Przewlekłe zapalenie oskrzeli: leczenie

Przewlekłe zapalenie oskrzeli - przewlekłe zapalenie oskrzeli, kaszel towarzyszy z plwociny od co najmniej 3 miesięcy do roku przez 2 lata lub więcej, podczas gdy nie ma chorób oskrzelowo system i górnych dróg oddechowych, który może powodować te objawy.

Leczenie przewlekłego zapalenia oskrzeli jest w dużej mierze zdeterminowane kliniczną postacią choroby, osobliwością jej przebiegu.

[1], [2], [3], [4]

Program terapeutyczny chronicznego zapalenia oskrzeli

1. Eliminacja czynników etiologicznych chronicznego zapalenia oskrzeli.
2. Leczenie szpitalne i odpoczynek w łóżku dla pewnych wskazań.
3. Lecznicze pożywienie.
4. Terapia antybakteryjna w okresie zaostrzenia ropnego przewlekłego zapalenia oskrzeli, w tym metody dooskrzelowego podawania leków.
5. Ulepszona funkcja drenażu oskrzeli: wykrztuśne, rozszerzające oskrzela, drenaż pozycyjny, masaż klatki piersiowej, fitoterapia, terapia heparyną, leczenie kalcytryną.
6. Desintoksykacja w okresie zaostrzenia ropnego zapalenia oskrzeli.
7. Korekta niewydolności oddechowej: długotrwała terapia tlenowa o niskim przepływie, natlenianie hiperbaryczne, pozaustrojowe natlenianie krwi przez błonę, wdychanie zwilżonego tlenu.
8. Leczenie nadciśnienia płucnego u pacjentów z przewlekłym obturacyjnym zapaleniem oskrzeli.
9. Terapia immunomodulująca i poprawa funkcji układu miejscowej ochrony oskrzelowo-płucnej.
10. Zwiększ niespecyficzną odporność organizmu.
11. Fizjoterapia, terapia ruchowa, ćwiczenia oddechowe, masaż.
12. Leczenie sanatoryjne.

Eliminacja czynników etiologicznych

Eliminacja czynników etiologicznych przewlekłego zapalenia oskrzeli znacznie spowalnia postęp choroby, zapobiega zaostrzeniu się choroby i rozwojowi powikłań.

Przede wszystkim należy kategorycznie rzucić palenie. Dużą wagę przywiązuje się do eliminacji zagrożeń zawodowych (różne rodzaje pyłu, oparów kwaśnych, zasad itp.), Ostrożnej sanacji ognisk przewlekłego zakażenia (w narządach ENT itp.). Bardzo ważne jest stworzenie optymalnego mikroklimatu w miejscu pracy iw domu.

W przypadku wyraźnej zależności od początku choroby i jej późniejszych zaostrzeń na niekorzystne warunki pogodowe, wskazane jest przeniesienie się do regionu o sprzyjającym suchym i ciepłym klimacie.

Pacjenci z rozwojem miejscowego rozstrzenia oskrzeli często wykazują leczenie chirurgiczne. Eliminacja ogniska ropnej infekcji zmniejsza częstość zaostrzeń przewlekłego zapalenia oskrzeli.

[5], [6], [7]

Leczenie stacjonarne przewlekłego zapalenia oskrzeli i leżenia w łóżku

Leczenie szpitalne i leżenie w łóżku są wskazane tylko dla niektórych grup pacjentów, jeśli spełnione są następujące warunki:

• wyraźne zaostrzenie przewlekłego zapalenia oskrzeli ze wzrostem niewydolności oddechowej mimo aktywnego leczenia ambulatoryjnego;
• rozwój ostrej niewydolności oddechowej;
• ostre zapalenie płuc lub samoistna odma opłucnowa;
• manifestacja lub wzmocnienie niewydolności prawej komory;
• potrzeba pewnych manipulacji diagnostycznych i terapeutycznych (w szczególności bronchoskopii);
• konieczność interwencji chirurgicznej;
• znaczące zatrucie i znaczne pogorszenie ogólnego stanu pacjentów z ropnym zapaleniem oskrzeli.

Pozostali pacjenci z przewlekłym zapaleniem oskrzeli przechodzą leczenie ambulatoryjne.

Leczenie przewlekłego zapalenia oskrzeli

Pacjentom z przewlekłym zapaleniem oskrzeli zalecana jest zbilansowana dieta z wystarczającą ilością witamin. Wskazane jest uwzględnienie w diecie surowych warzyw i owoców, soków, napojów drożdżowych.

W przewlekłym zapaleniu oskrzeli z oddzielaniem dużych ilości plwociny dochodzi do utraty białka, a w zdekompensowanym sercu płuc występuje zwiększona utrata albuminy ze złoża naczyniowego do światła jelita. U pacjentów tych wykazano dietę wzbogaconą w białko, jak również kroplówkę dożylną preparatów z albuminą i aminokwasów (poliamina, neframina, alwezyna).

W przypadku zdekompensowanego serca płucnego, dieta nr 10 jest przepisywana z ograniczeniem wartości energetycznej, soli i płynu i zwiększona (zawartość potasu.

W przypadku ciężkiej hiperkapnii obciążenie węglowodanami może powodować ostrą kwasicę oddechową z powodu zwiększonego wytwarzania dwutlenku węgla i obniżonej wrażliwości ośrodka oddechowego. W tym przypadku proponuje się stosowanie diety niskokalorycznej o wartości 600 kcal z ograniczeniem węglowodanów (30 g węglowodanów, 35 g białek, 35 g tłuszczów) przez 2-8 tygodni. Pozytywne wyniki odnotowano u pacjentów z nadmierną i prawidłową masą ciała. W przyszłości zalecana jest dieta 800 kcal dziennie. Leczenie dietetyczne w przypadku przewlekłej hiperkapnii jest dość skuteczne.

Antybiotyki na przewlekłe zapalenie oskrzeli

Leczenie antybakteryjne przeprowadza się w okresie zaostrzenia ropnego przewlekłego zapalenia oskrzeli w ciągu 7-10 dni (czasami z wyraźnym i przedłużonym zaostrzeniem w ciągu 14 dni). Ponadto antybiotykoterapia jest przewidziana w rozwoju ostrego zapalenia płuc w tle przewlekłego zapalenia oskrzeli.

Wybierając środek przeciwbakteryjny, bierze się pod uwagę skuteczność poprzedniej terapii. Kryteria skuteczności antybiotykoterapii w okresie zaostrzenia:

• pozytywna dynamika kliniczna;
• oślizła plwocina charakter;

Zmniejszenie i zanikanie wskaźników aktywnego procesu infekcyjno-zapalnego (normalizacja ESR, formuła krwi leukocytów, biochemiczne wskaźniki stanu zapalnego).

W przewlekłym zapaleniu oskrzeli, następujące grupy mogą być stosowane środki przeciwbakteryjne, antybiotyki, sulfonamidy, nitrofurany, Trichopolum (metronidazol), antyseptyki (dioxidine) nietrwałej.

Antybiotyki można podawać w postaci aerozoli, doustnie, pozajelitowo, endotrache i endoskronowo. Dwie ostatnie metody stosowania leków przeciwbakteryjnych są najskuteczniejsze, ponieważ pozwalają one przeniknąć substancję przeciwbakteryjną bezpośrednio do ogniska zapalnego.

Antybiotyki są przypisane w widoku nie wrażliwości flora w plwocinie (śluz jest niezbędne do badania metodą Mulder i odkrywania flory i wrażliwość na antybiotyki plwociny otrzymanego w bronchoskopię). Aby przepisać antybiotykoterapię przed uzyskaniem wyników badań bakteriologicznych, przydatna jest mikroskopia plwociny z barwieniem Grama. Zwykle zaostrzenie zakaźnego procesu zapalnego w oskrzelach spowodowane jest nie przez jeden czynnik zakaźny, ale przez połączenie drobnoustrojów, często opornych na większość leków. Często wśród patogenów występuje flora Gram-ujemna, infekcja mykoplazmalna.

Prawidłowy dobór antybiotyku do przewlekłego zapalenia oskrzeli zależy od następujących czynników:

• spektrum mikrobiologiczne infekcji;
• wrażliwość czynnika zakaźnego na infekcję;
• dystrybucja i przenikanie antybiotyku do plwociny, błony śluzowej oskrzeli, gruczołów oskrzelowych, miąższu płuc;
• cytokinetyka, tj. Zdolność leku do gromadzenia się w komórce (jest to ważne w leczeniu infekcji spowodowanej przez "wewnątrzkomórkowe czynniki zakaźne" - chlamydie, legionelle).

Yu B. Belousov et al. (1996) podają następujące dane dotyczące etiologii ostrego i zaostrzenia przewlekłego zapalenia oskrzeli:

• Haemophilus influenzae 50%
• Streptococcus pneumoniae 14%
• Pseudomonas aeruginosas 14%
• Moraxella (Neiseria lub Branhamella) catarrhalis 17%
• Staphylococcus aureus 2%
• Inne 3%

Według Yu Novikov (1995) głównymi patogenami zaostrzenia przewlekłego zapalenia oskrzeli są:

• Streptococcus pneumoniae 30,7%
• Haemophilus influenzae 21%
• Str. Haemolitjcus 11%
• Staphylococcus aureus 13,4%
• Pseudomonas aeruginosae 5%
• Mycoplazma 4,9%
• Nie wykryto patogenu 14%

Dość często w przewlekłym zapaleniu oskrzeli wykrywa się mieszane zakażenie: Moraxella catairhalis + Haemophilus influenzae.

Według 3. V. Bulatova (1980), ciężar właściwy zakażenia mieszanego w zaostrzeniu przewlekłego zapalenia oskrzeli jest następujący:

• mikroby i mykoplazmę - w 31% przypadków;
• drobnoustroje i wirusy - w 21% przypadków;
• drobnoustroje, wirusy imikoplazmy - w 11% przypadków.

Czynniki zakaźne wytwarzają toksyny (na przykład H. Influenzae - peptydoglikany, lipooligosaccharides; ul pneumoniae - pneumolizyna ;. R. Aeruginosae - pyocyanin, ramnolipidy), które powodują uszkodzenia nabłonka rzęskowego, rzęskowe powolne drgania, a nawet prowadzić do śmierci nabłonka oskrzeli.

Przepisując leczenie przeciwbakteryjne po określeniu rodzaju patogenu, bierze się pod uwagę następujące okoliczności.

H. Influenzae jest oporny na antybiotyki beta-laktamowe (penicylinę i ampicylinę), co jest spowodowane wytwarzaniem enzymu TEM-1, który niszczy te antybiotyki. Nieaktywny wobec H. Influenzae i erytromycyny.

Niedawno znaczny spread ul. Pneumoniae, oporne na penicylinę i wiele innych antybiotyków beta-laktamowych, makrolidy, tetracykliny.

M. Catarrhal jest normalną florą saprofitową, ale dość często może powodować zaostrzenie przewlekłego zapalenia oskrzeli. Szczególną cechą moraxella jest jej wysoka zdolność przylegania do komórek ustno- gardłowych, co szczególnie dotyczy osób w wieku powyżej 65 lat z przewlekłym zaporowym zapaleniem oskrzeli. Najczęściej morokomórka jest przyczyną zaostrzenia przewlekłego zapalenia oskrzeli na obszarach o wysokim zanieczyszczeniu powietrza (ośrodki przemysłu metalurgicznego i węglowego). Około 80% szczepów moraxella produkuje beta-laktamazy. Połączone preparaty z ampicyliną i amoksycyliną z kwasem klawulanowym i sulbaktamem nie zawsze są aktywne przeciwko szczepom moraxelli wytwarzającym beta-laktamazę. Ten .vozbuditel wrażliwe septrimu, Bactrim, Biseptolum i wysoce czułe do 4 fluorochinolony, erytromycyna (15%, ale nie Moraxella szczepy są wrażliwe na nim).

W przypadku infekcji mieszanych (Moraxella + Haemophilus influenzae) wytwarzające beta-laktamazy nie może być skuteczne ampicylina, amoksycylina, cefalosporyny (ceftriakson, cefuroksym, cefaklor).

Wybierając antybiotyk u pacjentów z zaostrzeniem przewlekłego zapalenia oskrzeli, można zastosować zalecenia P. Wilsona (1992). Sugeruje następujące grupy pacjentów i, odpowiednio, grupę antybiotyków.

• Grupa 1 - Zdrowe przed twarzą z zapaleniem oskrzeli po wirusie. U tych pacjentów z reguły obserwuje się lepką ropną plwocinę, antybiotyki słabo przenikają do błony śluzowej oskrzeli. Tej grupie pacjentów należy zalecić obfite napoje, wykrztuśne, kolekcje roślinne, które mają właściwości bakteriobójcze. Jednak przy braku działania stosuje się antybiotyki: amoksycylinę, ampicylinę, erytromycynę i inne makrolidy, tetracykliny (doksycyklinę).
• Grupa 2 - Pacjenci z przewlekłym zapaleniem oskrzeli, palacze. Obejmują one te same zalecenia, co w przypadku osób z grupy 1.
• Grupa 3 - u pacjentów z przewlekłym zapaleniem oskrzeli z towarzyszącymi poważnych chorób somatycznych i wysokie prawdopodobieństwo form opornych na patogeny (Moraxella, Haemophilus influenzae). Grupa zaleciła beta cefalosporyny laktamazostabilnye (Cefaklor, cefiksymu), fluorochinolony (cyprofloksacyna, ofloksacyna, itd.), amoksycylina z kwasem klawulanowym.
• Grupa 4 - Pacjenci z przewlekłym zapaleniem oskrzeli z rozstrzeniami oskrzelowymi lub przewlekłym zapaleniem płuc, wydzielającym ropną plwocinę. Zastosuj te same leki, które były zalecane dla pacjentów z trzeciej grupy, a także ampicylinę w połączeniu z sulbaktamem. Ponadto zaleca się aktywną terapię drenażową, fizykoterapię. Przy rozstrzeniach oskrzeli najczęstszym patogenem występującym w oskrzelach jest Haemophylus influenzae.

U wielu pacjentów z przewlekłym zapaleniem oskrzeli zaostrzenie choroby jest spowodowane przez chlamydie, legionelle, mykoplazmy.

W tych przypadkach makrolidy są wysoce aktywne iw mniejszym stopniu doksycykliną. Szczególną uwagę należy zwrócić na wysokoefektywne makrolidy ozitromycynę (sumamed) i roksitromycynę (rulid), rovamycin (spiramycin). Leki te, po spożyciu, dobrze przenikają do układu oskrzelowego, utrzymują się w tkankach przez długi czas w wystarczającym stężeniu, akumulują się w neutrofilach polimorfojądrowych i makrofagach pęcherzykowych. Fagocyty dostarczają te leki do miejsca, w którym następuje proces infekcyjno-zapalny. Roksytromycyna (rulid) jest przepisywana 150 mg dwa razy dziennie, azytromycyna (sumamed) - 250 mg raz dziennie, rovamycyna (spiramycyna) - 3 miliony ME 3 razy dziennie w środku. Czas trwania leczenia wynosi 5-7 dni.

Podczas przepisywania antybiotyków należy rozważyć indywidualną tolerancję leków, szczególnie penicyliny (nie należy jej stosować z wyraźnym zespołem bronchospastycznym).

Obecnie rzadko stosuje się antybiotyki w aerozolach (antybiotyk w aerozolu może wywoływać skurcz oskrzeli, a ponadto efekt tej metody nie jest duży). Najczęściej antybiotyki podaje się doustnie i pozajelitowo.

Dla identyfikacji bakterii Gram-dodatnich flory coccus najbardziej efektywne przypisywanie półsyntetyczne penicyliny, korzystnie w połączeniu (ampioks 0,5 g 4 razy dziennie, domięśniowo lub doustnie), lub cefalosporyny (kefzol, cefaleksyna, klaforan 1 g 2 razy dziennie domięśniowo), Gram-ujemne flory coccus - aminoglikozydy (gentamycyny na 0,08 g 2 razy dziennie, domięśniowo lub amikacyny, 0,2 g 2 razy dziennie domięśniowo), karbenicyliną (1 g domięśniowo 4 razy dziennie) lub najnowszej generacji cefalosporyn (Fortum 1 g 3 razy dziennie domięśniowo).

W niektórych przypadkach może być skuteczne szerokie spektrum makrolidowe antybiotyki (erytromycyna 0,5 g 4 razy na dobę, doustnie, oleandomycyna 0,5 g 4 razy na dzień, doustnie lub domięśniowo eritsiklin - Kombinacja erytromycyny i tetracykliny - w kapsułkach z 0,25 g 2 kapsułki 4 razy na dzień, doustnie), tetracykliny, szczególnie długotrwałe działanie (lub rondomitsin metacyklinę 0,3 g 2 razy dziennie lub doksycyklina vibramitsin wewnątrz kapsułki po 0,1 g 2 razy dziennie, doustnie).

Tak więc, według nowoczesnych poglądów, preparaty 1 leczenie linia zaostrzenia przewlekłego zapalenia oskrzeli są takie ampicylinę (amoksycylina), także w połączeniu z inhibitorami beta-laktamazy (Augmentin kwasu klawulanowego, amoksiklav lub sulbaktamom unasin, sulatsillin), cefalosporyny doustnych II lub III Wytwarzanie , preparaty fluorochinolowe. W przypadku podejrzenia mykoplazmy roli, chlamydie, Legionella w zaostrzenia przewlekłego zapalenia oskrzeli zaleca się stosowanie antybiotyków makrolidowych (azytromycyny, zwłaszcza - sumamed, roksytromycynę - rulid) lub tetracyklin (doksycykliny i in.). Możliwe jest także łączne stosowanie makrolidów i tetracyklin.

[8], [9], [10], [11]

Preparaty sulfanilamidowe na przewlekłe zapalenie oskrzeli

Leki sulfonamidowe są szeroko stosowane w zaostrzeniu przewlekłego zapalenia oskrzeli. Mają aktywność chemioterapeutyczną w przypadku flory gram-dodatniej i nie-negatywnej. Zwykle przepisywane leki o przedłużonym działaniu.

Biseptol w tabletkach 0,48 g. Przypisz 2 tabletki 2 razy dziennie.

Sulfaton w tabletkach o masie 0,35 g. Pierwszego dnia 2 tabletki są przepisywane rano i wieczorem, w kolejnych dniach 1 tabletka rano i wieczorem.

Sulfamonometoksin w tabletkach o wadze 0,5 g. Pierwszego dnia wyznaczyć 1 g rano i wieczorem, w kolejnych dniach, 0,5 g rano i wieczorem.

Sulfadimetoksynę podaje się w taki sam sposób jak sulfamonometoksyny.

Ostatnio ustalono negatywny wpływ sulfonamidów na funkcję nabłonka rzęskowego.

Preparaty z nitrofuranu

Preparaty z nitrofuranu mają szerokie spektrum działania. Jest przepisywany głównie furazolidonu według 0,15 g 4 razy dziennie po posiłku. Można również stosować metronidazol (trichopolum), preparat o szerokim spektrum działania, w tabletkach 0,25 g cztery razy dziennie.

Antyseptyczne

Wśród środków antyseptycznych o szerokim spektrum działania należy zwrócić największą uwagę na dioksynę i furacylinę.

Dioxydin (0,5% roztwór dla 10 i 20 ml do podawania dożylnego, 1% roztwór w ampułkach 10 ml do podawania wewnątrzustnego i dooskrzelowego) jest preparatem o szerokim działaniu przeciwbakteryjnym. Powoli wstrzyknięto dożylnie 10 ml 0,5% roztworu w 10-20 ml izotonicznego roztworu chlorku sodu. Dioxydin jest również szeroko stosowany w postaci inhalacji aerozolowych - 10 ml 1% roztworu na inhalację.

[12], [13]

Preparaty fitocydowe

Fitoncydy obejmują chlorofil, preparat otrzymany z liści eukaliptusa, który ma wyraźne działanie antyfiolokokowe. Jest stosowany w 1% roztworze alkoholu na 25 kropli 3 razy dziennie. Możliwe jest podawanie dożylnie powoli 2 ml 0,25% roztworu w 38 ml jałowego izotonicznego roztworu chlorku sodu.

Fitoncydy obejmują również czosnek (w inhalacjach) lub do spożycia.

Higiena wewnątrzoskrzelowa

Sanacja wewnątrzoskrzelowa wykonywana jest przez infuzje dotchawicze i fibrobronchoskopię. Infuzje dotchawicze ze strzykawką krtaniową lub cewnikiem z gumy są najprostszą metodą higienizacji wewnątrzoskrzelowej. Liczba wstrzyknięć zależy od skuteczności zabiegu, ilości plwociny i nasilenia ropienia. Zazwyczaj do tchawicy wlewa się 30-50 ml izotonicznego roztworu chlorku sodu, ogrzanego do temperatury 37 ° C. Po usunięciu flegmy antyseptyki są podawane:

• roztwór furatsilina 1: 5000 - małe porcje 3-5 ml podczas wdechu (łącznie 50-150 ml);
• roztwór 0,5% roztwór;
• sok Kalanchoe w rozcieńczeniu 1: 2;
• w obecności bronchoeukases można podać 3-5 ml roztworu antybiotycznego.

Fibrobronoskopia w znieczuleniu miejscowym jest również skuteczna. Do sanitacji drzewa oskrzelowego stosuje się: roztwór furatsilina 1: 5000; 0,1% roztwór furaginy; 1% roztwór rivanolu; 1% roztwór chlorofiluptu w rozcieńczeniu 1: 1; roztwór dimeksydu.

[14], [15], [16], [17], [18], [19],

Terapia aerozolowa

Aerosoloterapia fitoncydami i środkami antyseptycznymi może być wykonywana za pomocą inhalatorów ultradźwiękowych. Tworzą one jednorodne aerozole o optymalnej wielkości cząstek, które przenikają do obwodowych części drzewa oskrzelowego. Stosowanie leków w postaci aerozoli zapewnia ich wysokie lokalne stężenie i równomierną dystrybucję leku w drzewie oskrzelowym. W aerozolu mogą być wdychane furatsilin antyseptyków rivanol, hlorofillipt, czosnku lub cebuli soku (rozcieńczony roztwór Novocaine 0,25% w stosunku 1:30), wlew fir żurawiny skroplin liści dioxidine. Po terapii aerozolowej, drenażu postawy, wykonywany jest masaż wibracyjny.

W ostatnich latach preparat aerozolowy bioparoksokobalt jest zalecany w leczeniu przewlekłego zapalenia oskrzeli). Zawiera jeden aktywny składnik fusanfunginy - preparat pochodzenia grzybowego, który ma działanie przeciwbakteryjne i przeciwzapalne. Fuzanfungin głównie aktywny przeciw bakteriom Gram dodatnie ziarniaki (gronkowce, paciorkowce, pneumokoków) i wewnątrzkomórkowych mikroorganizmów (Mycoplasma, Legionella). Ponadto ma działanie przeciwgrzybicze. Według White'a (1983) działanie przeciwzapalne fusanfunginy jest związane z tłumieniem produkcji rodników tlenowych przez makrofagi. Bioparox stosuje się w postaci inhalacji z odmierzaną dawką - 4 oddechy co 4 godziny przez 8-10 dni.

[20], [21], [22], [23], [24],

Poprawa funkcji drenażowej oskrzeli

Przywrócenie lub poprawa funkcji drenażowej oskrzeli ma ogromne znaczenie, ponieważ przyczynia się do wystąpienia remisji klinicznej. U pacjentów z przewlekłym zapaleniem oskrzeli w oskrzelach zwiększa się liczba komórek tworzących śluz i plwociny, zmienia się jej charakter, staje się bardziej lepki i gruby. Duża ilość plwociny i wzrost jej lepkości zakłócają funkcję drenażu oskrzeli, relacje wentylacyjno-perfuzyjne, zmniejszają aktywność lokalnego układu ochrony oskrzeli i płuc, w tym lokalnych procesów immunologicznych.

Aby poprawić funkcję drenażową oskrzeli, wykrztuśne, drenaż postawy, leki rozszerzające oskrzela (z zespołem bronchospastycznym) i masaż są używane.

Wykrztuśne, fitoterapia

Zgodnie z definicją BE Votchal, środki wykrztuśne są substancjami, które zmieniają właściwości flegmy i ułatwiają jej odejście.

Nie ma ogólnie przyjętej klasyfikacji wykrztuśnych. Wskazane jest klasyfikowanie ich zgodnie z mechanizmem działania (VG Kukes, 1991).

Klasyfikacja wykrztuśnych

1. Oznacza to, że rozpuszczalny odkrztuszanie:
   • leki działające odruchowo;
   • preparaty resorpcyjne.
2. Mukolityczne (lub tajne) leki:
   • preparaty proteolityczne;
   • pochodne aminokwasów z SH-grupą;
   • mucoregulators.
3. Regulatory wydzielin śluzowych.

Plwocina składa się z wydzielin oskrzelowych i śliny. Zwykle śluz oskrzelowy ma następujący skład:

• woda z rozpuszczonymi w niej jonami sodu, chloru, fosforu, wapnia (89-95%); zawartość wody zależy od konsystencji plwociny, płynna plwocina jest niezbędna do normalnego funkcjonowania transportu śluzowo-rzęskowego;
• nierozpuszczalne związki wielkocząsteczkowe (wysoko- i niskocząsteczkowe, obojętne i kwaśne glikoproteiny - mucyny), które powodują, że lepkość sekrecji wynosi 2-3%;
• złożone białka osocza - albuminy, glikoproteiny osocza, immunoglobuliny z klas A, G, E;
• antyproteolityczne enzymy - 1-antychymotrylozyna, 1-a-antytrypsyna;
• lipidy (0,3-0,5%) - fosfolipidy surfaktantowe z pęcherzyków płucnych i oskrzelików, glicerydów, cholesterolu, wolnych kwasów tłuszczowych.

[25], [26], [27], [28], [29], [30]

Bronchodilatory chronicznego zapalenia oskrzeli

Leki rozszerzające oskrzela są stosowane w przewlekłym zaporowym zapaleniu oskrzeli.

Przewlekłe obturacyjne zapalenie oskrzeli - przewlekłe rozlane niealergiczne zapalenie oskrzeli, co prowadzi do stopniowego pogarszania wentylacji płuc i wymiany gazowej obturacyjnego typu i objawia się kaszlem, dusznością i flegmy nie wiąże się z zajęciem innych narządów i układów (konsensus na przewlekłe obturacyjne zapalenie oskrzeli rosyjski Congress of Chest Physicians, 1995) . Podczas postępu przewlekłej obturacyjnej zapalenie oskrzeli, rozedma płuc powstaje, jednym z powodów tego - wyczerpywania i zakłócenie wytwarzania inhibitorów proteazy.

Główne mechanizmy niedrożności oskrzeli:

• skurcz oskrzeli;
• obrzęk zapalny, infiltracja ściany oskrzeli podczas zaostrzenia choroby;
• przerost mięśniowy oskrzeli;
• hypercrinia (wzrost ilości plwociny) i discrinia (zmiana właściwości reologicznych plwociny, staje się lepka, gęsta);
• zapadnięcie się małych oskrzeli przy wydychaniu z powodu zmniejszonych właściwości elastycznych płuc;
• zwłóknienie ściany oskrzeli, zatarcie światła.

Leki rozszerzające oskrzela poprawiają drożność oskrzeli, eliminując skurcz oskrzeli. Ponadto, metyloksantyny i agoniści beta2 stymulują funkcję nabłonka rzęskowego i zwiększają plucie.

Leki rozszerzające oskrzela są przepisywane biorąc pod uwagę dobowe rytmy drożności oskrzeli. Jako leki rozszerzające oskrzela stosuje się leki sympatykomimetyczne (stymulatory beta-adrenergiczne), leki cholinolityczne, pochodne purynowe (inhibitory fosfodiesterazy) - metyloksantyny.

Sympatykomimetyki stymulowania receptorów beta-adrenergicznych, co prowadzi do zwiększenia aktywności cyklazy adenylanowej, gromadzenia cAMP, a następnie działanie rozszerzające oskrzela. Używać efedryny (stymuluje beta adrenoretsepgory który zapewnia rozszerzenie oskrzeli i alfa-adrenergicznych, które zmniejszają obrzęk śluzówki oskrzeli), 0,025 g kwasu 2-3 razy dziennie, preparat łączony Teofedrin o 1/2 tabletki 2-3 razy dziennie bronholitin (preparat łączony, z 125 g zawiera glaucine 0,125 g, 0,1 g efedrynę, olejek z szałwii, i kwas cytrynowy w stężeniu 0,125 g) i 1 łyżka 4 razy dziennie. Broncholityn powoduje działanie rozszerzające oskrzela, przeciwkaszlowe i wykrztuśne.

Efedryna, theofedryna, broncholityna są szczególnie ważne do wyznaczenia we wczesnych godzinach porannych, ponieważ w tym czasie występuje szczyt niedrożności oskrzeli.

Podczas leczenia tych leków możliwe są działania niepożądane związane ze stymulacją zarówno receptorów beta1 (tachykardia, extrasystol), jak i receptorów alfa-adrenergicznych (nadciśnienie tętnicze).

Pod tym względem najwięcej uwagi poświęca się selektywnemu adrenostymulatorowi beta2 (selektywnie stymulują beta-adrenoreceptory i praktycznie nie wpływają na receptory beta 1-adrenergiczne). Zwykle stosują one solubutamol, terbutalinę, ventolin, berotek, a także częściowo astmopent selektywny beta2. Leki te są stosowane w postaci odmierzonych aerozoli do 1-2 inhalacji 4 razy dziennie.

Przy długotrwałym beta-adrenergiczne środki pobudzające opracowanie tachyfilaksji - zmniejszenie wrażliwości oskrzeli nich, zmniejszając skutkiem, że ze względu na spadek liczby receptorów beta2-adrenergicznych na błony mięśni gładkich oskrzeli.

W ostatnich latach został użyty beta2 adrenostimulyatorov długodziałające (czas trwania działania wynosi około 12 godzin) - salmeterol postać formaterol dozowanych aerozoli do inhalacji 2 1-2 razy dziennie, przez Spiropent 0,02 mg 2 razy dziennie, doustnie. Leki te rzadziej powodują tachyfilaksję.

Pochodne purynowe (metyloksantyny) hamują fosfodiesterazę (przyczynia się to do gromadzenia się cAMP) i adenozynowych receptorów oskrzeli, co powoduje rozszerzenie oskrzeli.

W przypadku ciężkiej niedrożności oskrzeli wyznaczonym eufllin 10 ml 2,4% roztworu w 10 ml izotonicznego roztworu chlorku sodu dożylnie powoli dożylnie przedłużenie jego działanie -10 ml 2,4% roztworu aminofilina w 300 ml izotonicznego roztworu chlorku sodu.

W przewlekłej obturacji oskrzeli może być używany w przygotowaniu tabletek aminofilina 0,15 g 3-4 razy dziennie doustnie po posiłku lub w postaci roztworów alkoholowych, są lepiej wchłaniane (aminofilina - 5 g etanol 70% - 60 gramów wody destylowanej - 300 ml, weź 1-2 łyżki 3-4 razy dziennie).

Szczególnie interesujące są preparaty z wydłużonymi teofilinami, które są aktywne przez 12 godzin (dwa razy dziennie) lub 24 godziny (raz dziennie). Teodur, teolong, teobilong i theotard są przepisywane przez 0,3 g 2 razy dziennie. Unifilin zapewnia równomierny poziom teofiliny we krwi w ciągu dnia i jest przepisywany 0.4 g raz dziennie.

Oprócz działania rozszerzającego oskrzela teofilina przedłużająca działanie z obturacją oskrzeli powoduje również następujące skutki:

• zmniejszyć ciśnienie w tętnicy płucnej;
• stymulują klirens śluzowo-rzęskowy;
• poprawić zdolność kurczliwości przepony i innych mięśni oddechowych;
• stymulują uwalnianie glukokortykoidów przez nadnercza;
• mają działanie moczopędne.

Średnia dzienna dawka teofiliny dla niepalących wynosi 800 mg, dla palaczy 1100 mg. Jeśli wcześniej pacjent nie przyjmował preparatów teofiliny, leczenie należy rozpocząć od mniejszych dawek, stopniowo (2-3 dni później), zwiększając je.

[31], [32], [33]

Środki holinolityczne

Stosuje się obwodowe M-cholinolityki, które blokują receptory acetylocholiny i tym samym przyczyniają się do rozszerzenia oskrzeli. Korzystne są formy wziewne środków antycholinergicznych.

Argumenty przemawiające za szerszym stosowaniem środków antycholinergicznych w przewlekłym zapaleniu oskrzeli są następujące:

• leki antycholinergiczne powodują rozszerzenie oskrzeli w taki sam sposób, jak pobudzające receptory beta2-adrenergiczne, a czasami nawet bardziej wyraźne;
• skuteczność cholinolitów nie zmniejsza się nawet po długotrwałym stosowaniu;
• z wiekiem pacjenta, jak również w rozwoju rozedmy stopniowo zmniejsza się ilość receptora beta2-adrenergicznych, do oskrzeli, a tym samym zmniejsza wydajność stymulanty receptora beta2-adrenergicznego i oskrzeli przeciwcholinergiczne czułości działanie rozszerzające oskrzela utrzymuje.

Zastosowanie bromku ipratropium (Atrovent) - w postaci odmierzonej wdychania aerozolu 1-2 3 razy dziennie, bromek oksytropium (oksivent, wentylacji) - długodziałające przeciwcholinergiczne, w dawce 1-2 oddechów 2 razy dziennie (zazwyczaj rano i przed snem) , w przypadku braku efektu - 3 razy dziennie. Leki są praktycznie pozbawione efektów ubocznych. Pokazują one działanie rozszerzające oskrzela po 30-90 minutach i nie są przeznaczone do zatrzymania ataku uduszenia.

Cholinolitykę można przepisać (w przypadku braku efektu rozszerzającego oskrzela) w połączeniu z beta2-adrenostymulatory. Połączenie atrovent z P2-agonistami fenoterol (berotekom) wytwarza się w postaci aerozolu dozowanego berodual, który jest używany przez 1-2 dawkach (1-2 oddechów), 3-4 razy dziennie. Jednoczesne stosowanie leków antycholinergicznych i agonistów beta2 zwiększa skuteczność terapii rozszerzającej oskrzela.

W przewlekłym zaporowym zapaleniu oskrzeli konieczne jest indywidualne dobranie podstawowej terapii lekami rozszerzającymi oskrzela zgodnie z następującymi zasadami:

• osiągnięcie maksymalnego rozszerzenia oskrzeli w ciągu całego dnia, podstawowe leczenie jest dobrane z uwzględnieniem rytmu okołodobowego niedrożności oskrzeli;
• przy wyborze terapii podstawowej kieruje się zarówno subiektywnymi, jak i obiektywnymi kryteriami skuteczności leków rozszerzających oskrzela: objętością wymuszonego wydechu w ciągu 1 s lub szczytowym wydychaniem w l / min (mierzonym za pomocą indywidualnego szczytowego miernika przepływu);

Przy umiarkowanym obturacji oskrzeli może poprawić drożności teofedrina łączony preparat (co konstrukcja wraz z innymi składnikami, teofiliny, belladonnie efedryny) 1/2, 1 tabletkę 3 razy dziennie lub otrzymanie proszków o składzie: efedryna 0,025 g, 0,003 platifimin g aminofilina 0,15 g, 0,04 g (w 1 papaweryny proszku 3-4 razy dziennie).

Poniższe taktyki są zalecane w leczeniu przewlekłego obturacyjnego zapalenia oskrzeli.

Pierwsza linia leki ipratrotuma bromek (Atrovent), bromek oksytropium, lub w przypadku braku wpływu leczenia wziewnymi pobudzających antycholinergiczne dodania receptora beta2-adrenergicznego (fenoterol, salbutamol, itd.), Lub złożony preparat stosuje się berodual. Następnie, bez efektu zalecane kolejne dodawanie do poprzednich etapów przedłużonym teofiliny, a następnie wdychane formy glyukokortikovdov (najbardziej skuteczne i bezpieczne ingakort (półhydrat flunizolidu) w nieobecności stosowanego bekotid i wreszcie nieskuteczność poprzednich etapach leczenia - krótkotrwałe podawanie kortykosteroidów wewnątrz. WO Alexandrov i 3. Vorob'eva (1996) rozważać efektywny następującego schematu: prednizolon przypisany stopniowego wzrostu w dawce 10-15 mg przez 3 dni, a następnie 5 dni, nakłada się osiągnąć dawkę stopniowo dalej zmniejszone przez 3-5 dni, przed przypisaniem, połączone fazy glukokortykoidowy celowe środki rozszerzające oskrzela, leki przeciwzapalne (Intal, tayled), które zmniejszają obrzęk ściany oskrzela i niedrożnością oskrzeli.

Powołanie glikokortykosteroidów wewnątrz jest oczywiście niepożądane, ale w przypadkach ciężkiej niedrożności oskrzeli, przy braku efektu powyższej terapii rozszerzającej oskrzela, może zaistnieć potrzeba ich zastosowania.

W takich przypadkach korzystne jest stosowanie leków o krótkim działaniu, tj. Prednizolon, urbazon, należy użyć małych dawek dziennych (3-4 tabletek dziennie) nie są długotrwałe (7-10 dni), z przejściem w przyszłości, w celu wspierania dawki, że pożądane jest, aby wyznaczyć ranka procesie przerywanym (dwukrotnie dawki podtrzymującej, co drugi dzień). Część dawki podtrzymującej można zastąpić inhalacją becotidu, inhacorta.

Wskazane jest prowadzenie zróżnicowanego leczenia przewlekłego obturacyjnego zapalenia oskrzeli w zależności od stopnia zakłócenia funkcji oddychania zewnętrznego.

Istnieją trzy stopnie nasilenia przewlekłego obturacyjnego zapalenia oskrzeli, w zależności od objętości wymuszonej objętości wydechowej w pierwszej sekundzie (FEV1):

• łatwe - FEV1 jest równe lub mniejsze niż 70%;
• Średnia - FEV1 w granicach 50-69%;
• ciężki - FEV1 mniej niż 50%.

Pozycyjny drenaż

Pozycyjny (posturalny) drenaż to zastosowanie określonej pozycji ciała dla lepszego wydzielania plwociny. Pozycyjne drenaż wykonuje się u pacjentów z przewlekłym zapaleniem oskrzeli (szczególnie z ropnymi postaciami) ze zmniejszeniem odruchu kaszlu lub zbyt dużą lepkością plwociny. Jest również zalecany po wlewie dotchawiczym lub po wprowadzeniu środków wykrztuśnych w postaci aerozolu.

Wykonuje się ją 2 razy dziennie (rano i wieczorem, ale jest to możliwe i coraz częściej) po wstępnej akceptacji leków rozszerzających oskrzela i wykrztuśne (zazwyczaj wlewem Thermopsis, matki i macochy, rozmaryn, babki), a także gorącą herbatę lipy. 20-30 minut później, pacjent na przemian przyjmuje pozycje, które promują maksymalne opróżnianie z plwociny niektórych segmentów płuc z powodu grawitacji i "drenażu" na obszary odruchowe kaszlu. W każdej pozycji pacjent wykonuje najpierw 4-5 głębokich, powolnych ruchów oddechowych, wdychając powietrze przez nos i wydychając powietrze przez ściśnięte usta; następnie po powolnym głębokim wdechu wytwarza 3-4-krotny kaszel 4-5 razy. Dobry rezultat osiąga się przez połączenie pozycji drenażowych z różnymi metodami wibracji klatki piersiowej nad segmentami drenażowymi lub uciskanie go rękoma wydechowymi, z masażem wykonanym dość energicznie.

Drenaż ułożeniowy jest przeciwwskazany do krwioplucia, odmy opłucnowej i występowania podczas procedury znacznej duszności lub skurczu oskrzeli.

Masaż na przewlekłe zapalenie oskrzeli

Masaż jest objęty złożoną terapią przewlekłego zapalenia oskrzeli. Promuje plwociny absolutorium, ma działanie bronhorasslablivayuschim. Stosowany jest klasyczny, segmentowy masaż akupresury. Ten ostatni rodzaj masażu może powodować znaczący efekt rozszerzający oskrzela.

heparyny

Heparyna zapobiega degranulacji komórek tucznych, zwiększa aktywność makrofagów pęcherzyków płucnych, działa przeciwzapalnie, działa antytoksycznie i moczopędnie, zmniejsza nadciśnienie płucne i ułatwia rozładowywanie plwociny.

Główne wskazania do heparyny w leczeniu przewlekłego zapalenia oskrzeli to:

• obecność odwracalnej obturacji oskrzeli;
• nadciśnienie płucne;
• niewydolność oddechowa;
• aktywny proces zapalny w oskrzelach;
• DVS-sivdrom;
• znaczny wzrost lepkości plwociny.

Heparyna jest przepisywana na 5000-10 000 ED 3-4 razy dziennie pod skórą brzucha. Lek jest przeciwwskazany w przypadku zespołu krwotocznego, krwioplucia, choroby wrzodowej.

Czas trwania leczenia heparyną wynosi zazwyczaj 3-4 tygodnie, a następnie stopniowe usuwanie poprzez zmniejszenie dawki pojedynczej.

Zastosowanie kalcytoniny

W 1987 r. V. V. Namiestnikowa zaproponował leczenie przewlekłego zapalenia oskrzeli za pomocą colcitrin (kalcytryny - wstrzykiwalnej postaci dawkowania kalcytoniny). Ma działanie przeciwzapalne, hamuje uwalnianie mediatorów z komórek tucznych, poprawia drożność oskrzeli. Jest stosowany do obturacyjnego przewlekłego zapalenia oskrzeli w postaci inhalacji aerozolowych (1-2 jednostki w 1-2 ml wody na 1 inhalację). Przebieg leczenia - 8-10 inhalacji.

Terapia detoksykacyjna

W celu odtruwające okres zaostrzeń ropne zapalenia oskrzeli jest stosowany dożylnego wlewu kroplowego 400 ml gemodeza (przeciwwskazane ciężkiego uczulenia, zespół bronchospastic), izotoniczny roztwór chlorku sodu, roztwór Ringera, 5% roztwór glukozy. Ponadto zaleca się obfity napój (sok żurawinowy, bulion z dogrose, herbata limonkowa, soki owocowe).

[34], [35], [36]

Korekcja niewydolności oddechowej

Progresja przewlekłego obturacyjnego zapalenia oskrzeli, rozedma płuc prowadzi do rozwoju przewlekłej niewydolności oddechowej, która jest główną przyczyną pogorszenia jakości życia i niepełnosprawności pacjenta.

Przewlekłą niewydolność oddechowa - jest stan korpusu, przy czym w wyniku zewnętrznego uszkodzenia układu oddychania lub nie zapewniona utrzymania prawidłowej krwi gazu, albo uzyskuje się głównie przez wprowadzenie mechanizmów kompensacyjnych układu oddychania zewnętrznego układu sercowo-naczyniowego, układu transportu krwi i procesów metabolicznych tkanki.

[37], [38], [39], [40], [41], [42], [43], [44],