Astma oskrzelowa i ciąża

Astma to przewlekła choroba zapalna dróg oddechowych, w której wiele komórek i elementów komórkowych odgrywa rolę. Przewlekły stan zapalny powoduje jednoczesny wzrost nadreaktywności dróg oddechowych, co prowadzi do nawracających epizodów świszczącego oddechu, duszności, ucisku w klatce piersiowej i kaszlu, szczególnie w nocy lub wczesnym rankiem. Epizody te są zwykle związane z rozległą, ale zmienną niedrożnością przepływu powietrza, która jest odwracalna spontanicznie lub po leczeniu.

Epidemiologia

Częstotliwość występowania astmy oskrzelowej znacznie wzrosła w ciągu ostatnich trzech dekad i według ekspertów WHO jest ona uważana za jedną z najczęstszych przewlekłych chorób człowieka. Astmę oskrzelową zdiagnozowano u 8-10% populacji dorosłych, a wśród dzieci, w zależności od regionu, od 5 do 15%. Jednocześnie liczba chorych dzieci rośnie z roku na rok. W naszym kraju na tę chorobę cierpi ponad 8 milionów osób.

Kobiety chorują na astmę oskrzelową dwa razy częściej niż mężczyźni. Choroba zwykle ujawnia się w młodym wieku, co z pewnością prowadzi do wzrostu liczby pacjentów z astmą oskrzelową w wieku rozrodczym.

Częstość występowania astmy oskrzelowej u kobiet w ciąży waha się od 1 do 8%. Udowodniono, że astma oskrzelowa prowadzi do powikłanej ciąży. Najczęstszymi powikłaniami są gestoza (46,8%), zagrażające poronienie (27,7%) i niewydolność płodowo-łożyskowa (53,2%). Wśród noworodków zahamowanie wzrostu wewnątrzmacicznego wykrywa się u 28,9%, niedotlenienie mózgu u 25,1%, a zakażenie wewnątrzmaciczne u 28%.

Kwon i in. [ 1 ] odnotowali wzrost częstości występowania astmy w czasie ciąży z 3,7% w 1997 r. do 8,4% w 2001 r. Nowsze raporty z USA wykazały częstość występowania na poziomie 5,5% w 2001 r., wzrastającą do 7,8% w 2007 r. [ 2 ] W Irlandii odnotowano częstość występowania na poziomie 9,3% [ 3 ], a w Australii 12,7%. [ 4 ] Astma u matek wiąże się ze zwiększonym ryzykiem niekorzystnych wyników okołoporodowych, a zmiany w przebiegu choroby są spodziewane i mogą być nieprzewidywalne w czasie ciąży.

Patogeneza

Patogeneza remisji lub zaostrzenia astmy w czasie ciąży związana jest ze zmianami fizjologicznymi lub patologicznymi wywołanymi przez ciąże, głównie zmianami mechanicznymi wywołanymi powiększeniem macicy, a także bezpośrednim lub pośrednim wpływem zmian hormonalnych w czasie ciąży.

Wraz ze wzrostem ciśnienia macicy i jamy brzusznej przepona unosi się o 4-5 cm, kąt podżebrowy zwiększa się o 50% (z 68° do 103° od wczesnej do późnej ciąży), a średnica poprzeczna i przednio-tylna klatki piersiowej wzrasta. Powyższe zmiany są częściowo kompensowane przez rozluźnienie przyczepu więzadłowego żeber, co prowadzi do zmniejszenia podatności klatki piersiowej. W rezultacie całkowita pojemność płuc zmniejsza się o 5%, a FRC (czynnościowa pojemność zalegająca) zmniejsza się o 20%. [ 5 ] Ponadto zwiększona masa ciała prowadzi do zwiększenia obwodu szyi i zmniejszenia powierzchni gardła środkowego, co przyczynia się do duszności w czasie ciąży. [ 6 ]

W czasie ciąży, aby zaspokoić potrzeby metaboliczne matki i płodu, następuje szereg istotnych zmian w poziomie hormonów, w tym wyraźny wzrost poziomu progesteronu, estrogenu, kortyzolu i prostaglandyn, które mają różny wpływ na astmę.

Progesteron jest stymulatorem dynamiki oddechowej, zdolnym do zwiększenia wrażliwości ośrodka oddechowego na dwutlenek węgla, podczas gdy estrogeny mogą zwiększyć wrażliwość receptorów progesteronowych w ośrodku oddechowym i wspólnie uczestniczyć w zmianie funkcji oddechowej. Wentylacja minutowa wzrasta o 30-50%, co następuje głównie dzięki zwiększeniu objętości oddechowej o 40%, podczas gdy nie ma znaczącej zmiany w częstości oddechów. TLC (całkowita pojemność płuc), VC (życiowa pojemność płuc), podatność płuc i DLCO (pojemność dyfuzyjna) pozostają niezmienione.

FVC (pojemność życiowa pierwszosekundowa), FEV1 (objętość wydechowa pierwszosekundowa), stosunek FEV1 do FVC i PEF (szczytowy przepływ wydechowy) nie zmieniają się znacząco w czasie ciąży w porównaniu z jej brakiem. Dlatego spirometria może być stosowana do wykrywania duszności w prawidłowej ciąży i odzwierciedlać zmiany w chorobach układu oddechowego. Oprócz wpływu na ośrodek oddechowy, progesteron może pośredniczyć w rozszerzeniu naczyń krwionośnych i przekrwieniu błony śluzowej, co prowadzi do wzrostu częstości występowania nieżytu nosa i krwawienia z nosa u kobiet w ciąży, [ 7 ], a także dróg oddechowych gardłowo-gardłowych i krtaniowo-gardłowych, które przyczyniają się do ataku astmy w czasie ciąży.

Estradiol może wzmacniać wrodzoną odporność matki, jak również komórkową lub humoralną odporność adaptacyjną. Niskie stężenia estradiolu mogą promować odpowiedzi komórkowe CD4+Th1 i odporność komórkową. Wysokie stężenia estradiolu mogą wzmacniać odpowiedzi komórkowe CD4+Th2 i odporność humoralną. Progesteron tłumi odpowiedzi immunologiczne matki i zmienia równowagę między odpowiedziami Th1 i Th2. Chociaż odporność komórkowa jest ważniejsza w przypadku infekcji wirusowych układu oddechowego, przejście z odporności Th1 na odporność Th2 jest uważane za ważny mechanizm w astmie wywołanej hormonami w czasie ciąży. [ 8 ], [ 9 ]

Kobiety w ciąży znajdują się w stanie hiperkortyzonu; tymczasem łożysko wydziela zarówno CRH (hormon uwalniający kortykotropinę), jak i ACTH (hormon adrenokortykotropowy), co prowadzi do wzrostu wolnego kortyzolu i sprzężonego kortyzolu w czasie ciąży. Zwiększony wolny kortyzol powoduje wzrost receptorów beta-adrenergicznych i wzrost rozstrzenia oskrzeli. Zwiększone wydzielanie prostaglandyny E2 (PGE2) w czasie ciąży poprzez działanie przeciwzapalne, hamowanie proliferacji komórek mięśni gładkich, rozluźnienie oskrzeli i inne mechanizmy wywiera ochronny wpływ na częstość występowania astmy. Ponadto progesteron wpływa również na zmianę napięcia mięśni gładkich dróg oddechowych i powoduje rozstrzenie oskrzeli. Czynniki te są związane z remisją astmy w czasie ciąży.

Mówiąc ogólnie, wpływ zmian mechanicznych i biochemicznych na układ oddechowy kobiet w ciąży jest bardzo złożony, szczególnie wpływ różnych hormonów na ośrodek oddechowy, obwodowe drogi oddechowe i układ odpornościowy, co powoduje, że kobiety w ciąży bez astmy doświadczają duszności o różnym nasileniu w czasie ciąży. W przypadku kobiet w ciąży z astmą bardzo ważne jest wzmocnienie leczenia astmy w czasie ciąży, aby uniknąć niedotlenienia matki i utrzymać odpowiednie natlenienie płodu.

Objawy astma oskrzelowa w ciąży

Astmę uogólnioną definiuje się jako historię występowania więcej niż jednego rodzaju objawów oddechowych, takich jak świszczący oddech, duszność, uczucie ucisku w klatce piersiowej i kaszel, które różnią się czasem trwania i intensywnością, często pojawiają się lub nasilają w przypadku infekcji wirusowych i występują w nocy lub po przebudzeniu, zwykle wywoływane wysiłkiem fizycznym, śmiechem, alergenami i zimnym powietrzem oraz zmiennym ograniczeniem przepływu wydechowego. [ 10 ] Jeśli jeden z testów jest dodatni, w tym test odwracalności działania leku rozszerzającego oskrzela, testy prowokacji oskrzelowej i zmienność PEF, może to potwierdzać zmienne ograniczenie przepływu wydechowego.

W porównaniu z astmą ogólną, astma w ciąży ma podobne objawy kliniczne. Jednak jeśli kobieta w ciąży skarży się tylko na duszność lub ucisk w klatce piersiowej, lekarze powinni być ostrożni w stawianiu diagnozy na podstawie jej historii medycznej. Wiadomo, że ponad dwie trzecie kobiet w ciąży doświadcza jakiejś formy duszności lub ucisku w klatce piersiowej w czasie ciąży z powodu zmian fizjologicznych w czasie ciąży. Ponadto nie zaleca się wykonywania testu prowokacji oskrzelowej w celu zapobiegania niedotlenieniu matki i zagrożeniu płodu.

Formularze

Astmę oskrzelową można klasyfikować na podstawie etiologii, ciężkości i charakterystyki czasowej niedrożności oskrzeli.

Klasyfikacja według etiologii, zwłaszcza w odniesieniu do czynników uczulających w środowisku, nie może być kompletna ze względu na obecność pacjentów, u których nie zidentyfikowano czynników sprawczych. Jednak identyfikacja tych czynników powinna być częścią oceny klinicznej, ponieważ umożliwia wdrożenie środków eliminacyjnych.

Na podstawie charakterystyki czasowej niedrożności oskrzeli, mierzonej za pomocą szczytowego przepływu wydechowego (PEF), rozróżnia się:

• astma okresowa, charakteryzująca się występowaniem rzadkich, sporadycznych objawów ze strony układu oddechowego i jednoczesnym spadkiem PEF (w ciągu ostatniego roku) w połączeniu z prawidłowymi wartościami PEF i prawidłową/prawie prawidłową reaktywnością dróg oddechowych pomiędzy epizodami pogorszenia;
• uporczywa astma z charakterystycznymi fazami zaostrzenia i remisji, zmienność wartości PEF w ciągu dnia i nocy, częste pojawianie się objawów i uporczywa nadreaktywność dróg oddechowych. Niektórzy pacjenci z długotrwałą uporczywą astmą i nieodwracalnym komponentem obturacyjnym nie osiągają prawidłowej funkcji płuc pomimo intensywnej terapii glikokortykosteroidami.

Najwygodniejszym w praktyce, w tym w przypadku leczenia takich pacjentów w czasie ciąży, jest klasyfikacja choroby według stopnia zaawansowania. Stopień zaawansowania stanu pacjenta przed leczeniem można sklasyfikować do jednego z czterech stadiów na podstawie zaobserwowanych objawów klinicznych i wskaźników czynności płuc.

1. Astma oskrzelowa o przebiegu przerywanym (epizodowym):
   • objawy astmy występują rzadziej niż raz w tygodniu;
   • objawy nocne nie częściej niż 2 razy w miesiącu;
   • krótkotrwałe zaostrzenia (od kilku godzin do kilku dni);
   • pomiędzy zaostrzeniami nie występują objawy niedrożności oskrzeli;
   • wskaźniki czynności płuc poza zaostrzeniem mieszczą się w granicach normy; natężona objętość wydechowa pierwszosekundowa (FEV) w ciągu 1 sekundy lub PEF > 80% wartości oczekiwanych;
   • dzienne wahania PSV lub FEV < 20%.
2. Łagodna, przewlekła astma oskrzelowa:
   • objawy duszności występujące częściej niż raz w tygodniu, ale rzadziej niż raz dziennie;
   • zaostrzenia mogą zaburzać aktywność fizyczną i sen;
   • nocne objawy choroby występują częściej niż 2 razy w miesiącu;
   • FEV lub PSV > 80% wartości należnej;
   • wahania dzienne FEV lub PSV = 20–30%.
3. Astma oskrzelowa umiarkowana:
   • codzienne objawy choroby;
   • zaostrzenia zakłócają aktywność fizyczną i sen;
   • nocne objawy choroby występują częściej niż raz w tygodniu;
   • dzienne zapotrzebowanie na krótko działające β2-mimetyki;
   • FEV lub PSV od 60 do 80% wartości oczekiwanych;
   • wahania dobowe FEV lub PSV > 30%.
4. Ciężka astma oskrzelowa:
   • codzienne objawy choroby;
   • częste zaostrzenia;
   • częste objawy nocne;
   • ograniczenie aktywności fizycznej;
   • dzienne zapotrzebowanie na krótko działające β2-mimetyki;
   • FEV lub PSV < 60% wartości przewidywanej;
   • dzienne wahania PSV > 30%.

Jeśli pacjent jest już leczony, klasyfikacja ciężkości powinna opierać się na objawach klinicznych i ilości przyjmowanych codziennie leków. Pacjentów z uporczywymi (pomimo leczenia odpowiadającego danemu stadium) objawami łagodnej astmy uporczywej należy uważać za mających umiarkowaną astmę uporczywą. Natomiast pacjentów z uporczywymi (pomimo leczenia) objawami umiarkowanej astmy uporczywej należy diagnozować jako „astmę oskrzelową, ciężki przebieg uporczywy”.

Diagnostyka astma oskrzelowa w ciąży

Ocena funkcji płuc, zwłaszcza odwracalności jej upośledzenia, zapewnia najdokładniejszą ocenę niedrożności dróg oddechowych. Pomiar zmienności dróg oddechowych umożliwia pośrednią ocenę nadreaktywności dróg oddechowych.

Najważniejszymi wartościami do oceny stopnia niedrożności oskrzeli są: objętość wydechu pierwszosekundowego (FEV1) i związana z nią natężona pojemność życiowa (FVC), a także PEF. FEV1 i FVC mierzy się za pomocą spirometru (spirometria). Wartości oczekiwane wskaźników określa się na podstawie wyników badań populacyjnych uwzględniających wiek, płeć i wzrost pacjenta. Ponieważ szereg chorób, oprócz tych powodujących niedrożność oskrzeli, może prowadzić do spadku FEV1, przydatne jest wykorzystanie stosunku FEV1 do FVC. Przy prawidłowej czynności płuc wynosi on > 80%. Niższe wartości sugerują niedrożność oskrzeli. Wzrost FEV1 o ponad 12% wskazuje na przewagę składowej czynnościowej niedrożności i potwierdza rozpoznanie astmy oskrzelowej. Pomiar PEF za pomocą pikflometru (pikflometria) pozwala na domowy monitoring i obiektywną ocenę stopnia dysfunkcji płuc w czasie. Nasilenie astmy oskrzelowej odzwierciedla nie tylko średni poziom obturacji oskrzeli, ale także wahania PEF w ciągu 24 godzin. PEF należy mierzyć rano, gdy wskaźnik jest najniższy, i wieczorem, gdy PEF jest zwykle najwyższy. Dzienna zmiana wskaźników PEF o ponad 20% powinna być uważana za objaw diagnostyczny astmy oskrzelowej, a wielkość odchyleń jest wprost proporcjonalna do nasilenia choroby.

Diagnostyka różnicowa

Astma oskrzelowa jest jedną z najczęstszych przyczyn objawów oddechowych. Istnieje jednak wiele innych chorób o podobnych objawach: POChP, mukowiscydoza, obliteracyjne zapalenie oskrzelików, guz lub ciało obce krtani, tchawicy, oskrzeli. Głównym potwierdzeniem rozpoznania „astmy oskrzelowej” jest wykrycie (najlepiej za pomocą spirometrii) odwracalnej i zmiennej niedrożności oskrzeli.

Leczenie astma oskrzelowa w ciąży

Głównymi celami leczenia astmy oskrzelowej u kobiet w ciąży są: normalizacja funkcji oddechowych, zapobieganie zaostrzeniom astmy oskrzelowej, eliminowanie skutków ubocznych leków przeciwastmatycznych i zatrzymywanie ataków astmy oskrzelowej, co jest uważane za klucz do prawidłowego, bezproblemowego przebiegu ciąży i urodzenia zdrowego dziecka.

Terapia astmy oskrzelowej u kobiet w ciąży odbywa się według tych samych zasad, co u kobiet niebędących w ciąży. Główne zasady to zwiększanie lub zmniejszanie intensywności terapii w miarę zmian nasilenia choroby, uwzględnienie charakterystyki przebiegu ciąży, obowiązkowe monitorowanie przebiegu choroby i skuteczności przepisanego leczenia za pomocą pikflometrii oraz preferowane stosowanie inhalacji leków.

Leki przepisywane na astmę oskrzelową dzielą się na:

• podstawowe - kontrolujące przebieg choroby (glikokortykoidy ogólnoustrojowe i wziewne, kromony, metyloksantyny o przedłużonym działaniu, β2-mimetyki o przedłużonym działaniu, leki przeciwleukotrienowe), przyjmowane codziennie, przez długi czas;
• leki objawowe lub doraźne (krótko działające wziewne β2-mimetyki, leki antycholinergiczne, metyloksantyny, glikokortykosteroidy ogólnoustrojowe) - szybko łagodzą skurcz oskrzeli i towarzyszące mu objawy: świszczący oddech, uczucie „ściskania” w klatce piersiowej, kaszel.

Wybór sposobu leczenia zależy od stopnia zaawansowania astmy oskrzelowej, dostępności leków przeciwastmatycznych i indywidualnych warunków życia pacjenta.

Spośród β2-adrenomimetyków salbutamol, terbutalina i fenoterol mogą być stosowane w czasie ciąży. Leki antycholinergiczne stosowane w leczeniu astmy oskrzelowej u kobiet w ciąży obejmują bromek ipratropium w postaci inhalatora lub leku łączonego, „bromek ipratropium + fenoterol”. Leki z tych grup (zarówno beta2-mimetyki, jak i leki antycholinergiczne) są często stosowane w praktyce położniczej w leczeniu zagrożenia przerwania ciąży. Metyloksantyny, do których należą aminofilina, eufilina, są również stosowane w praktyce położniczej w leczeniu kobiet w ciąży, w szczególności w leczeniu gestozy. Kromony - kwas kromoglikanowy, stosowany w leczeniu astmy oskrzelowej jako podstawowy środek przeciwzapalny w astmie oskrzelowej o łagodnym przebiegu, mają ograniczone zastosowanie w ciąży ze względu na ich niską skuteczność z jednej strony i konieczność uzyskania szybkiego efektu terapeutycznego z drugiej (biorąc pod uwagę obecność ciąży i ryzyko rozwoju lub nasilenia niewydolności płodowo-łożyskowej w warunkach niestabilnego przebiegu choroby). Mogą być stosowane u pacjentek, które stosowały te leki z wystarczającym efektem przed ciążą, pod warunkiem, że choroba pozostaje stabilna w czasie ciąży. W przypadku konieczności przepisania podstawowej terapii przeciwzapalnej w czasie ciąży, należy preferować wziewne glikokortykosteroidy (budesonid).

• W przypadku astmy przerywanej codzienne przyjmowanie leków nie jest zalecane większości pacjentów. Leczenie zaostrzeń zależy od ciężkości. W razie potrzeby przepisuje się szybko działający wziewny beta2-agonistę w celu złagodzenia objawów astmy. Jeśli w astmie przerywanej obserwuje się ciężkie zaostrzenia, takich pacjentów należy leczyć jak pacjentów z umiarkowaną przewlekłą astmą.
• Pacjenci z łagodną, przewlekłą astmą wymagają codziennego przyjmowania leków w celu utrzymania kontroli nad chorobą. Preferowane są wziewne glikokortykosteroidy (budezonid 200–400 mcg/dzień lub <500 mcg/dzień beklometazon lub równoważnik). Alternatywą mogą być długo działające metyloksantyny, kromony i antyleukotrieny.
• W umiarkowanej przewlekłej astmie przepisuje się kombinacje wziewnych glikokortykosteroidów (budezonid 400–800 mcg/dzień lub beklometazon 500–1000 mcg/dzień lub równoważnik) i długo działających wziewnych beta2-agonistów dwa razy dziennie. Alternatywą dla beta2-agonistów w tej terapii skojarzonej jest długo działająca metyloksantyna.
• Terapia ciężkiej, przewlekłej astmy obejmuje wysokie dawki wziewnych glikokortykosteroidów (budesonid > 800 mcg/dzień lub > 1000 mcg/dzień beklometazonu lub równoważnika) w połączeniu z długo działającymi wziewnymi β2-agonistami dwa razy dziennie. Alternatywą dla długo działających wziewnych β2-agonistów jest doustny β2-agonista lub długo działająca metyloksantyna. Można podawać doustne glikokortykosteroidy.
• Po osiągnięciu kontroli astmy oskrzelowej i utrzymaniu jej przez co najmniej 3 miesiące przeprowadza się stopniową redukcję objętości leczenia podtrzymującego, a następnie ustala się minimalne stężenie leku niezbędne do kontroli choroby.

Oprócz bezpośredniego wpływu na astmę, takie leczenie wpływa również na przebieg ciąży i rozwój płodu. Przede wszystkim jest to efekt spazmolityczny i antyagregacyjny uzyskiwany przy stosowaniu metyloksantyn, efekt tokolityczny (obniżenie napięcia, rozluźnienie macicy) przy stosowaniu β2-agonistów, efekty immunosupresyjne i przeciwzapalne przy prowadzeniu terapii glikokortykosteroidami.

Podczas prowadzenia terapii rozszerzającej oskrzela u pacjentek z zagrożeniem przerwania ciąży, należy preferować tabletki β2-mimetyków, które wraz z lekiem rozszerzającym oskrzela będą miały również działanie tokolityczne. W przypadku gestozy wskazane jest stosowanie metyloksantyn - euphyllin jako leku rozszerzającego oskrzela. Jeśli konieczne jest systemowe stosowanie hormonów, należy preferować prednizolon lub metyloprednizolon.

Przepisując terapię lekową kobietom w ciąży z astmą oskrzelową, należy wziąć pod uwagę, że większość leków przeciwastmatycznych nie ma negatywnego wpływu na przebieg ciąży. Jednocześnie obecnie nie ma leków o udowodnionym bezpieczeństwie stosowania u kobiet w ciąży, ponieważ nie są prowadzone kontrolowane badania kliniczne na kobietach w ciąży. Głównym celem leczenia jest dobór minimalnych niezbędnych dawek leków w celu przywrócenia i utrzymania optymalnej i stabilnej drożności oskrzeli. Należy pamiętać, że szkody wynikające z niestabilnego przebiegu choroby i niewydolności oddechowej, które rozwijają się w tym przypadku dla matki i płodu, są nieporównywalnie większe niż możliwe skutki uboczne leków. Szybkie złagodzenie zaostrzenia astmy oskrzelowej, nawet przy stosowaniu ogólnoustrojowych glikokortykosteroidów, jest lepsze niż długotrwały niekontrolowany lub słabo kontrolowany przebieg choroby. Odmowa aktywnego leczenia niezmiennie zwiększa ryzyko powikłań zarówno dla matki, jak i płodu.

Podczas porodu nie należy przerywać leczenia astmy oskrzelowej. Należy kontynuować terapię wziewną. Kobiety, które otrzymywały doustne hormony w czasie ciąży, powinny otrzymywać prednizolon pozajelitowo.

Ponieważ stosowanie β-mimetyków w trakcie porodu wiąże się z ryzykiem osłabienia aktywności porodowej, podczas prowadzenia terapii rozszerzającej oskrzela w tym okresie należy preferować znieczulenie zewnątrzoponowe na poziomie klatki piersiowej. W tym celu wykonuje się nakłucie i cewnikowanie przestrzeni zewnątrzoponowej w odcinku piersiowym na poziomie ThVII–ThVIII, podając 8–10 ml 0,125% roztworu bupiwakainy. Znieczulenie zewnątrzoponowe pozwala uzyskać wyraźny efekt rozszerzający oskrzela i stworzyć swoistą ochronę hemodynamiczną. Nie obserwuje się pogorszenia przepływu krwi płodowo-łożyskowej na tle wprowadzenia znieczulenia miejscowego. Jednocześnie tworzone są warunki do porodu siłami natury bez wykluczania parcia w drugim etapie porodu, nawet w ciężkich przypadkach choroby, unieruchamiając pacjentki.

Zaostrzenie astmy oskrzelowej w czasie ciąży jest stanem nagłym, który zagraża nie tylko życiu kobiety ciężarnej, ale także rozwojowi niedotlenienia wewnątrzmacicznego płodu aż do jego śmierci. W związku z tym leczenie takich pacjentów powinno być prowadzone w warunkach szpitalnych z obowiązkowym monitorowaniem funkcji kompleksu płodowo-łożyskowego. Podstawą leczenia zaostrzeń jest wprowadzenie β2-agonistów (salbutamolu) lub ich połączenie z lekiem antycholinergicznym (bromek ipratropium + fenoterol) za pomocą nebulizatora. Inhalacyjne podawanie glikokortykosteroidów (budezonid - 1000 μg) za pomocą nebulizatora jest skutecznym składnikiem terapii skojarzonej. Do leczenia należy włączyć glikokortykosteroidy ogólnoustrojowe, jeśli po pierwszym podaniu β2-agonistów za pomocą nebulizatora nie uzyskano trwałej poprawy lub zaostrzenie rozwinęło się na tle przyjmowania doustnych glikokortykosteroidów. Ze względu na specyfikę układu pokarmowego w czasie ciąży (dłuższe opróżnianie żołądka), pozajelitowe podawanie glikokortykosteroidów jest korzystniejsze niż przyjmowanie leków doustnie.

Astma oskrzelowa nie jest wskazaniem do przerwania ciąży. W przypadku niestabilnego przebiegu choroby, ciężkiego zaostrzenia, przerwanie ciąży wiąże się z dużym ryzykiem dla życia pacjentki, a po ustąpieniu zaostrzenia i ustabilizowaniu stanu pacjentki kwestia konieczności przerwania ciąży całkowicie znika.

Poród kobiet w ciąży z astmą oskrzelową

Poród u kobiet w ciąży z łagodnym przebiegiem choroby, przy odpowiednim łagodzeniu bólu i korygującej farmakoterapii, nie sprawia żadnych trudności i nie pogarsza stanu pacjentek.

U większości pacjentek poród kończy się samoistnie (83%). Wśród powikłań porodu najczęściej występują: szybki poród (24%), pęknięcie błon płodowych przed porodem (13%). W pierwszym okresie porodu - anomalie porodowe (9%). Przebieg drugiego i trzeciego okresu porodu jest determinowany obecnością dodatkowej patologii pozagenitalnej, położniczej, cech historii położniczej i ginekologicznej. W związku z dostępnymi danymi na temat możliwego działania bronchospatycznego metyloergometryny, przy zapobieganiu krwawieniu w drugim okresie porodu, należy preferować dożylną oksytocynę. Poród z reguły nie pogarsza stanu pacjentek. Przy odpowiednim leczeniu choroby podstawowej, ostrożnym prowadzeniu porodu, uważnej obserwacji, łagodzeniu bólu i zapobieganiu chorobom ropno-zapalnym, pacjentki te nie doświadczają powikłań w okresie poporodowym.

Jednak w ciężkich przypadkach choroby, powodujących trwałe upośledzenie, przy dużym ryzyku rozwoju lub przy występowaniu niewydolności oddechowej, poród staje się poważnym problemem.

U kobiet w ciąży z ciężką astmą oskrzelową lub niekontrolowanym przebiegiem umiarkowanej astmy oskrzelowej, stanem astmatycznym w tej ciąży, zaostrzeniem choroby pod koniec trzeciego trymestru, poród jest poważnym problemem ze względu na znaczne zaburzenia funkcji oddychania zewnętrznego i hemodynamiki, wysokie ryzyko wewnątrzmacicznego zagrożenia płodu. Ta grupa pacjentek jest narażona na rozwój ciężkiego zaostrzenia choroby, ostrej niewydolności oddechowej i serca w trakcie porodu.

Biorąc pod uwagę wysokie ryzyko zakażenia, a także ryzyko powikłań związanych z urazem chirurgicznym w przypadku ciężkiej choroby z objawami niewydolności oddechowej, metodą z wyboru jest planowy poród drogą naturalną.

W przypadku porodu drogami natury, przed indukcją porodu, wykonuje się nakłucie i cewnikowanie przestrzeni zewnątrzoponowej w odcinku piersiowym na poziomie ThVIII–ThIX, wprowadzając 0,125% roztwór markizyny, który zapewnia wyraźny efekt rozszerzający oskrzela. Następnie wykonuje się indukcję porodu przez amniotomię. Zachowanie kobiety rodzącej w tym okresie jest aktywne.

W przypadku rozpoczęcia się prawidłowego porodu, łagodzenie bólu porodowego rozpoczyna się znieczuleniem zewnątrzoponowym na poziomie L1–L2.

Wprowadzenie środka znieczulającego o przedłużonym działaniu w niskim stężeniu nie ogranicza ruchomości kobiety, nie osłabia parcia w drugiej fazie porodu, ma wyraźny efekt rozszerzający oskrzela (wzrost wymuszonej pojemności życiowej płuc - FVC, FEV1, POS) i pozwala na stworzenie swoistej ochrony hemodynamicznej. Dochodzi do wzrostu wyrzutu lewej i prawej komory. Obserwuje się zmiany w przepływie krwi płodu - zmniejszenie oporu przepływu krwi w naczyniach pępowiny i aorty płodu.

Na tym tle poród spontaniczny staje się możliwy bez wykluczania parcia u pacjentek z zaburzeniami obturacyjnymi. W celu skrócenia drugiego etapu porodu wykonuje się nacięcie krocza. W przypadku braku wystarczającego doświadczenia lub umiejętności technicznych do wykonywania znieczulenia zewnątrzoponowego na poziomie klatki piersiowej, poród powinien być przeprowadzony przez cesarskie cięcie. Ze względu na fakt, że znieczulenie dotchawicze stanowi największe ryzyko, znieczulenie zewnątrzoponowe jest metodą z wyboru w celu łagodzenia bólu podczas cesarskiego cięcia.

Wskazaniami do porodu operacyjnego u kobiet w ciąży chorych na astmę oskrzelową są:

• występowanie objawów niewydolności krążeniowo-oddechowej po ustąpieniu długotrwałego, ciężkiego zaostrzenia lub stanu astmatycznego;
• historia samoistnej odmy opłucnowej;
• Ponadto cesarskie cięcie może być wykonane ze wskazań położniczych (takich jak obecność niedrożnej blizny na macicy po poprzednim cesarskim cięciu, wąska miednica itp.).

Zapobieganie

Astma oskrzelowa jest najczęstszą poważną chorobą wikłającą ciążę. Astma może pojawić się lub zostać zdiagnozowana po raz pierwszy w czasie ciąży, a ciężkość przebiegu może się zmieniać w miarę postępu ciąży. Około 1/3 kobiet zgłasza poprawę swojego stanu, 1/3 nie zauważa żadnych zmian w przebiegu choroby w czasie ciąży, a 1/3 zgłasza pogorszenie stanu. Ponad połowa kobiet w ciąży doświadcza zaostrzenia choroby w czasie ciąży. Ponadto zaostrzenia najczęściej występują w drugim trymestrze ciąży. Podczas kolejnej ciąży 2/3 kobiet doświadcza takich samych zmian w przebiegu choroby jak podczas pierwszej ciąży.

Przyczyny powikłanej ciąży i patologia okołoporodowa

Rozwój powikłań ciążowych i patologii okołoporodowej wiąże się z ciężkością astmy oskrzelowej, występowaniem zaostrzeń astmy oskrzelowej w czasie ciąży i jakością terapii. Liczba powikłań ciążowych wzrasta proporcjonalnie do ciężkości choroby. W ciężkiej astmie oskrzelowej powikłania okołoporodowe odnotowuje się 2 razy częściej niż w astmie łagodnej. Ważne jest, aby zauważyć, że u kobiet, u których wystąpiły zaostrzenia astmy w czasie ciąży, patologia okołoporodowa występuje 3 razy częściej niż u pacjentek ze stabilnym przebiegiem choroby.

Bezpośrednimi przyczynami komplikacji ciąży u pacjentek z astmą oskrzelową są:

• zmiany w funkcjonowaniu układu oddechowego (niedotlenienie);
• zaburzenia odporności;
• zaburzenia homeostazy hemostatycznej;
• zaburzenia metaboliczne.

Zmiany w FVD, bezpośrednio związane z jakością leczenia w czasie ciąży i ciężkością astmy oskrzelowej, są uważane za główną przyczynę niedotlenienia. Mogą przyczyniać się do rozwoju niewydolności płodowo-łożyskowej.

Zaburzenia odpornościowe, których główne znaczenie polega na przesunięciu różnicowania komórek pomocniczych T w kierunku Th2 i odpowiednio przewadze zależnych od Th2 procesów efektorowych zapalenia immunologicznego z udziałem szeregu cytokin (IL4, IL5, IL6, IL10) oraz wpływie na produkcję przeciwciał w limfocytach B (IgE), przyczyniają się do rozwoju procesów autoimmunologicznych [zespołu antyfosfolipidowego (APS)], spadku ochrony przeciwwirusowej przed drobnoustrojami, a także wysokiej częstości występowania chorób zapalnych narządów miednicy. Podczas badania mikrobiocenozy kanału rodnego prawidłową mikroflorę stwierdza się tylko u 10% kobiet w ciąży z astmą oskrzelową. Kandydozę wykrywa się u 35% pacjentów, a mieszaną florę wirusowo-bakteryjną stwierdza się u 55% kobiet w ciąży. Powyższe cechy są głównymi przyczynami często obserwowanej infekcji wewnątrzmacicznej u kobiet w ciąży z astmą oskrzelową. Procesy autoimmunologiczne, w szczególności APS, w czasie ciąży prowadzą do uszkodzenia tkanki łożyska, jego łożyska naczyniowego przez kompleksy immunologiczne, co skutkuje niewydolnością łożyska i zahamowaniem wzrostu wewnątrzmacicznego. W takich sytuacjach ciąża może zakończyć się śmiercią płodu lub jego przedwczesnym zakończeniem.

Niedotlenienie z jednej strony i uszkodzenie ściany naczyniowej z drugiej strony prowadzą do zaburzenia homeostazy hemostatycznej - rozwoju przewlekłego zespołu DIC, który objawia się przyspieszonym krzepnięciem krwi, zwiększonym krążeniem rozpuszczalnych kompleksów monomerów fibryny, zwiększoną spontaniczną i zmniejszoną indukowaną agregacją płytek krwi oraz prowadzi do zaburzeń mikrokrążenia w łożysku.

Należy zauważyć, że inną ważną przyczyną powstawania niewydolności łożyska u kobiet z astmą oskrzelową są zaburzenia metaboliczne. Wiele badań wykazało, że u pacjentów z astmą oskrzelową występuje zwiększona peroksydacja lipidów, zmniejszona aktywność antyoksydacyjna krwi i zmniejszona aktywność enzymów wewnątrzkomórkowych. W ciężkiej i niestabilnej astmie oskrzelowej obserwuje się najistotniejsze zaburzenia homeostazy, które są głównymi przyczynami powikłanej ciąży.

W związku z tym przygotowanie pacjentek chorych na astmę oskrzelową do ciąży, ich dokładne badanie w czasie ciąży, a także odpowiednie leczenie choroby, zapewniające brak zaostrzeń i objawów klinicznych astmy, są kluczowe dla fizjologicznego przebiegu ciąży i urodzenia zdrowego dziecka.

Najbardziej korzystny dla matki i płodu przebieg ciąży w przypadku astmy oskrzelowej jest możliwy dzięki wysokiej jakości opiece medycznej zarówno na etapie przygotowania do ciąży, jak i w trakcie ciąży.

Przygotowanie przed poczęciem

Kobietom w ciąży z POChP zaleca się planowanie ciąży z przygotowaniem przedciążowym, które polega na badaniu przez położnika-ginekologa i pulmonologa. Pulmonolog przeprowadza badanie funkcji oddychania zewnętrznego, ocenia stan pacjentki w celu ustalenia wymaganej objętości specyficznej terapii podstawowej na chorobę płuc, aby w jak największym stopniu ją zrekompensować przed ciążą. Jednym z obowiązkowych ogniw w monitorowaniu skuteczności leczenia jest prowadzenie przez kobietę w ciąży dziennika pikflometrii.

U znacznej liczby kobiet w ciąży (74%) z astmą oskrzelową rozpoznaje się STI, a częstość występowania infekcji wewnątrzmacicznej sięga 30%. W związku z tym podczas badania ginekologicznego szczególną uwagę należy zwrócić na badanie kobiet planujących ciążę w kierunku chlamydii, ureaplazmozy, mykoplazmozy itp. oraz badanie wirusologiczne. W przypadku wykrycia zakażenia stosuje się cykl terapii przeciwbakteryjnej i przeciwwirusowej.

Pacjentki chore na astmę oskrzelową powinny planować ciążę, biorąc pod uwagę możliwość sezonowych zaostrzeń choroby płuc.

Obowiązkowym punktem jest wykluczenie zarówno czynnego, jak i biernego palenia. Astma u palaczy jest cięższa, a zaostrzenia są bardziej wyraźne i wymagają większych dawek leków przeciwzapalnych.

Biorąc pod uwagę niekorzystny wpływ przewlekłych niespecyficznych chorób płuc na przebieg ciąży, kobiety cierpiące na patologię oskrzelowo-płucną powinny być pod stałą opieką pulmonologa od początku ciąży. Ze względu na to, że wiodącą rolę w rozwoju patologii położniczej i okołoporodowej odgrywa nie tyle nasilenie choroby, co brak jej zaostrzeń, głównym zadaniem pulmonologa jest prowadzenie specyficznej podstawowej terapii choroby płuc w odpowiedniej objętości w celu maksymalizacji jej kompensacji.

Badanie kobiet w ciąży

Badania kobiet w ciąży chorych na astmę oskrzelową powinny być przeprowadzane w wyspecjalizowanych szpitalach i izbach położniczych, dysponujących możliwością wykonania nowoczesnych badań instrumentalnych i biochemicznych, a także konsultacją pulmonologa.

Konieczne jest zbadanie testu czynności oddechowej, centralnej hemodynamiki i parametrów krzepnięcia krwi. Badanie bakteriologiczne i wirusologiczne (kanału szyjki macicy, pochwy, gardła, nosa) jest niezwykle ważnym pomiarem ze względu na wysoką częstość infekcji układu moczowo-płciowego u tych pacjentek, a także znaczną część infekcji wewnątrzmacicznych w strukturze patologii okołoporodowej u ich noworodków. Biorąc pod uwagę wysokie ryzyko wystąpienia wewnątrzmacicznego zagrożenia płodu, kobiety w ciąży z astmą oskrzelową wymagają dokładnego badania funkcji układu płodowo-łożyskowego, w tym diagnostyki ultrasonograficznej (fetometria, ocena hemodynamiki płodu), badań hormonalnych (laktogen łożyskowy, estriol, α-fetoproteina, progesteron, kortyzol) i kardiomonitoringu (CTG).

Badanie homeostazy pozwala, oprócz decyzji o wymaganej objętości terapii przeciwzakrzepowej i przeciwpłytkowej, ocenić ryzyko powikłań okołoporodowych. Szczególną uwagę należy zwrócić na identyfikację objawów zużycia fibrynogenu: monitorowanie dynamiki zmian jego stężenia, identyfikację rozpuszczalnych kompleksów monomerów fibryny (SFMC), określenie aktywności antytrombinowej krwi. Konieczna jest ocena stanu ogniwa płytkowego krzepnięcia krwi z powodu możliwego naruszenia stanu czynnościowego płytek krwi u kobiet w ciąży z astmą oskrzelową. Wskazane jest badanie nie tylko agregacji indukowanej, ale także spontanicznej, ponieważ ich porównanie zapewnia pełniejszą ocenę stanu płytek krwi.

Ze względu na wysoką częstość występowania infekcji układu moczowo-płciowego u kobiet w ciąży z POChP, oprócz standardowego badania bakterioskopowego wymazów, u takich pacjentek należy wykonać szczegółowe badania bakteriologiczne i wirusologiczne w celu rozpoznania ewentualnego zakażenia układu moczowo-płciowego i zalecić terminową terapię.

Badanie poszczególnych parametrów układu odpornościowego może być również bardzo pomocne w zapobieganiu i leczeniu powikłań ciążowych u pacjentek z przewlekłymi niespecyficznymi chorobami płuc. Wykrycie przeciwciał antyfosfolipidowych (antykoagulant tocznia) i, jeśli to możliwe, charakteru dysfunkcji układu interferonowego pozwala na skuteczniejsze przewidywanie i farmakoterapię powikłań położniczych.

Badanie kobiet w ciąży chorych na astmę oskrzelową należy przeprowadzić podczas pierwszej wizyty u lekarza, w 18–20, 28–32 tygodniu ciąży oraz w ciąży donoszonej przed porodem, a także po zakończeniu terapii powikłań ciąży, aby ocenić jej skuteczność i ustalić taktykę dalszego postępowania.

Prognozowanie patologii położniczej i okołoporodowej u kobiet w ciąży z astmą oskrzelową

Prognozę prenatalną ryzyka urodzenia dziecka z patologią okołoporodową przeprowadza się poprzez identyfikację grupy ryzyka, do której powinny należeć kobiety w ciąży z zaostrzeniem choroby w czasie ciąży, dodatkiem gestozy, z upośledzoną FVD, centralną hemodynamiką, homeostazą, ze spadkiem stężenia laktogenu łożyskowego, estriolu, kortyzolu poniżej 40 percentyla w 28-32 tygodniu ciąży. Narodzin dziecka z patologią okołoporodową można się spodziewać przy spadku szczytowego przepływu wydechowego < 55% wartości oczekiwanej. Dokładność reguły wynosi 86%. W przypadku obecności gestozy u kobiety w ciąży z astmą oskrzelową i rejestracji zmian PEF, patologię okołoporodową można przewidzieć z dokładnością do 94%. Przy połączeniu spadku PEF poniżej 55% i FVC poniżej 63% wartości oczekiwanych, patologia okołoporodowa rozwija się u wszystkich kobiet w ciąży. W przypadku braku obniżenia podwyższonego stężenia IgE podczas leczenia kobiet w ciąży chorych na astmę oskrzelową, prawdopodobieństwo wystąpienia powikłań w ciąży można oszacować na 86%.

Profilaktyka lekowa powikłań położniczych i okołoporodowych

W oparciu o główne powiązania patogenetyczne w rozwoju powikłań ciążowych u pacjentek z POChP, profilaktyka lekowa powikłań położniczych i okołoporodowych powinna obejmować leczenie podstawowej choroby płuc, optymalizację procesów utleniania-redukcji (stosowanie Essentiale, witaminy E - w celu zmniejszenia intensywności peroksydacji lipidów, stabilizacji strukturalnych i funkcjonalnych właściwości błon komórkowych, normalizacji stanu funkcjonalnego erytrocytów i poprawy trofizmu płodu, Actovegin, który poprawia zaopatrzenie tkanek w tlen i glukozę, aktywuje enzymy fosforylacji oksydacyjnej, normalizuje stan kwasowo-zasadowy komórki), immunokorekcję (Viferonoterapia, która pomaga zmniejszyć powikłania infekcyjne i wpływa na mechanizmy patogenetyczne rozwoju astmy oskrzelowej, Metipred w przypadku wykrycia objawów APS) i leczenie przewlekłego zespołu DIC (heparyna, która aktywuje układ antytrombiny i tym samym normalizuje parametry hemostazy, a także wiąże krążące kompleksy immunologiczne; leki przeciwpłytkowe - curantil, trental, euphyllin, które zwiększają syntezę prostacykliny przez ścianę naczyniową i zmniejszają agregację płytek krwi wewnątrznaczyniowo). W przypadku stwierdzenia podwyższonego poziomu IgE, markerów procesów autoimmunologicznych (antykoagulant tocznia, przeciwciała przeciwko hCG) z objawami wewnątrzmacicznego zagrożenia płodu i brakiem wystarczającego efektu leczenia zachowawczego, wskazana jest terapeutyczna plazmafereza. Wykonuje się 4-5 zabiegów 1-2 razy w tygodniu z usunięciem do 30% objętości krążącego osocza.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]