Objawy astmy oskrzelowej u dzieci

W większości przypadków dzieci mają atopową postać astmy oskrzelowej. Typowe objawy astmy oskrzelowej obejmują ataki astmy i zespół obturacji oskrzeli. Głównymi przyczynami niedrożności oskrzeli są obrzęk i nadmierne wydzielanie oraz skurcz mięśni oskrzeli.

Skurcz oskrzeli objawia się głównie suchym, napadowym kaszlem, głośnym oddechem z trudnościami w wydechu i suchym świszczącym oddechem.

W przypadku występowania objawów i nadmiernego wydzielania w oskrzelach słyszalne są wilgotne rzężenia o różnej wielkości.

Charakterystyczne jest to, że podczas ataku astmy oskrzelowej występuje duszność, uczucie braku powietrza, świszczący oddech, napadowy kaszel z trudną do oddzielenia lepką plwociną. Wydech jest utrudniony. W ciężkich przypadkach astmy oskrzelowej występuje obrzęk klatki piersiowej i duszenie się. U dzieci, zwłaszcza w młodym wieku, astma oskrzelowa często łączy się z atopowym zapaleniem skóry lub w starszym wieku (u nastolatków) z alergicznym nieżytem nosa (sezonowym lub całorocznym).

Objawy astmy oskrzelowej często pojawiają się lub nasilają w nocy, a szczególnie rano. Ciężki atak astmy oskrzelowej występuje z wyraźną dusznością z udziałem mięśni dodatkowych. Charakterystyczna jest niechęć do położenia się. Dziecko siedzi, opierając ręce na kolanach. Obserwuje się obrzęk żył szyjnych. Skóra jest blada, może występować sinica trójkąta nosowo-wargowego i akrocyjanoza. Opukiwanie ujawnia zapalenie błony bębenkowej, gwizdanie, brzęczenie świszczące i świszczący oddech o różnym kalibrze w obrębie pól płucnych.

Stanem zagrażającym jest cichy, łagodny i gwałtowny spadek szczytowego przepływu wydechowego o mniej niż 35%.

Obserwuje się rozedmę płuc. Wydzielina plwociny jest trudna. Plwocina jest lepka, lekka, szklista. Dźwięki serca są stłumione. Tachykardia. Wątroba może być powiększona.

Aby ocenić funkcję oddychania zewnętrznego w astmie oskrzelowej, określa się wymuszoną pojemność życiową płuc, objętość wymuszonego wydechu w pierwszej sekundzie i szczytową prędkość objętościową wydechu, określane za pomocą przenośnych przepływomierzy. Aby ocenić stopień upośledzenia reaktywności aparatu receptorowego oskrzeli, wykonuje się testy inhalacyjne z histaminą i acetylocholiną.

W okresie remisji, przy braku klinicznych objawów niedrożności, należy wykonać badanie czynnościowe płuc za pomocą spirometrii lub badania krzywej przepływ-objętość natężonej pojemności życiowej.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Kryteria kliniczne i czynnościowe rozpoznania astmy oskrzelowej

Każdy stopień charakteryzuje się pewnymi zmianami parametrów klinicznych i funkcjonalnych. Ważne jest, aby obecność co najmniej jednego objawu odpowiadającego wyższemu nasileniu niż pozostałe objawy pozwalała na przypisanie dziecka do tej kategorii. Warto zauważyć, że kryteria weryfikacji nasilenia astmy powinny być stosowane wyłącznie w przypadkach, gdy pacjent nigdy nie otrzymywał leczenia przeciwzapalnego lub stosował leki przeciwastmatyczne ponad miesiąc temu. Takie podejście do oceny nasilenia choroby jest wykorzystywane do podejmowania decyzji o wstępnej terapii i oceny nasilenia zaburzeń/ograniczeń czynności życiowych podczas badania lekarskiego i socjalnego.

Klasyfikacja astmy oskrzelowej według stopnia nasilenia (GINA, 2006)

Charakterystyka	Powaga
	Przerywany	Uporczywy
	Światło	Światło	Średni stopień	Ciężki
Objawy dzienne	<1 raz w tygodniu	>1 raz w tygodniu, ale <1 raz dziennie	Codziennie	Codziennie
Objawy nocne	<2 razy w miesiącu	>2 razy w miesiącu	>1 raz w tygodniu	Typowe objawy
Zaostrzenia	Krótkoterminowy	Zakłócanie aktywności i snu	Zakłócanie aktywności i snu	Częste zaostrzenia
FEV1 lub PSV (w stosunku do przewidywań)	>80%	>80%	60-80%	<60%
Zmienność PSV lub FEV1	<20%	<20-30%	>30%	>30%

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Klasyfikacja astmy oskrzelowej

Klasyfikacje astmy oskrzelowej:

• według etiologii;
• według stopnia nasilenia i poziomu kontroli;
• w zależności od okresu choroby.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Klasyfikacja astmy oskrzelowej ze względu na etiologię

Wyróżnia się alergiczne i niealergiczne formy choroby. U dzieci astma oskrzelowa alergiczna/atopowa występuje w 90-95% przypadków. Astma niealergiczna obejmuje nieimmunologiczne formy astmy. Poszukiwanie specyficznych środowiskowych czynników sprawczych jest ważne dla wyznaczenia środków eliminacyjnych, a w niektórych sytuacjach (z wyraźnymi dowodami związku między ekspozycją na alergen, objawami choroby i mechanizmem zależnym od IgE) swoistej immunoterapii alergenowej.

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

Objawy astmy oskrzelowej w zależności od stopnia nasilenia

Klasyfikacja ciężkości astmy oskrzelowej przedstawiona w GINA (2006) koncentruje się przede wszystkim na parametrach klinicznych i czynnościowych choroby (należy wziąć pod uwagę liczbę objawów dziennych i nocnych na dzień/tydzień, częstość stosowania krótko działających agonistów beta2-adrenergicznych, wartości szczytowego przepływu wydechowego (PEF) lub natężonej objętości wydechowej w pierwszej sekundzie (FEV1) oraz dobowe wahania PEF (zmienność)). Jednak ciężkość astmy oskrzelowej może się zmieniać. Oprócz zaburzeń klinicznych i czynnościowych charakterystycznych dla tej patologii, klasyfikacja astmy bierze pod uwagę objętość aktualnego leczenia, stopień kontroli choroby i jego okres.

Łagodna astma oskrzelowa

Częstotliwość ataków nie jest większa niż raz w miesiącu. Ataki są epizodyczne, łagodne i szybko ustępują. Ataki nocne są nieobecne lub rzadkie. Tolerancja snu i wysiłku fizycznego pozostaje niezmieniona. Dziecko jest aktywne. Wymuszona objętość wydechowa i szczytowy przepływ wydechowy stanowią 80% oczekiwanej wartości lub więcej. Dzienne wahania drożności oskrzeli nie przekraczają 20%.

W okresie remisji nie występują żadne objawy, FVD jest normalne. Czas trwania okresów remisji wynosi 3 miesiące lub więcej. Rozwój fizyczny dzieci nie jest zaburzony. Atak ustępuje samoistnie lub po podaniu pojedynczej dawki leków rozszerzających oskrzela wziewnie lub doustnie.

Astma oskrzelowa umiarkowana

Ataki 3-4 razy w miesiącu. Występują z wyraźnym upośledzeniem funkcji oddechowych. Ataki nocne 2-3 razy w tygodniu. Zmniejszona tolerancja na wysiłek fizyczny. Wymuszona objętość wydechowa i szczytowy przepływ wydechowy wynoszą 60-80% wartości oczekiwanej. Dobowe wahania drożności oskrzeli wynoszą 20-30%. Niepełna remisja kliniczna i funkcjonalna. Czas trwania okresów remisji jest krótszy niż 3 miesiące. Rozwój fizyczny dzieci nie jest upośledzony. Ataki są łagodzone za pomocą leków rozszerzających oskrzela (wziewnie i pozajelitowo), pozajelitowe glikokortykosteroidy są przepisywane zgodnie ze wskazaniami.

Ciężka astma oskrzelowa

Ataki kilka razy w tygodniu lub codziennie. Ataki są ciężkie, możliwe są stany astmatyczne. Ataki nocne występują prawie codziennie. Tolerancja na aktywność fizyczną jest znacznie zmniejszona. Wymuszona objętość wydechowa i szczytowy przepływ wydechowy wynoszą mniej niż 60%. Dobowe wahania drożności oskrzeli wynoszą ponad 30%. Niepełna remisja kliniczna i funkcjonalna (niewydolność oddechowa o różnym nasileniu). Czas trwania remisji wynosi 1-2 miesiące. Możliwe są opóźnienia i dysharmonia rozwoju fizycznego.

Napady są hamowane przez pozajelitowe podanie leków rozszerzających oskrzela w połączeniu z glikokortykosteroidami w warunkach szpitalnych, często na oddziale intensywnej terapii.

Ocenę spektrum uwrażliwienia i stopnia uszkodzenia aparatu receptorowego mięśni gładkich oskrzeli przeprowadza się wyłącznie w okresie remisji.

W okresie remisji zaleca się wykonanie testów skaryfikacji w celu określenia spektrum uczulenia na kurz, pyłki i antygeny naskórkowe lub testów punktowych z podejrzewanymi alergenami. Pacjent jest obserwowany i leczony w okresie zaostrzenia i remisji przez miejscowego pediatrę i pulmonologa. W celu wyjaśnienia antygenu wywołującego chorobę testy skórne wykonuje powiatowy alergolog. Alergolog podejmuje decyzję o potrzebie swoistej immunoterapii i ją wykonuje. Pulmonolog i lekarz diagnostyki funkcjonalnej uczy chore dzieci i ich rodziców, jak wykonywać pikflometrię i rejestrować wyniki badania w dzienniku samoobserwacji.

Podział choroby ze względu na okres trwania wyróżnia dwa okresy – zaostrzenia i remisji.

Klasyfikacja astmy oskrzelowej w zależności od okresu choroby

Zaostrzenie astmy oskrzelowej - epizody narastającej duszności, kaszlu, świszczącego oddechu, zatkanego nosa lub dowolnej kombinacji wymienionych objawów klinicznych. Warto zauważyć, że występowanie objawów u pacjentów z astmą zgodnie z kryteriami jest przejawem choroby, a nie zaostrzeniem. Przykładowo, jeśli pacjent ma objawy dzienne, dwa objawy nocne w tygodniu i FEV1 = 80%, lekarz stwierdza, że pacjent ma umiarkowaną astmę, ponieważ wszystkie powyższe stanowią kryteria tej postaci choroby (a nie zaostrzenia). W przypadku, gdy pacjent ma dodatkową (ponad istniejącą) potrzebę stosowania krótko działających leków rozszerzających oskrzela oprócz istniejących objawów, zwiększa się liczba objawów dziennych i nocnych, występuje ciężka duszność, stwierdza się zaostrzenie astmy, które również należy klasyfikować według ciężkości.

Kontrola astmy oskrzelowej - eliminacja objawów choroby na tle obecnego podstawowego leczenia przeciwzapalnego astmy. Całkowita kontrola (astma kontrolowana) jest dziś definiowana przez ekspertów GINA jako główny cel leczenia astmy.

Remisja astmy oskrzelowej to całkowity brak objawów choroby na tle odstawienia podstawowego leczenia przeciwzapalnego. Przykładowo, przepisanie schematu farmakoterapeutycznego odpowiadającego ciężkości astmy przez pewien czas prowadzi do zmniejszenia (ewentualnie do całkowitego zaniku) objawów klinicznych choroby i przywrócenia parametrów czynnościowych płuc. Stan ten należy postrzegać jako kontrolę nad chorobą. Jeśli czynność płuc pozostaje niezmieniona i nie ma objawów astmy oskrzelowej nawet po odstawieniu leczenia, stwierdza się remisję. Należy zauważyć, że spontaniczna remisja choroby czasami występuje u dzieci w okresie dojrzewania.

[ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

Określenie poziomu kontroli w zależności od odpowiedzi na leczenie astmy oskrzelowej

Pomimo podstawowego znaczenia (dla określenia ciężkości astmy oskrzelowej) parametrów klinicznych i czynnościowych, a także objętości leczenia, podana klasyfikacja choroby nie odzwierciedla odpowiedzi na leczenie. Tak więc pacjent może zgłosić się do lekarza z objawami astmy odpowiadającymi umiarkowanemu nasileniu, w wyniku czego zostanie u niego zdiagnozowana umiarkowana przewlekła astma oskrzelowa. Jednak w przypadku niewystarczającej farmakoterapii przez pewien czas objawy kliniczne choroby będą odpowiadać ciężkiej przewlekłej astmie. Biorąc to pod uwagę, podejmując decyzję o zmianie objętości bieżącego leczenia, eksperci GINA zaproponowali rozróżnienie nie tylko ciężkości, ale także poziomu kontroli choroby.

Poziomy kontroli astmy (GINA, 2006)

Charakterystyka	Kontrolowana astma (wszystkie powyższe)	Częściowo kontrolowana astma (jakikolwiek objaw w ciągu 1 tygodnia)	Niekontrolowana astma
Objawy dzienne	Nie (<2 odcinki tygodniowo)	>2 na tydzień
Ograniczenie aktywności	NIE	Tak - jakakolwiek powaga	Obecność trzech lub więcej objawów częściowo kontrolowanej astmy w dowolnym tygodniu
Objawy nocne/wybudzenia	NIE	Tak - jakakolwiek powaga
Potrzeba leków ratunkowych	Nie (52 odcinki tygodniowo)	>2 na tydzień
Badania czynnościowe płuc (FEV1 lub PEF)	Norma	>80% przewidywanego (lub najlepszego dla pacjenta)
Zaostrzenia	NIE	1 na rok lub więcej	Każdy tydzień z zaostrzeniem

[ 24 ], [ 25 ], [ 26 ]

Diagnostyka astmy alergicznej i niealergicznej u dzieci

Powszechne jest rozróżnianie alergicznych i niealergicznych form astmy oskrzelowej, które charakteryzują się specyficznymi objawami klinicznymi i immunologicznymi. Termin „astma alergiczna” jest używany jako podstawowe określenie astmy pośredniczonej przez mechanizmy immunologiczne. Gdy istnieją wskazania mechanizmów pośredniczonych przez IgE (uczulenie na alergeny środowiskowe, podwyższone poziomy IgE w surowicy), mówi się o astmie pośredniczonej przez IgE. U większości pacjentów (typowi atopowcy - dzieci z dziedziczną predyspozycją do wysokiej produkcji IgE, z pierwszymi objawami we wczesnym wieku) objawy alergiczne można przypisać astmie atopowej. Jednak astmy pośredniczonej przez IgE nie zawsze można nazwać „atopową”. Niektóre osoby, których nie można opisać jako atopowe, nie mają uczulenia (we wczesnym wieku) na powszechne alergeny, a alergia pośredniczona przez IgE rozwija się później w wyniku narażenia na duże dawki alergenów, często w połączeniu z adiuwantami, takimi jak dym tytoniowy. Z tego powodu termin „astma alergiczna” jest szerszy niż termin „astma atopowa”. W wariancie niealergicznym przeciwciała swoiste dla alergenu nie są wykrywane podczas badania, poziom IgE w surowicy jest niski i nie ma innych dowodów na udział mechanizmów immunologicznych w patogenezie choroby.

[ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ], [ 32 ]