Osłuchiwanie płuc

Metoda badania osłuchowego, podobnie jak opukiwanie, pozwala również na ocenę zjawisk dźwiękowych powstających w jednym lub drugim narządzie i wskazujących na właściwości fizyczne tych narządów. Jednak w przeciwieństwie do opukiwania, osłuchiwanie (słuchanie) pozwala na rejestrowanie dźwięków powstających w wyniku naturalnego funkcjonowania narządu. Dźwięki te są rejestrowane albo przez bezpośrednie przyłożenie ucha do obszaru ciała osoby badanej (osłuchiwanie bezpośrednie), albo za pomocą specjalnych systemów wychwytujących i przewodzących - stetoskopu i fonendoskopu (osłuchiwanie pośrednie).

Priorytet w odkryciu osłuchiwania jako jednej z głównych metod obiektywnych badań, jak już wskazano, należy do znanego francuskiego klinicysty R. Laenneca, który najwyraźniej jako pierwszy zastosował pośrednie osłuchiwanie, osłuchując klatkę piersiową młodego pacjenta nie bezpośrednio uchem, ale za pomocą kartki papieru złożonej w rurkę, którą następnie przekształcono w specjalne urządzenie - cylindryczną rurkę z dwoma lejkowatymi rozszerzeniami na końcach (stetoskop). R. Laennecowi udało się w ten sposób odkryć szereg objawów osłuchowych, które stały się klasycznymi objawami głównych chorób, przede wszystkim płuc, przede wszystkim gruźlicy płuc. Obecnie większość lekarzy stosuje pośrednie osłuchiwanie, chociaż bezpośrednie osłuchiwanie jest również stosowane na przykład w pediatrii.

Osłuchiwanie jest szczególnie cenne przy badaniu układu oddechowego i sercowo-naczyniowego, gdyż budowa tych narządów stwarza warunki do pojawienia się zjawisk dźwiękowych: ruch powietrza i krwi jest turbulentny, ale jeśli na trasie tego ruchu występuje zwężenie (stenoza) oskrzeli i naczyń krwionośnych, wówczas zawirowania przepływu powietrza i krwi stają się wyraźniejsze, zwłaszcza w obszarach poza zwężeniem, co nasila powstające dźwięki, których głośność jest wprost proporcjonalna do prędkości przepływu i stopnia zwężenia światła, stanu środowiska (tkanki śródmiąższowej, uszczelnień, jam, obecności cieczy lub gazu itp.).

W tym przypadku bardzo ważna jest jednorodność lub niejednorodność środowiska przewodzącego dźwięki: im bardziej niejednorodna jest otaczająca tkanka, tym mniejsze są jej właściwości rezonansowe, tym gorzej zjawiska dźwiękowe docierają do powierzchni ciała.

Wymienione wyżej ogólne prawidłowości fizyczne szczególnie wyraźnie manifestują się w płucach, gdzie powstają bardzo specyficzne warunki do występowania zjawisk dźwiękowych, gdy powietrze przechodzi przez głośnię, tchawicę, oskrzela duże, średnie i podsegmentowe, a także gdy dostaje się do pęcherzyków płucnych. Osłuchiwanie ujawnia te zjawiska głównie podczas wdechu, ale istotne są również cechy wydechu, dlatego lekarz koniecznie ocenia wdech i wydech. Powstałe zjawiska dźwiękowe nazywane są szumami oddechowymi. Dzielą się one na szumy oddechowe, które tworzą pojęcia „typu oddechowego” i „szumów dodatkowych”.

Rozróżnia się dwa rodzaje oddechu słyszalnego nad płucami: pęcherzykowy i oskrzelowy.

Oddychanie pęcherzykowe

Oddech pęcherzykowy jest normalnie słyszalny w prawie wszystkich obszarach klatki piersiowej, z wyjątkiem dołu szyjnego i okolicy międzyłopatkowej (u osób z astenią), gdzie stwierdza się oddychanie oskrzelowe. Ważne jest, aby pamiętać o najważniejszej zasadzie: jeśli oddech oskrzelowy zostanie stwierdzony w jakimkolwiek innym obszarze klatki piersiowej, to zawsze jest to objaw patologiczny wskazujący na występowanie warunków nietypowych dla zdrowej osoby dla lepszego przewodzenia szmeru oddechowego powstającego w okolicy głośni i początku tchawicy (najczęściej jest to jednorodne zagęszczenie tkanki płucnej o charakterze zapalnym, na przykład naciek).

Chociaż ostatnio podjęto próbę rewizji mechanizmów powstawania szmerów oddechowych, ich klasyczne rozumienie zaproponowane przez Laenneca zachowuje swoje znaczenie. Zgodnie z tradycyjnymi poglądami, oddychanie pęcherzykowe (termin Laenneca) zachodzi w momencie pojawienia się (wejścia) powietrza do pęcherzyków płucnych: kontakt (tarcie) powietrza ze ścianą pęcherzyków płucnych, jego szybkie prostowanie, rozciąganie elastycznych ścian wielu pęcherzyków płucnych podczas wdechu tworzą całkowite drgania dźwiękowe, które utrzymują się na samym początku wydechu. Drugim ważnym warunkiem jest to, że osłuchiwanie oddechu pęcherzykowego lub jego wariantów (patrz niżej) nad danym obszarem zawsze wskazuje, że ten obszar płuc „oddycha”, wentylujące go oskrzela są drożne i do tego obszaru dostaje się powietrze, w przeciwieństwie do obrazu „cichego” płuca - ciężkiego stanu skurczu małych oskrzeli, zablokowania ich światła lepką wydzieliną, na przykład podczas rozwoju stanu astmatycznego, gdy powietrze nie dostaje się do pęcherzyków płucnych, główny szmer oddechowy nie jest słyszalny i z reguły konieczne stają się mechaniczne metody przywracania drożności oskrzeli ( bronchoskopia z płukaniem i odsysaniem gęstej wydzieliny) do czasu wznowienia oddychania pęcherzykowego.

Oprócz zmniejszenia światła oskrzeli, hipowentylacji i zapadnięcia się płuc ( atelaktaza obturacyjna z powodu zablokowania przez rozwijający się guz wewnątrzoskrzelowy, ucisk zewnętrzny przez węzeł chłonny lub nowotworowy, tkankę bliznowatą), osłabienie oddychania pęcherzykowego jest spowodowane przez atelektazę kompresyjną płuc (płyn lub gaz w jamie opłucnej), zmiany w budowie ściany pęcherzyków płucnych - zapalenie, proces włóknienia, ale częściej utratę właściwości sprężystych w postępującej rozedmie płuc, a także zmniejszoną ruchomość płuc (wysokie ustawienie przepony w otyłości, zespół Pickwicka, rozedma płuc, zrosty w jamie opłucnej, ból w wyniku urazu klatki piersiowej, złamania żeber, neuralgia międzyżebrowa, suche zapalenie opłucnej ).

Wśród zmian w oddychaniu pęcherzykowym obserwuje się również jego zwiększenie (w obszarach bliskich zagęszczeniu płuc) i pojawienie się przyspieszonego oddechu.

W przeciwieństwie do normalnego, przy twardym oddechu pęcherzykowym, wdech i wydech są równie dźwięczne, podczas gdy samo zjawisko dźwięku jest bardziej szorstkie, zawiera dodatkowe efekty szumowe związane z nierównomiernie pogrubionymi („szorstkimi”) ścianami oskrzeli i zbliża się do suchego świszczącego oddechu. Tak więc, oprócz zwiększonego (twardego) wdechu, ciężki oddech charakteryzuje się zwiększonym (często przedłużonym) twardym wydechem, który zwykle występuje w zapaleniu oskrzeli.

Oddychanie oskrzelowe

Oprócz pęcherzykowego, inny rodzaj szumu oddechowego jest zwykle wykrywany powyżej płuc - oddech oskrzelowy, ale obszar jego nasłuchiwania jest ograniczony, jak wskazano, tylko obszarem wcięcia szyjnego, miejscem projekcji tchawicy i obszarem międzyłopatkowym na poziomie 7 kręgu szyjnego. Do tych obszarów przylega krtań i początek tchawicy - miejsce powstawania szorstkich drgań strumienia powietrza przechodzącego z dużą prędkością podczas wdechu i wydechu przez wąską głośnię, co powoduje równie dźwięczne zjawiska dźwiękowe przy wdechu i wydechu, które jednak nie są przewodzone, normalnie, do większej części powierzchni klatki piersiowej ze względu na niejednorodność środowiska tworzonego przez powietrzną tkankę płucną.

R. Laennec opisuje oddychanie oskrzelowe następująco: „... Jest to dźwięk, który wdech i wydech czynią słyszalnym dla ucha w krtani, tchawicy i dużych pniach oskrzelowych zlokalizowanych u nasady płuc. Dźwięk ten, słyszany po umieszczeniu stetoskopu nad krtanią lub tchawicą szyjną, ma dość charakterystyczne cechy. Hałas oddechowy traci swoje delikatne trzaski, jest bardziej suchy... i można wyraźnie odczuć, że powietrze przechodzi do pustej i dość szerokiej przestrzeni”.

Należy raz jeszcze podkreślić, że osłuchiwanie oddechu oskrzelowego w porównaniu z jakimkolwiek innym obszarem płuc zawsze wskazuje na proces patologiczny.

Warunki lepszego przewodzenia oddechu oskrzelowego do obwodu powstają przede wszystkim przy zagęszczeniu tkanki płucnej i zachowaniu drożności powietrznej oskrzeli wentylacyjnych, przede wszystkim przy nacieku (zapalenie płuc, gruźlica, zawał płucny zakrzepowo-zatorowy ) i niedodmie (początkowe stadia niedodmy obturacyjnej, niedodmy kompresyjnej), ale także przy obecności jamy (jamy, ropnia opróżniającego), której powietrze komunikuje się ze słupem powietrza oskrzela, tchawicy, krtani, a sama jama jest również otoczona gęstszą tkanką płucną. Takie same warunki prowadzenia oddechu oskrzelowego powstają przy dużych „suchych” rozstrzeniach oskrzeli. Czasami nad powierzchownie położoną jamą, zwłaszcza jeśli jej ściana jest gładka i napięta, oddychanie oskrzelowe nabiera swoistego metalicznego odcienia - tak zwanego oddychania amforycznego, słyszalnego czasami nad obszarem odmy opłucnowej. W przypadku nowotworu złośliwego, który jednocześnie jest wynikiem zagęszczenia płuc, często nie słychać oddechu oskrzelowego, ponieważ guz zwykle blokuje wentylujące zagęszczone oskrzela.

Oprócz dwóch typów odgłosów oddechowych wymienionych powyżej, szereg tak zwanych dodatkowych odgłosów oddechowych może być słyszalnych nad płucami, które zawsze są oznakami patologicznego stanu układu oddechowego. Należą do nich świszczący oddech, trzeszczenie i odgłos tarcia opłucnowego.

Każdy z tych szmerów oddechowych ma ściśle określone miejsce pochodzenia, dlatego ich wartość diagnostyczna jest bardzo znacząca. Tak więc świszczący oddech powstaje tylko w drogach oddechowych (oskrzela o różnym kalibrze), trzeszczenie jest zjawiskiem wyłącznie pęcherzykowym. Szum tarcia opłucnowego odzwierciedla udział w procesie blaszek opłucnowych. Dlatego też określone szmery słyszalne są najlepiej w odpowiednich fazach oddychania: świszczący oddech - głównie na początku wdechu i na końcu wydechu, trzeszczenie - tylko na wysokości wdechu w momencie maksymalnego otwarcia pęcherzyków płucnych, szmer tarcia opłucnowego - niemal jednakowo podczas wdechu i wydechu na całej ich długości. Charakterystyka dźwiękowa słyszanych szmerów oddechowych jest niezwykle różnorodna, często porównuje się je do brzmienia różnych instrumentów muzycznych (fletu, kontrabasu itp.), dlatego też cały zakres tych dźwięków można połączyć w grupę, którą można by przenośnie nazwać rodzajem „bluesa oddechowego”, ponieważ barwa, specyficzne alikwoty wtórnych szmerów oddechowych mogą naprawdę przypominać grę na niektórych instrumentach muzycznych. Tak więc stridor, który występuje przy zwężeniu krtani lub tchawicy w przypadku obrzęku błon śluzowych, wnikania ciał obcych, obecności guza itp., bywa kojarzony ze stłumionymi dźwiękami gry na trąbce „pod tłumikiem”. Suche basowe świsty, powstające w wyniku zwężenia światła dużych oskrzeli (guz, nagromadzenia lepkiej plwociny w postaci „kropli” lub „smyczków”), są podobne do niskich dźwięków instrumentów smyczkowych, takich jak wiolonczela lub kontrabas; Jednocześnie dźwięki fletu mogą służyć jako akustyczny odpowiednik suchych, sopranów, które występują w oskrzelach i oskrzelikach małego kalibru na skutek skurczu lub niedrożności.

Wilgotne rzężenia grubopęcherzykowe, takie jak te słyszane w rozstrzeniach oskrzeli, lub rzężenia drobnopęcherzykowe, takie jak te słyszane w zapaleniu oskrzeli lub obrzęku płuc, są porównywalne do trzasków dużych lub małych pęcherzyków gazu pękających na powierzchni cieczy. Krótkie dźwięki „spadającej kropli”, gdy płyn gromadzi się w jamach o gęstych ścianach (długotrwała jama gruźlicza, ropień płuca) są podobne do nagłych uderzeń młotka w klawisze ksylofonu. Trzeszczenie, czyli charakterystyczne trzaski występujące w pęcherzykach płucnych częściowo wypełnionych wysiękiem w zapaleniu płuc, włókniejącym zapaleniu pęcherzyków płucnych itp., w momencie ich „wybuchowego” prostowania w szczycie wdechu, jest tradycyjnie porównywane do trzasku celofanu. I wreszcie, równomierne, powtarzające się ruchy szczotki do ubrań po powierzchni skóry mogą dać wyobrażenie o naturze i mechanizmie powstawania szumu tarcia opłucnowego w włóknikowym zapaleniu płatów opłucnej.

[ 1 ]

Świszczący oddech

Świszczący oddech to szmer oddechowy, który powstaje głównie w tchawicy i oskrzelach, w których świetle znajduje się treść, ale czasami w jamach komunikujących się z oskrzelem (jamy, ropień), przy szybkim ruchu powietrza, którego prędkość, jak wiadomo, jest większa w trakcie wdechu (wdech jest zawsze aktywny, wydech jest procesem biernym), zwłaszcza na jego początku, dlatego świszczący oddech jest lepiej słyszalny na początku wdechu i pod koniec wydechu.

Oprócz obecności w świetle oskrzeli mniej lub bardziej gęstych mas, wprawianych w ruch przez przepływ powietrza, na występowanie świszczącego oddechu ma wpływ nie tylko stan światła, ale i ściany oskrzeli (przede wszystkim proces zapalny i skurcz, który prowadzi do zwężenia światła dróg oddechowych). Wyjaśnia to częstość występowania świszczącego oddechu w zapaleniu oskrzeli i zespole obturacyjno-oskrzelowym, a także astmie oskrzelowej i zapaleniu płuc.

R. Laennec opisał zjawisko, które nazwał świszczącym oddechem i które wykrył podczas osłuchiwania płuc, następująco: „... W braku bardziej szczegółowego terminu użyłem tego słowa, określając jako świszczący oddech wszystkie dźwięki wydawane podczas oddychania przez przepływ powietrza przez wszystkie płyny, które mogą znajdować się w oskrzelach lub tkance płucnej. Te dźwięki towarzyszą również kaszlowi, gdy on występuje, ale zawsze wygodniej jest je badać podczas oddychania”. Obecnie termin „świszczący oddech” jest używany tylko w sytuacjach wskazanych powyżej, co zawsze odzwierciedla obecność zmian patologicznych.

Ze względu na charakter wydawanych dźwięków świszczący oddech dzieli się na suchy i mokry; wśród świszczących oddechów mokrych wyróżnia się świszczący oddech drobnopęcherzykowy, średniopęcherzykowy i wielkopęcherzykowy; wśród świszczących oddechów drobnopęcherzykowych wyróżnia się świszczący oddech dźwięczny i bezdźwięczny.

Suchy świszczący oddech powstaje, gdy powietrze przechodzi przez oskrzela, w których świetle znajduje się gęsta zawartość - gęsta lepka plwocina, oskrzela są zwężone z powodu obrzęku błony śluzowej lub w wyniku skurczu oskrzeli. Suchy świszczący oddech może być wysoki i niski, mieć charakter gwiżdżący i brzęczący i jest zawsze słyszalny przez cały wdech i wydech. Wysokość świszczącego oddechu może być wykorzystana do oceny poziomu i stopnia zwężenia oskrzeli (niedrożności oskrzeli): wyższa barwa dźwięku (bronchi sibilantes) jest charakterystyczna dla niedrożności małych oskrzeli, niższa (ronchi soncri) jest zauważalna, gdy dotknięte są oskrzela średniego i dużego kalibru, co jest tłumaczone różnym stopniem niedrożności szybko przepływającego strumienia powietrza. Suchy świszczący oddech zwykle odzwierciedla uogólniony proces w oskrzelach (zapalenie oskrzeli, astma oskrzelowa ) i dlatego jest słyszalny nad obydwoma płucami; jeśli suchy świszczący oddech jest wykrywany nad określonym obszarem płuca, to z reguły jest to objaw jamy, przede wszystkim jamistej, zwłaszcza jeśli takie ognisko zlokalizowane jest na szczycie płuca.

Rzężenia mokre powstają, gdy w oskrzelach gromadzą się mniej gęste masy (płynna plwocina, krew, płyn obrzękowy), gdy przepływający przez nie strumień powietrza wywołuje efekt dźwiękowy, tradycyjnie porównywany do efektu pękających pęcherzyków powietrza przechodzących przez rurkę przez naczynie z wodą. Wrażenia dźwiękowe zależą od kalibru oskrzeli (miejsca ich powstawania). Rozróżnia się rzężenia drobnopęcherzykowe, średniopęcherzykowe i wielkopęcherzykowe. Najczęściej rzężenia mokre powstają w przewlekłym zapaleniu oskrzeli, na etapie ustępowania ataku astmy oskrzelowej, podczas gdy rzężenia drobnopęcherzykowe i średniopęcherzykowe nie są dźwięczne, ponieważ ich dźwięczność zmniejsza się podczas przechodzenia przez niejednorodne środowisko. Duże znaczenie ma wykrywanie dźwięcznych wilgotnych rzężeń, zwłaszcza drobnopęcherzykowych, których obecność zawsze wskazuje na okołooskrzelowy proces zapalny, a w tych warunkach zagęszczona tkanka płucna lepiej przewodzi dźwięki powstające w oskrzelach na obwód. Jest to szczególnie ważne w przypadku wykrywania ognisk nacieku w szczytach płuc (np. gruźlica) i w dolnych partiach płuc (np. ogniska zapalenia płuc na tle zastoju krwi z powodu niewydolności serca). Rzężenia średnio- i wielkopęcherzykowe dźwięczne są rzadsze i zwykle wskazują na obecność częściowo wypełnionych płynem jam (jamy, ropnia ) lub dużych rozstrzeni oskrzeli komunikujących się z drogami oddechowymi. Ich asymetryczna lokalizacja w okolicy szczytów lub dolnych płatów płuc jest charakterystyczna właśnie dla wskazanych stanów patologicznych, podczas gdy w innych przypadkach rzężenia te wskazują na zastój krwi w płucach; w obrzęku płuc wilgotne rzężenia wielkopęcherzykowe są słyszalne z daleka.

[ 2 ]

Trzeszczenie

Trzeszczenie jest specyficznym zjawiskiem dźwiękowym, które występuje w pęcherzykach płucnych najczęściej wtedy, gdy znajduje się w nich niewielka ilość wysięku zapalnego. Trzeszczenie jest słyszalne tylko w szczycie wdechu i nie zależy od impulsu kaszlu, przypomina trzaskający dźwięk, który zwykle porównuje się do dźwięku tarcia włosów w pobliżu małżowiny usznej. Przede wszystkim trzeszczenie jest ważnym objawem początkowego i końcowego stadium zapalenia płuc, gdy pęcherzyki są częściowo wolne, może do nich przedostać się powietrze i w szczycie wdechu spowodować ich pęknięcie; w szczycie zapalenia płuc, gdy pęcherzyki są całkowicie wypełnione wysiękiem włóknikowym (stadium wątrobowości), trzeszczenie, podobnie jak oddychanie pęcherzykowe, naturalnie nie jest słyszalne. Czasami trzeszczenie jest trudne do odróżnienia od drobnopęcherzykowych dźwięcznych rzężeń, które, jak powiedziano, mają zupełnie inny mechanizm. Rozróżniając te dwa zjawiska dźwiękowe, świadczące o różnych procesach patologicznych w płucach, należy pamiętać, że świszczący oddech słyszalny jest podczas wdechu i wydechu, natomiast trzeszczenie słyszalne jest tylko na wysokości wdechu.

W przypadku pewnych zmian w pęcherzykach płucnych, które nie mają charakteru płucnego, głęboki wdech może również wywołać słyszalne zjawisko pęcherzykowe, które całkowicie przypomina trzeszczenie; ma to miejsce w przypadku tzw. włókniejącego zapalenia pęcherzyków płucnych; zjawisko to utrzymuje się przez długi czas (kilka tygodni, miesięcy i lat) i towarzyszą mu inne objawy rozlanego włóknienia płuc (restrykcyjnej niewydolności oddechowej).

Należy przestrzec przed używaniem wciąż rozpowszechnionego błędnego określenia „trzeszczenie”, które myli zjawiska „trzeszczenie” i „świszczenie”, które zupełnie różnią się pochodzeniem i miejscem występowania.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Tarcie opłucnowe

Tarcie opłucnowe to szorstkie drgania słyszalne (a czasami wyczuwalne), gdy opłucna trzewna i ścienna, zmienione przez proces zapalny, ocierają się o siebie. W zdecydowanej większości przypadków jest to oznaka suchego zapalenia opłucnej jako stadium 1 wysiękowego zapalenia opłucnej, a także podopłucnowego ogniska płucnego, zawału płuca, guza płuca i guza opłucnej. Tarcie opłucnowe jest słyszalne równie dobrze podczas wdechu i wydechu, w przeciwieństwie do świszczącego oddechu, i nie zmienia się podczas kaszlu, jest lepiej słyszalne podczas naciskania stetoskopu na klatkę piersiową i jest zachowane, gdy przednia ściana brzucha (przepona) porusza się podczas wstrzymywania oddechu.

Jeśli proces zapalny obejmuje opłucną w pobliżu osierdzia, powstaje tzw. szum pleuropericardialny. Umowność tego terminu tłumaczy się tym, że szum ten jest związany z tarciem zmienionych płatów opłucnej wywołanym pulsowaniem serca, a nie zapaleniem osierdzia.

Osłuchiwanie pozwala określić stosunek czasu (trwania) wdechu do wydechu, który, jak już zauważono, zwykle przedstawia się zawsze następująco: wdech jest słyszalny przez cały czas, wydech - tylko na samym początku. Każde przedłużenie wydechu (wydech jest równy wdechowi, wydech jest dłuższy od wdechu) jest objawem patologicznym i zwykle wskazuje na trudności w drożności oskrzeli.

Metodę osłuchową można wykorzystać do przybliżonego określenia czasu wymuszonego wydechu. W tym celu do tchawicy przykłada się stetoskop, pacjent bierze głęboki oddech, a następnie wykonuje gwałtowny, szybki wydech. Zwykle czas wymuszonego wydechu nie przekracza 4 sekund, wydłuża się (czasem znacznie) we wszystkich wariantach zespołu obturacyjno-oskrzelowego (przewlekłe zapalenie oskrzeli, rozedma płuc, astma oskrzelowa). Obecnie rzadko stosuje się metodę bronchofonii, popularną wśród starszych lekarzy - słuchanie szeptanej mowy (pacjent szepcze słowa takie jak „filiżanka herbaty”), która jest dobrze wychwytywana przez stetoskop nad zwartą powierzchnią płuca, ponieważ drgania strun głosowych przy tak cichym głosie, normalnie nie przekazywane na obwód, są lepiej przewodzone przez oskrzele płucne lub inne gęste ognisko związane z oskrzelem przejezdnym dla powietrza. Czasami bronchofonia pozwala wykryć małe i głęboko położone ogniska zagęszczenia, gdy nie stwierdza się wzmożonego drżenia głosowego ani oddychania oskrzelowego.

Można zalecić szereg metod metodycznych, które w niektórych przypadkach pozwalają na dokładniejszą ocenę ujawnionych zjawisk osłuchowych. Tak więc, aby dokładniej określić obszar, nad którym słyszalne są pewne patologiczne dźwięki, wskazane jest przesuwanie stetoskopu przy każdym oddechu ze strefy normalnego oddychania do strefy zmienionego oddychania. Jeśli występują wyraźne bóle opłucnowe, które utrudniają głębokie oddychanie, należy najpierw ocenić drżenie głosowe i bronchofonię, a następnie nad obszarem, w którym te zjawiska są zmienione, jednym lub dwoma głębokimi oddechami łatwiej jest ustalić jeden lub drugi objaw osłuchowy (na przykład oddychanie oskrzelowe w obszarze zwiększonego drżenia głosowego). Stosując pojedyncze oddechy, można lepiej usłyszeć trzeszczenie po krótkim kaszlu, omijając serię bolesnych głębokich oddechów z powodu zaangażowania opłucnej w proces.

Osłuchiwanie po kaszlu pozwala odróżnić świszczący oddech od trzeszczenia i szmerów tarcia opłucnowego, a także wykluczyć pozorne osłabienie lub wręcz brak szmerów oddechowych nad odcinkiem płucnym z powodu zablokowania oskrzeli wydzieliną (po kaszlu szmery oddechowe są dobrze przenoszone).

Trudno zatem przecenić wartość diagnostyczną każdej z czterech głównych metod badania układu oddechowego, choć szczególną uwagę w rozpoznawaniu chorób tych narządów przywiązuje się tradycyjnie doopukiwania i osłuchiwania.

Biorąc pod uwagę różnorodność danych uzyskanych tymi metodami, należy podkreślić następujące kluczowe kwestie:

1. Podczas badania najważniejsze jest wykrycie asymetrii kształtu klatki piersiowej i udziału jej części w akcie oddychania.
2. Podczas badania palpacyjnego ujawnia się asymetria udziału różnych części klatki piersiowej w oddychaniu, ujawniają się cechy przewodzenia drżenia głosowego (wzrost i spadek).
3. Opukiwanie pozwala przede wszystkim wykryć różne odchylenia w czystym dźwięku płucnym, zależne od przewagi powietrza lub gęstych elementów w danym obszarze.
4. Podczas osłuchiwania określa się rodzaj oddechu i jego zmiany, ocenia się obecność dodatkowych szmerów oddechowych (świszczy, trzeszczenia, szmery tarcia opłucnowego) oraz stosunek wdechu do wydechu.

Wszystko to, wraz z wynikami badań dodatkowych, pozwala na postawienie diagnozy tego czy innego zespołu płucnego, a następnie przeprowadzenie diagnostyki różnicowej i określenie konkretnej postaci nosowej.