Serce płucne

Cor pulmonale to rozszerzenie prawej komory wtórne do choroby płuc, które powoduje nadciśnienie tętnicze płucne. Rozwija się niewydolność prawej komory. Objawy kliniczne obejmują obrzęk obwodowy, poszerzenie żyły szyjnej, hepatomegalię i wybrzuszenie mostka. Diagnoza jest kliniczna i echokardiograficzna. Leczenie polega na wyeliminowaniu przyczyny.

Cor pulmonale rozwija się w wyniku choroby płuc. Stan ten nie obejmuje rozszerzenia prawej komory (RV) wtórnego do niewydolności lewej komory, wrodzonych wad serca lub nabytej patologii zastawkowej. Cor pulmonale jest zwykle stanem przewlekłym, ale może być ostry i odwracalny.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Ostre serce płucne powstaje zazwyczaj w wyniku masywnego zatoru płucnego lub stosowania mechanicznej wentylacji w zespole ostrej niewydolności oddechowej.

Przewlekłe serce płucne rozwija się zwykle w POChP (przewlekłe zapalenie oskrzeli, rozedma płuc), rzadziej w rozległej utracie tkanki płucnej z powodu zabiegu chirurgicznego lub urazu, przewlekłej zatorowości płucnej, chorobie zarostowej żył płucnych, twardzinie, śródmiąższowym zwłóknieniu płuc, kifoskoliozie, otyłości z hipowentylacją pęcherzykową, zaburzeniach nerwowo-mięśniowych obejmujących mięśnie oddechowe lub idiopatycznej hipowentylacji pęcherzykowej. U pacjentów z POChP ciężkie zaostrzenie lub infekcja płucna może powodować przeciążenie prawej komory. Przewlekłe serce płucne zwiększa ryzyko żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Choroby płuc powodują nadciśnienie tętnicze płucne poprzez kilka mechanizmów:

• utrata łożyska włośniczkowego (np. z powodu zmian pęcherzowych w przewlekłej obturacyjnej chorobie płuc (POChP) lub zatorowości płucnej);
• zwężenie naczyń krwionośnych spowodowane niedotlenieniem, hiperkapnią lub obydwoma tymi czynnikami;
• wzrost ciśnienia pęcherzykowego (np. w przewlekłej obturacyjnej chorobie płuc (POChP) podczas sztucznej wentylacji);
• przerost środkowej warstwy ściany tętniczek (częsta reakcja na nadciśnienie tętnicze płucne, wywołana innymi mechanizmami).

Nadciśnienie płucne zwiększa obciążenie następcze prawej komory, co prowadzi do tej samej kaskady zdarzeń, które występują w niewydolności serca, w tym zwiększonego ciśnienia końcoworozkurczowego i centralnego ciśnienia żylnego, przerostu komór i rozszerzenia komór. Obciążenie następcze prawej komory może być zwiększone przez zwiększoną lepkość krwi z powodu policytemii wywołanej niedotlenieniem. Czasami niewydolność prawej komory prowadzi do patologii lewej komory, gdy przegroda międzykomorowa wybrzusza się do jamy lewej komory, uniemożliwiając wypełnienie lewej komory, co powoduje dysfunkcję rozkurczową.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Obecność objawów klinicznych, laboratoryjnych i instrumentalnych przewlekłej obturacyjnej choroby serca i innych chorób płuc, wskazanych w artykule „ Serce płucne – przyczyny i patogeneza ”, pozwala już na postawienie diagnozy przewlekłej choroby serca płucnego.

Początkowo serce płucne jest bezobjawowe, chociaż pacjenci zwykle mają znaczące objawy choroby płuc (np. duszność, zmęczenie podczas wysiłku). Później, gdy ciśnienie w prawej komorze wzrasta, objawy fizyczne zwykle obejmują skurczowe tętno mostka, głośny składnik płucny drugiego tonu serca (S ₂ ) oraz szmery czynnościowej niewydolności zastawki trójdzielnej i płucnej. Później może rozwinąć się galopujący rytm prawej komory (trzeci i czwarty ton serca), który nasila się podczas wdechu, poszerzenie żył szyjnych (z dominującą falą a, jeśli nie występuje cofanie się krwi z powodu niewydolności zastawki trójdzielnej), hepatomegalia i obrzęk kończyn dolnych.

Serce płucne - objawy

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Klasyfikacja nadciśnienia płucnego w przewlekłej chorobie płuc opracowana przez N.R. Paleevę z powodzeniem uzupełnia klasyfikację choroby serca płucnej opracowaną przez B.E. Votchala.

• W stadium I (przejściowym) podczas wysiłku fizycznego dochodzi do wzrostu ciśnienia w tętnicy płucnej, często na skutek zaostrzenia procesu zapalnego w płucach lub pogorszenia niedrożności oskrzeli.
• Stopień II (stabilny) charakteryzuje się występowaniem nadciśnienia płucnego w spoczynku i poza okresem zaostrzenia patologii płucnej.
• W stadium III stabilnemu nadciśnieniu płucnemu towarzyszy niewydolność krążenia.

Serce płucne - Klasyfikacja

Ocenę pod kątem serca płucnego należy rozważyć u wszystkich pacjentów z jedną z możliwych przyczyn. Zdjęcia rentgenowskie klatki piersiowej wykazują powiększenie prawej komory i rozszerzenie tętnicy płucnej w odcinku proksymalnym z dystalnym osłabieniem. Wyniki EKG przerostu prawej komory (np. odchylenie osi w prawo, fala QR w odprowadzeniu V i dominująca fala R w odprowadzeniach V1–V3) dobrze korelują ze stopniem nadciśnienia płucnego. Jednak ponieważ hiperinflacja płuc i pęcherze w POChP powodują przebudowę serca, badanie fizykalne, radiografia i EKG mogą być stosunkowo mało czułe. Obrazowanie serca za pomocą echokardiografii lub skanowania radionuklidowego jest konieczne do oceny funkcji lewej i prawej komory. Echokardiografia może ocenić ciśnienie skurczowe prawej komory, ale często jest technicznie ograniczona przez chorobę płuc. W celu potwierdzenia rozpoznania może być wymagane cewnikowanie prawej komory.

Serce płucne - Diagnoza

Ten stan jest trudny do leczenia. Najważniejsze jest wyeliminowanie przyczyny, zwłaszcza zmniejszenie lub spowolnienie postępu niedotlenienia.

Leki moczopędne mogą być wskazane w przypadku obrzęku obwodowego, ale są skuteczne tylko wtedy, gdy występuje współistniejąca niewydolność lewej komory i przeciążenie płynem płucnym. Leki moczopędne mogą pogorszyć stan, ponieważ nawet niewielki spadek obciążenia wstępnego często pogarsza objawy serca płucnego. Leki rozszerzające naczynia płucne (np. hydralazyna, blokery kanału wapniowego, tlenek azotu, prostacyklina), chociaż skuteczne w pierwotnym nadciśnieniu płucnym, są nieskuteczne w sercu płucnym. Digoksyna jest skuteczna tylko w przypadku współistniejącej dysfunkcji lewej komory. Lek ten należy stosować ostrożnie, ponieważ pacjenci z POChP są bardzo wrażliwi na działanie digoksyny. W niedotlenionym sercu płucnym sugerowano nakłucie żyły, ale mało prawdopodobne jest, aby efekt zmniejszenia lepkości krwi zrównoważył negatywne skutki zmniejszenia objętości przenoszącej tlen, chyba że występuje znaczna policytemia. U chorych z przewlekłym sercem płucnym długotrwałe leczenie przeciwzakrzepowe zmniejsza ryzyko wystąpienia żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej.

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]