Skargi w chorobach układu oddechowego

Wśród dolegliwości zgłaszanych przez pacjentów z chorobami układu oddechowego najbardziej typowe są kaszel, tworzenie i oddzielanie się plwociny, ból w klatce piersiowej, trudności w oddychaniu (duszność, duszenie się). Dolegliwości te są częstsze w ostrych chorobach układu oddechowego, natomiast w przewlekłym przebiegu procesu płucnego, zwłaszcza w jego wczesnych stadiach lub poza zaostrzeniem, nasilenie tych objawów jest często minimalne, co utrudnia terminową diagnozę bez ukierunkowanych badań.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Kaszel

Typową dolegliwością pacjenta jest kaszel, który odzwierciedla odruch wywołany podrażnieniem zakończeń nerwowych znajdujących się w krtani, błonie śluzowej różnych części dróg oddechowych, ale przede wszystkim tchawicy i oskrzeli (zwłaszcza w okolicach rozwidlenia tchawicy, rozgałęzień oskrzeli) oraz płatów opłucnej. Rzadko kaszel jest spowodowany procesami pozapłucnymi (na przykład znaczne powiększenie lewego przedsionka związane z wadą serca i podrażnieniem nerwu błędnego, refluksowe zapalenie przełyku ). Zwykle uszkodzeniu dróg oddechowych towarzyszą nagłe impulsy kaszlu, czasami połączone z bólem, który staje się wyraźny, gdy zajęta jest opłucna, zwłaszcza przy głębokim oddechu, który kończy atak kaszlu.

Najczęściej kaszel jest spowodowany wydzielinami komórek błony śluzowej oskrzeli, śluzem, ropą, krwią, a także guzami, ciałami obcymi, uciskiem oskrzeli z zewnątrz lub wdychaniem różnych cząstek pyłu i substancji drażniących w świetle dróg oddechowych. We wszystkich tych przypadkach impuls kaszlu jest naturalnym mechanizmem uwalniania drzewa tchawiczo-oskrzelowego. Napady kaszlu mogą być spowodowane niską temperaturą otoczenia.

Rozróżnia się kaszel nieproduktywny (zwykle suchy ) i produktywny (zwykle mokry ).

Suchy, nieproduktywny, napadowy kaszel, który jest męczący i nie przynosi ulgi, jest typową szybką reakcją na wdychanie substancji drażniących błonę śluzową i przedostanie się (aspirację) ciała obcego. Jest to charakterystyczny objaw ostrego zapalenia oskrzeli, wczesnego stadium ostrego zapalenia płuc (zwłaszcza wirusowego), zawału płuca, początkowego okresu ataku astmy, gdy śluz jest zbyt lepki i nie jest wydalany z napadami kaszlu, a także zapaleniem opłucnej, zatorowością płucną.

Suchy kaszel w ostrym zapaleniu oskrzeli często poprzedza uczucie ucisku w klatce piersiowej, trudności w oddychaniu. Przedłużający się, nieproduktywny, wyczerpujący kaszel jest zwykle spowodowany guzem wewnątrzoskrzelowym, uciskiem dużego oskrzela i tchawicy z zewnątrz (np. przez powiększone węzły chłonne śródpiersia), a także zwłóknieniem płuc, zastoinową niewydolnością serca. Suchy nieproduktywny kaszel (o skrajnym stopniu) może przypominać świszczący oddech ( stridor ), często występujący w nocy, który jest zwykle spowodowany guzem dużego oskrzela lub tchawicy (a także ich uciskiem z zewnątrz). Często nieproduktywny kaszel objawia się bolesnymi atakami, przy czym okres kaszlu zastępowany jest głębokim oddychaniem, któremu towarzyszy przedłużony gwizd (koklusz), związany ze zwężeniem światła dróg oddechowych (obrzęk), drgawkowym skurczem lub ostrym obrzękiem strun głosowych. Jeżeli taki atak kaszlu się przedłuża, to zauważalne są obrzęknięte, rozszerzone żyły szyjne, sinica szyi i twarzy, która jest spowodowana zastojem krwi żylnej na skutek wzrostu ciśnienia wewnątrz klatki piersiowej i utrudnienia odpływu krwi do prawego przedsionka.

Kaszel mokry (produktywny) charakteryzuje się wydzielaniem plwociny, czyli wydzieliny oskrzelowej i pęcherzykowej, której zwiększone powstawanie w ostrej fazie choroby jest zwykle oznaką infekcji bakteryjnej lub wirusowej ( ostre zapalenie tchawicy i oskrzeli ), nacieku zapalnego płuc (zapalenie płuc). Przewlekły kaszel produktywny jest objawem przewlekłego zapalenia oskrzeli, rozstrzenia oskrzeli. We wszystkich tych przypadkach siła impulsu kaszlowego zależy przede wszystkim od istniejącej różnicy między ciśnieniem w drogach oddechowych a ciśnieniem atmosferycznym. Jednocześnie gwałtownie wzrasta po zamknięciu głośni na wysokości głębokiego wdechu pod wpływem nacisku brzucha i przepony, co w momencie późniejszego wydechu prowadzi do tego, że powietrze wybucha z ogromną prędkością, która zmienia się na różnych poziomach drzewa oskrzelowego (od 0,5 m/s do huraganowej prędkości 50-120 m/s).

Zazwyczaj długie ataki kaszlu kończące się odkrztuszaniem plwociny, często szczególnie nasilone przed snem i jeszcze bardziej nasilone rano po śnie, są charakterystyczne dla przewlekłego zapalenia oskrzeli. Czasami taki atak kaszlu może powodować omdlenia - rodzaj zespołu omdlenia kaszlowego.

Do możliwych powikłań długotrwałego napadowego kaszlu należy zaliczyć odmę śródpiersia (przebicie się powietrza do śródpiersia).

Z jakichś przyczyn plwocina, która powstaje, mimo silnego odruchu kaszlu, w niektórych przypadkach nie jest odkrztuszana, co zwykle wynika z jej zwiększonej lepkości lub dobrowolnego połknięcia. Często lekki kaszel i skąpa ilość plwociny nie są uznawane przez pacjentów za oznakę choroby (na przykład poranny kaszel palacza ), co sprawia, że lekarz zadaje w tej sprawie specjalne pytanie. W niektórych sytuacjach (opróżnianie ropnia płuca, duże i wielokrotne rozstrzenie oskrzeli) wydzielina plwociny występuje jednorazowo „pełnymi ustami”, zwłaszcza w niektórych pozycjach ciała pacjenta („poranna toaleta oskrzeli” - ich drenaż ułożeniowy lub pozycyjny). Przy jednostronnym rozstrzeniu oskrzeli pacjenci wolą spać na dotkniętej chorobą stronie, aby zapobiec kaszlowi, który im dokucza. Ale właśnie w tej sytuacji drenaż ułożeniowy nabiera znaczenia zabiegu terapeutycznego, który wspomaga usuwanie zawartości oskrzeli, co, oprócz specjalnej postawy ciała, wspomagane jest przez przedłużony wymuszony wydech, powodujący szybki przepływ powietrza, usuwający wydzieliny oskrzelowe.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Badanie cech plwociny

Analiza plwociny ma duże znaczenie w diagnostyce chorób płuc, czyli badanie cech plwociny wydzielanej lub pobieranej specjalnymi metodami ( bronchoskopia z pobraniem zawartości oskrzeli). W tym przypadku zwraca się uwagę na ilość, konsystencję, rodzaj, barwę, obecność zanieczyszczeń, zapach, rozwarstwienie plwociny, a także bierze się pod uwagę dane uzyskane podczas jej mikroskopowego (w tym cytologicznego) badania. Dobowe wydzielanie plwociny waha się w szerokich granicach, czasami może sięgać 1,0-1,5 litra (na przykład przy dużych rozstrzeniach oskrzeli, ropniach i jamach gruźliczych płuc,obrzęku płuc sercowych i toksycznym, opróżnianiu przez oskrzela jamy opłucnej z ropnym zapaleniem opłucnej, bronchorhea z gruczolakowatością płuc). Plwocina może być płynna lub bardziej lepka, co wiąże się z obecnością w niej śluzu, który jest szczególnie obfity („śluzowa” plwocina) w ostrych chorobach zapalnych płuc, początkowym okresie ataku astmy oskrzelowej. Najczęściej plwocina ma wygląd śluzowo-ropny, rzadko plwocina płynna ma charakter surowiczy (przewaga przesięku białkowego), który występuje w obrzęku płuc, w raku pęcherzykowokomórkowym. Określone cechy ujawniają się podczas osiadania plwociny, gdy dzieli się ona na warstwy: ropa gromadzi się na dnie naczynia (czasem domieszka detrytusu płucnego), następnie pojawia się płyn surowiczy, górna warstwa jest reprezentowana przez śluz. Taka trójwarstwowa plwocina może mieć nieprzyjemny (zgniły, cuchnący) zapach, który jest zwykle charakterystyczny dla beztlenowego lub połączenia beztlenowego i paciorkowcowego zakażenia oskrzelowo-płucnego.

Żółta i zielona plwocina jest typowa dla infekcji bakteryjnej, czasami duża liczba eozynofilów (alergia) daje żółtą plwocinę. W przypadku ciężkiej żółtaczki plwocina może przypominać jasną żółć, szara, a nawet czarna plwocina jest nabywana przez osoby wdychające pył węglowy (górnicy).

W przypadku badania pacjenta z produktywnym kaszlem konieczne jest pobranie materiału z drzewa oskrzelowego (nie śliny) i zabarwienie go metodą Grama.

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Krwioplucie

Istotne znaczenie kliniczne ma wykrywanie krwi w plwocinie, której różne ilości nadają jej różowawy, czerwony, brązowy kolor. W literaturze krajowej terminy „haemoptysen” i „haemoptoe” są zwykle używane do określenia krwioplucia, ale w praktyce ważne jest rozróżnienie między krwawymi zanieczyszczeniami w plwocinie (haemoptysen) a uwolnieniem czystej szkarłatnej krwi (haemoptoe), która z reguły jest pienista. Masywne haemoptoe występuje, gdy krwawienie przekracza 200 ml na dobę, co zwykle wymaga interwencji oskrzelowej, angiologicznej (niedrożność tętnicy oskrzelowej) lub chirurgicznej (resekcja, podwiązanie tętnic oskrzelowych). Krew można wykryć w plwocinie w postaci krwawych smug lub pienistej szkarłatnej masy o odczynie zasadowym (krwotok płucny). Przede wszystkim należy wykluczyć przedostanie się krwi do plwociny z nosa, nosogardła, owrzodzeń krtani, polipów górnych dróg oddechowych, treści żołądkowej w przypadku krwawienia z rozszerzonych żył przełyku lub uszkodzenia błony śluzowej żołądka.

Duże znaczenie diagnostyczne ma wykrycie epizodów zakrzepicy żył głębokich (obrzęk kończyn dolnych) z zatorowością płucną i zawałem płuc lub ostrą infekcją dróg oddechowych poprzedzającą krwioplucie.

Przyczyny krwioplucia

Częsty

• Rak oskrzeli.
• Rozstrzenie oskrzeli (szczególnie „suche”).
• Gruźlica płuc.
• Zawał płuc.
• Zwiększone ciśnienie śródpłucne spowodowane uporczywym kaszlem.
• Ropnie i gangrena płuc.
• Ostre zapalenie płuc, zwykle płatowe.
• Ostre zapalenie oskrzeli, tchawicy, krtani spowodowane infekcją wirusową.
• Wada serca ( zwężenie zastawki mitralnej ).
• Zastoinowa niewydolność serca.
• Ciała obce w oskrzelach.
• Uraz gardła i dróg oddechowych

Rzadki

• Zatorowość płucna
• Zespół Goodpasture'a.
• Zapalenie naczyń.
• Uszkodzenie płuc w rozproszonych chorobach tkanki łącznej.
• Przetoki tętniczo-żylne płucne.
• Plamica małopłytkowa.
• Promienica płuc.
• Hemofilia.
• Zespół Rendu-Oslera (wrodzona teleangiektazja).

Więcej na temat przyczyn krwioplucia można przeczytać w tym artykule.

Zwykle krwioplucie występuje w ostrym zapaleniu oskrzeli, zapaleniu płuc (rdzawa plwocina), rozstrzeniach oskrzeli (zwykle „suchych”, szczególnie niebezpiecznych pod względem krwotoku płucnego, „suchych” rozstrzeniach oskrzeli górnego płata), raku oskrzeli (zwykle umiarkowanym, ale uporczywym krwiopluciem, rzadziej plwociną w postaci „galaretki malinowej”), z ropniami i gruźlicą (uszkodzenie oskrzeli, wyrostek jamisty), zawale płuca, a także zastoinowej niewydolności serca, zwężeniu zastawki mitralnej, urazach i ciałach obcych oskrzeli, przetokach tętniczo-żylnych płuc i teleangiektazjach (poszerzenie końcowych odcinków małych naczyń).

W przypadku prawdziwego krwioplucia krew jest początkowo jasnoczerwona, a następnie (1-2 dni po krwawieniu) zaczyna ciemnieć. Jeśli niewielka ilość świeżej krwi jest stale uwalniana przez kilka dni, należy podejrzewać raka oskrzeli.

[ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ]

Ból w klatce piersiowej

Jedną z dolegliwości, która skłania do myślenia o chorobach układu oddechowego, jest ból w klatce piersiowej, a najczęstszą przyczyną bólu jest uszkodzenie opłucnej w postaci stanu zapalnego (suche zapalenie opłucnej), rzadziej w postaci procesu zrostowego (wynik wcześniejszego zapalenia opłucnej) lub guza. Charakterystycznymi cechami bólu opłucnowego są jego nasilenie, wyraźny związek z czynnością oddychania (gwałtowny wzrost na wysokości wdechu, przy kaszlu, kichaniu, spadek przy unieruchomieniu klatki piersiowej) i pozycją ciała (wzrost przy pochyleniu się na zdrową stronę i osłabienie przy ułożeniu ciała na chorej stronie). Ten ostatni jest charakterystyczny przede wszystkim dla zapalenia opłucnej i podopłucnowego zgęszczenia płuc (zapalenie płuc, zawał płuca, guz płuca), gdy dochodzi do podrażnienia receptorów nerwowych opłucnej ściennej, gdy obie jej warstwy się ocierają, ból zmniejsza się lub zanika po pojawieniu się płynu w jamie opłucnej (wysięk, przesięk).

Ból opłucnowy nabiera szczególnego charakteru wraz z rozwojem samoistnej odmy opłucnowej (pojawienie się powietrza w jamie opłucnej). Ostre pęknięcie płatka opłucnej trzewnej prowadzi do nagłego ataku ostrego bólu w określonej części klatki piersiowej, któremu towarzyszy duszność z powodu ostrej zapaści ( atelaktasis ) z powodu ucisku części płuca przez powietrze, które dostało się do jamy opłucnej i zaburzenia hemodynamiczne (spadek ciśnienia krwi - zapaść) z powodu przemieszczenia narządów śródpiersia. W przypadku rozedmy śródpiersia towarzyszącej odmie opłucnowej ból może przypominać ból zawału mięśnia sercowego.

Pewną cechą jest ból opłucnowy związany z zaangażowaniem w proces przeponowej części opłucnej (zapalenie opłucnej przeponowej). W tych przypadkach obserwuje się napromieniowanie w odpowiedniej połowie szyi, barku lub brzucha (podrażnienie przeponowej części otrzewnej) z imitacją obrazu ostrego brzucha.

Ból w klatce piersiowej może być spowodowany zaangażowaniem nerwów międzyżebrowych ( neuralgia międzyżebrowa objawia się zazwyczaj bólem podczas palpacji przestrzeni międzyżebrowych, zwłaszcza kręgosłupa, pachy, mostka), mięśni (zapalenie mięśni), żeber (złamania , zapalenie okostnej), stawów żebrowo-mostkowych (zapalenie chrząstki). Ponadto ból w klatce piersiowej występuje przy półpaścu (czasem nawet przed pojawieniem się charakterystycznych pęcherzykowych wysypek wzdłuż przestrzeni międzyżebrowych).

Ból za mostkiem w jego górnej części może być spowodowany ostrym zapaleniem tchawicy; częściej występujący ból w klatce piersiowej o charakterze ściskającym, miażdżącym, przypominający ból serca, może być związany z procesami patologicznymi w śródpiersiu (ostre zapalenie śródpiersia, guz).

Należy pamiętać o bólu promieniującym do klatki piersiowej w przypadku ostrego zapalenia pęcherzyka żółciowego, ropnia wątroby, zapalenia wyrostka robaczkowego i zawału śledziony.

Duszność

Duszność jest jedną z częstych dolegliwości związanych z chorobami płuc, chociaż ten objaw kliniczny występuje mniej więcej z taką samą częstością w chorobach serca; czasami duszność jest związana z otyłością, ciężką anemią, zatruciem, czynnikami psychogennymi (np. histerią ).

Przeczytaj o innych przyczynach duszności w tym artykule.

Subiektywnie duszność odczuwana jest jako dyskomfort związany z trudnościami w oddychaniu, uczuciem ucisku w klatce piersiowej podczas wdechu i braku powietrza, niemożnością wzięcia głębokiego oddechu i całkowitego uwolnienia powietrza podczas wydechu, jako ogólny nieprzyjemny stan spowodowany hipoksemią i niedotlenieniem (niedostateczne wysycenie krwi i tkanek tlenem). Ciężka niewydolność oddechowa z hiperkapnią (na przykład przy ciężkiej rozedmie płuc, ciężkiej niewydolności serca) może prowadzić do zmniejszenia subiektywnego odczucia duszności z powodu pewnego przyzwyczajenia się do duszności lub określonego stanu znieczulenia. Takie subiektywne odczucie duszności znalazło pewne wyjaśnienie dopiero niedawno. Uważa się, że główną rolę odgrywają mięśnie oddechowe, z których pobudzenie nerwowe jest przekazywane do ośrodka oddechowego. Tę samą rolę odgrywają receptory płuc, zwłaszcza te zlokalizowane między naczyniami włosowatymi płuc a ścianą pęcherzyków płucnych (receptory j), podrażnienie tych ostatnich, w szczególności w warunkach nadciśnienia włośniczkowego i obrzęku śródmiąższowego powoduje hiperpneę, która jest szczególnie wyraźna przy ucisku i obrzęku płuc, zatorowości płucnej, rozproszonych procesach włóknienia w płucach. Mechanizm ten ma wiodące znaczenie w odczuwaniu duszności w niewydolności lewokomorowej, gdy ucisk płuc z powodu przekrwienia powoduje pobudzenie ww. receptorów, duszność zmniejsza się w pozycji pionowej, na przykład w łóżku z uniesionym końcem głowy (orthopnea).

U chorych na choroby płuc duszność jest ściśle związana z zaburzeniami mechanizmu oddechowego, takim poziomem „pracy oddechowej” przy dużym wysiłku podczas wdechu, obserwowanym np. przy zwiększonej sztywności oskrzeli i płuc (trudności w drożności oskrzeli, zwłóknienie płuc) lub przy dużej objętości klatki piersiowej (rozedma płuc, atak astmy oskrzelowej), prowadzi do zwiększenia pracy mięśni oddechowych (w niektórych przypadkach z włączeniem dodatkowych mięśni, w tym szkieletowych).

Ocenę dolegliwości pacjenta związanych z dusznością należy rozpocząć od obserwacji ruchów oddechowych w spoczynku i po wysiłku fizycznym.

Obiektywnymi objawami duszności są: zwiększona częstość oddechów (powyżej 18 na minutę), zajęcie mięśni dodatkowych, sinica (w chorobach płuc zwykle „ciepła” z powodu wtórnej kompensacyjnej erytrocytozy).

Rozróżnia się duszność wdechową (trudności z wdychaniem), wydechową (trudności z wydechem) i mieszaną. Duszność wdechowa występuje, gdy powietrze nie dostaje się do tchawicy i dużych oskrzeli (obrzęk strun głosowych, guz, ciało obce w świetle dużych oskrzeli), duszność wydechowa występuje w astmie oskrzelowej, a częściej występuje odmiana mieszana duszności.

Duszność może przybrać postać duszności - nagłego ataku skrajnej duszności, który najczęściej towarzyszy astmie oskrzelowej i sercowej.

Wyróżnia się cztery typy patologicznego oddychania.

1. Oddech Kussmaula jest głęboki, szybki i charakterystyczny dla pacjentów ze śpiączką cukrzycową, mocznicą i zatruciem alkoholem metylowym.
2. Oddech Grocco ma charakter falowy, z naprzemiennym płytkim oddechem i głębszym oddechem, obserwowanym we wczesnych stadiach stanu śpiączki.
3. Oddech Cheyne’a-Stokesa jest połączony z pauzą – bezdechem (od kilku sekund do minuty), po której pojawia się płytki oddech, zwiększający swoją głębokość do głośniejszego przy 5–7 oddechu, następnie stopniowo zmniejszający się i kończący się kolejną przerwą. Ten typ oddychania może występować u chorych z ostrą i przewlekłą niewydolnością krążenia mózgowego, w szczególności u osób starszych z wyraźną miażdżycą naczyń mózgowych.
4. Oddech Biota objawia się równomierną naprzemiennością rytmicznych, głębokich ruchów oddechowych z przerwami trwającymi do 20-30 sek. Obserwuje się go u chorych na zapalenie opon mózgowych, w stanie atonalnym u chorych z ciężkim udarem mózgu.

W chorobach płuc często występują bardziej ogólne dolegliwości: utrata apetytu, utrata masy ciała, nocne poty (często głównie w górnej połowie ciała, szczególnie głowy); charakterystyczny jest wzrost temperatury ciała z różnymi typami krzywych temperaturowych: stały stan podgorączkowy lub gorączkowy (ostre zapalenie płuc), gorączka hektyczna ( ropniak opłucnej i inne ropne choroby płuc) itp.; możliwe są takie objawy niedotlenienia, jak drżenie rąk i drgawki. W zaawansowanych stadiach przewlekłego procesu płucnego pojawiają się bóle w prawym podżebrzu ( powiększenie wątroby ) i obrzęki kończyn dolnych - objawy niewydolności serca z dekompensacją „ serca płucnego ” (zmniejszenie kurczliwości mięśnia prawej komory z powodu utrzymującego się wysokiego nadciśnienia w naczyniach krążenia płucnego z powodu ciężkiego procesu płucnego).

[ 30 ], [ 31 ], [ 32 ], [ 33 ], [ 34 ]