Przewlekłe zapalenie oskrzeli - leczenie

Przewlekłe zapalenie oskrzeli to przewlekły proces zapalny w oskrzelach, któremu towarzyszy kaszel z odkrztuszaniem plwociny trwający co najmniej 3 miesiące w roku przez 2 lub więcej lat. Nie występują przy tym żadne choroby układu oskrzelowo-płucnego ani narządów laryngologicznych, które mogłyby powodować takie objawy.

Leczenie przewlekłego zapalenia oskrzeli w dużej mierze zależy od postaci klinicznej choroby i charakterystyki jej przebiegu.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Program leczenia przewlekłego zapalenia oskrzeli

1. Eliminacja czynników etiologicznych przewlekłego zapalenia oskrzeli.
2. Leczenie szpitalne i leżenie w łóżku w przypadku niektórych wskazań.
3. Żywienie lecznicze.
4. Leczenie przeciwbakteryjne w okresie zaostrzenia przewlekłego zapalenia oskrzeli o charakterze ropnym, w tym metody dooskrzelowego podawania leków.
5. Poprawa funkcji drenażu oskrzeli: leki wykrztuśne, leki rozszerzające oskrzela, drenaż ułożeniowy, masaż klatki piersiowej, ziołolecznictwo, terapia heparyną, leczenie kalcytryną.
6. Terapia detoksykacyjna w zaostrzeniu ropnego zapalenia oskrzeli.
7. Korekcja niewydolności oddechowej: długotrwała tlenoterapia niskoprzepływowa, natlenianie hiperbaryczne, pozaustrojowe natlenianie krwi, inhalacja nawilżonego tlenu.
8. Leczenie nadciśnienia płucnego u chorych na przewlekłe obturacyjne zapalenie oskrzeli.
9. Terapia immunomodulacyjna i poprawa funkcji lokalnego układu obronnego oskrzeli i płuc.
10. Zwiększona nieswoista odporność organizmu.
11. Fizjoterapia, terapia ruchowa, ćwiczenia oddechowe, masaż.
12. Leczenie sanatoryjne i uzdrowiskowe.

Eliminacja czynników etiologicznych

Wyeliminowanie czynników etiologicznych przewlekłego zapalenia oskrzeli w znacznym stopniu spowalnia postęp choroby, zapobiega zaostrzeniom choroby i rozwojowi powikłań.

Przede wszystkim należy kategorycznie rzucić palenie. Wielką wagę przywiązuje się do eliminacji zagrożeń zawodowych (różnego rodzaju pyłów, oparów kwasów, zasad itp.), dokładnej dezynfekcji ognisk przewlekłego zakażenia (w narządach laryngologicznych itp.). Bardzo ważne jest stworzenie optymalnego mikroklimatu w miejscu pracy i w domu.

W przypadku wyraźnej zależności wystąpienia choroby i jej późniejszego zaostrzenia od niekorzystnych warunków atmosferycznych, wskazane jest przeniesienie się do regionu o sprzyjającym suchym i ciepłym klimacie.

U pacjentów z rozwojem miejscowego rozstrzenia oskrzeli często wskazywane jest leczenie chirurgiczne. Wyeliminowanie źródła zakażenia ropnego zmniejsza częstość zaostrzeń przewlekłego zapalenia oskrzeli.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Leczenie stacjonarne przewlekłego zapalenia oskrzeli i leżenie w łóżku

Leczenie stacjonarne i leżenie w łóżku są wskazane tylko dla niektórych grup pacjentów, jeżeli występują następujące schorzenia:

• ciężkie zaostrzenie przewlekłego zapalenia oskrzeli z narastającą niewydolnością oddechową, pomimo aktywnego leczenia ambulatoryjnego;
• rozwój ostrej niewydolności oddechowej;
• ostre zapalenie płuc lub odma samoistna;
• wystąpienie lub pogorszenie niewydolności prawej komory;
• konieczność wykonania niektórych zabiegów diagnostycznych i leczniczych (w szczególności bronchoskopii);
• konieczność interwencji chirurgicznej;
• znaczne zatrucie i wyraźne pogorszenie stanu ogólnego chorych na ropne zapalenie oskrzeli.

Pozostali pacjenci z przewlekłym zapaleniem oskrzeli poddawani są leczeniu ambulatoryjnemu.

Żywienie lecznicze w przewlekłym zapaleniu oskrzeli

Pacjentom z przewlekłym zapaleniem oskrzeli zaleca się zbilansowaną dietę z odpowiednią zawartością witamin. Zaleca się włączenie do diety surowych warzyw i owoców, soków, napojów drożdżowych.

W przewlekłym zapaleniu oskrzeli z oddzieleniem dużej ilości plwociny następuje utrata białka, a w zdekompensowanej chorobie serca płucnego obserwuje się zwiększoną utratę albuminy z łożyska naczyniowego do światła jelita. U tych pacjentów zaleca się dietę bogatą w białko, a także dożylną transfuzję kroplową albuminy i preparatów aminokwasowych (poliamina, neframina, alvezin).

W przypadku niewyrównanej choroby serca płucnego zaleca się dietę nr 10 z ograniczeniem wartości energetycznej, soli i płynów, a zwiększoną zawartością potasu.

W przypadku ciężkiej hiperkapnii obciążenie węglowodanami może powodować ostrą kwasicę oddechową z powodu zwiększonego wytwarzania dwutlenku węgla i zmniejszonej wrażliwości ośrodka oddechowego. W takim przypadku zaleca się stosowanie diety hipokalorycznej 600 kcal z ograniczeniem węglowodanów (30 g węglowodanów, 35 g białek, 35 g tłuszczów) przez 2-8 tygodni. Pozytywne wyniki odnotowano u pacjentów z nadmierną i prawidłową masą ciała. Następnie zaleca się dietę 800 kcal dziennie. Leczenie dietetyczne przewlekłej hiperkapnii jest dość skuteczne.

Antybiotyki na przewlekłe zapalenie oskrzeli

Terapię antybakteryjną prowadzi się w okresie zaostrzenia ropnego przewlekłego zapalenia oskrzeli przez 7-10 dni (czasem przy ciężkim i długotrwałym zaostrzeniu przez 14 dni). Ponadto terapię antybakteryjną przepisuje się w rozwoju ostrego zapalenia płuc na tle przewlekłego zapalenia oskrzeli.

Przy wyborze środka przeciwbakteryjnego bierze się również pod uwagę skuteczność wcześniejszej terapii. Kryteria skuteczności terapii przeciwbakteryjnej w trakcie zaostrzenia:

• pozytywna dynamika kliniczna;
• śluzowaty charakter plwociny;

Zmniejszenie i zanik wskaźników aktywnego procesu infekcyjnego i zapalnego (normalizacja OB, liczby leukocytów, biochemicznych wskaźników stanu zapalnego).

W przypadku przewlekłego zapalenia oskrzeli można stosować następujące grupy środków przeciwbakteryjnych: antybiotyki, sulfonamidy, nitrofurany, trichopolum (metronidazol), środki antyseptyczne (dioksydyna), fitoncydy.

Leki przeciwbakteryjne można podawać w postaci aerozoli, doustnie, pozajelitowo, dotchawiczo i dooskrzelowo. Dwie ostatnie metody stosowania leków przeciwbakteryjnych są najskuteczniejsze, ponieważ pozwalają one substancji przeciwbakteryjnej wniknąć bezpośrednio do miejsca zapalenia.

Antybiotyki przepisuje się biorąc pod uwagę wrażliwość flory plwociny na nie (plwocinę należy zbadać metodą Muldera lub plwocinę pobraną podczas bronchoskopii należy zbadać pod kątem flory i wrażliwości na antybiotyki). Aby przepisać terapię antybakteryjną przed otrzymaniem wyników badania bakteriologicznego, przydatna jest mikroskopia plwociny z barwieniem metodą Grama. Zazwyczaj zaostrzenie procesu infekcyjnego i zapalnego w oskrzelach jest spowodowane nie przez jeden czynnik zakaźny, ale przez połączenie drobnoustrojów, które często są oporne na większość leków. Często wśród patogenów znajdują się bakterie Gram-ujemne i zakażenie mykoplazmą.

Prawidłowy wybór antybiotyku w przypadku przewlekłego zapalenia oskrzeli zależy od następujących czynników:

• spektrum zakażeń mikrobiologicznych;
• wrażliwość czynnika zakaźnego na zakażenie;
• dystrybucja i penetracja antybiotyku do plwociny, błony śluzowej oskrzeli, gruczołów oskrzelowych i miąższu płuc;
• cytokinetyka, czyli zdolność leku do kumulowania się wewnątrz komórki (ma to istotne znaczenie w leczeniu zakażeń wywołanych przez „wewnątrzkomórkowe czynniki zakaźne” – chlamydie, legionella).

Yu. B. Belousov i in. (1996) podają następujące dane na temat etiologii ostrego i zaostrzenia przewlekłego zapalenia oskrzeli:

• Haemophilus influenzae 50%
• Paciorkowiec pneumoniae 14%
• Pseudomonas aeruginosa 14%
• Moraxella (Neiseria lub Branhamella) catarrhalis 17%
• Gronkowiec złocisty 2%
• Inne 3%

Według Yu. Novikov (1995) głównymi patogenami zaostrzeń przewlekłego zapalenia oskrzeli są:

• Streptococcus pneumoniae 30,7%
• Haemophilus influenzae 21%
• Str. haemolyticus 11%
• Gronkowiec złocisty 13,4%
• Pseudomonas aeruginosa 5%
• Mykoplazma 4,9%
• Niezidentyfikowany patogen 14%

W przewlekłym zapaleniu oskrzeli często wykrywa się zakażenie mieszane: Moraxella catairhalis + Haemophilus influenzae.

Według Z. W. Bułatowej (1980) udział infekcji mieszanej w zaostrzeniu przewlekłego zapalenia oskrzeli przedstawia się następująco:

• drobnoustroje i mykoplazma – w 31% przypadków;
• drobnoustroje i wirusy – w 21% przypadków;
• drobnoustroje, wirusy mykoplazmy - w 11% przypadków.

Czynniki zakaźne uwalniają toksyny (np. H. influenzae – peptydoglikany, lipooligosacharydy; Str. pneumoniae – pneumolizyna; P. aeruginosae – piocyjanina, ramnolipidy), które uszkadzają nabłonek rzęskowy, spowalniają drgania rzęskowe, a nawet powodują obumarcie nabłonka oskrzeli.

Podczas zalecania terapii przeciwbakteryjnej po ustaleniu rodzaju patogenu należy wziąć pod uwagę następujące okoliczności.

H. influenzae jest oporny na antybiotyki beta-laktamowe (penicylinę i ampicylinę), co jest spowodowane produkcją enzymu TEM-1, który niszczy te antybiotyki. Erytromycyna jest również nieaktywna wobec H. influenzae.

Ostatnio pojawiły się doniesienia o znacznym rozprzestrzenianiu się szczepów Str. pneumoniae opornych na penicylinę i wiele innych antybiotyków beta-laktamowych, makrolidów i tetracykliny.

M. catarrhal jest normalną florą saprofityczną, ale często może powodować zaostrzenie przewlekłego zapalenia oskrzeli. Cechą Moraxella jest jej wysoka zdolność do przylegania do komórek gardła i jamy ustnej, co jest szczególnie typowe dla osób powyżej 65 roku życia z przewlekłym obturacyjnym zapaleniem oskrzeli. Moraxella jest najczęściej przyczyną zaostrzenia przewlekłego zapalenia oskrzeli na obszarach o dużym zanieczyszczeniu powietrza (centra przemysłu metalurgicznego i węglowego). Około 80% szczepów Moraxella wytwarza beta-laktamazy. Połączone preparaty ampicyliny i amoksycyliny z kwasem klawulanowym i sulbaktamem nie zawsze są aktywne przeciwko szczepom Moraxella wytwarzającym beta-laktamazy. Patogen ten jest wrażliwy na septrim, bactrim, biseptol, a także jest wysoce wrażliwy na 4-fluorochinolony i erytromycynę (jednak 15% szczepów Moraxella nie jest na nią wrażliwych).

W przypadku zakażenia mieszanego (Moraxella + Haemophilus influenzae) wytwarzającego β-laktamazy, ampicylina, amoksycylina, cefalosporyny (ceftriakson, cefuroksym, cefaklor) mogą być nieskuteczne.

Wybierając antybiotyk dla pacjentów z zaostrzeniem przewlekłego zapalenia oskrzeli, można skorzystać z zaleceń P. Wilsona (1992). Sugeruje on identyfikację następujących grup pacjentów i, odpowiednio, grup antybiotyków.

• Grupa 1 - Wcześniej zdrowe osoby z zapaleniem oskrzeli po wirusowym zapaleniu oskrzeli. U tych pacjentów zwykle występuje lepka ropna plwocina, antybiotyki nie przenikają dobrze przez błonę śluzową oskrzeli. U tej grupy pacjentów należy zalecić picie dużej ilości płynów, przyjmowanie środków wykrztuśnych i naparów ziołowych o działaniu bakteriobójczym. Jeśli jednak nie ma efektu, stosuje się antybiotyki, takie jak amoksycylina, ampicylina, erytromycyna i inne makrolidy oraz tetracykliny (doksycyklina).
• Grupa 2 - Pacjenci z przewlekłym zapaleniem oskrzeli, palacze. Do nich stosuje się te same zalecenia, co do osób z Grupy 1.
• Grupa 3 - Pacjenci z przewlekłym zapaleniem oskrzeli z towarzyszącymi ciężkimi chorobami somatycznymi i wysokim prawdopodobieństwem występowania opornych form patogenów (moraxella, pałeczki hemofilowe). Tej grupie zaleca się cefalosporyny beta-laktamazo-stabilne (cefaklor, cefiksym), fluorochinolony (cyprofloksacyna, ofloksacyna itp.), amoksycylinę z kwasem klawulanowym.
• Grupa 4 - Pacjenci z przewlekłym zapaleniem oskrzeli z rozstrzeniami oskrzeli lub przewlekłym zapaleniem płuc, wydzielający ropną plwocinę. Stosuje się te same leki, które były zalecane dla pacjentów z grupy 3, a także ampicylinę w połączeniu z sulbaktamem. Ponadto zaleca się terapię drenażem aktywnym i fizjoterapię. W rozstrzeniach oskrzeli najczęstszym patogenem występującym w oskrzelach jest Haemophylus influenzae.

U wielu pacjentów z przewlekłym zapaleniem oskrzeli zaostrzenie choroby powodują chlamydia, legionella i mykoplazma.

W takich przypadkach makrolidy i w mniejszym stopniu doksycyklina są wysoce aktywne. Na szczególną uwagę zasługują wysoce skuteczne makrolidy: ozytromycyna (sumamed) i roksytromycyna (rulid), rovamycyna (spiramycyna). Po podaniu doustnym leki te dobrze przenikają do układu oskrzelowego, pozostają w tkankach przez długi czas w wystarczającym stężeniu i kumulują się w neutrofilach polimorfonuklearnych i makrofagach pęcherzykowych. Fagocyty dostarczają te leki do miejsca procesu zakaźnego i zapalnego. Roksytromycyna (rulid) jest przepisywana w dawce 150 mg 2 razy dziennie, azytromycyna (sumamed) - w dawce 250 mg 1 raz dziennie, rovamycyna (spiramycyna) - w dawce 3 mln IU 3 razy dziennie doustnie. Czas trwania kuracji wynosi 5-7 dni.

Przy przepisywaniu antybiotyków należy brać pod uwagę indywidualną tolerancję leku, dotyczy to zwłaszcza penicyliny (nie należy jej przepisywać w przypadku ciężkiego zespołu skurczu oskrzeli).

Antybiotyki w aerozolu są obecnie rzadko stosowane (aerozol antybiotykowy może wywołać skurcz oskrzeli, ponadto skuteczność tej metody nie jest duża). Najczęściej antybiotyki stosuje się wewnętrznie i pozajelitowo.

W przypadku wykrycia flory kokowej Gram-dodatniej najskuteczniejsze jest leczenie penicylinami półsyntetycznymi, głównie łączonymi (ampiox 0,5 g 4 razy dziennie domięśniowo lub doustnie) lub cefalosporynami (kefzol, cefaleksyna, klaforan 1 g 2 razy dziennie domięśniowo), przy florze kokowej Gram-ujemnej - aminoglikozydami (gentamycyna 0,08 g 2 razy dziennie domięśniowo lub amikacyna 0,2 g 2 razy dziennie domięśniowo), karbenicyliną (1 g domięśniowo 4 razy dziennie) lub cefalosporynami najnowszej generacji (fortum 1 g 3 razy dziennie domięśniowo).

W niektórych przypadkach skuteczne mogą być antybiotyki o szerokim spektrum działania, makrolidy (erytromycyna 0,5 g 4 razy dziennie doustnie, oleandomycyna 0,5 g 4 razy dziennie doustnie lub domięśniowo, erycyklina - połączenie erytromycyny i tetracykliny - w kapsułkach po 0,25 g, 2 kapsułki 4 razy dziennie doustnie), tetracykliny, zwłaszcza o przedłużonym uwalnianiu (metacyklina lub rondomycyna 0,3 g 2 razy dziennie doustnie, doksycyklina lub wibramycyna w kapsułkach po 0,1 g 2 razy dziennie doustnie).

Tak więc, zgodnie z nowoczesnymi koncepcjami, lekami pierwszego rzutu w leczeniu zaostrzeń przewlekłego zapalenia oskrzeli są ampicylina (amoksycylina), w tym w połączeniu z inhibitorami beta-laktamazy (kwasem klawulanowym Augmentin, Amoxiclav lub sulbaktamem Unasin, Sulacillin), doustne cefalosporyny drugiej lub trzeciej generacji, leki fluorochinolonowe. Jeśli podejrzewa się rolę mykoplazm, chlamydii, legionelli w zaostrzeniu przewlekłego zapalenia oskrzeli, wskazane jest stosowanie antybiotyków makrolidowych (zwłaszcza azytromycyny - sumamed, roksytromycyny - rulid) lub tetracyklin (doksycykliny itp.). Możliwe jest również łączne stosowanie makrolidów i tetracyklin.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Leki sulfanilamidowe na przewlekłe zapalenie oskrzeli

Leki sulfanilamidowe są szeroko stosowane w ostrych przypadkach przewlekłego zapalenia oskrzeli. Mają działanie chemioterapeutyczne przeciwko florze Gram-dodatniej i nieujemnej. Zazwyczaj przepisywane są leki o przedłużonym uwalnianiu.

Biseptol w tabletkach po 0,48 g. Lek stosuje się doustnie, 2 tabletki 2 razy dziennie.

Sulfaton w tabletkach po 0,35 g. Pierwszego dnia przepisuje się 2 tabletki rano i wieczorem, w kolejne dni 1 tabletkę rano i wieczorem.

Sulfamonometoksyna w tabletkach po 0,5 g. Pierwszego dnia przepisuje się 1 g rano i wieczorem, w kolejnych dniach 0,5 g rano i wieczorem.

Sulfadimetoksynę przepisuje się w taki sam sposób jak sulfamonometoksynę.

Ostatnio wykazano negatywny wpływ sulfonamidów na funkcję nabłonka rzęskowego.

Lek nitrofuranowy

Leki nitrofuranowe mają szerokie spektrum działania. Furazolidon jest przepisywany głównie w dawce 0,15 g 4 razy dziennie po posiłkach. Metronidazol (Trichopolum), lek o szerokim spektrum działania, może być również stosowany w tabletkach 0,25 g 4 razy dziennie.

Antyseptyki

Spośród środków antyseptycznych o szerokim spektrum działania na największą uwagę zasługują dioksydyna i furacylina.

Dioxidine (0,5% roztwór 10 i 20 ml do podawania dożylnego, 1% roztwór w ampułkach 10 ml do podawania doustnego i dooskrzelowego) jest lekiem o szerokim działaniu przeciwbakteryjnym. 10 ml 0,5% roztworu w 10-20 ml izotonicznego roztworu chlorku sodu podaje się powoli dożylnie. Dioxidine jest również szeroko stosowana w postaci inhalacji aerozolowych - 10 ml 1% roztworu na inhalację.

[ 12 ], [ 13 ]

Preparaty fitoncydalne

Fitoncydy obejmują chlorofil, preparat z liści eukaliptusa, który ma wyraźne działanie przeciwgronkowcowe. 1% roztwór alkoholu przyjmuje się doustnie, 25 kropli 3 razy dziennie. Można go podawać dożylnie powoli, 2 ml 0,25% roztworu w 38 ml sterylnego izotonicznego roztworu chlorku sodu.

Fitoncydy obejmują również czosnek (wdychany) lub przyjmowany doustnie.

Dezynfekcja oskrzeli

Sanitacja endobronchialna jest wykonywana za pomocą infuzji dotchawicznych i fibrobronchoskopii. Infuzje dotchawiczne przy użyciu strzykawki krtaniowej lub cewnika gumowego są najprostszą metodą dezynfekcji endobronchialnej. Liczba infuzji jest ustalana na podstawie skuteczności zabiegu, ilości plwociny i nasilenia jej ropienia. Zazwyczaj najpierw wlewa się do tchawicy 30-50 ml izotonicznego roztworu chlorku sodu ogrzanego do 37 °C. Po odkrztuszeniu plwociny podaje się środki antyseptyczne:

• roztwór furacyliny 1:5000 - w małych porcjach 3-5 ml podczas inhalacji (łącznie 50-150 ml);
• roztwór dioksydyny - roztwór 0,5%;
• Sok z kalanchoe rozcieńczony w stosunku 1:2;
• W przypadku obecności obrzęku oskrzeli można podać 3–5 ml roztworu antybiotyku.

Bronchoskopia światłowodowa w znieczuleniu miejscowym jest również skuteczna. Do dezynfekcji drzewa oskrzelowego stosuje się: roztwór furacyliny 1:5000; 0,1% roztwór furaginy; 1% roztwór rivanolu; 1% roztwór chlorofilu w rozcieńczeniu 1:1; roztwór dimeksydu.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Aerozoloterapia

Aerozoloterapię fitoncydami i antyseptykami można wykonywać za pomocą inhalatorów ultradźwiękowych. Tworzą one jednorodne aerozole o optymalnej wielkości cząstek, które przenikają do obwodowych odcinków drzewa oskrzelowego. Stosowanie leków w postaci aerozoli zapewnia ich wysokie stężenie miejscowe i równomierne rozprowadzenie leku w drzewie oskrzelowym. Za pomocą aerozoli można wdychać antyseptyki furacylinę, rivanol, chlorophyllipt, sok z cebuli lub czosnku (rozcieńczony 0,25% roztworem nowokainy w stosunku 1:30), napar z jodły, kondensat z liści borówki brusznicy, dioksydynę. Po aerozoloterapi wykonuje się drenaż ułożeniowy i masaż wibracyjny.

W ostatnich latach preparat aerozolowy bioparoxocobtal jest rekomendowany do leczenia przewlekłego zapalenia oskrzeli. Zawiera on jeden składnik aktywny, fusafunginę, preparat pochodzenia grzybowego, który ma działanie przeciwbakteryjne i przeciwzapalne. Fusanfungina jest aktywna głównie wobec ziarniaków Gram-dodatnich (gronkowce, paciorkowce, pneumokoki), a także mikroorganizmów wewnątrzkomórkowych (mykoplazmy, legionella). Ponadto ma działanie przeciwgrzybicze. Według White'a (1983) działanie przeciwzapalne fusafunginy wiąże się z hamowaniem produkcji rodników tlenowych przez makrofagi. Bioparox stosuje się w postaci dozowanych inhalacji - 4 wdechy co 4 godziny przez 8-10 dni.

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]

Poprawa funkcji drenażu oskrzeli

Przywrócenie lub poprawa funkcji drenażowej oskrzeli ma ogromne znaczenie, ponieważ sprzyja wystąpieniu remisji klinicznej. U pacjentów z przewlekłym zapaleniem oskrzeli wzrasta liczba komórek śluzotwórczych i plwociny w oskrzelach, zmienia się jej natura, staje się bardziej lepka i gęsta. Duża ilość plwociny i wzrost jej lepkości zaburza funkcję drenażową oskrzeli, relacje wentylacyjno-perfuzyjne, zmniejsza aktywność lokalnego układu obronnego oskrzelikowo-płucnego, w tym lokalnych procesów immunologicznych.

W celu poprawy funkcji drenażowej oskrzeli stosuje się leki wykrztuśne, drenaż ułożeniowy, leki rozszerzające oskrzela (w przypadku zespołu bronchospastycznego) oraz masaż.

Środki wykrztuśne, ziołolecznictwo

Według definicji B.E. Votchala, środki wykrztuśne to substancje, które zmieniają właściwości plwociny i ułatwiają jej wydalanie.

Nie ma powszechnie akceptowanej klasyfikacji środków wykrztuśnych. Zaleca się klasyfikowanie ich według mechanizmu działania (VG Kukes, 1991).

Klasyfikacja środków wykrztuśnych

1. Środki wspomagające odkrztuszanie:
   • leki działające odruchowo;
   • leki resorpcyjne.
2. Leki mukolityczne (lub sekretolityczne):
   • leki proteolityczne;
   • pochodne aminokwasów posiadające grupę SH;
   • regulatory śluzu.
3. Środki nawadniające wydzieliny śluzowe.

Plwocina składa się z wydzielin oskrzelowych i śliny. Normalnie śluz oskrzelowy ma następujący skład:

• woda z rozpuszczonymi jonami sodu, chloru, fosforu, wapnia (89-95%); konsystencja plwociny zależy od zawartości wody, część płynna plwociny jest niezbędna do prawidłowego funkcjonowania transportu śluzowo-rzęskowego;
• nierozpuszczalne związki wielkocząsteczkowe (wysoko- i niskocząsteczkowe, obojętne i kwaśne glikoproteiny – mucyny), które decydują o lepkim charakterze wydzieliny – 2-3%;
• białka osocza złożone – albuminy, glikoproteiny osocza, immunoglobuliny klas A, G, E;
• enzymy antyproteolityczne - 1-antychymotrylisyna, 1-a-antytrypsyna;
• lipidy (0,3-0,5%) - fosfolipidy surfaktantu z pęcherzyków płucnych i oskrzelików, glicerydy, cholesterol, wolne kwasy tłuszczowe.

[ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ]

Bronchodilatatory na przewlekłe zapalenie oskrzeli

Leki rozszerzające oskrzela stosuje się w przypadku przewlekłego obturacyjnego zapalenia oskrzeli.

Przewlekłe obturacyjne zapalenie oskrzeli to przewlekłe rozlane niealergiczne zapalenie oskrzeli, prowadzące do postępującego upośledzenia wentylacji płuc i wymiany gazowej typu obturacyjnego, objawiające się kaszlem, dusznością i produkcją plwociny niezwiązaną z uszkodzeniem innych narządów i układów (Konsensus w sprawie przewlekłego obturacyjnego zapalenia oskrzeli Rosyjskiego Kongresu Pulmonologów, 1995). W miarę postępu przewlekłego obturacyjnego zapalenia oskrzeli rozwija się rozedma płuc, której przyczynami są wyczerpanie i upośledzona produkcja inhibitorów proteazy.

Główne mechanizmy niedrożności oskrzeli:

• skurcz oskrzeli;
• obrzęk zapalny, naciekanie ściany oskrzeli w okresie zaostrzenia choroby;
• przerost mięśni oskrzeli;
• hiperkrynia (zwiększona ilość plwociny) i dyskrynia (zmiana właściwości reologicznych plwociny, staje się ona lepka, gęsta);
• zapadanie się małych oskrzeli podczas wydechu na skutek zmniejszenia właściwości sprężystych płuc;
• zwłóknienie ściany oskrzeli, zarośnięcie ich światła.

Bronchodilatatory poprawiają drożność oskrzeli, eliminując skurcz oskrzeli. Ponadto metyloksantyny i beta2-agonisty stymulują funkcję nabłonka rzęskowego i zwiększają wydzielanie plwociny.

Bronchodilatatory przepisuje się biorąc pod uwagę dobowy rytm drożności oskrzeli. Jako leki rozszerzające oskrzela stosuje się leki sympatykomimetyczne (stymulatory receptorów beta-adrenergicznych), leki antycholinergiczne, pochodne purynowe (inhibitory fosfodiesterazy) - metyloksantyny.

Środki sympatykomimetyczne pobudzają receptory beta-adrenergiczne, co prowadzi do zwiększenia aktywności cyklazy adenylowej, akumulacji cAMP, a następnie działania rozszerzającego oskrzela. Stosuj efedrynę (pobudza receptory beta-adrenergiczne, co zapewnia rozszerzenie oskrzeli, a także receptory alfa-adrenergiczne, co zmniejsza obrzęk błony śluzowej oskrzeli) 0,025 g 2-3 razy dziennie, lek złożony teofedryna 1/2 tabletki 2-3 razy dziennie, bronholitin (lek złożony, którego 125 g zawiera glaucynę 0,125 g, efedrynę 0,1 g, olejek szałwiowy i kwas cytrynowy po 0,125 g) 1 łyżka stołowa 4 razy dziennie. Bronholitin powoduje działanie rozszerzające oskrzela, przeciwkaszlowe i wykrztuśne.

Szczególnie ważne jest przepisywanie efedryny, teofedryny i broncholitu w godzinach porannych, ponieważ w tym czasie występuje największe ryzyko niedrożności oskrzeli.

Podczas leczenia tymi lekami możliwe są działania niepożądane związane ze stymulacją receptorów beta1 (tachykardia, skurcze dodatkowe) i receptorów alfa-adrenergicznych (nadciśnienie tętnicze).

W tym względzie największą uwagę zwraca się na selektywne beta2-adrenolityki (selektywnie pobudzają receptory beta2-adrenergiczne i praktycznie nie mają wpływu na receptory beta1-adrenergiczne). Najczęściej stosuje się solbutamol, terbutalinę, ventolin, berotek, a także częściowo beta2-selektywny stymulant astmopent. Leki te stosuje się w postaci dozowanych aerozoli, 1-2 inhalacje 4 razy dziennie.

Przy długotrwałym stosowaniu leków pobudzających receptory beta-adrenergiczne rozwija się tachyfilaksja - spadek wrażliwości oskrzeli na nie i zmniejszenie działania, co tłumaczy się zmniejszeniem liczby receptorów beta2-adrenergicznych na błonach mięśni gładkich oskrzeli.

W ostatnich latach do użytku weszły długo działające beta2-adrenolityki (czas działania około 12 godzin) - salmeterol, fortemol w postaci aerozoli dozowanych 1-2 inhalacje 2 razy dziennie, spiropent 0,02 mg 2 razy dziennie doustnie. Leki te rzadziej powodują tachyfilaksję.

Pochodne purynowe (metyloksantyny) hamują fosfodiesterazę (co sprzyja gromadzeniu się cAMP) i receptory adenozyny w oskrzelach, co powoduje rozszerzenie oskrzeli.

W przypadku ciężkiej niedrożności oskrzeli eufilina jest przepisywana w dawce 10 ml 2,4% roztworu w 10 ml izotonicznego roztworu chlorku sodu dożylnie, bardzo powoli, dożylnie przez kroplówkę, aby przedłużyć jej działanie - 10 ml 2,4% roztworu eufiliny w 300 ml izotonicznego roztworu chlorku sodu.

W przypadku przewlekłej niedrożności oskrzeli można stosować preparaty eufyliny w tabletkach po 0,15 g 3-4 razy dziennie doustnie po posiłkach lub w postaci roztworów alkoholowych, które lepiej się wchłaniają (eufylina - 5 g, 70% alkohol etylowy - 60 g, woda destylowana - do 300 ml, przyjmować 1-2 łyżki stołowe 3-4 razy dziennie).

Szczególnie interesujące są przedłużone preparaty teofiliny, które działają przez 12 godzin (przyjmowane dwa razy dziennie) lub 24 godziny (przyjmowane raz dziennie). Theodur, theolong, theobilong, theotard są przepisywane w dawce 0,3 g dwa razy dziennie. Uniphylline zapewnia jednolity poziom teofiliny we krwi przez cały dzień i jest przepisywany w dawce 0,4 g raz dziennie.

Oprócz działania rozszerzającego oskrzela, teofiliny o przedłużonym uwalnianiu wywołują również następujące skutki w przypadku niedrożności oskrzeli:

• obniżyć ciśnienie w tętnicy płucnej;
• pobudzają oczyszczanie śluzowo-rzęskowe;
• poprawia kurczliwość przepony i innych mięśni oddechowych;
• pobudza wydzielanie glikokortykoidów przez nadnercza;
• mają działanie moczopędne.

Średnia dawka dobowa teofiliny dla osób niepalących wynosi 800 mg, dla palaczy - 1100 mg. Jeśli pacjent wcześniej nie przyjmował preparatów teofiliny, leczenie należy rozpocząć od mniejszych dawek, stopniowo (po 2-3 dniach) je zwiększając.

[ 31 ], [ 32 ], [ 33 ]

Środki antycholinergiczne

Stosuje się obwodowe leki przeciwcholinergiczne M, które blokują receptory acetylocholiny i w ten sposób promują rozszerzenie oskrzeli. Preferowane są formy inhalacyjne leków przeciwcholinergicznych.

Argumentami przemawiającymi za szerszym stosowaniem leków antycholinergicznych w przewlekłym obturacyjnym zapaleniu oskrzeli są następujące okoliczności:

• Leki antycholinergiczne powodują rozszerzenie oskrzeli w takim samym stopniu jak leki pobudzające receptory beta2-adrenergiczne, a czasami nawet w większym stopniu;
• skuteczność leków antycholinergicznych nie zmniejsza się nawet przy długotrwałym stosowaniu;
• Wraz z wiekiem pacjenta, a także rozwojem rozedmy płuc, liczba receptorów beta2-adrenergicznych w oskrzelach stopniowo się zmniejsza, a w konsekwencji skuteczność leków pobudzających receptory beta2-adrenergiczne maleje, podczas gdy wrażliwość oskrzeli na rozszerzające oskrzela działanie leków antycholinergicznych pozostaje.

Bromek ipratropium (Atrovent) stosuje się - w postaci aerozolu dozowanego 1-2 inhalacje 3 razy dziennie, bromek oksytropium (Oxyvent, Ventilate) - długo działający lek przeciwcholinergiczny, przepisywany w dawce 1-2 inhalacje 2 razy dziennie (najczęściej rano i przed snem), w razie braku efektu - 3 razy dziennie. Leki są praktycznie wolne od działań niepożądanych. Wykazują działanie rozszerzające oskrzela po 30-90 minutach i nie są przeznaczone do łagodzenia napadu duszności.

Leki antycholinergiczne mogą być przepisywane (w przypadku braku działania rozszerzającego oskrzela) w połączeniu z beta2-adrenergicznymi środkami pobudzającymi. Połączenie atroventu z beta2-adrenergicznymi środkami pobudzającymi fenoterol (berotek) jest dostępne w postaci dozowanego aerozolu berodual, który stosuje się w 1-2 dawkach (1-2 inhalacje) 3-4 razy dziennie. Jednoczesne stosowanie leków antycholinergicznych i beta2-agonistów zwiększa skuteczność terapii rozszerzającej oskrzela.

W przewlekłym obturacyjnym zapaleniu oskrzeli konieczne jest indywidualne dobranie podstawowej terapii lekami rozszerzającymi oskrzela zgodnie z poniższymi zasadami:

• w celu uzyskania maksymalnego rozszerzenia oskrzeli w ciągu doby, podstawową terapię dobiera się biorąc pod uwagę rytmy dobowe obturacji oskrzeli;
• Przy wyborze terapii podstawowej kierują się subiektywnymi i obiektywnymi kryteriami skuteczności leków rozszerzających oskrzela: natężoną objętością wydechową w ciągu 1 s lub szczytowym przepływem wydechowym w l/min (mierzonym za pomocą indywidualnego pikflometru);

W przypadku umiarkowanej niedrożności oskrzeli drożność oskrzeli można poprawić za pomocą leku złożonego teofedryny (w którego skład oprócz innych składników wchodzą teofilina, wilcza jagoda, efedryna) 1/2, 1 tabletki 3 razy dziennie lub przyjmując proszki o następującym składzie: efedryna 0,025 g, platyfimina 0,003 g, eufylina 0,15 g, papaweryna 0,04 g (1 proszek 3-4 razy dziennie).

Zalecane są następujące metody leczenia przewlekłego obturacyjnego zapalenia oskrzeli.

Lekami pierwszego rzutu są bromek ipratrotum (atrovent) lub bromek oksytropium; jeśli leczenie wziewnymi lekami antycholinergicznymi nie przynosi efektów, dodaje się leki pobudzające receptory beta2-adrenergiczne (fenoterol, salbutamol itp.) lub stosuje się lek złożony berodual. W przyszłości, jeśli nie będzie efektu, zaleca się sekwencyjne dodawanie przedłużonych teofilin do poprzednich etapów, następnie wziewne formy glikokortykosteroidów (Ingacort (półwodzian flunisolidu) są najskuteczniejsze i najbezpieczniejsze; jeśli nie ma go pod ręką, stosuje się Becotide, a na koniec, jeśli poprzednie etapy leczenia są nieskuteczne, stosuje się krótkie kursy doustnych glikokortykosteroidów. OV Aleksandrov i ZV Vorobyova (1996) uważają następujący schemat za skuteczny: prednizolon przepisuje się ze stopniowym zwiększaniem dawki do 10-15 mg w ciągu 3 dni, następnie osiągniętą dawkę stosuje się przez 5 dni, a następnie stopniowo zmniejsza się w ciągu 3-5 dni. Przed etapem przepisywania glikokortykosteroidów wskazane jest dodanie leków przeciwzapalnych (Intal, Tayled) do leków rozszerzających oskrzela, które zmniejszają obrzęk ściany oskrzeli i niedrożność oskrzeli.

Podawanie glikokortykosteroidów doustnie jest oczywiście niepożądane, ale w przypadkach ciężkiej niedrożności oskrzeli i braku efektu powyższej terapii rozszerzającej oskrzela, ich zastosowanie może być konieczne.

W takich przypadkach lepiej jest stosować leki krótko działające, tj. prednizolon, urbazon, starać się stosować małe dawki dzienne (3-4 tabletki dziennie) przez krótki czas (7-10 dni), z późniejszym przejściem na dawki podtrzymujące, które zaleca się przepisywać rano w sposób przerywany (podwójna dawka podtrzymująca co drugi dzień). Część dawki podtrzymującej można zastąpić inhalacją becotide, ingacort.

W przewlekłym obturacyjnym zapaleniu oskrzeli wskazane jest prowadzenie zróżnicowanego leczenia w zależności od stopnia upośledzenia zewnętrznej funkcji oddechowej.

W zależności od objętości wydechowej pierwszosekundowej (FEV1) wyróżnia się trzy stopnie nasilenia przewlekłego obturacyjnego zapalenia oskrzeli:

• łagodny - FEV1 równy lub mniejszy niż 70%;
• średnia - FEV1 w granicach 50-69%;
• ciężki - FEV1 poniżej 50%.

Drenaż pozycyjny

Drenaż pozycyjny (posturalny) to stosowanie określonej pozycji ciała w celu lepszego odkrztuszania. Drenaż pozycyjny wykonuje się u chorych na przewlekłe zapalenie oskrzeli (szczególnie w postaci ropnej) ze zmniejszonym odruchem kaszlu lub zbyt lepką plwociną. Zaleca się go również po wlewach dotchawicznych lub wprowadzaniu środków wykrztuśnych w postaci aerozolu.

Wykonuje się ją dwa razy dziennie (rano i wieczorem, ale można częściej) po wstępnym zażyciu leków rozszerzających oskrzela i wykrztuśnych (najczęściej napar z termopsji, podbiału, rozmarynu, babki lancetowatej), a także gorącej herbaty lipowej. Po 20-30 minutach pacjent naprzemiennie przyjmuje pozycje sprzyjające maksymalnemu opróżnianiu plwociny z określonych segmentów płuc pod wpływem grawitacji i „spływaniu” do stref odruchowych kaszlu. W każdej pozycji pacjent najpierw wykonuje 4-5 głębokich, powolnych ruchów oddechowych, wdychając powietrze nosem i wydychając przez ściągnięte usta; następnie po powolnym głębokim oddechu kaszle 3-4 razy, 4-5 razy. Dobry wynik uzyskuje się łącząc pozycje drenażowe z różnymi metodami wibracji klatki piersiowej nad drenowanymi segmentami lub jej uciskania dłońmi na wydechu, masażem, wykonywanym wystarczająco energicznie.

Drenaż ułożeniowy jest przeciwwskazany w przypadku krwioplucia, odmy opłucnowej lub znacznej duszności lub skurczu oskrzeli występujących w trakcie zabiegu.

Masaż przy przewlekłym zapaleniu oskrzeli

Masaż jest częścią kompleksowej terapii przewlekłego zapalenia oskrzeli. Wspomaga odkrztuszanie i ma działanie rozluźniające oskrzela. Stosuje się masaż klasyczny, segmentowy i punktowy. Ten ostatni rodzaj masażu może powodować znaczne rozluźnienie oskrzeli.

Terapia heparyną

Heparyna zapobiega degranulacji komórek tucznych, zwiększa aktywność makrofagów pęcherzykowych, działa przeciwzapalnie, przeciwtoksycznie i moczopędnie, obniża nadciśnienie płucne i wspomaga odkrztuszanie.

Główne wskazania do stosowania heparyny w przewlekłym zapaleniu oskrzeli to:

• obecność odwracalnej niedrożności oskrzeli;
• nadciśnienie płucne;
• niewydolność oddechowa;
• aktywny proces zapalny w oskrzelach;
• ICE-sivdrom;
• znaczny wzrost lepkości plwociny.

Heparynę przepisuje się w dawce 5000-10 000 IU 3-4 razy dziennie pod skórę brzucha. Lek jest przeciwwskazany w zespole krwotocznym, krwiopluciu i wrzodzie trawiennym.

Czas trwania leczenia heparyną wynosi zazwyczaj 3–4 tygodnie, po czym następuje stopniowe odstawianie leku poprzez zmniejszanie pojedynczej dawki.

Zastosowanie kalcytoniny

W 1987 roku VV Namestnikova zaproponowała leczenie przewlekłego zapalenia oskrzeli kolcytryną (kalcytryna jest wstrzykiwalną leczniczą formą kalcytoniny). Ma działanie przeciwzapalne, hamuje uwalnianie mediatorów z komórek tucznych i poprawia drożność oskrzeli. Stosuje się ją w przypadku przewlekłego zapalenia oskrzeli z obturacją w postaci inhalacji aerozolowych (1-2 U w 1-2 ml wody na 1 inhalację). Kuracja trwa 8-10 inhalacji.

Terapia detoksykacyjna

W celach detoksykacyjnych w okresie zaostrzenia ropnego zapalenia oskrzeli stosuje się dożylny wlew kroplowy 400 ml hemodezu (przeciwwskazany w przypadku ciężkiej alergii, zespołu bronchospastycznego), izotoniczny roztwór chlorku sodu, roztwór Ringera, 5% roztwór glukozy. Ponadto zaleca się picie dużej ilości płynów (sok żurawinowy, wywar z dzikiej róży, herbatka lipowa, soki owocowe).

[ 34 ], [ 35 ], [ 36 ]

Korekcja niewydolności oddechowej

Postęp przewlekłego obturacyjnego zapalenia oskrzeli i rozedmy płuc prowadzi do rozwoju przewlekłej niewydolności oddechowej, która jest główną przyczyną pogorszenia jakości życia i niepełnosprawności chorego.

Przewlekła niewydolność oddechowa to stan organizmu, w którym na skutek uszkodzenia zewnętrznego układu oddechowego nie jest zapewnione utrzymanie prawidłowego składu gazowego krwi lub jest ono osiągane przede wszystkim dzięki aktywacji mechanizmów kompensacyjnych samego zewnętrznego układu oddechowego, układu sercowo-naczyniowego, układu transportu krwi i procesów metabolicznych w tkankach.

[ 37 ], [ 38 ], [ 39 ], [ 40 ], [ 41 ], [ 42 ], [ 43 ], [ 44 ]