Leczenie astmy oskrzelowej u dzieci

Leczenie astmy oskrzelowej to:

• Prowadzenie działań eliminacyjnych mających na celu zmniejszenie lub wyeliminowanie skutków alergenów wywołujących alergie.
• Farmakoterapia.
• Immunoterapia specyficzna dla alergenów.
• Szkolenie pacjentów i ich rodzin.

Wskazania do hospitalizacji z powodu astmy oskrzelowej

• Ciężkie zaostrzenie:
  • trudności w oddychaniu w spoczynku, przymus, odmowa jedzenia u niemowląt, pobudzenie, senność lub dezorientacja, bradykardia lub duszność (ponad 30 na minutę);
  • głośny świszczący oddech lub ich brak;
  • częstość akcji serca (tętno) większa niż 120 na minutę (u niemowląt powyżej 160 na minutę);
  • PSV stanowi mniej niż 60% właściwej lub najlepszej indywidualnej wartości, nawet po wstępnym leczeniu;
  • wyczerpanie dziecka.
• Brak wyraźnej reakcji na lek rozszerzający oskrzela, który jest szybki i zachowany przez co najmniej 3 godziny.
• Brak poprawy po rozpoczęciu leczenia glikokortykosteroidami przez 2-6 godzin.
• Dalsze pogorszenie stanu.
• Zagrażające życiu zaostrzenia astmy oskrzelowej w wywiadzie lub hospitalizacji na oddziale intensywnej terapii, intubacja zaostrzenie astmy oskrzelowej.
• Choroba społeczna.

Farmakoterapia w astmie oskrzelowej

Istnieją dwie duże grupy leków stosowanych w leczeniu astmy u dzieci:

• środki podstawowego (podtrzymującego, przeciwzapalnego) leczenia;
• objawowe.

Preparaty podstawowego leczenia astmy oskrzelowej obejmują:

• Preparaty o działaniu przeciwzapalnym i / lub profilaktycznym (glikokortykosteroidy, leki przeciwleukotrienowe, kromony, anty-IgE-napropaty);
• długo działające leki rozszerzające oskrzela (długo działające beta2-adrenomimetyki, preparaty teofiliny o powolnym uwalnianiu).

Największa skuteczność kliniczna i patogenetyczna jest obecnie widoczna podczas stosowania IGKS. Wszystkie preparaty podstawowego leczenia przeciwzapalnego są przyjmowane codziennie i przez długi czas. Ta zasada stosowania leków przeciwzapalnych (podstawowych) pozwala osiągnąć kontrolę nad chorobą i utrzymać ją na odpowiednim poziomie. Należy zauważyć, że na leczenie RF bazowej astmę u dzieci korzystających połączone preparaty zawierające IGCC (salmeterol + flutikazon (Seretid) i budezonid + formoterol (Symbicort®)) w odstępie 12 godzin. Zapisywany jest tylko stabilny schemat dawkowania. Inne programy u dzieci nie są dozwolone.

Środki, które łagodzą objawy astmy oskrzelowej:

• wdychanie krótko działających beta2-adrenomimetyków (najskuteczniejszych leków rozszerzających oskrzela);
• leki antycholinergiczne;
• preparaty teofiliny o natychmiastowym uwalnianiu;
• doustnie krótko działające beta2-adrenomimetyki.

Leki te są również nazywane "pierwszą pomocą"; ich stosowanie jest konieczne w celu wyeliminowania niedrożności oskrzeli i towarzyszących jej ostrych objawów (świszczący oddech, ucisk w klatce piersiowej, kaszel). Ten tryb zażywania narkotyków (tj. Tylko wtedy, gdy istnieje potrzeba wyeliminowania pojawiających się objawów astmy) nazywa się "trybem na żądanie".

Preparaty do leczenia astmy oskrzelowej podaje się na różne sposoby: doustnie, pozajelitowo i przez inhalację. To ostatnie jest lepsze. Przy wyborze urządzenia do inhalacji bierze się pod uwagę skuteczność podawania leku, koszt / skuteczność, łatwość użycia i wiek pacjenta. Dzieci używają trzech rodzajów urządzeń do inhalacji: nebulizatorów, odmierzonych inhalatorów aerozolowych i inhalatorów proszkowych.

Środki dostawy dla astmy oskrzelowej (priorytety wiekowe)

Znaczy	Zalecana grupa wiekowa	Komentarze
Dozujący inhalator aerozolowy (DAD)	> 5lat	Trudno jest koordynować moment wdechu i ciśnienia na zaworze balonowym, zwłaszcza dla dzieci. Około 80% dawki osiedla się w części ustnej gardła, po każdej inhalacji konieczne jest przepłukanie ust
DAI. Aktywowany przez inspirację	> 5 lat	Zastosowanie tego urządzenia do podawania wskazane jest dla pacjentów, którzy nie są w stanie koordynować inspiracji i ciśnienia na zaworze konwencjonalnego DAI. Nie można go stosować z istniejącymi elementami dystansowymi innymi niż optymalizator dla tego typu inhalatora
Inhalator proszkowy	> 5lat	Przy odpowiedniej technice użycia skuteczność wdychania może być większa niż przy użyciu DAI. Konieczne jest przepłukanie jamy ustnej po każdym użyciu, aby zmniejszyć wchłanianie ogólnoustrojowe
Spacey	> 4 lata <4 lata po zastosowaniu Maska na twarz	Zastosowanie przekładki zmniejsza sedymentację leku w części ustnej gardła, pozwala na stosowanie DAI z większą skutecznością, w przypadku maski (w komplecie ze staperką), może być stosowane u dzieci w wieku poniżej 4 lat
Nebulizator	<2 lata Pacjenci w każdym wieku, którzy nie mogą korzystać z przekładki lub przekładki / maski na twarz	Optymalny pojazd dostawczy do użytku w wyspecjalizowanych oddziałach i oddziałach intensywnej terapii, a także w ratownictwie medycznym, ponieważ najmniejszy wysiłek jest wymagany od pacjenta i lekarza

Leki przeciwzapalne (podstawowe) stosowane w leczeniu astmy oskrzelowej

[1], [2], [3], [4], [5],

Wziewne glikokortykosteroidy i zawierające je środki złożone

Obecnie wdychane kortykosteroidy - najbardziej skuteczne leki do zwalczania astmy, zatem są one zalecane w leczeniu przewlekłej astmy dowolnego ciężkości. U dzieci w wieku szkolnym wspomagających terapię ICS może kontrolować objawy astmy, zmniejsza częstość zaostrzeń i hospitalizacji, poprawić jakość życia, poprawy funkcji oddychania zewnętrznego, zmniejsza nadreaktywność oskrzeli i zmniejszenia skurczu oskrzeli podczas ćwiczeń. IGKS u dzieci w wieku przedszkolnym. Cierpiących na astmę oskrzelową, prowadzi do klinicznie znaczącej poprawy stanu. W tym: kaszel, świszczący oddech i świszczący oddech w ciągu dnia i nocy, aktywność fizyczna, stosowanie leków przeciwawaryjnych i korzystanie z zasobów systemu opieki zdrowotnej. Beclomethasone jest stosowany u dzieci. Flutikazon. Budesonid. Stosowanie tych leków w niskich dawkach jest bezpieczne: przy wyznaczaniu wyższych dawek należy pamiętać o możliwości wystąpienia działań niepożądanych. Rozróżnia niskie, średnie i wysokie dawki leków stosowanych w leczeniu podstawowym.

Obliczono równoważne dzienne dawki wziewnych glikokortykosteroidów

Lek

Niskie dawki dzienne, μg

Średnie dzienne dawki, μg

Wysokie dawki dzienne, μg

Dawki dla dzieci poniżej 12 lat

Difropionian Beclomethasone 1 '	100-200	> 200-400	> 400
Budesonid '	100-200	> 200-400	> 400
Fluticasone	100-200	> 200-500	> 500

Dawki dla dzieci powyżej 12 lat

Difropionian beklometazonu	200 500	> 500-1000	> 1000-2000
Budesonide	200-400	> 400-800	> 800-1600
Fluticasone	100-250	> 250-500	> 500-1000

IGCC część leków złożonych w leczeniu astmy [salmeterol + flutikazon (Seretid) i budezonid + formoterol (produktu leczniczego Symbicort)]. Liczne badania kliniczne wykazały, że połączenie długodziałających p2-agonistów i wziewnych glikokortykosteroidów w niskiej dawce była bardziej skuteczna niż zwiększanie dawki tych ostatnich. Leczenie skojarzone salmeterolu i flutikazonu (w pojedynczej inhalatora) przyczynia się do lepszej kontroli astmy niż długo działające beta2-mimetyków wziewnych kortykosteroidów i w oddzielnych inhalatorach. Na tle długotrwałego salmeterolu i flutikazonu leczenia niemal co drugi pacjent może uzyskać pełną kontrolę astmy (według badań, które obejmowały pacjentów w wieku 12 lat i starsi). Istnieje znacząca poprawa skuteczności leczenia: PSV, FEV1, częstość zaostrzeń, jakość życia. W przypadku, gdy stosowanie niskich dawek IHKS u dzieci nie pozwala uzyskać kontroli astmy oskrzelowej. Zalecił przejście do stosowania leku złożonego, który może być dobrą alternatywą dla zwiększenia dawki IGKS. Zostało to wykazane w nowym prospektywnym, wieloośrodkowym, podwójnie ślepym, randomizowanym badaniu w równoległych grupach po 12 tygodni. W którym porównywano skuteczność kombinacji salmeterolu i flutikasonu 50/100 dawki ug 2 razy dziennie, 2 razy wyższe dawki propionianu flutikazonu (200 mg, 2 razy dziennie dla dzieci 4-11 lat 303 z trwałymi objawy astmy pomimo wcześniejszej obróbki niskie dawki IGKS). Stwierdzono, że regularne stosowanie kombinacji flutikazonu / salmeterol (Seretide) zapobiega objawom i osiąga kontroli astmy jest równie skuteczny jak podwójną dawkę wziewnych glikokortykosteroidów. Leczenie Seretide towarzyszy bardziej wyraźną poprawę czynności płuc i zmniejsza zapotrzebowanie na leki, aby złagodzić objawy astmy z dobrej tolerancji: w grupie wzrostu Seretide rano PSV 46% wyższa, a liczba dzieci z całkowitym brakiem konieczności „terapii ratunkowej” jest o 53% więcej niż w grupie propionianu flutykazonu. Stosując kombinację formoterol / budezonid w składzie inhalatora zapewnia lepszą kontrolę objawów astmy w porównaniu z jednym budezonidu u pacjentów, którzy wcześniej nie udało się dostarczyć kontroli objawów IGCC.

Wpływ IGCC na wzrost

Niekontrolowana lub ciężka astma oskrzelowa spowalnia wzrost dzieci i zmniejsza całkowity wzrost w wieku dorosłym. Żadna z kontrolowanych badań długoterminowych nie wykazała statystycznie ani klinicznie znaczącego wpływu na wzrost leczenia ICSS w dawce 100-200 μg / dobę. Hamowanie liniowego wzrostu jest możliwe przy długotrwałym podawaniu dowolnego IGCC w dużych dawkach. Jednak dzieci z astmą oskrzelową, które otrzymują IGKS, osiągają normalny wzrost, chociaż czasami później niż inne dzieci.

Wpływ na tkankę kostną

Żadne z badań nie wykazało istotnego statystycznie wzrostu ryzyka złamań kości u dzieci otrzymujących IGCC.

[6], [7], [8], [9], [10]

Wpływ na układ podwzgórze-przysadka-nadnercza

Leczeniu IGKS w dawce <200 μg / dobę (pod względem budezonidu) nie towarzyszy znaczące obniżenie układu podwzgórzowo-przysadkowo-nadnerczowego. W przypadku wyższych dawek istotne klinicznie zmiany są zwykle nietypowe.

Kandydoza jamy ustnej

Klinicznie wyraźny drozd rzadko jest odnotowywany, prawdopodobnie wiąże się z równoczesnym leczeniem antybiotykami, dużymi dawkami wziewnych glikokortykosteroidów i częstym występowaniem inhalacji. Stosowanie podkładek i płynów do płukania jamy ustnej zmniejsza częstość występowania kandydozy.

[11], [12], [13], [14], [15], [16], [17]

Inne działania niepożądane

Na tle regularnego podstawowego leczenia przeciwzapalnego nie doszło do zwiększenia ryzyka wystąpienia zaćmy i gruźlicy.

Antagoniści receptorów leukotrienowych

Leki przeciwleukotrienowe zapewniają częściową ochronę przed skurczem oskrzeli spowodowanym wysiłkiem fizycznym, w ciągu kilku godzin po przyjęciu. Dodawanie Leki Przeciwleukotrienowe leczenie farmakologiczne w przypadku braku skuteczności małych dawek wziewnych glikokortykosteroidów zapewnia umiarkowaną poprawę kliniczną, w tym istotne statystycznie zmniejszenie częstości zaostrzeń. Kliniczna skuteczność leczenia lekami Leki Przeciwleukotrienowe wykazano u dzieci w wieku powyżej 5 lat ze wszystkimi nasileniu astmy, ale zwykle te produkty są gorsze w małych dawek wziewnych kortykosteroidów. Leki Leki Przeciwleukotrienowe (zafirlukast, montelukast) można stosować w celu zwiększenia skuteczności leczenia dzieci z astmą oskrzelową srednetyazholoy w tych przypadkach, gdy choroba jest w wystarczającym stopniu kontrolowane przy zastosowaniu małych dawek kortykosteroidów. Przy stosowaniu antagonistów receptora leukotrienów w monoterapii u pacjentów z ciężką astmą i srednetyazholoy odnotowano niewielką poprawę czynności płuc u dzieci (6 lat i starszych) oraz kontroli astmy u dzieci (2 lata i starszych). Zafirlukast ma umiarkowaną skuteczność w stosunku do funkcji oddychania zewnętrznego u dzieci w wieku 12 lat i starszych z umiarkowaną i ciężką astmą oskrzelową.

Cromony

Cromony mają słabe działanie przeciwzapalne i są gorsze pod względem skuteczności nawet w niskich dawkach IGKS. Kwas kromoglikowy jest mniej skuteczny niż IGKS w przypadku objawów klinicznych, zewnętrznych czynności oddechowych, wysiłku fizycznego astmy oskrzelowej, nadreaktywności dróg oddechowych. Długotrwałe leczenie kwasem kromoglikowym w astmie oskrzelowej u dzieci nie różni się istotnie od placebo. Nedocromed, przepisany przed wysiłkiem, może zmniejszyć nasilenie i czas trwania skurczu oskrzeli spowodowanego przez niego. Nedocromil, podobnie jak kwas kromoglikowy, jest mniej skuteczny niż IGKS. Kromony są przeciwwskazane w nasileniu astmy oskrzelowej, gdy potrzebna jest intensywna terapia lekami rozszerzającymi oskrzela. Rola kromonów w podstawowym leczeniu astmy oskrzelowej u dzieci jest ograniczona, szczególnie w wieku przedszkolnym, ze względu na brak dowodów na ich skuteczność. Metaanaliza przeprowadzona w 2000 r. Nie pozwoliła jednoznacznie stwierdzić skuteczności kwasu kromoglikolowego jako metody podstawowego leczenia astmy oskrzelowej u dzieci. Preparaty z tej grupy nie stosują do rozpoczęcia leczenia umiarkowanej i ciężkiej astmy. Stosowanie kromonów jako podstawowego leczenia jest możliwe u pacjentów z całkowitą kontrolą objawów astmy oskrzelowej. Kromonów nie należy łączyć z długodziałającymi beta-adrenomimetykami, ponieważ stosowanie tych leków bez IGSC zwiększa ryzyko zgonu z powodu astmy.

[18], [19], [20], [21],

Preparaty anty-IgE

Przeciwciała przeciwko IgE są zasadniczo nową klasą leków obecnie stosowanych w celu poprawy kontroli ciężkiej przetrwałej atopowej astmy oskrzelowej. Omalizumab, najbardziej badane, pierwszy i jedyny lek zalecany do stosowania w tej grupie, zatwierdzony do leczenia astmy niekontrolowanej u dorosłych i dzieci powyżej 12 lat w różnych krajach na całym świecie. Wysoki koszt leczenia omalizumabem oraz konieczność comiesięcznych wizyt u lekarza do podawania wstrzyknięć uzasadnione u pacjentów, którzy wymagają powtarzających się hospitalizacji, opieki medycznej, przy zastosowaniu dużych dawek wziewnych i / lub systemowych glikokortykosteroidów.

[22], [23], [24], [25]

Długo działające metyloksantyny

Teofilina jest znacznie bardziej skuteczna niż placebo w kontrolowaniu objawów astmy oskrzelowej i poprawie czynności płuc nawet w dawkach poniżej zwykle zalecanego zakresu terapeutycznego. Jednak stosowanie teofiliny w leczeniu astmy oskrzelowej u dzieci jest problematyczne z powodu możliwości wystąpienia ciężkiego szybkiego wystąpienia (arytmia serca, śmierć) i opóźnionego (zaburzenia zachowania, problemy z uczeniem się itp.) Skutków ubocznych. Pod tym względem użycie teofiliny jest możliwe tylko pod ścisłą kontrolą farmakodynamiczną. (W większości wytycznych klinicznych, które istnieją w leczeniu astmy oskrzelowej, w różnych stanach USA teofiliny nie są ogólnie dozwolone do stosowania u dzieci).

Długo działający beta- _2- adrenomimetyk

Klasyfikacja beta- _2- adrenomimetyków:

• krótkodziałający, szybko działający (salbutamol);
• długo działający:
• szybki (formoterol);
• z wolniejszym początkiem działania (salmeterol).

Salbutamol jest "złotym standardem" w łagodzeniu objawów astmy w trybie "w razie potrzeby".

Wziewna beta-adrenomimetyka o długim działaniu

Preparaty z tej grupy są skuteczne w utrzymaniu kontroli astmy oskrzelowej. Są one na stałe stosowane tylko w połączeniu z IGKS i są przepisywane, gdy standardowe początkowe dawki stosowanego IGCC nie pozwalają na kontrolę choroby. Działanie tych leków utrzymuje się przez 12 h. Formoterol w postaci inhalacji ma działanie terapeutyczne (rozluźnienie mięśni gładkich oskrzeli) po 3 minutach, maksymalny efekt występuje 30-60 minut po inhalacji. Salmeterol zaczyna działać stosunkowo wolno, znaczący efekt odnotowano 10-20 minut po inhalacji pojedynczej dawki 50 μg, a efekt porównywalny z salbutamolem występuje 30 minut później. Ze względu na powolne działanie, salmeterol nie powinien być przepisywany w celu złagodzenia ostrych objawów astmy oskrzelowej. Ponieważ działanie formoterolu rozwija się szybciej niż salmeterol, pozwala ono na stosowanie formoterolu nie tylko w zapobieganiu, ale także w łagodzeniu objawów. Jednak zgodnie z zaleceniami GIN A (2006), długo działające beta-adrenomimetyki są stosowane tylko u pacjentów, którzy otrzymują już regularne leczenie podtrzymujące IHKS.

Dzieci tolerują długo działające beta2-adrenomimetyki wziewne nawet przy długotrwałym stosowaniu, a ich działania niepożądane są porównywalne z działaniami krótkodziałających beta-adrenomimetyków (jeśli są stosowane na żądanie). Preparaty z tej grupy są przepisywane tylko w połączeniu z podstawowym leczeniem IHKS, ponieważ monoterapia długodziałającymi beta-adrenomimetykami bez IGKS zwiększa prawdopodobieństwo śmierci pacjentów! Ze względu na sprzeczne dane dotyczące wpływu na zaostrzenia astmy oskrzelowej, te leki nie są lekami z wyboru dla pacjentów wymagających wyboru dwóch sposobów leczenia podtrzymującego i więcej.

Doustna beta-adrenomimetyka o długim działaniu

Leki z tej grupy obejmują długo działające postaci dawkowania salbutamolu. Leki te mogą pomóc w kontrolowaniu nocnych objawów astmy oskrzelowej. Mogą one być stosowane jako dodatek do IGSC, jeśli te ostatnie nie zapewniają odpowiedniej kontroli objawów nocnych w standardowych dawkach. Możliwe skutki uboczne to stymulacja układu sercowo-naczyniowego, lęk i drżenie. W klinicznej praktyce pediatrycznej leki te są rzadko stosowane.

Leki antycholinergiczne

Leki przeciwcholinergiczne wziewne nie są zalecane do długotrwałego stosowania (podstawowe leczenie) u dzieci z astmą oskrzelową.

[26], [27], [28], [29], [30], [31]

Ogólnoustrojowe glukokortykoidy

Pomimo faktu, że kortykosteroidy są skuteczne przeciw astmie, trzeba wziąć pod uwagę niepożądane efekty podczas długotrwałego leczenia, jak na przykład hamowanie układu podwzgórze-przysadka-nadnercza, zwiększenie masy ciała, cukrzycy steroidu zaćmę, nadciśnienie, opóźnienie wzrostu, immunosupresja, osteoporozy zaburzenia psychiczne. Ze względu na ryzyko wystąpienia działań niepożądanych z długotrwałego stosowania kortykosteroidów doustnych stosowanych u dzieci z astmą tylko w przypadku ciężkich zaostrzeń, jak przed infekcjami wirusowymi, a pod jej nieobecność.

Immunoterapia specyficzna dla alergenów

Immunoterapia specyficzna dla alergenów zmniejsza nasilenie objawów i zapotrzebowanie na leki, zmniejsza specyficzną dla alergenów i niespecyficzną nadreaktywność oskrzeli. Prowadzony jest przez alergologa.

[32], [33]

Środki stosowane w nagłych wypadkach (preparaty "pierwszej pomocy")

Wziewnie beta-adrenomimetyki o szybkim działaniu (krótko działające) są najskuteczniejsze z istniejących leków rozszerzających oskrzela, służą jako leki z wyboru w leczeniu ostrego skurczu oskrzeli. Do tej grupy leków należą salbutamol, fenoterol i terbutalina.

Leki przeciwcholinergiczne odgrywają ograniczoną rolę w leczeniu astmy oskrzelowej u dzieci. Metaanaliza bromek ipratropium w połączeniu z beta2-agonistów w zaostrzeniu astmy oskrzelowej wykazały, że stosowanie leku antycholinergiczne towarzyszyć istotna statystycznie, choć umiarkowana poprawa czynności płuc i zmniejsza ryzyko hospitalizacji.

Przygotowania pomocy w nagłych wypadkach na astmę oskrzelową

Lek	Dawkowanie	Efekty uboczne	Komentarze
Beta-adrenomimetyki
Salbutamol (DAI)	1 dawka - 100 mcg; 1-2 inhalacje do 4 razy dziennie	Tachykardia, drżenie, ból głowy, drażliwość	Zalecane tylko w "trybie na żądanie"
Salbutamol (nebulizator)	2,5 mg / 2,5 ml
Fenocerol (DAI)	1 dawka - 100 mcg; 1-2 inhalacje do 4 razy dziennie
Fenoterol (roztwór do rozpylania)	1 mg / ml
Leki antycholinergiczne
Bromek ipratropium (DPI) od 4	1 dawka - 20 mcg; 2-3 inhalacje do 4 razy dziennie	Lekka suchość i nieprzyjemny smak w jamie ustnej	Głównie stosowany u dzieci poniżej 2 lat
Bromek ipratropium (roztwór do nebulizacji) od urodzenia	250 μg / ml
Preparaty łączone
Fenenol i bromek ipratropii (DAI)	2 inhalacje do 4 razy dziennie	Tachykardia, drżenie mięśni szkieletowych, ból głowy, drażliwość, lekka suchość i nieprzyjemny smak w jamie ustnej	Charakteryzuje się efektami ubocznymi wskazanymi dla każdej kombinacji leków
Fenoterol + bromek ipratropium (roztwór do nebulizacji)	1-2 ml
Teofilina krótkodziałająca
Aminophylline (euphyllin) w dowolnej postaci dawkowania	150 mg; > 3 lata przy 12-24 mg / kg na dzień	Nudności, wymioty, ból głowy, tachykardia, zaburzenia rytmu serca	Obecnie stosowanie aminofiliny w łagodzeniu objawów astmy u dzieci nie jest uzasadnione

Ocena poziomu kontroli astmy oskrzelowej

Ocena stanu każdego pacjenta obejmuje określenie ilości aktualnego leczenia, stopnia wdrożenia zaleceń lekarza oraz poziomu kontroli astmy oskrzelowej.

Kontrola astmy oskrzelowej jest złożoną koncepcją, w tym, zgodnie z zaleceniami GINA, zestaw następujących wskaźników:

• minimalna liczba lub brak (mniej niż 2 epizody tygodniowo) codziennych objawów astmy oskrzelowej;
• brak ograniczeń w codziennej aktywności i wysiłku fizycznym;
• brak objawów nocnych i przebudzeń z powodu astmy oskrzelowej;
• minimalna potrzeba lub brak potrzeby (mniej niż 2 epizody na tydzień) w krótko działających lekach rozszerzających oskrzela;
• normalna lub prawie normalna czynność płuc;
• brak zaostrzeń astmy oskrzelowej.

Według GINA (2006) wyróżniono trzy poziomy - kontrolowana, częściowo kontrolowana i niekontrolowana astma oskrzelowa.

Obecnie opracowano kilka narzędzi do zintegrowanej oceny. Jeden z nich - test kontroli astmy u dzieci (Childhood Asthma Control Test) - zatwierdzone: kwestionariusz, dzięki czemu lekarz i pacjent (rodzic), aby szybko ocenić nasilenie objawów astmy i potrzebę zwiększenia zdolności leczenia.

Istniejące dane literaturowe dotyczące leczenia astmy oskrzelowej u dzieci w wieku 5 lat i starszych nie pozwalają na podanie szczegółowych zaleceń. IGKS - leki o najbardziej sprawdzonych efektach w tej grupie wiekowej; niskie dawki IHRS są zalecane w drugim etapie jako wstępne leczenie podtrzymujące.

[34], [35], [36], [37], [38], [39], [40], [41]

Leczenie astmy oskrzelowej, mające na celu utrzymanie kontroli

Wybór leku zależy od aktualnego poziomu kontroli astmy i aktualnej terapii. Tak więc, jeśli leczenie nie zapewnia kontroli astmy oskrzelowej, konieczne jest zwiększenie ilości terapii (przejdź do wyższego etapu), aż do uzyskania kontroli. Jeśli utrzymuje się przez 3 miesiące lub dłużej, możliwe jest zmniejszenie objętości leczenia podtrzymującego w celu uzyskania minimalnej objętości i najniższych dawek leków wystarczających do utrzymania kontroli. W przypadku częściowej kontroli astmy należy rozważyć możliwość zwiększenia objętości w leczeniu z uwagi na bardziej skuteczne metody leczenia (to jest możliwość zwiększania dawek lub dodawanie innych leków), bezpieczeństwa, kosztów i zadowolenia pacjenta osiąga poziom kontroli.

Etap leczenia mający na celu kontrolę astmy oskrzelowej (na podstawie wytycznych GINA, 2006)

Większość leków stosowanych w astmie oskrzelowej charakteryzuje się raczej korzystnym stosunkiem korzyści do ryzyka w porównaniu ze środkami do leczenia innych chorób przewlekłych. Każdy etap obejmuje opcje leczenia, które mogą służyć jako alternatywa w wyborze leczenia wspomagającego astmę oskrzelową, chociaż nie są one takie same pod względem skuteczności. Objętość leczenia wzrasta z etapu 2 do etapu 5; chociaż na etapie 5 wybór leczenia zależy również od dostępności i bezpieczeństwa leków. Większość pacjentów z objawami astmy przewlekłej nie wcześniej otrzymujących leczenie podtrzymujące należy uruchomić go z etapu 2. Jeśli objawy kliniczne astmy w badaniu początkowym jest niezwykle wyraźny i wskazują na brak kontroli, leczenie rozpoczyna się od kroku 3.

Korespondencja etapów leczenia z kliniczną charakterystyką astmy oskrzelowej

Etapy leczenia	Charakterystyka kliniczna pacjentów
Krok 1	Krótkotrwałe (do kilku godzin) objawy astmy oskrzelowej w ciągu dnia (kaszel, świszczący oddech, duszność występująca <2 razy w tygodniu) lub jej rzadsze objawy w nocy. W okresie międzynapadowym nie ma objawów astmy i nocnych przebudzeń, funkcja płuc mieści się w normalnym zakresie. PSV <80% prawidłowych wartości
Krok 2	Objawy astmy oskrzelowej częściej 1 raz w tygodniu, ale rzadziej 1 raz 8 dni. Zaostrzenia mogą zakłócać aktywność pacjenta i sen nocny. Objawy nocne występują częściej niż 2 razy w miesiącu. Parametry funkcjonalne oddychania zewnętrznego w granicach normy wieku. W okresie międzyprzedmiotowym nie występują objawy astmy oskrzelowej i nocne przebudzenia, tolerancja aktywności fizycznej nie jest zmniejszona. PSV> 80% prawidłowych wartości
Krok 3	Objawy astmy oskrzelowej odnotowuje się codziennie. Zaostrzenia zakłócają aktywność fizyczną dziecka i sen w nocy. Objawy nocne występują częściej niż raz w tygodniu. W okresie międzyprzedmiotowym obserwuje się objawy epizodyczne, utrzymują się zmiany w funkcji oddychania zewnętrznego. Tolerancja aktywności fizycznej może zostać zmniejszona. PSV 60-80% właściwych wartości
Krok 4	Częste (kilka razy w tygodniu lub codziennie, kilka razy dziennie) pojawienie się objawów astmy oskrzelowej, częste nocne ataki uduszenia. Częste zaostrzenia choroby (1 co 1-2 miesiące). Ograniczenie aktywności fizycznej i wyraźne upośledzenie funkcji oddychania zewnętrznego. W okresie remisji utrzymują się kliniczne i czynnościowe objawy niedrożności oskrzeli. PSV <60% wymaganych wartości
Krok 5	Dzienne objawy dzienne i nocne, kilka razy dziennie. Poważne ograniczenie aktywności fizycznej. Wyraźne naruszenia funkcji płuc. Częste zaostrzenia (1 raz w miesiącu i częściej). W okresie remisji utrzymują się kliniczne i czynnościowe objawy niedrożności oskrzeli. PSV <60% wymaganych wartości

Na każdym etapie leczenia pacjenci powinni stosować leki, aby szybko złagodzić objawy astmy oskrzelowej (szybkie leki rozszerzające oskrzela).

Jednak ich regularne stosowanie jest jednym z objawów niekontrolowanej astmy oskrzelowej, co wskazuje na potrzebę zwiększenia ilości leczenia podtrzymującego. Dlatego redukcja lub brak potrzeby terapii ratunkowej jest ważnym celem i kryterium skuteczności leczenia.

Krok 1 - stosowanie leków w celu złagodzenia objawów w razie potrzeby, jest tylko dla pacjentów, którzy nie otrzymali leczenia podtrzymującego. W przypadku częstszego występowania objawów lub sporadycznego pogorszenia, pacjentom podaje się regularne leczenie podtrzymujące (patrz etap 2 lub wyższy) oprócz leków w celu złagodzenia objawów w razie potrzeby.

Etapy 2-5 obejmują połączenie leku do łagodzenia objawów (w razie potrzeby) z regularnym leczeniem podtrzymującym. Jako wstępną terapię wspomagającą astmę oskrzelową u pacjentów w każdym wieku na etapie 2 zaleca się stosowanie IGHS w niskich dawkach. Alternatywą są wziewne leki antycholinergiczne, krótkodziałające doustne beta2-adrenergiczne lub krótkodziałająca teofilina. Jednak leki te charakteryzują się wolniejszym początkiem działania i większą częstością występowania działań niepożądanych.

W etapie 3, kombinacja glikokortykosteroidów wziewnych o małej dawce z długo działającym wziewnym beta2-adrenomimetykiem jest przepisana jako ustalona kombinacja. Ze względu na efekt addytywny skojarzonego leczenia pacjenci zwykle mają niskie dawki IGKS; zwiększenie dawki IHKS jest konieczne tylko u pacjentów, którzy nie mieli kontroli astmy oskrzelowej po 3-4 miesiącach leczenia. Wykazano, że beta2-agoniści formoterolu długości działania, który charakteryzuje się szybkim początkiem działania, kiedy jest stosowany jako monoterapia lub w stałym połączeniu z budezonidu, nie mniej skuteczne w łagodzeniu ostrych objawów astmy niż beta2-agoniści, krótko działającym. Jednak monoterapia formoterolem w celu złagodzenia objawów nie jest zalecana, a lek ten jest zawsze stosowany tylko w przypadku IGKS. U wszystkich dzieci, zwłaszcza w wieku 5 lat i młodszych, łączone leczenie jest badane w mniejszym stopniu niż u dorosłych. Jednak ostatnie badania wykazały, że dodanie długo działającego beta-adrenomimetyku jest skuteczniejsze niż zwiększenie dawki IGKS. Drugą opcją jest zwiększenie dawki IGKS do średnich. Pacjentów w każdym wieku, w medium odbiorczego lub wysokiej dawki wziewnych glikokortykosteroidów mierząc inhalator aerozolu zaleca zastosowanie przekładki do poprawy dostarczania leków do dróg oddechowych, zmniejsza ryzyko skutków ubocznych ustnej gardła i ogólnoustrojowego wchłaniania leku. Inny alternatywny przykład wykonania do leczenia stadium 3 - Połączenie niskiej dawki wziewnych glikokortykosteroidów z Leki Przeciwleukotrienowe leku, który może zamiast przypisać małą dawkę teofiliny o przedłużonym uwalnianiu. Te opcje leczenia nie były badane u dzieci w wieku 5 lat i starszych.

Wybór leków w kroku 4 zależy od wcześniejszych wizyt w punktach 2 i 3. Jednakże kolejność dodawania dodatkowych funduszy powinna opierać się na dowodach ich porównawczej skuteczności uzyskanej w badaniach klinicznych. Jeśli to możliwe, pacjenci, którzy nie uzyskali kontroli astmy oskrzelowej w 3. Etapie, powinni zostać skierowani do specjalisty w celu wykluczenia alternatywnych diagnoz i / lub astmy oskrzelowej, która jest trudna do leczenia. Korzystnym podejściem do leczenia w etapie 4 jest zastosowanie kombinacji glukokortykoidów w średniej lub wysokiej dawce z długo działającymi wziewnymi beta2-adrenomimetykami. Długotrwałe stosowanie IGSC w dużych dawkach towarzyszy zwiększonemu ryzyku wystąpienia działań niepożądanych.

Leczenie stadium 5 jest konieczne u pacjentów, którzy nie osiągają efektu, gdy stosuje się duże dawki IGKS w połączeniu z długo działającymi beta-adrenomimetykami beta i innymi lekami stosowanymi w leczeniu podtrzymującym. Dodanie doustnego glukokortykoidu do innych leków w celu leczenia podtrzymującego może nasilić działanie, ale towarzyszą mu poważne działania niepożądane. Pacjent powinien zostać ostrzeżony o ryzyku wystąpienia działań niepożądanych; również konieczne jest rozważenie możliwości wszystkich innych alternatyw dla leczenia astmy oskrzelowej.

Jeśli kontrolę astmy oskrzelowej osiąga się na tle podstawowego leczenia skojarzonego z IGKS i beta-adrenomimetykiem o długotrwałym działaniu i utrzymuje się przez co najmniej 3 miesiące, możliwy jest stopniowy spadek jego objętości. Należy zacząć od zmniejszenia dawki IHCS o nie więcej niż 50% w ciągu 3 miesięcy, kontynuując leczenie długodziałającym beta2-adrenomimetykiem. Utrzymując pełną kontrolę na tle stosowania niskich dawek IGKS i długo działających beta2-agonistów 2 razy dziennie, konieczne jest anulowanie ostatniego i kontynuowanie stosowania IGKS. Osiągnięcie kontroli nad kromonah nie wymaga zmniejszenia dawki.

Innym zmniejszenie objętości schemat podstawowego leczenia pacjentów otrzymujących długo działający beta2-agoniści i wdychane kortykosteroidy obejmują najpierw odwołanie w pierwszym etapie, podczas gdy nadal glukokortykoidów w monoterapii w dawce, która była w kombinacji o ustalonym składzie. Następnie ilość IGKS stopniowo zmniejsza się o nie więcej niż 50% w ciągu 3 miesięcy, pod warunkiem, że pozostaje pełna kontrola nad astmą oskrzelową.

Monoterapia długodziałającymi agonistami beta2 bez IGCC jest nie do przyjęcia. Ponieważ możliwe jest zwiększenie ryzyka zgonu pacjentów z astmą oskrzelową. Leczenie wspomagające jest przerywane, jeśli pełna kontrola astmy oskrzelowej utrzymuje się przy minimalnej dawce leku przeciwzapalnego i bez nawrotu objawów w ciągu 1 roku.

Wraz ze zmniejszeniem objętości leczenia przeciwzapalnego konieczne jest uwzględnienie spektrum wrażliwości pacjentów na alergeny. Na przykład, przed sezonem kwitnienia u pacjentów z astmą oskrzelową i uczuleniem na pyłki, surowo zabrania się zmniejszania dawek podstawowych leków, przeciwnie, objętość leczenia w tym okresie powinna być zwiększona.

Zwiększenie objętości leczenia w odpowiedzi na utratę kontroli nad astmą oskrzelową

Utrata objętości podczas leczenia astmy oskrzelowej sterowania (wzrost w częstości występowania i nasilenia objawów astmy, wziewne wymogów beta2-agoniści przez 1-2 dni, spadek przepływu szczytowego lub pogorszenia tolerancji wysiłku) musi być zwiększona. Objętość leczenia astmy oskrzelowej jest regulowana przez 1 rok zgodnie z widmem uczulenia przez alergeny wywołujące. Obrzęku u pacjentów z ostrą astmą obturacji oskrzeli występujących zaburzeń z użyciem kombinacji leków rozszerzających oskrzela beta2-agoniści, leki przeciwcholinergiczne, metyloksantyny) i glukokortykoidów leków. Korzystne są formy dostarczania drogą inhalacji, pozwalające uzyskać szybki efekt przy minimalnym całkowitym wpływie na ciało dziecka.

Istniejące zalecenia dla zmniejszenia dawek różnych leków podstawowe leczenie może mieć wystarczająco wysoką LE (korzystnie b), ale są w oparciu o dane z badań, w których oceniano tylko parametry kliniczne (objawy, FEV1) bez określenia zmniejszony efekt objętościowy Traktowanie aktywności zapalnej i strukturalnych zmiany w astmie. Dlatego zalecenia dotyczące zmniejszenia ilości terapii wymagają dalszych badań mających na celu ocenę procesów leżących u podstaw choroby, a nie tylko objawów klinicznych.

Konieczność przedłużonego utrzymywania skojarzonego leczenia astmy oskrzelowej potwierdzono w badaniu skuteczności różnych schematów farmakologicznych. W pierwszym roku przeprowadzono randomizowane badanie z podwójnie ślepą próbą, a następnie przez kolejne 2 lata - otwarte, tak blisko normalnej praktyki klinicznej. Pacjenci leczeni salmeterol + flutikazonu (Seretid, 50/250 mg, 2 razy dziennie) przez 3 razy mniej często zachodzi konieczność zwiększenia objętości leczenia niż w grupach pacjentów Tryby propionianu flutikazonu (250 mg, 2 razy dziennie) i salmeterol (50 mcg 2 razy dziennie). Zastosowanie terapii skojarzonej w porównaniu znacząco zmniejszył częstość zaostrzeń astmy, poprawić niedrożność oskrzeli i zmniejszenie nadreaktywności oskrzeli w porównaniu z pacjentami, którzy otrzymywali każdego z leków osobno. Po 3 latach pełną kontrolę nad astmą osiągnęło 71% pacjentów leczonych serotydem i 46%, którzy otrzymali propionian flutykazonu. We wszystkich obserwacjach ustalono dobrą tolerancję badanych leków. W badaniu tym pacjenci dorośli Pierwszy przykład pokazuje, że osiągnięcie kontroli astmy u większości pacjentów z długoterminowym Seretide leczenie możliwe.

[42], [43], [44], [45], [46], [47],

Zarządzanie pacjentami, mające na celu uzyskanie kontroli astmy oskrzelowej

Celem leczenia astmy oskrzelowej jest uzyskanie i utrzymanie kontroli nad klinicznymi objawami choroby. Dzięki pomocy medycznej opracowanej przez lekarza we współpracy z pacjentem i członkami jego rodziny cel ten można osiągnąć u większości pacjentów. W zależności od aktualnego poziomu kontroli każdemu pacjentowi przypisuje się leczenie odpowiadające jednemu z pięciu "etapów terapii"; w procesie jest stale oceniany i korygowany na podstawie zmian w poziomie kontroli astmy.

Cały cykl leczenia obejmuje:

• ocena poziomu kontroli astmy oskrzelowej;
• leczenie mające na celu osiągnięcie tego;
• leczenie w celu utrzymania kontroli.

Edukacja pacjenta

Edukacja jest niezbędnym i ważnym elementem zintegrowanego programu leczenia dzieci z astmą oskrzelową, co oznacza ustanowienie partnerstwa między pacjentem, jego rodziną i pracownikiem służby zdrowia. Dobre wzajemne zrozumienie jest bardzo ważne jako podstawa do dalszego narażenia na leczenie (zgodność).

Zadania programów edukacyjnych:

• informowanie o potrzebie działań eliminacyjnych;
• szkolenie w zakresie stosowania leków;
• informowanie o podstawach terapii;
• trening w monitorowaniu objawów choroby, pyclofometria (u dzieci starszych niż 5 lat), prowadzenie pamiętnika samokontroli;
• kompilacja indywidualnego planu działania w przypadku zaostrzenia.

Rokowanie w astmie oskrzelowej

U dzieci z nawracającymi epizodami świszczącego oddechu w tle ostrej infekcji wirusowej bez oznak wywiadem rodzinnym w kierunku atopii i atopowych chorób, objawy zwykle ustępują w wieku przedszkolnym, a astma nie będzie już występować, chociaż możliwe jest zachowanie minimalnych zmian w czynności płuc i nadreaktywność oskrzeli. W przypadku wystąpienia świszczącego oddechu we wczesnym dzieciństwie (do 2 lat), bez innych objawów rodzinnej atopii prawdopodobieństwo, że zostaną one zapisane i później w życiu, nie jest wysoka. U małych dzieci z częstymi epizodami świszczącego oddechu, astmą oskrzelową w wywiadach rodzinnych i objawami atopii znacznie wzrasta ryzyko wystąpienia astmy oskrzelowej w wieku 6 lat. Płci męskiej jest czynnikiem ryzyka wystąpienia astmy oskrzelowej w okresie przedpokwitaniowym, ale istnieje wysokie prawdopodobieństwo, że astma oskrzelowa zniknie po osiągnięciu dorosłości. Kobiecy seks jest czynnikiem ryzyka zachorowania na astmę oskrzelową w wieku dorosłym.