Gonty

Półpasiec (opryszczka, zona) powstaje w wyniku reaktywacji wirusa ospy wietrznej-półpaśca ze stanu utajonego w zwojach korzeni tylnych rdzenia kręgowego.

Ostre uszkodzenie ośrodkowego układu nerwowego; charakteryzujące się pęcherzykowymi wysypkami i bólem neuralgicznym w obszarach skóry unerwionych przez obwodowe nerwy czuciowe wstępujące do dotkniętych zwojów nerwowych. Leczenie półpaśca obejmuje leki przeciwwirusowe i ewentualnie glikokortykoidy do 72 godzin po wystąpieniu wysypki.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Epidemiologia

Osoby, które wcześniej chorowały na ospę wietrzną, są dotknięte. Półpasiec jest wtórną endogenną infekcją w stosunku do ospy wietrznej.

Półpasiec występuje u osób w każdym wieku – od dzieci w pierwszych miesiącach życia po osoby starsze i stare, które wcześniej chorowały na ospę wietrzną. 75% przypadków występuje u osób powyżej 45 roku życia, podczas gdy dzieci i młodzież stanowią mniej niż 10%. Współczynnik zapadalności wynosi 12–15 na 100 000 osób. Chorzy na półpasiec są uważani za źródło zakażenia dla tych, którzy nie chorowali na ospę wietrzną. Wskaźnik zaraźliwości nie jest wyższy niż 10%, ponieważ w przeciwieństwie do ospy wietrznej wirus nie jest stale wykrywany na powierzchni błony śluzowej dróg oddechowych.

Przypadki półpaśca odnotowuje się przez cały rok, choroba nie wykazuje wyraźnej sezonowości.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Przyczyny gonty

Półpasiec jest wywoływany przez ten sam wirus, który powoduje ospę wietrzną (ludzki wirus opryszczki typu 3). Ospa wietrzna jest ostrą inwazyjną fazą wirusa, półpasiec (półpasiec) jest reaktywacją fazy utajonej. Zmiany zapalne pojawiają się w zwojach rdzeniowych i powiązanych dermatomach. W niektórych przypadkach proces zapalny wpływa na tylne i przednie rogi istoty szarej, oponę miękką, korzenie tylne i przednie. Aktywacja patogenu jest spowodowana miejscowym uszkodzeniem wpływającym na zwoje korzeni tylnych rdzenia kręgowego; choroby układowe, zwłaszcza choroba Hodgkina; przyjmowanie leków immunosupresyjnych. Półpasiec występuje w każdym wieku, najczęściej u pacjentów w podeszłym wieku, zakażonych wirusem HIV; jest najcięższy u osób z obniżoną odpornością. Czasami przyczyny półpaśca są nieznane.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Patogeneza

Półpasiec rozwija się jako wtórne zakażenie endogenne u osób, które miały ospę wietrzną, w postaci klinicznie wyrażonej, utajonej lub utajonej z powodu reaktywacji wirusa ospy wietrznej i półpaśca (Varicella zoster virus), zintegrowanego z genomem komórek w zwojach czuciowych czaszki i rdzenia kręgowego. Odstęp między pierwotnym zakażeniem a objawami klinicznymi półpaśca oblicza się na dziesiątki lat, ale może być krótki i trwać kilka miesięcy. Mechanizm reaktywacji wirusa ospy wietrznej nie został wystarczająco zbadany. Czynniki ryzyka obejmują podeszły wiek i wiek starczy, choroby współistniejące, przede wszystkim onkologiczne, hematologiczne, zakażenie wirusem HIV, narkomania, stosowanie glikokortykosteroidów, cytostatyków, radioterapię. Do grupy ryzyka należą biorcy przeszczepów narządów. Reaktywację wirusa mogą wywołać warunki stresowe, urazy fizyczne, hipotermia, choroby zakaźne, alkoholizm. Reaktywacja wirusa jest związana ze stanami chorobowymi przebiegającymi z immunosupresją, głównie z częściową utratą odporności swoistej.

W wyniku aktywacji wirusa ospy wietrznej (Varicella zoster virus) rozwija się zapalenie ganglionowe z uszkodzeniem zwojów międzykręgowych, zwojów nerwów czaszkowych i uszkodzeniem korzeni tylnych. Proces może obejmować zwoje wegetatywne, substancję i błony mózgu i rdzenia kręgowego. Mogą być dotknięte narządy wewnętrzne. Wirus rozprzestrzeniając się odśrodkowo wzdłuż pni nerwowych wnika do komórek naskórka i wywołuje w nich zmiany zapalno-degeneracyjne, co objawia się odpowiednimi wysypkami w obrębie strefy unerwienia odpowiedniego nerwu, czyli dermatomu. Możliwe jest również rozprzestrzenianie się wirusa drogą krwionośną, o czym świadczy uogólniona postać choroby, zmiany wielonarządowe.

Obraz patologiczny półpaśca jest spowodowany zmianami zapalnymi w zwojach rdzeniowych i powiązanych obszarach skóry, a także w tylnych i przednich rogach istoty szarej, tylnych i przednich korzeniach rdzenia kręgowego i oponie miękkiej. Morfologia pęcherzyków jest identyczna jak w ospie wietrznej.

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ]

Objawy gonty

Trzy do czterech dni przed pojawieniem się objawów półpaśca, objawy prodromalne obejmują dreszcze, gorączkę, złe samopoczucie i rozstrój żołądka. Ból może być odczuwalny w obszarze przyszłej wysypki. Około trzeciego do piątego dnia, charakterystyczne skupiska pęcherzyków na rumieniowej podstawie pojawiają się w strefie unerwienia jednego lub więcej zwojów rdzeniowych. Zwykle obserwuje się hiperestezję w dotkniętym obszarze, a ból może być silny. Wysypka pojawia się najczęściej w okolicy klatki piersiowej i rozprzestrzenia się na jedną stronę ciała. Około pięciu dni po pojawieniu się pęcherzyki zaczynają wysychać i tworzyć strup. Zmiana może stać się uogólniona, z uszkodzeniem innych obszarów skóry i narządów wewnętrznych, szczególnie u pacjentów z obniżoną odpornością.

Pierwszy epizod półpaśca zwykle tworzy odporność (nawrót choroby występuje w nie więcej niż 4% przypadków). Jednak neuralgia postherpetyczna może utrzymywać się miesiącami lub latami, szczególnie w podeszłym wieku. Zakażenie nerwu trójdzielnego powoduje silny, stały ból. Ból neuralgii postherpetycznej może być ostry, stały lub epizodyczny i wyniszczający.

U dorosłych najwcześniejszymi objawami półpaśca są bóle korzeniowe. Ból może być intensywny, napadowy i często towarzyszy mu miejscowe przeczulica skóry. U dzieci zespół bólowy jest mniej nasilony i występuje 2-3 razy rzadziej. W okresie prodromalnym pojawieniu się wysypek poprzedzają takie objawy półpaśca jak osłabienie, złe samopoczucie, gorączka, dreszcze, bóle mięśni i stawów, ból głowy. W okolicy dotkniętego dermatomu możliwe jest uczucie drętwienia, mrowienia lub pieczenia. Czas trwania okresu prodromalnego waha się od 1 do 7 dni.

Objawy półpaśca w okresie występowania objawów klinicznych charakteryzują się zmianami skórnymi i/lub błonami śluzowymi, objawami zatrucia oraz objawami neurologicznymi.

Pęcherzyki są uważane za główny element miejscowych i uogólnionych wysypek skórnych w półpaścu; rozwijają się w warstwie zarodkowej naskórka.

Początkowo wysypka wygląda jak różowoczerwona plama, która szybko zamienia się w ściśle zgrupowane pęcherzyki („kiście winogron”) z przezroczystą surowiczą zawartością, zlokalizowane na przekrwionej i obrzękniętej podstawie. Ich wielkość nie przekracza kilku milimetrów. Zawartość pęcherzyków szybko staje się mętna, następnie stan pacjenta poprawia się, temperatura wraca do normy, pęcherzyki wysychają i pokrywają się strupem, po czym nie ma blizny. Całkowite wyleczenie następuje w ciągu 2-4 tygodni. W przypadku półpaśca wysypka ma charakter segmentowy, jednostronny, zwykle obejmując 2-3 dermatomy. Dominującą lokalizację zmian skórnych w półpaścu obserwuje się w strefie unerwienia gałęzi nerwu trójdzielnego, następnie w kolejności zstępującej w okolicy segmentów piersiowego, szyjnego, lędźwiowo-krzyżowego, szyjno-piersiowego. U 10% chorych obserwuje się rozprzestrzenianie się wysypki poza dotknięte dermatomami. Rozprzestrzenianiu może towarzyszyć pojawienie się wielu lub pojedynczych elementów wysypki, z krótszym okresem regresji. Uogólnienie wysypki obserwuje się 2-7 dni po pojawieniu się wysypki w okolicy dermatomu, może jej towarzyszyć pogorszenie stanu ogólnego. Oprócz typowych wysypek pęcherzykowych, u osłabionych pacjentów wysypka może przekształcić się w postać pęcherzową, nabrać charakteru krwotocznego i towarzyszyć jej martwica. Wysypki martwicze obserwuje się u osób z niedoborami odporności (zakażenie HIV, nowotwór). W takich przypadkach w miejscu wysypki pozostają blizny. W okolicy wysypki stwierdza się rozległe przekrwienie skóry i wyraźny obrzęk tkanek podskórnych. Gdy wysypka jest zlokalizowana w okolicy pierwszej gałęzi nerwu trójdzielnego, często obserwuje się wyraźny obrzęk. Wykwitom towarzyszy powiększenie i umiarkowana bolesność regionalnych węzłów chłonnych. U dzieci mogą występować objawy ostrych infekcji dróg oddechowych. Podwyższona temperatura ciała utrzymuje się przez kilka dni, towarzyszą jej umiarkowane objawy zatrucia. W tym okresie choroby możliwe są ogólne objawy mózgowe i oponowe półpaśca w postaci adynamii, senności, rozlanego bólu głowy, zawrotów głowy, wymiotów. Objawy półpaśca pojawiają się średnio po 2-3 tygodniach.

Neuralgia postherpetyczna rozwija się natychmiast po 2-3 tygodniach choroby. Ból jest zwykle napadowy i nasila się w nocy, stając się nie do zniesienia. Nasilenie bólu zmniejsza się po pewnym czasie lub całkowicie zanika w ciągu kilku miesięcy. Przewlekłość neuralgii postherpetycznej obserwuje się rzadko i tylko u osób z obniżoną odpornością.

Półpasiec może występować z objawami bólu korzeniowego, z pojedynczymi pęcherzykami lub bez wysypki. Diagnozę w takich przypadkach ustala się na podstawie wzrostu miana przeciwciał przeciwko wirusowi ospy wietrznej (Varicella zoster virus).

Powtarzające się przypadki półpaśca są typowe dla pacjentów zakażonych wirusem HIV lub chorobami onkologicznymi (białaczka, rak płuc). W tym przypadku lokalizacja wysypki może odpowiadać lokalizacji guza, dlatego powtarzający się półpasiec jest uważany za sygnał do dogłębnego badania pacjenta. W patologii półpaśca znaczące miejsce zajmuje uszkodzenie oka (zapalenie rogówki), które decyduje o ciężkości choroby i jest powodem przekazywania pacjentów do oddziału okulistycznego.

Gradacja

Półpasiec dzieli się na cztery okresy:

• prodromalny (neuralgia przedpółpaścowa);
• stadium opryszczki;
• rekonwalescencja (po ustąpieniu wysypki);
• skutki resztkowe.

[ 22 ]

Formularze

Półpasiec może występować w postaci łagodnej, umiarkowanej i ciężkiej. Możliwy jest przebieg poronny lub przewlekły. Kryteria ciężkości choroby to ciężkość zatrucia, oznaki uszkodzenia ośrodkowego układu nerwowego, charakter objawów miejscowych (rodzaj wysypki, nasilenie zespołu bólowego).

Herpes zwoju kolankowatego nerwu twarzowego (zespół Ramsaya-Hunta) rozwija się, gdy dotknięty jest zwój kolankowaty nerwu twarzowego i charakteryzuje się bólem ucha, porażeniem nerwu twarzowego, a czasami zaburzeniami przedsionkowymi. Wykwity pęcherzykowe pojawiają się w zewnętrznym przewodzie słuchowym; smak może zostać utracony w przedniej trzeciej części języka.

Herpes oczny jest oczną postacią półpaśca, która rozwija się wraz z uszkodzeniem zwoju trójdzielnego - zwoju Gassera i charakteryzuje się bólem i pęcherzykowymi wysypkami wzdłuż gałęzi ocznych nerwu V, wokół oczu. Pęcherze na czubku nosa (objaw Hutchinsona) odzwierciedlają uszkodzenie gałęzi nosowo-rzęskowej nerwu V. Należy pamiętać, że uszkodzenie oczu może rozwinąć się w przypadku braku uszkodzenia czubka nosa.

Herpes jamy ustnej jest rzadką chorobą, ale może powodować ostre jednostronne zmiany; objawy prodromalne półpaśca zwykle nie występują.

W strukturze objawów klinicznych półpaśca znaczące miejsce zajmują różne zespoły uszkodzeń ośrodkowego i obwodowego układu nerwowego.

Zaburzenia czuciowe w okolicy wysypki: stale obserwuje się ból korzeniowy, parestezje, segmentarne zaburzenia czucia powierzchniowego. Głównym objawem jest miejscowy ból, którego natężenie waha się w szerokich granicach. Ból ma wyraźne zabarwienie wegetatywne (piekący, napadowy, nasilający się w nocy). Często towarzyszą mu reakcje emocjonalne i afektywne.

Niedowład korzeniowy miejscowo ogranicza się tylko do pewnych obszarów wysypki: uszkodzeń nerwów okoruchowych, nerwu twarzowego (warianty zespołu Hunta), niedowładu kończyn górnych, mięśni ściany brzucha, kończyn dolnych i zwieracza pęcherza moczowego. Te objawy półpaśca zwykle rozwijają się od 6 do 15 dnia choroby.

Poliradikuloneuropatia jest bardzo rzadkim zespołem chorobowym występującym u chorych na półpasiec; opisano zaledwie kilkadziesiąt przypadków.

Zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych surowicze jest jednym z głównych zespołów w obrazie półpaśca. Podczas badania płynu mózgowo-rdzeniowego we wczesnych stadiach wykrywa się dwu- lub trzypalczastą limfocytozę lub mieszaną pleocytozę, także w przypadku braku ogólnych zjawisk mózgowo-oponowych (klinicznie „bezobjawowe” zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych).

W okresie ostrym obserwuje się zapalenie mózgu i zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych. Objawy uszkodzenia OUN pojawiają się w 2–8 dniu wysypki w dermatomie. TK pozwala wykryć ogniska zniszczenia tkanki mózgowej już od 5 dnia zapalenia mózgu.

[ 23 ], [ 24 ]

Diagnostyka gonty

Trudno rozpoznać półpasiec w okresie prodromalnym, ale po pojawieniu się charakterystycznych wysypek diagnoza nie jest trudna. Diagnoza półpaśca opiera się na rozpoznaniu typowej wysypki. Jeśli diagnoza jest wątpliwa, można wykonać test Tzancka w celu wykrycia wielojądrowych komórek olbrzymich. Czasami wirus opryszczki zwykłej może powodować prawie takie same zmiany jak półpasiec. Jednak opryszczka zwykła zwykle nawraca, podczas gdy półpasiec nawraca rzadko, wysypki są zlokalizowane wzdłuż dermatomów. Wirusy można zidentyfikować poprzez hodowlę i analizę materiału biopsyjnego.

Laboratoryjne potwierdzenie diagnozy obejmuje wykrycie antygenu wirusa metodą mikroskopową lub metodą immunofluorescencji, diagnostykę serologiczną półpaśca. PCR jest obiecujący.

[ 25 ], [ 26 ]

Diagnostyka różnicowa

Rozpoznanie półpaśca w zdecydowanej większości przypadków nie sprawia trudności. Wiodącą pozycję zajmują kryteria kliniczne, z których za główne uważa się obecność charakterystycznej wysypki o specyficznej topografii segmentowej, prawie zawsze jednostronnej.

W niektórych przypadkach diagnostykę różnicową półpaśca przeprowadza się z półpaścem opryszczki zwykłej. Postać pęcherzową półpaśca różnicuje się z różą, zmianami skórnymi w chorobach onkologicznych, hematologicznych, cukrzycą i zakażeniem HIV.

[ 27 ], [ 28 ], [ 29 ]

Leczenie gonty

Pacjenci z ciężkim półpaścem są hospitalizowani. Pacjenci z uogólnioną postacią procesu zakaźnego, uszkodzeniem pierwszej gałęzi nerwu trójdzielnego i ośrodkowego układu nerwowego wymagają obowiązkowej hospitalizacji.

Półpasiec leczy się miejscowymi środkami uspokajającymi, takimi jak mokre kompresy, a czasami ogólnoustrojowymi środkami przeciwbólowymi. Leki przeciwwirusowe mogą zmniejszyć nasilenie i częstość występowania ostrych wysypek oraz występowanie poważnych powikłań u osób z obniżoną odpornością i kobiet w ciąży. Leczenie półpaśca należy rozpocząć jak najwcześniej, najlepiej w okresie prodromalnym; jest nieskuteczne, jeśli zostanie rozpoczęte później niż 72 godziny po pojawieniu się pierwszej wysypki. Stosuje się famcyklowir 500 mg doustnie 3 razy dziennie przez 7 dni i walacyklowir 1 g doustnie 3 razy dziennie przez 7 dni: leki te mają lepszą biodostępność niż doustnie podawany acyklowir (w dawce 800 mg 5 razy dziennie przez 7-10 dni) i dlatego są preferowane. Glikokortykoidy pomagają przyspieszyć rekonwalescencję i złagodzić ostry ból, ale nie zmniejszają częstości występowania neuralgii postherpetycznej.

U pacjentów z obniżoną odpornością zaleca się podawanie acyklowiru w dawce 10 mg/kg dożylnie co 8 godzin przez 7 dni u osób dorosłych oraz 500 mg/m2 dożylnie co 8 godzin przez 7-10 dni u dzieci powyżej 1. roku życia.

Zapobieganie pierwotnemu zakażeniu odbywa się poprzez szczepienie dzieci i osób podatnych. Wyraźny efekt przypominający szczepionki wykazano u osób starszych, które wcześniej chorowały na ospę wietrzną (zmniejszenie liczby zachorowań na tę chorobę).

Leczenie neuralgii postherpetycznej może być trudne. Stosuje się gabapentynę, cykliczne leki przeciwdepresyjne i miejscowe maści z lidokainą lub kapsaicyną. Czasami mogą być potrzebne opioidowe środki przeciwbólowe. Czasami skuteczny jest dokanałowy metyloprednizolon.

Leczenie patogenetyczne półpaśca obejmuje podawanie dipirydamolu jako środka dezagregującego, 50 mg 3 razy dziennie, przez 5-7 dni. Wskazane jest leczenie odwodnienia półpaśca (acetazolamid, furosemid). Zaleca się przepisywanie immunomodulatorów (prodigiosan, imunofan, bromek azoximeru itp.).

W przypadku neuralgii postherpetycznej stosuje się NLPZ (indometacyna, diklofenak itp.) w połączeniu z lekami przeciwbólowymi, uspokajającymi i fizjoterapią. Możliwa jest terapia witaminowa (B1, B6, B12), najlepiej przeprowadzić ją z lipofilową modyfikacją witamin - milgamma „N”, która ma wyższą biodostępność.

W ciężkich przypadkach z silnym zatruciem, leczenie detoksykacyjne półpaśca przeprowadza się dożylnym podawaniem reopoliglucyny, infukolu, zwiększa się odwodnienie, stosuje się leki przeciwzakrzepowe i hormony kortykosteroidowe w małych dawkach. Miejscowo - 1% roztwór zieleni brylantowej, 5-10% roztwór nadmanganianu potasu, w fazie skorupy - 5% maść podgalusanowa bizmutu; w procesach powolnych - maść metylouracylowa, solcoseryl. Antybiotyki przepisuje się tylko pacjentom z półpaścem z objawami aktywacji flory bakteryjnej.

Ogólnie rzecz biorąc, strategię leczenia ustala się w zależności od stadium i ciężkości procesu, cech przebiegu klinicznego półpaśca, stanu ogólnego i wieku pacjenta.

W przypadku leczenia opryszczki oka konieczna jest konsultacja okulistyczna, a w przypadku opryszczki ucha – konsultacja laryngologa.

Przybliżone okresy niezdolności do pracy

7-10 dni.

Badanie kliniczne

Obserwacja ambulatoryjna w przypadku ciężkiego przebiegu choroby i obecności powikłań przez okres 3-6 miesięcy.

[ 30 ], [ 31 ], [ 32 ], [ 33 ]

Karta informacyjna dla pacjenta

Należy unikać hipotermii i innych stresujących warunków, ograniczyć aktywność fizyczną, stosować zbilansowaną dietę. Należy również kontrolować stan układu odpornościowego.

Zapobieganie

Półpasiec można zapobiegać w taki sam sposób jak ospę wietrzną. Wszystkie inne środki zapobiegawcze należy rozważać w kontekście kwestii związku półpaśca z ospą wietrzną.

[ 34 ], [ 35 ], [ 36 ], [ 37 ], [ 38 ]