Diagnostyka astmy oskrzelowej u dzieci

W przypadku typowych dolegliwości pacjentów stosuje się specjalny algorytm diagnostyczny astmy oskrzelowej.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Wywiad i badanie fizykalne

Prawdopodobieństwo wystąpienia astmy oskrzelowej wzrasta, jeżeli w wywiadzie lekarskim występują:

• atopowe zapalenie skóry;
• alergiczny nieżyt nosa i spojówek;
• obciążona historia rodzinna astmy oskrzelowej lub innych chorób atopowych.

Rozpoznanie astmy oskrzelowej można często postawić, jeśli u pacjenta występują następujące objawy:

• epizody duszności;
• świszczący oddech;
• kaszel, który nasila się głównie w nocy lub nad ranem;
• przekrwienie klatki piersiowej.

Pojawienie się lub nasilenie objawów astmy oskrzelowej:

• po epizodach kontaktu z alergenami (kontakt ze zwierzętami, roztoczami kurzu domowego, alergenami pyłków);
• w nocy i nad ranem;
• w kontakcie z czynnikami wyzwalającymi (aerozole chemiczne, dym tytoniowy, silne zapachy);
• gdy zmienia się temperatura otoczenia;
• w przypadku ostrych chorób zakaźnych dróg oddechowych;
• pod wpływem silnego stresu emocjonalnego;
• podczas wysiłku fizycznego (pacjenci zauważają typowe objawy astmy oskrzelowej lub niekiedy długotrwały kaszel, pojawiający się zwykle 5-10 minut po zaprzestaniu wysiłku, rzadko w trakcie wysiłku, ustępujący samoistnie w ciągu 30-45 minut).

Podczas badania należy zwrócić uwagę na następujące objawy charakterystyczne dla astmy oskrzelowej:

• duszność;
• postać rozedmowa klatki piersiowej;
• wymuszona poza;
• odległe świszczące oddechy.

W przypadku instrumentów perkusyjnych możliwe jest uzyskanie dźwięku przypominającego pudło.

Podczas osłuchiwania można wykryć przedłużony wydech lub świszczący oddech, które mogą nie występować podczas normalnego oddychania i być wykrywane wyłącznie podczas wymuszonego wydechu.

Należy wziąć pod uwagę, że ze względu na zmienność astmy objawy choroby mogą być nieobecne, co nie wyklucza astmy oskrzelowej. U dzieci poniżej 5 roku życia rozpoznanie astmy oskrzelowej opiera się głównie na danych z wywiadu i wynikach badania klinicznego (ale nie czynnościowego) (większość klinik pediatrycznych nie dysponuje tak precyzyjnym sprzętem). U niemowląt, u których wystąpiły trzy lub więcej epizodów świszczącego oddechu związanych z działaniem czynników wyzwalających, w przypadku atopowego zapalenia skóry i/lub alergicznego nieżytu nosa, eozynofilii we krwi należy podejrzewać astmę oskrzelową, należy przeprowadzić badanie i diagnostykę różnicową.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Diagnostyka laboratoryjna i instrumentalna astmy oskrzelowej

Spirometria

U dzieci powyżej 5 roku życia konieczna jest ocena funkcji oddychania zewnętrznego. Spirometria pozwala ocenić stopień niedrożności, jej odwracalność i zmienność, a także ciężkość choroby. Jednak spirometria pozwala ocenić stan dziecka tylko w momencie badania. Oceniając FEV ₁ i natężoną pojemność życiową (FVC), ważne jest skupienie się na odpowiednich wskaźnikach uzyskanych w toku badań populacyjnych, uwzględniających cechy etniczne, płeć, wiek, wzrost.

Ocenie podlegają zatem następujące wskaźniki:

• OSO;
• FVC-owy
• Współczynnik FEV/FVC;
• odwracalność niedrożności oskrzeli – wzrost FEV o co najmniej 12% (lub 200 ml) po inhalacji salbutamolu lub w odpowiedzi na próbę leczenia glikokortykosteroidami.

Przepływomierz szczytowy

Przepływomierz szczytowy (oznaczanie PEF) jest ważną metodą diagnozowania i późniejszego monitorowania leczenia astmy oskrzelowej. Najnowsze modele mierników przepływu szczytowego są stosunkowo niedrogie, przenośne, wykonane z plastiku i idealnie nadają się do stosowania przez pacjentów powyżej 5 roku życia w domu w celu codziennej oceny przebiegu astmy oskrzelowej. Podczas analizy wskaźników PEF u dzieci stosuje się specjalne nomogramy, ale codzienne monitorowanie PEF przez 2-3 tygodnie jest bardziej pouczające, aby określić indywidualny najlepszy wskaźnik. PEF mierzy się rano (zwykle najniższy wskaźnik) przed inhalacją leków rozszerzających oskrzela, jeśli dziecko je otrzymuje, oraz wieczorem przed snem (zwykle najwyższy wskaźnik). Wypełnianie przez pacjenta dzienników samokontroli z codziennym rejestrowaniem objawów i wyników PEF odgrywa ważną rolę w strategii leczenia astmy oskrzelowej. Monitorowanie PEF może być pouczające w celu określenia wczesnych objawów zaostrzenia choroby. Dzienna zmiana wartości PEF większa niż 20% jest uważana za objaw diagnostyczny astmy oskrzelowej, a wielkość odchyleń jest wprost proporcjonalna do ciężkości choroby. Wyniki pikflometrii potwierdzają rozpoznanie astmy oskrzelowej, jeśli PEF wzrasta o co najmniej 15% po inhalacji leku rozszerzającego oskrzela lub po próbnym podaniu glikokortykosteroidów.

Dlatego też istotne jest dokonanie oceny:

• dzienna zmienność PSV (różnica między wartościami maksymalnymi i minimalnymi w ciągu dnia, wyrażona jako procent średniej dziennej PSV i uśredniona w okresie 1-2 tygodni);
• minimalna wartość PSV w ciągu 1 tygodnia (mierzona rano przed przyjęciem leku rozszerzającego oskrzela) jako procent najlepszej wartości w tym samym okresie (Min./Maks.).

Wykrywanie nadreaktywności dróg oddechowych

U pacjentów z objawami typowymi dla astmy, ale z prawidłowymi wynikami badań czynności płuc, test wysiłkowy dróg oddechowych może pomóc w rozpoznaniu astmy.

U niektórych dzieci objawy astmy są wywoływane wyłącznie przez aktywność fizyczną. W tej grupie przydatne jest badanie wysiłkowe (protokół 6-minutowego biegu). Stosowanie tej metody testowej łącznie z określeniem FEV lub PSV może być przydatne do postawienia dokładnej diagnozy astmy.

W celu wykrycia nadreaktywności oskrzeli można zastosować test z metacholiną lub histaminą. W pediatrii przepisuje się je niezwykle rzadko (głównie u nastolatków), z dużą ostrożnością, zgodnie ze szczególnymi wskazaniami. W diagnostyce astmy oskrzelowej testy te mają wysoką czułość, ale niską swoistość.

Szczegółową diagnostykę alergologiczną wykonują alergolodzy/immunolodzy w wyspecjalizowanych placówkach (katedrach/gabinetach).

Badanie alergologiczne jest obowiązkowe u wszystkich chorych na astmę oskrzelową i obejmuje: zebranie wywiadu alergologicznego, wykonanie testów skórnych, oznaczenie poziomu całkowitego IgE (oraz swoistego IgE w przypadku, gdy wykonanie testów skórnych nie jest możliwe).

Testy skórne z alergenami i oznaczenie stężenia swoistych IgE w surowicy pozwalają na rozpoznanie alergicznego charakteru choroby, identyfikację alergenów wywołujących chorobę, na podstawie czego zaleca się odpowiednią kontrolę czynników środowiskowych (schemat eliminacji) oraz opracowuje się swoiste schematy immunoterapii.

Nieinwazyjne oznaczanie markerów zapalenia dróg oddechowych (dodatkowe metody diagnostyczne):

• badanie plwociny wytwarzanej spontanicznie lub indukowanej wdychaniem hipertonicznego roztworu chlorku sodu w celu wykrycia komórek zapalnych (eozynofili lub neutrofili);
• oznaczanie poziomu tlenku azotu (NO) i tlenku węgla (FeCO) w wydychanym powietrzu.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Określanie stopnia zaostrzeń astmy oskrzelowej i wskazań do hospitalizacji w trakcie zaostrzeń

Określanie stopnia zaostrzenia astmy oskrzelowej

Wskaźnik	Łagodne zaostrzenie	Zaostrzenie umiarkowane do ciężkiego	Ciężkie zaostrzenie	Zatrzymanie oddechu jest nieuniknione
Duszność	Podczas chodzenia; można położyć się	Podczas mówienia płacz jest cichszy i krótszy, trudności z jedzeniem, preferuje siedzenie	W stanie spoczynku; przestaje jeść; siedzi pochylony do przodu
Przemówienie	Oferty	Poszczególne frazy	Pojedyncze słowa
Poziom czuwania	Może być podekscytowany	Zwykle podekscytowany	Zwykle podekscytowany	W stanie letargu lub dezorientacji
Aktualna wartość netto	Zwiększony	Zwiększony	Wysoki (>30 na minutę)	Paradoksalne oddychanie
Świszczące dźwięki	Umiarkowany	Głośny	Zwykle głośno	Nic
Tętno	<100/minutę	100-120 na minutę	>120 na minutę	Bradykardia
PSV	>80%	60-80%	<60%
PaCO2	Zwykle nie ma potrzeby mierzenia	>60 mmHg	<60 mmHg
PaCO2	<45 mmHg	<45 mmHg	>45 mmHg
SaO2	>95%	91-95%	<90%
Paradoksalny puls	Brak, <10 mmHg	Możliwe, 10-25 mm Hg.	Często 20-40 mmHg.	Brak wskazuje na zmęczenie mięśni oddechowych
Udział mięśni dodatkowych w akcie oddychania, odciąganie dołów nadobojczykowych	Zwykle nie	Zwykle jest	Zwykle jest	Paradoksalne ruchy klatki piersiowej i ściany brzucha

Prawidłowa częstość oddechów u dzieci:

• powyżej 2 miesięcy - <60 na minutę;
• 2-12 miesięcy - <50 na minutę;
• 1-5 lat - <40 na minutę;
• 6-8 lat - <30 na minutę.

Prawidłowe tętno u dzieci:

• 2-12 miesięcy - <160 na minutę;
• 1-2 lata - <120 na minutę:
• 2-8 lat - <110 na minutę.

[ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ]

Diagnostyka różnicowa astmy oskrzelowej

[ 29 ], [ 30 ], [ 31 ], [ 32 ], [ 33 ], [ 34 ], [ 35 ], [ 36 ], [ 37 ]

Małe dzieci

Rozpoznanie astmy oskrzelowej u małych dzieci jest trudne ze względu na ograniczenia wiekowe dotyczące stosowania zestawu środków diagnostycznych. Opiera się ono przede wszystkim na objawach klinicznych, ocenie objawów i danych z badania fizykalnego.

W wywiadzie u małych dzieci rozróżnia się trzy rodzaje świszczącego oddechu:

• Przejściowe wczesne świszczące oddechy występują w pierwszych 3 latach życia i są związane z wcześniactwem oraz paleniem tytoniu przez rodziców (choć istnieją pewne dowody na to, że dysplazja oskrzelowo-płucna wcześniaków jest czynnikiem predykcyjnym astmy dziecięcej; Eliezer Seguerra i in., 2006).
• Uporczywe świszczące oddechy o wczesnym początku są związane z ostrymi zakażeniami wirusowymi dróg oddechowych (u dzieci poniżej 2. roku życia - zakażeniem wirusem RS) przy braku objawów atopii u dzieci.
• Świszczący oddech w przypadku astmy o późnym początku występuje przez całe dzieciństwo i utrzymuje się w wieku dorosłym u pacjentów z atopią w wywiadzie.

Kryteria kliniczne diagnostyki różnicowej astmy oskrzelowej i objawów obturacyjnych na tle ostrej infekcji dróg oddechowych u małych dzieci

Znaki	Astma oskrzelowa	Objawy niedrożności w ARI
Wiek	Ponad 1,5 roku	Poniżej 1 roku życia
Występowanie zespołu obturacyjnego oskrzeli	W przypadku kontaktu z alergenem i/lub w pierwszym dniu ostrej infekcji dróg oddechowych	Brak związku z kontaktem z alergenami, objawy pojawiają się w 3 dniu ARI i później
Czas trwania epizodów zespołu obturacyjnego oskrzeli na tle ostrej infekcji dróg oddechowych	1-2 dni	3-4 dni lub więcej
Nawrót zespołu obturacyjnego oskrzeli	2 razy lub więcej	Po raz pierwszy
Dziedziczne obciążenie chorobami alergicznymi	Jeść	NIE
W tym astma oskrzelowa po stronie matki	Jeść	NIE
Historia natychmiastowych reakcji alergicznych na żywność, leki lub szczepienia	Jeść	NIE
Nadmierne obciążenie antygenami domowymi, obecność wilgoci, pleśni w pomieszczeniach mieszkalnych	Jeść	NIE

Jeżeli epizody świszczącego oddechu powtarzają się, należy wykluczyć następujące choroby:

• aspiracja ciała obcego;
• mukowiscydoza;
• dysplazja oskrzelowo-płucna;
• wady rozwojowe powodujące zwężenie dróg oddechowych wewnątrz klatki piersiowej;
• zespół pierwotnej dyskinezy rzęsek;
• wrodzona wada serca;
• refluks żołądkowo-przełykowy;
• przewlekłe zapalenie zatok przynosowych;
• gruźlica;
• niedobory odporności.

Starsze dzieci

U pacjentów w podeszłym wieku konieczna jest diagnostyka różnicowa astmy oskrzelowej z następującymi chorobami:

• niedrożność górnych dróg oddechowych (brodawczak układu oddechowego);
• aspiracja ciał obcych;
• gruźlica;
• zespół hiperwentylacji i ataki paniki;
• inne obturacyjne choroby płuc;
• dysfunkcja strun głosowych;
• choroby płuc nieobturacyjne (np. rozlane zmiany w miąższu płucnym);
• znaczne zniekształcenie klatki piersiowej z uciskiem oskrzeli;
• zastoinowe wady serca;
• tracheo- lub bronchomalacja.

Jeśli wystąpią poniższe objawy, należy podejrzewać inną chorobę niż astma oskrzelowa.

• Dane anamnezy:
  • dysfunkcja neurologiczna w okresie noworodkowym;
  • brak efektu po zastosowaniu leków rozszerzających oskrzela;
  • świszczący oddech związany z karmieniem lub wymiotami;
  • trudności z połykaniem i/lub nawracające wymioty;
  • biegunka;
  • słaby przyrost masy ciała;
  • utrzymywanie się konieczności stosowania tlenoterapii przez okres dłuższy niż 1 tydzień po zaostrzeniu choroby.
• Dane fizyczne:
  • deformacja palców w kształcie "pałeczek";
  • szmery serca;
  • stridor:
  • zmiany ogniskowe w płucach:
  • trzeszczenie przy osłuchiwaniu:
  • sinica.
• Wyniki badań laboratoryjnych i instrumentalnych:
  • zmiany ogniskowe lub naciekowe w zdjęciu rentgenowskim klatki piersiowej:
  • niedokrwistość:
  • nieodwracalna niedrożność dróg oddechowych;
  • hipoksemia.