Rozpoznanie astmy oskrzelowej u dzieci

Przy typowych dolegliwościach pacjenta stosuje się pewien algorytm diagnostyki astmy oskrzelowej.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7]

Anamneza i badanie fizykalne

Prawdopodobieństwo astmy oskrzelowej zwiększa się, jeśli pojawia się anamneza:

• atopowe zapalenie skóry;
• alergiczne zapalenie błony śluzowej nosa i spojówek;
• obciążone rodzinnym wywiadem astmy oskrzelowej lub innych chorób atopowych.

Rozpoznanie astmy oskrzelowej można często założyć, jeśli u pacjenta występują następujące objawy:

• epizody duszności;
• świszczący oddech, świszczący oddech;
• kaszel, który nasila się głównie w godzinach nocnych lub przedpołudniowych;
• zatory w klatce piersiowej.

Pojawienie się lub nasilenie objawów astmy oskrzelowej:

• po epizodach kontaktu z alergenami (w kontakcie ze zwierzętami, roztoczami kurzu domowego, alergenami pyłkowymi);
• w nocy i przed godzinami;
• w kontakcie z wyzwalaczami (aerozole chemiczne, dym tytoniowy, gryzący zapach);
• przy zmianach temperatury otoczenia;
• dla wszelkich ostrych chorób zakaźnych dróg oddechowych;
• z silnym stresem emocjonalnym;
• przy wysiłku fizycznym (pacjenci zauważają typowe objawy astmy oskrzelowej lub czasami przedłużający się kaszel, który zwykle występuje 5-10 minut po zakończeniu obciążenia, rzadko podczas obciążenia, które przechodzi niezależnie przez 30-45 minut).

Podczas badania należy zwrócić uwagę na następujące objawy, charakterystyczne dla astmy oskrzelowej:

• duszność;
• odstraszająca postać klatki piersiowej;
• przymusowa postawa;
• odległe rzęsy.

W przypadku perkusji możliwy jest boks dźwięków perkusyjnych.

Podczas osłuchiwania określa się wydłuŜenie wydechu lub świszczący oddech, które moŜe być nieobecne w normalnym oddychaniu i moŜe być wykryte tylko podczas wymuszonego wydechu.

Należy pamiętać, że ze względu na zmienność astmy objawy mogą nie występować, co nie wyklucza astmy oskrzelowej. U dzieci w wieku poniżej 5 lat rozpoznanie astmy oskrzelowej opiera się głównie na historii i wynikach badań klinicznych (ale nie funkcjonalnych) (większość klinik pediatrycznych nie ma tak dokładnego wyposażenia). U niemowląt, którzy mieli trzy epizody świszczącego oddechu i bardziej związanych z działaniem klapkach, w obecności atopowym zapaleniem skóry i / lub alergicznego nieżytu nosa, eozynofilii we krwi należy podejrzewać astmę, prowadzenia kontroli i diagnostyki różnicowej.

[8], [9], [10], [11]

Diagnostyka laboratoryjna i instrumentalna astmy oskrzelowej

Spirometria

U dzieci w wieku powyżej 5 lat należy ocenić funkcję oddychania zewnętrznego. Spirometria pozwala ocenić stopień niedrożności, jej odwracalność i zmienność, a także nasilenie przebiegu choroby. Spirometria pozwala jednak ocenić stan dziecka dopiero w momencie badania. Oceniając wskaźniki FEV ₁ i wymuszonej pojemności życiowej płuc (FZHOL), należy skupić się na odpowiednich wskaźnikach uzyskanych w trakcie badań populacyjnych, które uwzględniają cechy etniczne, płeć, wiek i wzrost.

W związku z tym oceniane są następujące wskaźniki:

• WYŁ;
• FJEL;
• stosunek FEV, / FZHOL;
• odwracalność niedrożności oskrzeli - wzrost FEV, co najmniej 12% (lub 200 ml) po inhalacji salbutamolu, lub w odpowiedzi na próbne leczenie glikokortykosteroidami.

Picflometria

Peakflowmetry (definicja PSV) jest ważną metodą diagnozy i późniejszego monitorowania leczenia astmy oskrzelowej. Najnowsze modele przepływomierzy szczytowych są stosunkowo niedrogie, przenośne, wykonane z tworzywa sztucznego i idealnie nadają się do stosowania przez pacjentów w wieku powyżej 5 lat w celu codziennej oceny przebiegu astmy oskrzelowej. Analizując wskaźniki PSV, dzieci używają specjalnych nomogramów, ale dzienny monitoring PSV przez 2-3 tygodnie jest bardziej informacyjny dla określenia indywidualnego najlepszego wyniku. PSV mierzy się rano (zwykle najniżej) przed inhalacją leków rozszerzających oskrzela, jeśli dziecko je przyjmuje, a wieczorem przed snem (zwykle najwyższą stawką). Wypełniając pacjentów dzienniczkami samokontroli z codzienną rejestracją objawów, wyniki PSV odgrywają ważną rolę w strategii leczenia astmy oskrzelowej. Monitorowanie PSV może być pomocne w określaniu wczesnych objawów zaostrzenia choroby. Dzienne rozpowszechnienie indeksów PSV powyżej 20% uważa się za znak rozpoznawczy astmy oskrzelowej, a wielkość odchyleń jest wprost proporcjonalna do ciężkości choroby. Wyniki pomiaru przepływu szczytowego wskazują na rozpoznanie astmy oskrzelowej, jeśli PSV zwiększy się o co najmniej 15% po inhalacji leku rozszerzającego oskrzela lub w oznaczeniu testowym glikokortykosteroidów.

Dlatego ważne jest, aby ocenić:

• codzienna zmienność PSV (różnica między wartością maksymalną i minimalną w ciągu dnia, wyrażona jako procent średniej dla dnia PSV i uśredniona w ciągu 1-2 tygodni);
• minimalna wartość PSV przez 1 tydzień (mierzona rano przed zażyciem leku rozszerzającego oskrzela) jako procent najlepszego wskaźnika w tym samym okresie (Min / Max).

Wykrywanie nadreaktywności dróg oddechowych

U pacjentów z objawami charakterystycznymi dla astmy oskrzelowej, ale z prawidłową czynnością płuc, badanie odpowiedzi dróg oddechowych na wysiłek fizyczny może pomóc w diagnozowaniu astmy.

U niektórych dzieci objawy astmy oskrzelowej są wywołane jedynie przez aktywność fizyczną. W tej grupie przydatne jest przeprowadzenie testu obciążenia (protokół 6-minutowego czasu pracy). Zastosowanie tej metody badawczej w połączeniu z definicją FEV lub PSV może być przydatne do ustalenia dokładnej diagnozy astmy oskrzelowej.

Aby wykryć nadreaktywność oskrzeli, można zastosować test z metacholiną lub histaminą. W pediatrii są one wyjątkowo rzadko (głównie u nastolatków), z wielką starannością, na specjalne wskazania. Podczas diagnozowania astmy oskrzelowej testy te mają wysoką czułość, ale niską specyficzność.

Specyficzna diagnoza alergologiczna jest przeprowadzana przez lekarzy alergologów / immunologów w wyspecjalizowanych instytucjach (departamentach / biurach).

Badanie alergologiczne jest obowiązkowe dla wszystkich pacjentów z astmą oskrzelową, obejmuje: zbieranie wywiadu alergologicznego, przeprowadzanie testów skórnych. Określenie poziomu całkowitej IgE (i swoistych IgE w przypadkach, w których niemożliwe jest przeprowadzenie testów skórnych).

Testy skórne na alergeny i oznaczanie poziomu swoistych IgE w surowicy pomocą określenia charakteru chorób alergicznych, w celu ustalenia przyczynowo istotne alergeny, przy czym zaleca właściwe sterowanie czynników środowiskowych (tryb eliminacja) i opracowanie specyficznych obwód immunoterapii.

Nieinwazyjne wykrywanie markerów zapalenia dróg oddechowych (dodatkowe metody diagnostyczne):

• badanie plwociny, spontanicznie wytwarzane lub indukowane przez inhalację hipertonicznego roztworu chlorku sodu, na komórkach zapalnych (eozynofile lub neutrofile);
• oznaczanie poziomu tlenku azotu (NO) i tlenku węgla (FeCO) w wydychanym powietrzu.

[12], [13], [14], [15], [16], [17], [18], [19], [20], [21], [22]

Określenie nasilenia zaostrzeń astmy oskrzelowej i wskazań do hospitalizacji podczas zaostrzenia

Określanie nasilenia zaostrzeń astmy oskrzelowej

Wskaźnik	Łatwe zaostrzenie	Ciężkie ciężkie zaostrzenie	Ciężkie zaostrzenie	Zatrzymanie oddychania jest nieuniknione
Skrócenie oddechu	Podczas spaceru; może kłamać	Podczas rozmowy; płacz jest ciszej i krótszy, trudności w karmieniu; woli siedzieć	W spoczynku; przestaje jeść; siada, pochylając się do przodu
Mowa	Oferty	Indywidualne zwroty	Pojedyncze słowa
Poziom bezsenności	Może być podekscytowany	Zazwyczaj podekscytowany	Zazwyczaj podekscytowany	Hamowane lub w stanie zdezorientowanym
ChDD	Zwiększony	Zwiększony	Wysoki (> 30 na minutę)	Oddychanie paradoksalne
Gwiżdżący świszczący oddech	Umiarkowany	Głośno	Zwykle głośno	Brak
CSS	<100 / min	100-120 na minutę	> 120 na minutę	Bradykardia
PSW	> 80%	60-80%	<60%
PaCO2	Zazwyczaj nie ma potrzeby pomiaru	> 60 mm Hg. Art.	<60 mm Hg. Art.
PaCO2	<45 mm Hg. Art.	<45 mm Hg. Art.	> 45 mmHg.
SaO2	> 95%	91-95%	<90%
Impuls paradocepotyczny	Nieobecny, <10 mm Hg. Sztuka.	Jest to możliwe, 10-25 mm Hg. Art.	Często 20-40 mm Hg. Art.	Brak wskazuje na zmęczenie mięśni oddechowych
Zaangażowanie mięśni pomocniczych podczas aktów oddychania, retrakcji jamek nadobojczykowych	Zwykle nie	Zwykle jest	Zwykle jest	Paradoksowo-łojowe ruchy klatki piersiowej i ściany brzucha

Normalna częstość oddechów u dzieci:

• więcej niż 2 miesiące - <60 za minutę;
• 2-12 miesięcy - <50 na minutę;
• 1-5 lat - <40 za minutę;
• 6-8 lat - <30 na minutę.

Normalny puls u dzieci:

• 2-12 miesięcy - <160 na minutę;
• 1-2 lata - <120 na minutę:
• 2-8 lat - <110 za minutę.

[23], [24], [25], [26], [27], [28],

Diagnostyka różnicowa astmy oskrzelowej

[29], [30], [31], [32], [33], [34], [35], [36], [37],

Małe dzieci

Rozpoznanie astmy oskrzelowej u małych dzieci jest trudne ze względu na ograniczenia wiekowe dotyczące stosowania kompleksów diagnostycznych. Opiera się głównie na objawach klinicznych, ocenie objawów i danych z badania fizykalnego.

Zróżnicuj trzy warianty świszczącego oddechu w anamnezie u małych dzieci:

• Przemijające wczesne świsty wystąpić w ciągu pierwszych 3 lat życia i są związane z wcześniaków i rodziców niepalących (chociaż istnieją dokumenty wskazujące, że dysplazja oskrzelowo-u wcześniaków jest predyktorem astmy u dzieci;. Eliezer Seguerra et al, 2006).
• Trwałe rzęski z wczesnym początkiem są związane z ARVI (w wieku 2 lat - zakażenie wirusem oddechowym) w przypadku braku objawów atopii u dzieci.
• Chryps z późnym początkiem astmy oskrzelowej są obecne w dzieciństwie i nadal w wieku dorosłym z atopią w historii pacjentów.

Kryteria kliniczne rozpoznania różnicowego astmy oskrzelowej i objawy niedrożności w kontekście ostrej infekcji dróg oddechowych u małych dzieci

Objawy	Astma oskrzelowa	Objawy niedrożności w ARI
Wiek	Starsze niż 1,5 roku	Młodszy niż 1 rok
Pojawienie się zespołu obturacyjnego oskrzeli	Po kontakcie z alergenem i / lub w pierwszym dniu ARI	Brak związku z kontaktem z alergenami, wystąpienie objawów w 3. Dobie ARI i później
Czas trwania epizodów obturacji oskrzeli za pomocą ARI	1-2 dni	3-4 dni lub więcej
Powtórzenie zespołu niedrożności oskrzeli	2 razy lub więcej	Po raz pierwszy
Dziedziczny osłabiony przez choroby alergiczne	Są	Nie
W tym macierzyńska astma oskrzelowa	Są	Nie
Natychmiastowe reakcje alergiczne na pokarm, leki, szczepienia profilaktyczne w historii	Są	Nie
Nadmiar domowego ładunku antygenowego, obecność wilgoci, pleśń w mieszkaniu	Są	Nie

W przypadku powtarzających się epizodów świszczącego oddechu należy wykluczyć następujące choroby:

• aspiracja obcego ciała;
• mukowiscydoza;
• dysplazja oskrzelowo-płucna;
• wady rozwojowe, które powodują zwężenie dróg oddechowych wewnątrz klatki piersiowej;
• zespół pierwotnej dyskinezowej dyskominy;
• wrodzona choroba serca;
• refluks żołądkowo-przełykowy;
• przewlekłe zapalenie zatok przynosowych;
• gruźlica;
• niedobory odporności.

Starsze dzieci

Starsi pacjenci wymagają diagnostyki różnicowej astmy oskrzelowej z następującymi chorobami:

• niedrożność górnych dróg oddechowych (brodawczakowatość oddechowa);
• Aspiracja ciał obcych;
• gruźlica;
• zespół hiperwentylacji i ataki paniki;
• inne obturacyjne choroby płuc;
• dysfunkcja strun głosowych;
• nie-obturacyjne choroby płuc (na przykład, rozproszone zmiany miąższu płucnego);
• ciężka deformacja klatki piersiowej z uciskiem oskrzeli;
• zastoinowe wady serca;
• tchawica - lub bronchomalacja.

Przy następujących objawach konieczne jest podejrzenie choroby innej niż astma oskrzelowa.

• Dane historyczne:
  • dysfunkcja neurologiczna w okresie noworodkowym;
  • brak efektu ze stosowania leków rozszerzających oskrzela;
  • świszczący oddech związany z karmieniem lub wymiotami;
  • trudności w połykaniu i / lub nawracające wymioty;
  • biegunka;
  • zły przyrost masy ciała;
  • zachowanie potrzeby terapii tlenowej ponad tydzień po zaostrzeniu choroby.
• Dane fizyczne:
  • odkształcenie palców w formie "podudzia";
  • hałasy w sercu;
  • Home:
  • zmiany ognisk w płucach:
  • crepitus w osłuchiwaniu:
  • cyjanoza.
• Wyniki badań laboratoryjnych i instrumentalnych:
  • zmiany ogniskowe lub naciekowe na zdjęciu klatki piersiowej:
  • anemia:
  • nieodwracalna niedrożność dróg oddechowych;
  • niedotlenienie.