika. Około 80% dawki osadza się w gardle, po każdej inhalacji konieczne jest płukanie jamy ustnej
BAI. aktywowany oddechem	>5 lat	Stosowanie tego urządzenia do podawania jest wskazane dla pacjentów, którzy nie są w stanie skoordynować momentu wdechu i naciśnięcia zaworu konwencjonalnych inhalatorów MDI. Nie można go stosować z żadnym z istniejących rozpieraczy, z wyjątkiem „optymalizatora” dla tego typu inhalatora
Inhalator proszkowy	>5 lat	Przy odpowiedniej technice inhalacja może być skuteczniejsza niż MDI. Płucz usta po każdym użyciu, aby zmniejszyć wchłanianie ogólnoustrojowe.
Odstępnik	>4 lata <4 lata użytkowania Maska	Zastosowanie spacera zmniejsza depozycję leku w gardle, pozwala na skuteczniejsze stosowanie MDI, w obecności maski (w zestawie ze spacerem) można stosować u dzieci poniżej 4 roku życia
Atomizator	<2 lata Pacjenci w każdym wieku, którzy nie mogą używać spacera lub spacera/maski na twarz	Optymalny system dostarczania leków do stosowania na oddziałach specjalistycznych i intensywnej terapii, a także w opiece doraźnej, ponieważ wymaga najmniejszego wysiłku ze strony pacjenta i lekarza

Leki przeciwzapalne (podstawowe) stosowane w leczeniu astmy oskrzelowej

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Glikokortykosteroidy wziewne i preparaty złożone je zawierające

Obecnie wziewne glikokortykosteroidy są najskuteczniejszymi lekami do kontrolowania astmy oskrzelowej, dlatego są zalecane w leczeniu przewlekłej astmy oskrzelowej o dowolnym nasileniu. U dzieci w wieku szkolnym terapia podtrzymująca za pomocą ICS pozwala kontrolować objawy astmy oskrzelowej, zmniejsza częstość zaostrzeń i liczbę hospitalizacji, poprawia jakość życia, poprawia funkcję oddychania zewnętrznego, zmniejsza nadreaktywność oskrzeli i zmniejsza skurcz oskrzeli podczas wysiłku fizycznego. Stosowanie ICS u dzieci w wieku przedszkolnym cierpiących na astmę oskrzelową prowadzi do klinicznie istotnej poprawy stanu. w tym punktacji dziennego i nocnego kaszlu, świszczącego oddechu i duszności, aktywności fizycznej, stosowania leków doraźnych i korzystania ze środków opieki zdrowotnej. U dzieci stosuje się beklometazon, flutikazon, budezonid. Stosowanie tych leków w małych dawkach jest bezpieczne: przepisując większe dawki, należy pamiętać o możliwości wystąpienia działań niepożądanych. W leczeniu podstawowym stosuje się niskie, średnie i wysokie dawki leków.

Obliczone równoważne dawki dobowe wziewnych glikokortykosteroidów

Przygotowanie

Niskie dawki dzienne, mcg

Średnie dawki dzienne, mcg

Duże dawki dzienne, mcg

Dawki dla dzieci poniżej 12 roku życia

Dipropionian beklometazonu 1 '	100-200	>200-400	>400
Budesonid	100-200	>200-400	>400
Flutikazon	100-200	>200-500	>500

Dawki dla dzieci powyżej 12 roku życia

Dipropionian beklometazonu	200 500	>500-1000	>1000-2000
Budesonid	200-400	>400-800	>800-1600
Flutikazon	100-250	>250-500	>500-1000

ICS są zawarte w lekach złożonych do leczenia astmy [salmeterol + flutikazon (seretide) i formoterol + budezonid (symbicort)]. Duża liczba badań klinicznych wykazała, że połączenie długo działających agonistów beta2-adrenergicznych i małych dawek ICS jest skuteczniejsze niż zwiększanie dawki tych ostatnich. Skojarzone leczenie salmeterolem i flutikazonem (w jednym inhalatorze) sprzyja lepszej kontroli astmy oskrzelowej niż długo działający agonista beta2-adrenergiczny i ICS w oddzielnych inhalatorach. Przy długotrwałej terapii salmeterolem i flutikazonem prawie co drugi pacjent może osiągnąć całkowitą kontrolę astmy oskrzelowej (według badania, które obejmowało pacjentów w wieku 12 lat i starszych). Zauważono znaczną poprawę wskaźników skuteczności leczenia: PSV, FEV1, częstość zaostrzeń, jakość życia. W przypadku, gdy stosowanie małych dawek ICS u dzieci nie pozwala na uzyskanie kontroli nad astmą oskrzelową, zaleca się przejście na stosowanie leku złożonego, co może być dobrą alternatywą dla zwiększania dawki ICS. Wykazano to w nowym prospektywnym wieloośrodkowym badaniu z podwójnie ślepą próbą, randomizowanym w grupach równoległych, trwającym 12 tygodni, w którym porównywano skuteczność połączenia salmeterolu i flutikazonu w dawce 50/100 mcg 2 razy dziennie i 2-krotnie wyższej dawki propionianu flutikazonu (200 mcg 2 razy dziennie u 303 dzieci w wieku 4-11 lat z uporczywymi objawami astmy oskrzelowej, pomimo wcześniejszego leczenia małymi dawkami ICS). Okazało się, że regularne stosowanie połączenia flutikazonu/salmeterolu (seretide) zapobiega objawom i zapewnia kontrolę nad astmą równie skutecznie, jak dwukrotnie wyższa dawka ICS. Leczenie Seretide wiąże się z wyraźniejszą poprawą funkcji płuc i zmniejszeniem zapotrzebowania na leki łagodzące objawy astmy o dobrej tolerancji: w grupie Seretide wzrost porannego PEF był o 46% wyższy, a liczba dzieci z całkowitym brakiem potrzeby „terapii ratunkowej” była o 53% wyższa niż w grupie propionianu flutikazonu. Stosowanie połączenia formoterolu/budezonidu w pojedynczym inhalatorze zapewnia lepszą kontrolę objawów astmy w porównaniu z samym budezonidem u pacjentów, u których wcześniej nie uzyskano kontroli objawów za pomocą ICS.

Wpływ ICS na wzrost

Niekontrolowana lub ciężka astma spowalnia wzrost w dzieciństwie i zmniejsza ostateczny wzrost w wieku dorosłym. Żadne długoterminowe kontrolowane badania nie wykazały żadnego statystycznie lub klinicznie istotnego wpływu na wzrost leczenia ICS w dawce 100-200 mcg/dzień. Spowolnienie wzrostu liniowego jest możliwe przy długotrwałym podawaniu dowolnego ICS w wysokiej dawce. Jednak dzieci z astmą otrzymujące ICS osiągają normalny wzrost, chociaż czasami później niż inne dzieci.

Wpływ na tkankę kostną

Nie przeprowadzono żadnych badań, które wykazały statystycznie istotne zwiększenie ryzyka złamań kości u dzieci przyjmujących ICS.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Wpływ na układ podwzgórzowo-przysadkowo-nadnerczowy

Leczenie ICS w dawce <200 mcg/dzień (w odniesieniu do budezonidu) nie wiąże się z żadnym istotnym zahamowaniem układu podwzgórze-przysadka-nadnercza. Klinicznie istotne zmiany zwykle nie są charakterystyczne dla wyższych dawek.

Grzybica jamy ustnej

Klinicznie widoczna pleśniawka jest rzadka i prawdopodobnie jest związana z równoczesnym leczeniem antybiotykami, dużymi dawkami ICS i wysoką częstotliwością inhalacji. Stosowanie rozpychaczy i płynów do płukania jamy ustnej zmniejsza częstość występowania kandydozy.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Inne skutki uboczne

Przy regularnym stosowaniu podstawowego leczenia przeciwzapalnego nie zaobserwowano zwiększonego ryzyka wystąpienia zaćmy i gruźlicy.

Antagoniści receptora leukotrienowego

Leki przeciwleukotrienowe zapewniają częściową ochronę przed skurczem oskrzeli wywołanym wysiłkiem fizycznym przez kilka godzin po podaniu. Dodanie leków przeciwleukotrienowych do leczenia, gdy małe dawki ICS są nieskuteczne, zapewnia umiarkowaną poprawę kliniczną, w tym statystycznie istotną redukcję częstości zaostrzeń. Skuteczność kliniczną leczenia lekami przeciwleukotrienowymi wykazano u dzieci powyżej 5 roku życia z astmą o różnym nasileniu, ale leki te są zwykle gorsze od małych dawek ICS. Leki przeciwleukotrienowe (zafirlukast, montelukast) można stosować w celu wzmocnienia leczenia u dzieci z umiarkowaną astmą, gdy choroba nie jest odpowiednio kontrolowana małymi dawkami ICS. Gdy antagoniści receptora leukotrienowego są stosowani w monoterapii u pacjentów z ciężką i umiarkowaną astmą, obserwuje się umiarkowaną poprawę czynności płuc (u dzieci w wieku 6 lat i starszych) i kontroli astmy (u dzieci w wieku 2 lat i starszych). Zafirlukast ma umiarkowaną skuteczność w odniesieniu do funkcji oddechowych u dzieci w wieku 12 lat i starszych z umiarkowaną i ciężką astmą.

Kromony

Kromony mają słabe działanie przeciwzapalne i są mniej skuteczne nawet w porównaniu z niskimi dawkami ICS. Kwas kromoglikowy jest mniej skuteczny niż ICS w odniesieniu do objawów klinicznych, funkcji oddechowych, astmy wysiłkowej i nadreaktywności dróg oddechowych. Długotrwałe leczenie kwasem kromoglikowym astmy oskrzelowej u dzieci nie różni się znacząco pod względem skuteczności od placebo. Nedocromil przepisywany przed aktywnością fizyczną zmniejsza nasilenie i czas trwania skurczu oskrzeli wywołanego przez nią. Nedocromil, podobnie jak kwas kromoglikowy, jest mniej skuteczny niż ICS. Kromony są przeciwwskazane w zaostrzeniach astmy oskrzelowej, gdy konieczna jest intensywna terapia szybko działającymi lekami rozszerzającymi oskrzela. Rola kromonów w podstawowym leczeniu astmy oskrzelowej u dzieci jest ograniczona, zwłaszcza w wieku przedszkolnym, ze względu na brak dowodów na ich skuteczność. Przeprowadzona w 2000 r. metaanaliza nie pozwoliła na wyciągnięcie jednoznacznego wniosku na temat skuteczności kwasu kromoglikanowego jako środka podstawowego leczenia astmy oskrzelowej u dzieci. Leków z tej grupy nie stosuje się do wstępnej terapii astmy umiarkowanej i ciężkiej. Stosowanie kromonów jako podstawowego leczenia jest możliwe u pacjentów z całkowitą kontrolą objawów astmy oskrzelowej. Kromonów nie należy łączyć z długo działającymi agonistami beta2-adrenergicznymi, ponieważ stosowanie tych leków bez ICS zwiększa ryzyko zgonu z powodu astmy.

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ]

Leki przeciw IgE

Przeciwciała anty-IgE to zasadniczo nowa klasa leków obecnie stosowanych w celu poprawy kontroli ciężkiej uporczywej atopowej astmy oskrzelowej. Omalizumab, najlepiej przebadany, pierwszy i jedyny lek z tej grupy zalecany do stosowania, jest zatwierdzony do leczenia niekontrolowanej astmy oskrzelowej u dorosłych i dzieci powyżej 12 roku życia w różnych krajach na całym świecie. Wysoki koszt leczenia omalizumabem, a także konieczność comiesięcznych wizyt u lekarza w celu wstrzyknięcia leku, są uzasadnione u pacjentów wymagających powtarzających się hospitalizacji, doraźnej opieki medycznej, stosowania dużych dawek wziewnych i/lub ogólnoustrojowych glikokortykosteroidów.

[ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ]

Metyloksantyny o długim działaniu

Teofilina jest znacznie skuteczniejsza niż placebo w kontrolowaniu objawów astmy i poprawie funkcji płuc, nawet w dawkach poniżej zwykle zalecanego zakresu terapeutycznego. Jednak stosowanie teofilin w leczeniu astmy u dzieci jest problematyczne ze względu na możliwość wystąpienia ciężkich ostrych (arytmia serca, zgon) i opóźnionych (zaburzenia zachowania, problemy z nauką itp.) działań niepożądanych. Dlatego stosowanie teofilin jest możliwe tylko pod ścisłą kontrolą farmakodynamiczną. (Większość wytycznych klinicznych dotyczących leczenia astmy w różnych stanach USA w ogóle nie zezwala na stosowanie teofilin u dzieci.)

Długo działające agonisty beta _{2- adrenergiczne}

Klasyfikacja agonistów receptorów beta _2- adrenergicznych:

• krótko działające, szybko działające (salbutamol);
• długo działający:
• szybko działający (formoterol);
• o wolniejszym początku działania (salmeterol).

Salbutamol jest „złotym standardem” w łagodzeniu objawów astmy „w razie potrzeby”.

Długo działające wziewne agonisty beta2-adrenergiczne

Leki z tej grupy są skuteczne w utrzymaniu kontroli astmy oskrzelowej. Stosuje się je regularnie tylko w połączeniu z ICS i przepisuje się je, gdy standardowe dawki początkowe stosowanych ICS nie pozwalają na osiągnięcie kontroli choroby. Działanie tych leków utrzymuje się przez 12 godzin. Formoterol w postaci inhalacji wywiera działanie terapeutyczne (rozkurcz mięśni gładkich oskrzeli) po 3 minutach, maksymalne działanie występuje po 30-60 minutach od inhalacji. Salmeterol zaczyna działać stosunkowo powoli, znaczący efekt zauważa się po 10-20 minutach od inhalacji pojedynczej dawki 50 mcg, a efekt porównywalny z salbutamolem występuje po 30 minutach. Ze względu na powolny początek działania salmeterolu nie należy przepisywać w celu złagodzenia ostrych objawów astmy oskrzelowej. Ponieważ działanie formoterolu rozwija się szybciej niż salmeterolu, pozwala to na stosowanie formoterolu nie tylko w celach profilaktycznych, ale także w celu złagodzenia objawów. Jednakże zgodnie z zaleceniami GIN A (2006) długo działające agonisty receptorów beta2-adrenergicznych należy stosować wyłącznie u pacjentów, którzy regularnie otrzymują leczenie podtrzymujące wziewnymi kortykosteroidami (ICS).

Dzieci dobrze tolerują leczenie długo działającymi wziewnymi agonistami beta2-adrenergicznymi, nawet przy długotrwałym stosowaniu, a ich skutki uboczne są porównywalne do skutków ubocznych krótko działających agonistów beta2-adrenergicznych (w przypadku ich stosowania na żądanie). Leki z tej grupy przepisuje się wyłącznie w połączeniu z podstawowym leczeniem ICS, ponieważ monoterapia długo działającymi agonistami beta2-adrenergicznymi bez ICS zwiększa prawdopodobieństwo zgonu u pacjentów! Ze względu na sprzeczne dane dotyczące wpływu na zaostrzenia astmy oskrzelowej leki te nie są lekami z wyboru dla pacjentów wymagających dwóch lub więcej terapii podtrzymujących.

Długo działające doustne agonisty beta2-adrenergiczne

Leki z tej grupy obejmują długo działające formulacje salbutamolu. Leki te mogą pomóc kontrolować nocne objawy astmy. Mogą być stosowane w połączeniu z ICS, jeśli te ostatnie w standardowych dawkach nie zapewniają wystarczającej kontroli nocnych objawów. Możliwe działania niepożądane obejmują stymulację układu sercowo-naczyniowego, lęk i drżenie. Leki te są rzadko stosowane w pediatrycznej praktyce klinicznej.

Leki antycholinergiczne

Nie zaleca się długotrwałego stosowania wziewnych leków antycholinergicznych (leczenie podstawowe) u dzieci chorych na astmę oskrzelową.

[ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ]

Glikokortykoidy systemowe

Chociaż ogólnoustrojowe GCS są skuteczne w leczeniu astmy oskrzelowej, należy wziąć pod uwagę działania niepożądane podczas długotrwałego leczenia, takie jak supresja układu podwzgórzowo-przysadkowo-nadnerczowego, przyrost masy ciała, cukrzyca sterydowa, zaćma, nadciśnienie tętnicze, zahamowanie wzrostu, immunosupresja, osteoporoza, zaburzenia psychiczne. Biorąc pod uwagę ryzyko działań niepożądanych przy długotrwałym stosowaniu, doustne glikokortykosteroidy stosuje się u dzieci z astmą tylko w przypadku ciężkich zaostrzeń, zarówno na tle infekcji wirusowej, jak i w jej nieobecności.

Immunoterapia swoista dla alergenów

Immunoterapia swoista dla alergenów zmniejsza nasilenie objawów i konieczność przyjmowania leków, zmniejsza nadreaktywność oskrzeli swoistą i nieswoistą. Prowadzona przez alergologa.

[ 32 ], [ 33 ]

Leczenie doraźne (leki pierwszej pomocy)

Wdychane agonisty beta2-adrenergiczne o szybkim działaniu (krótko działające) są najskuteczniejsze spośród istniejących leków rozszerzających oskrzela, są lekami pierwszego wyboru w leczeniu ostrego skurczu oskrzeli. Ta grupa leków obejmuje salbutamol, fenoterol i terbutalinę.

Leki antycholinergiczne odgrywają ograniczoną rolę w leczeniu astmy u dzieci. Metaanaliza badań bromku ipratropium w połączeniu z agonistami beta2-adrenergicznymi w ostrej astmie wykazała, że stosowanie leku antycholinergicznego wiązało się ze statystycznie istotną, choć skromną, poprawą funkcji płuc i zmniejszeniem ryzyka hospitalizacji.

Leki doraźne na astmę

Przygotowanie	Dawka	Skutki uboczne	Uwagi
Beta2-agonisty
Salbutamol (MDI)	1 dawka - 100 mcg; 1-2 inhalacje do 4 razy dziennie	Tachykardia, drżenie, ból głowy, drażliwość	Zalecane tylko w trybie „na żądanie”
Salbutamol (nebulizator)	2,5 mg/2,5 ml
Fenoterol (DAI)	1 dawka - 100 mcg; 1-2 inhalacje do 4 razy dziennie
Fenoterol (roztwór do leczenia nebulizatorem)	1 mg/ml
Leki antycholinergiczne
Bromek ipratropium (MAI) od 4 lat	1 dawka - 20 mcg; 2-3 inhalacje do 4 razy dziennie	Nieznaczna suchość i nieprzyjemny smak w ustach	Stosowany głównie u dzieci poniżej 2 roku życia
Bromek ipratropium (roztwór do leczenia nebulizatorem) od urodzenia	250 mcg/ml
Leki złożone
Fenoterol + bromek ipratropium (MDI)	2 inhalacje do 4 razy dziennie	Tachykardia, drżenie mięśni szkieletowych, ból głowy, drażliwość, lekka suchość i nieprzyjemny smak w ustach	Działania niepożądane są charakterystyczne i wymienione dla każdego z leków wchodzących w skład preparatu.
Fenoterol + bromek ipratropium (roztwór do leczenia nebulizatorem)	1-2ml
Teofilina krótko działająca
Aminofilina (eufilina) w dowolnej postaci dawkowania	150 mg; >3 lata przy dawce 12–24 mg/kg na dobę	Nudności, wymioty, ból głowy, tachykardia, arytmia serca	Obecnie stosowanie aminofiliny w celu łagodzenia objawów astmy u dzieci nie jest uzasadnione.

Ocena stopnia kontroli astmy oskrzelowej

Ocena stanu każdego pacjenta obejmuje ustalenie zakresu bieżącego leczenia, stopnia stosowania się do zaleceń lekarza i poziomu kontroli astmy.

Kontrola astmy jest złożoną koncepcją, która zgodnie z zaleceniami GINA obejmuje kombinację następujących wskaźników:

• minimalne objawy astmy w ciągu dnia lub ich brak (mniej niż 2 epizody w tygodniu);
• brak ograniczeń w codziennych czynnościach i ćwiczeniach fizycznych;
• brak objawów nocnych i wybudzeń spowodowanych astmą oskrzelową;
• minimalna potrzeba lub brak potrzeby (mniej niż 2 epizody w tygodniu) stosowania krótko działających leków rozszerzających oskrzela;
• prawidłowe lub prawie prawidłowe wyniki badań czynności płuc;
• brak zaostrzeń astmy oskrzelowej.

Według GINA (2006) wyróżnia się trzy stopnie astmy oskrzelowej: astmę kontrolowaną, częściowo kontrolowaną i astmę niekontrolowaną.

Obecnie opracowano kilka narzędzi do zintegrowanej oceny. Jednym z nich jest Childhood Asthma Control Test, sprawdzony kwestionariusz, który pozwala lekarzowi i pacjentowi (rodzicowi) szybko ocenić nasilenie objawów astmy oskrzelowej i konieczność zwiększenia objętości leczenia.

Dostępne dane literaturowe na temat leczenia astmy oskrzelowej u dzieci w wieku 5 lat i młodszych nie pozwalają na sformułowanie szczegółowych zaleceń. W tej grupie wiekowej najlepiej potwierdzonymi lekami o działaniu są ICS; w drugim etapie zaleca się niskie dawki ICS jako środki początkowego leczenia podtrzymującego.

[ 34 ], [ 35 ], [ 36 ], [ 37 ], [ 38 ], [ 39 ], [ 40 ], [ 41 ]

Leczenie astmy oskrzelowej mające na celu utrzymanie kontroli

Wybór terapii farmakologicznej zależy od aktualnego poziomu kontroli astmy i aktualnej terapii. Tak więc, jeśli leczenie nie zapewnia kontroli nad astmą oskrzelową, konieczne jest zwiększenie objętości terapii (przejście na wyższy poziom) aż do osiągnięcia kontroli. Jeśli jest ona utrzymywana przez 3 miesiące lub dłużej, możliwe jest zmniejszenie objętości terapii podtrzymującej w celu osiągnięcia minimalnej objętości i najniższych dawek leków wystarczających do utrzymania kontroli. Jeśli zostanie osiągnięta częściowa kontrola nad astmą oskrzelową, konieczne jest rozważenie możliwości zwiększenia objętości leczenia, biorąc pod uwagę bardziej efektywne podejścia do terapii (tj. możliwość zwiększenia dawek lub dodania innych leków), ich bezpieczeństwo, koszt i zadowolenie pacjenta z osiągniętego poziomu kontroli.

Etapy leczenia mające na celu osiągnięcie kontroli astmy oskrzelowej (na podstawie wytycznych GINA z 2006 r.)

Większość leków stosowanych w astmie ma dość korzystny stosunek korzyści do ryzyka w porównaniu z lekami stosowanymi w leczeniu innych chorób przewlekłych. Każdy etap obejmuje opcje leczenia, które mogą służyć jako alternatywy przy wyborze leczenia podtrzymującego astmę, chociaż nie są one równie skuteczne. Zakres leczenia wzrasta od etapu 2 do etapu 5; jednak w etapie 5 wybór leczenia zależy również od dostępności i bezpieczeństwa leków. Większość pacjentów z objawową astmą przewlekłą, którzy wcześniej nie otrzymywali leczenia podtrzymującego, powinna rozpocząć leczenie od etapu 2. Jeśli objawy kliniczne astmy w początkowej ocenie są ciężkie i wskazują na brak kontroli, leczenie należy rozpocząć od etapu 3.

Zgodność etapów leczenia z cechami klinicznymi astmy oskrzelowej

Etapy leczenia	Charakterystyka kliniczna pacjentów
Krok 1	Krótkotrwałe (do kilku godzin) objawy astmy oskrzelowej w ciągu dnia (kaszel, świszczący oddech, duszność, występujące < 2 razy w tygodniu) lub jej rzadsze objawy nocne. W okresie międzynapadowym nie występują objawy astmy, nie występują nocne wybudzenia, czynność płuc mieści się w granicach normy. PSV <80% wartości przewidywanych
Krok 2	Objawy astmy oskrzelowej występują częściej niż raz w tygodniu, ale rzadziej niż raz na 8 dni. Zaostrzenia mogą zaburzać aktywność pacjentów i ich sen w nocy. Objawy nocne występują częściej niż 2 razy w miesiącu. Wskaźniki czynnościowe oddychania zewnętrznego mieszczą się w normie wiekowej. W okresie międzynapadowym nie występują objawy astmy oskrzelowej, nie występują nocne wybudzenia, nie zmniejsza się również tolerancja wysiłku fizycznego. PSV >80% wartości oczekiwanych
Krok 3	Objawy astmy oskrzelowej odnotowuje się codziennie. Zaostrzenia zaburzają aktywność fizyczną dziecka i jego sen nocny. Objawy nocne występują częściej niż raz w tygodniu. W okresie międzynapadowym obserwuje się objawy epizodyczne, utrzymują się także zmiany w czynności oddychania zewnętrznego. Tolerancja wysiłku może być zmniejszona. PSV 60-80% wymaganych wartości
Krok 4	Częste (kilka razy w tygodniu lub codziennie, kilka razy na dobę) występowanie objawów astmy oskrzelowej, częste nocne ataki duszności. Częste zaostrzenia choroby (raz na 1-2 miesiące). Ograniczenie aktywności fizycznej i ciężkie upośledzenie funkcji oddychania zewnętrznego. W okresie remisji utrzymują się kliniczne i czynnościowe objawy niedrożności oskrzeli. PSV <60% wartości przewidywanych
Krok 5	Codzienne objawy dzienne i nocne, kilka razy dziennie. Poważne ograniczenie aktywności fizycznej. Ciężkie upośledzenie funkcji płuc. Częste zaostrzenia (raz w miesiącu lub częściej). W okresie remisji utrzymują się wyraźne objawy kliniczne i czynnościowe niedrożności oskrzeli. PSV <60% wartości przewidywanych

Na każdym etapie leczenia pacjenci powinni stosować leki szybko łagodzące objawy astmy (szybko działające leki rozszerzające oskrzela).

Jednak ich regularne stosowanie jest jednym z objawów niekontrolowanej astmy oskrzelowej, wskazującym na konieczność zwiększenia objętości leczenia podtrzymującego. Dlatego zmniejszenie lub wyeliminowanie potrzeby stosowania leków doraźnych jest ważnym celem i kryterium skuteczności leczenia.

Krok 1 – stosowanie leków łagodzących w razie potrzeby jest możliwe tylko u pacjentów, którzy nie otrzymali leczenia podtrzymującego. W przypadku częstszych objawów lub epizodycznego pogorszenia stanu, pacjenci są wskazani do regularnego leczenia podtrzymującego (patrz Krok 2 lub wyżej) oprócz leków łagodzących w razie potrzeby.

Kroki 2–5 obejmują połączenie leku łagodzącego objawy w razie potrzeby z regularną terapią podtrzymującą. W przypadku pacjentów w każdym wieku w kroku 2 zaleca się stosowanie małych dawek ICS jako początkowej terapii podtrzymującej astmę. Alternatywne środki obejmują wziewne leki antycholinergiczne, krótko działające doustne beta2-agonisty lub krótko działającą teofilinę. Jednak środki te mają wolniejszy początek działania i większą częstość występowania działań niepożądanych.

Krok 3 obejmuje połączenie małej dawki ICS z długo działającym wziewnym beta2-agonistą jako kombinacją o stałej dawce. Ze względu na efekt addytywny terapii skojarzonej pacjenci zazwyczaj wymagają małych dawek ICS; zwiększenie dawki ICS jest konieczne tylko u pacjentów, u których astma nie została opanowana po 3–4 miesiącach leczenia. Wykazano, że długo działający beta2-agonista formoterol, który ma szybki początek działania, gdy jest stosowany samodzielnie lub w stałej dawce z budezonidem, jest co najmniej tak samo skuteczny jak krótko działające beta2-agonisty w łagodzeniu ostrej astmy. Jednak monoterapia formoterolem nie jest zalecana w celu złagodzenia objawów, a ten lek jest zawsze stosowany w połączeniu z ICS. U wszystkich dzieci, zwłaszcza w wieku 5 lat i młodszych, terapia skojarzona była badana w mniejszym stopniu niż u dorosłych. Jednak niedawne badanie wykazało, że dodanie długo działającego beta2-agonisty jest skuteczniejsze niż zwiększenie dawki ICS. Drugą opcją leczenia jest zwiększenie dawki ICS do dawek średnich. U pacjentów w każdym wieku otrzymujących średnie lub wysokie dawki ICS za pomocą inhalatora z dozownikiem zaleca się stosowanie spacera w celu poprawy dostarczania leku do dróg oddechowych, zmniejszenia ryzyka działań niepożądanych ze strony gardła i zmniejszenia wchłaniania ogólnoustrojowego leku. Inną alternatywną opcją leczenia na etapie 3 jest połączenie małej dawki ICS z lekiem przeciwleukotrienowym, który można zastąpić małą dawką teofiliny o przedłużonym uwalnianiu. Te opcje leczenia nie były badane u dzieci w wieku 5 lat i młodszych.

Wybór leków w kroku 4 zależy od poprzednich recept w krokach 2 i 3. Jednak kolejność dodawania dodatkowych leków powinna opierać się na dowodach ich porównywalnej skuteczności uzyskanych w badaniach klinicznych. Zawsze, gdy jest to możliwe, pacjentów, których astma nie jest kontrolowana w kroku 3, należy skierować do specjalisty w celu wykluczenia alternatywnych diagnoz i/lub trudnej do leczenia astmy. Preferowanym podejściem terapeutycznym w kroku 4 jest połączenie średnich i dużych dawek glikokortykosteroidów z długo działającym wziewnym beta2-agonistą. Długotrwałe stosowanie dużych dawek ICS wiąże się ze zwiększonym ryzykiem wystąpienia działań niepożądanych.

Leczenie w etapie 5 jest konieczne u pacjentów, którzy nie zareagowali na wysokie dawki ICS w połączeniu z długo działającymi beta2-agonistami i innymi terapiami podtrzymującymi. Dodanie doustnego glikokortykosteroidu do innych terapii podtrzymujących może zwiększyć odpowiedź, ale wiąże się z poważnymi działaniami niepożądanymi. Pacjent powinien zostać poinformowany o ryzyku wystąpienia działań niepożądanych i należy rozważyć wszystkie inne alternatywne metody leczenia astmy.

Jeśli kontrola astmy oskrzelowej zostanie osiągnięta dzięki podstawowemu leczeniu skojarzonemu ICS i długo działającego beta2-adrenolityka i utrzyma się przez co najmniej 3 miesiące, możliwe jest stopniowe zmniejszanie jej objętości. Należy zacząć od zmniejszenia dawki ICS o nie więcej niż 50% w ciągu 3 miesięcy, kontynuując leczenie długo działającym beta2-adrenolitykiem. Jeśli całkowita kontrola zostanie utrzymana podczas stosowania małych dawek ICS i długo działających beta2-agonistów dwa razy dziennie, należy przerwać stosowanie tych ostatnich i kontynuować stosowanie ICS. Osiągnięcie kontroli za pomocą kromonów nie wymaga zmniejszenia ich dawki.

Inny schemat zmniejszania objętości podstawowego leczenia u pacjentów otrzymujących długo działające beta2-agonisty i ICS polega na zaprzestaniu stosowania tych pierwszych na pierwszym etapie, przy jednoczesnym kontynuowaniu monoterapii glikokortykosteroidem w dawce, która była w stałej kombinacji. Następnie ilość ICS jest stopniowo zmniejszana o nie więcej niż 50% w ciągu 3 miesięcy, pod warunkiem utrzymania całkowitej kontroli nad astmą oskrzelową.

Monoterapia długo działającymi beta2-agonistami bez ICS jest niedopuszczalna, ponieważ może zwiększać ryzyko zgonu u pacjentów z astmą oskrzelową. Leczenie podtrzymujące jest przerywane, jeśli całkowita kontrola astmy oskrzelowej jest utrzymywana przy użyciu minimalnej dawki leku przeciwzapalnego i nie ma nawrotu objawów przez 1 rok.

Przy zmniejszaniu objętości leczenia przeciwzapalnego należy wziąć pod uwagę spektrum wrażliwości pacjentów na alergeny. Na przykład przed sezonem kwitnienia pacjenci z astmą oskrzelową i uczuleniem na pyłki nie powinni kategorycznie zmniejszać dawek stosowanych środków podstawowych; wręcz przeciwnie, objętość leczenia w tym okresie powinna być zwiększona.

Eskalacja leczenia w odpowiedzi na utratę kontroli nad astmą

Objętość leczenia w przypadku utraty kontroli nad astmą (wzrost częstości i nasilenia objawów astmy, konieczność inhalacji agonistów beta2-adrenergicznych przez 1-2 dni, obniżenie wartości szczytowego przepływu powietrza lub pogorszenie tolerancji wysiłku) należy zwiększyć. Objętość leczenia astmy dostosowuje się przez 1 rok zgodnie ze spektrum uczulenia na alergeny wywołujące chorobę. W celu złagodzenia ostrej niedrożności oskrzeli u pacjentów z astmą oskrzelową stosuje się połączenie leków rozszerzających oskrzela (agonistów beta2-adrenergicznych, leków antycholinergicznych, metyloksantyn) i glikokortykosteroidów. Preferowane są formy podawania wziewnego, które pozwalają na osiągnięcie szybkiego efektu przy minimalnym ogólnym wpływie na organizm dziecka.

Obecne zalecenia dotyczące zmniejszania dawek różnych leków podstawowego leczenia mogą mieć dość wysoki poziom dowodów (głównie B), ale opierają się na danych z badań, które oceniały tylko parametry kliniczne (objawy, FEV1), bez określania wpływu zmniejszonej objętości leczenia na aktywność zapalną i zmiany strukturalne w astmie. Tak więc zalecenia dotyczące zmniejszania objętości terapii wymagają dalszych badań ukierunkowanych na ocenę procesów leżących u podstaw choroby, a nie tylko objawów klinicznych.

Potrzeba długotrwałej terapii skojarzonej w leczeniu astmy oskrzelowej została potwierdzona w badaniu oceniającym skuteczność różnych schematów farmakologicznych. W pierwszym roku przeprowadzono randomizowane badanie z podwójnie ślepą próbą, a następnie przez kolejne 2 lata przeprowadzono otwarte badanie, tak blisko rutynowej praktyki klinicznej, jak to możliwe. Pacjenci otrzymujący salmeterol + flutikazon (seretide, 50/250 mcg 2 razy dziennie) mieli 3-krotnie mniejszą potrzebę zwiększenia objętości leczenia niż pacjenci stosujący schematy propionianu flutikazonu (250 mcg 2 razy dziennie) i salmeterolu (50 mcg 2 razy dziennie). W porównaniu z tym stosowanie terapii skojarzonej doprowadziło do istotnego zmniejszenia częstości zaostrzeń astmy, poprawy drożności oskrzeli i zmniejszenia nadreaktywności oskrzeli w porównaniu z pacjentami, którzy otrzymywali każdy z leków osobno. Po 3 latach całkowitą kontrolę astmy osiągnięto u 71% pacjentów leczonych seretidem i u 46% pacjentów otrzymujących propionian flutikazonu. We wszystkich obserwacjach stwierdzono dobrą tolerancję badanych leków. Badanie to, wykorzystujące jako przykład pacjentów dorosłych, pokazuje po raz pierwszy, że osiągnięcie kontroli astmy oskrzelowej u większości pacjentów przy długotrwałym leczeniu seretidem jest możliwe.

[ 42 ], [ 43 ], [ 44 ], [ 45 ], [ 46 ], [ 47 ]

Leczenie pacjentów mające na celu osiągnięcie kontroli astmy oskrzelowej

Celem leczenia astmy jest osiągnięcie i utrzymanie kontroli nad objawami klinicznymi choroby. Dzięki terapii lekowej opracowanej przez lekarza we współpracy z pacjentem i członkami rodziny, cel ten można osiągnąć u większości pacjentów. W zależności od aktualnego poziomu kontroli, każdemu pacjentowi przepisuje się leczenie odpowiadające jednemu z pięciu „etapów terapii”; w trakcie tego procesu jest ono stale oceniane i dostosowywane na podstawie zmian w poziomie kontroli astmy.

Cały cykl leczenia obejmuje:

• ocena stopnia kontroli astmy oskrzelowej;
• leczenie mające na celu jego osiągnięcie;
• leczenie mające na celu utrzymanie kontroli.

Edukacja pacjenta

Edukacja jest niezbędną i ważną częścią kompleksowego programu leczenia dzieci z astmą, który obejmuje nawiązanie partnerstwa między pacjentem, jego rodziną i pracownikiem służby zdrowia. Dobre wzajemne zrozumienie jest bardzo ważne jako podstawa dalszej zgodności.

Cele programów edukacyjnych:

• informowanie o konieczności podjęcia działań eliminacyjnych;
• szkolenie w zakresie techniki stosowania produktów leczniczych;
• informacje na temat podstaw farmakoterapii;
• szkolenie w zakresie monitorowania objawów choroby, pomiaru pikflometrem (dla dzieci powyżej 5 roku życia) i prowadzenia dzienniczka samokontroli;
• opracowanie indywidualnego planu działania na wypadek zaostrzenia.

Rokowanie w astmie oskrzelowej

U dzieci z nawracającymi epizodami świszczącego oddechu związanymi z ostrą infekcją wirusową, bez cech atopii i bez rodzinnej historii chorób atopowych, objawy zwykle ustępują do wieku przedszkolnego, a astma nie rozwija się później, chociaż mogą utrzymywać się minimalne zmiany w czynności płuc i nadreaktywność oskrzeli. Jeśli świszczący oddech występuje we wczesnym wieku (przed ukończeniem 2 roku życia) przy braku innych objawów rodzinnej atopii, prawdopodobieństwo, że będzie się utrzymywał do późniejszego życia, jest niskie. U małych dzieci z częstymi epizodami świszczącego oddechu, rodzinną historią astmy i objawami atopii, ryzyko rozwoju astmy w wieku 6 lat jest znacznie zwiększone. Płeć męska jest czynnikiem ryzyka rozwoju astmy w okresie przedpokwitaniowym, ale istnieje duże prawdopodobieństwo, że astma zniknie do wieku dorosłego. Płeć żeńska jest czynnikiem ryzyka przewlekłej astmy oskrzelowej w wieku dorosłym.