Ostre zapalenie pęcherzyka żółciowego

Ostre zapalenie pęcherzyka żółciowego to ostre zapalenie ściany pęcherzyka żółciowego, które rozwija się przez kilka godzin, zwykle w wyniku zablokowania przewodu pęcherzykowego przez kamień żółciowy. Objawy zapalenia pęcherzyka żółciowego obejmują ból w prawym podżebrzu i osłabienie, czasami z towarzyszącą gorączką, dreszczami, nudnościami i wymiotami. Wykrywanie kamieni i towarzyszącego stanu zapalnego przeprowadza się za pomocą ultrasonografii jamy brzusznej. Leczenie zwykle obejmuje antybiotykoterapię i cholecystektomię.

W zdecydowanej większości przypadków ostre zapalenie pęcherzyka żółciowego rozwija się, gdy przewód pęcherzykowy jest zablokowany przez kamień, co powoduje wzrost ciśnienia śródpęcherzowego. Zatem ostre zapalenie pęcherzyka żółciowego jest najczęstszym powikłaniem choroby kamicy żółciowej.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Epidemiologia ostrego zapalenia pęcherzyka żółciowego

Kobiety po 40. roku życia, które są otyłe, są bardziej narażone na zachorowanie. Zapalenie pęcherzyka żółciowego acalculous częściej rozwija się u mężczyzn.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Co jest przyczyną ostrego zapalenia pęcherzyka żółciowego?

Ostre zapalenie pęcherzyka żółciowego jest najczęstszym powikłaniem kamicy żółciowej. Z kolei >95% pacjentów z ostrym zapaleniem pęcherzyka żółciowego ma kamicę żółciową. Ostre zapalenie jest wynikiem wciśnięcia kamienia do przewodu pęcherzykowego, powodując jego całkowitą niedrożność. Zastój żółci wywołuje produkcję enzymów zapalnych (np. fosfolipaza A przekształca lecytynę w lizolecytynę, która powoduje stan zapalny). Uszkodzona błona śluzowa wydziela więcej płynu do pęcherzyka żółciowego. W wyniku rozszerzenia pęcherza uwalnia się jeszcze więcej mediatorów zapalnych (np. prostaglandyn), co powoduje poważniejsze uszkodzenie błony śluzowej i niedokrwienie, co przyczynia się do przewlekłego stanu zapalnego. Jeśli rozwinie się zakażenie bakteryjne, może rozwinąć się martwica i perforacja. Jeśli proces ustąpi, rozwija się włóknienie ściany pęcherzyka żółciowego, zaburzenie jego funkcji zagęszczania i skurczu, co prowadzi do niepełnego opróżniania.

Pięć do 10% cholecystektomii wykonywanych w przypadku ostrego zapalenia pęcherzyka żółciowego dotyczy ostrego zapalenia pęcherzyka żółciowego bez kamieni (tj. zapalenia pęcherzyka żółciowego bez kamieni). Czynniki ryzyka obejmują ciężką chorobę (powtarzający się zabieg chirurgiczny, oparzenia, posocznicę lub ciężki uraz), przedłużony post lub TPN (skłonność do zastoju żółci), wstrząs i zapalenie naczyń (np. toczeń rumieniowaty układowy, guzkowe zapalenie tętnic). Mechanizm ten jest prawdopodobnie związany z uwalnianiem mediatorów zapalnych w odpowiedzi na niedokrwienie, zakażenie lub zastoje żółci. Czasami można zidentyfikować współistniejące zakażenie (np. Salmonella lub cytomegalowirus u pacjentów z obniżoną odpornością). U dzieci ostre zapalenie pęcherzyka żółciowego bez kamieni może wystąpić po chorobach gorączkowych bez potwierdzenia konkretnej infekcji.

Co jest przyczyną ostrego zapalenia pęcherzyka żółciowego?

Objawy ostrego zapalenia pęcherzyka żółciowego

Większość pacjentów ma historię ataków kolki żółciowej lub ostrego zapalenia pęcherzyka żółciowego. Pod względem charakteru i umiejscowienia bólu zapalenie pęcherzyka żółciowego przypomina kolkę żółciową, ale jest poważniejsze i trwa dłużej (tj. ponad 6 godzin). Zwykle występują wymioty, podobnie jak ból po prawej stronie i w prawym górnym kwadrancie brzucha. W ciągu kilku godzin pojawia się objaw Murphy'ego (przy palpacji nasilony ból w prawym podżebrzu przy głębokim wdechu i wstrzymaniu wydechu) z napięciem mięśni brzucha po prawej stronie. Zwykle pojawia się gorączka, ale zwykle nie jest ona wyraźna. U osób starszych gorączka może być nieobecna lub objawy choroby mogą być tylko ogólne i niejasne (np. anoreksja, wymioty, złe samopoczucie, osłabienie, gorączka).

W przypadku braku leczenia u 10% pacjentów rozwija się ograniczona perforacja, a u 1% rozwija się perforacja wolnej jamy brzusznej i zapalenie otrzewnej. Nasilony ból brzucha, znaczny wzrost temperatury ciała, dreszcze, sztywność mięśni, objawy otrzewnowe lub oznaki niedrożności jelit wskazują na rozwój ropniaka (ropa w pęcherzyku żółciowym), gangreny lub perforacji pęcherzyka żółciowego. Jeśli ostremu zapaleniu pęcherzyka żółciowego towarzyszy żółtaczka lub cholestaza, możliwe jest częściowe zablokowanie przewodu żółciowego wspólnego przez kamień lub w wyniku stanu zapalnego. Kamienie przewodu żółciowego wspólnego, które przemieściły się z pęcherzyka żółciowego, mogą blokować, powodować zwężenie lub zapalenie przewodu trzustkowego, prowadząc do zapalenia trzustki (zapalenie trzustki żółciowe). Zespół Mirizziego jest rzadkim powikłaniem, w którym kamień żółciowy zlokalizowany w przewodzie pęcherzykowym lub kieszonce Hartmanna uciska i blokuje przewód żółciowy wspólny. Czasami duży kamień uszkadza ścianę pęcherzyka żółciowego, tworząc przetokę pęcherzykowo-jelitową; kamień może wpaść i spowodować niedrożność jelita cienkiego (cholelith ileus). Ostre zapalenie pęcherzyka żółciowego zwykle ustępuje w ciągu 2-3 dni i ustępuje w ciągu 1 tygodnia.

Ostre bezkamicze zapalenie pęcherzyka żółciowego objawia się takimi samymi objawami jak kamicze zapalenie pęcherzyka żółciowego, ale objawy mogą być maskowane u ciężko chorych pacjentów, z którymi kontakt jest utrudniony. Jedynym objawem może być wzdęcie brzucha lub niewyjaśniona gorączka. Bez leczenia choroba może szybko doprowadzić do gangreny pęcherzyka żółciowego i perforacji, co prowadzi do sepsy, wstrząsu i zapalenia otrzewnej ze wskaźnikiem śmiertelności wynoszącym około 65%. Mogą również rozwinąć się kamica przewodowa i zapalenie dróg żółciowych.

Ostre zapalenie pęcherzyka żółciowego - objawy

Klasyfikacja ostrego zapalenia pęcherzyka żółciowego

Zapalenie pęcherzyka żółciowego spowodowane gazami występuje najczęściej u mężczyzn chorych na cukrzycę i objawia się obrazem ciężkiego ostrego zapalenia pęcherzyka żółciowego z zatruciem, niekiedy w jamie brzusznej można wykryć wyczuwalny guz.

Ostre zapalenie pęcherzyka żółciowego - Klasyfikacja

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Powikłania ostrego zapalenia pęcherzyka żółciowego

1. Ropniak pęcherzyka żółciowego to ropne zapalenie pęcherzyka żółciowego, któremu towarzyszy gromadzenie się w jego jamie znacznej ilości ropy;
2. Ropień okołopęcherzowy.
3. Perforacja pęcherzyka żółciowego. Ostre kamicze zapalenie pęcherzyka żółciowego może prowadzić do martwicy przezściennej ściany pęcherzyka żółciowego i jego perforacji. Perforacja następuje z powodu nacisku kamienia na martwiczą ścianę lub pęknięcia rozszerzonych zakażonych zatok Rokitansky'ego-Aschoffa.

Ostre zapalenie pęcherzyka żółciowego - powikłania

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

Rozpoznanie ostrego zapalenia pęcherzyka żółciowego

Ostre zapalenie pęcherzyka żółciowego podejrzewa się u pacjentów z charakterystycznymi objawami. Diagnozę stawia się zazwyczaj na podstawie badania USG, które może ujawnić kamienie żółciowe i miejscową tkliwość w projekcji pęcherzyka żółciowego (objaw ultrasonograficzny Murphy'ego). Gromadzenie się płynu okołopęcherzykowego lub pogrubienie ściany pęcherzyka żółciowego wskazują na ostry stan zapalny. Jeśli wyniki są wątpliwe, stosuje się cholescyntygrafię; brak radioaktywności przy powiększonym pęcherzyku żółciowym sugeruje niedrożność przewodu pęcherzykowego. Fałszywie dodatnie objawy mogą wystąpić u pacjentów ciężko chorych lub będących na czczo, otrzymujących TPN, u pacjentów z ciężką chorobą wątroby lub u pacjentów, u których wykonano sfinkterotomię. Tomografia komputerowa jamy brzusznej może ujawnić zapalenie pęcherzyka żółciowego, a także perforację pęcherzyka żółciowego lub zapalenie trzustki. Cholangiografia metodą rezonansu magnetycznego jest badaniem informatywnym, ale droższym niż USG. Zwykle wykonuje się pełną morfologię krwi, próby wątrobowe, poziom amylazy i lipazy, ale rzadko są one pomocne w diagnozie. Charakterystyczna jest leukocytoza z przesunięciem w lewo formuły. W ostrym niepowikłanym zapaleniu pęcherzyka żółciowego z reguły nie obserwuje się specyficznych biochemicznych nieprawidłowości funkcji wątroby ani podwyższonych poziomów lipazy.

W ostrym bezkamiczym zapaleniu pęcherzyka żółciowego nieprawidłowości laboratoryjne są niespecyficzne. Częste są leukocytoza i zmiany w testach czynnościowych wątroby. Cholestaza może być spowodowana bezpośrednio posocznicą, kamicą przewodową lub zapaleniem dróg żółciowych. Na oddziale można wykonać badanie ultrasonograficzne. Kamienie żółciowe nie są widoczne. Objaw ultrasonograficzny Murphy'ego i gromadzenie się płynu okołotorbielowego sugerują chorobę pęcherzyka żółciowego, podczas gdy rozdęty pęcherzyk żółciowy, osad żółciowy i pogrubiona ściana pęcherzyka żółciowego (z powodu niskiego stężenia albumin lub wodobrzusza) mogą być po prostu wynikiem ciężkiego stanu pacjenta. Przydatna jest również TK, która może ujawnić nieprawidłowości pozażółciowe. Bardziej przydatna jest cholescyntygrafia; brak wypełnienia pęcherza może wskazywać na zablokowanie przewodu pęcherzykowego z powodu obrzęku. Jednak samo przekrwienie pęcherzyka żółciowego może być przyczyną upośledzonego napełniania. Zastosowanie morfiny, która zwiększa napięcie zwieracza Oddiego, poprawia wypełnianie, co pozwala na odróżnienie wyników fałszywie dodatnich.

Ostre zapalenie pęcherzyka żółciowego - diagnoza

[ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

Badanie przesiewowe w kierunku ostrego zapalenia pęcherzyka żółciowego

Nie opracowano żadnych konkretnych środków. Jeśli jednak występuje dyskomfort w prawym podżebrzu lub okolicy nadbrzusza, wskazane jest wykonanie badania USG narządów jamy brzusznej w celu szybkiego wykrycia kamieni w pęcherzyku żółciowym i/lub przewodach żółciowych.

Leczenie ostrego zapalenia pęcherzyka żółciowego

Leczenie obejmuje hospitalizację, dożylne podawanie płynów i opioidów. Unika się postu, wskazana jest intubacja nosowo-żołądkowa, a w przypadku wymiotów wykonuje się aspirację. Zazwyczaj podaje się antybiotyki pozajelitowe, aby zapobiec możliwej infekcji, ale nie ma przekonujących dowodów na skuteczność terapii antybiotykowej. Leczenie empiryczne jest ukierunkowane na Gram-ujemne organizmy jelitowe, takie jak Escherichia coli, Enterococcus Klebsiella i Enterobacter, można to osiągnąć za pomocą różnych kombinacji leków, takich jak piperacylina/tazobaktam 4 g dożylnie co 6 godzin, ampicylina/sulbaktam 3 g dożylnie co 6 godzin lub tykarcylina/klawulanian 4 g dożylnie co 6 godzin.

Cholecystektomia jest leczeniem ostrego zapalenia pęcherzyka żółciowego i łagodzi ból dróg żółciowych. Jeśli rozpoznanie jest ustalone, a ryzyko chirurgiczne dla pacjenta jest niskie, cholecystektomię najlepiej wykonać w ciągu pierwszych 24 do 48 godzin. U pacjentów wysokiego ryzyka z ciężką przewlekłą patologią (np. sercowo-płucną) cholecystektomię należy odroczyć i zastosować leczenie farmakologiczne do czasu ustabilizowania się stanu pacjenta lub ustąpienia objawów zapalenia pęcherzyka żółciowego. Jeśli zapalenie pęcherzyka żółciowego ustąpi, cholecystektomię można wykonać po upływie ponad 6 tygodni. Ropniak, gangrena, perforacja i bezkamicze zapalenie pęcherzyka żółciowego wymagają pilnego leczenia chirurgicznego. U pacjentów z bardzo wysokim ryzykiem chirurgicznym przezskórna cholecystostomia może być wykonana jako alternatywa dla cholecystektomii.

Ostre zapalenie pęcherzyka żółciowego - leczenie

Wytyczne kliniczne dotyczące leczenia ostrego zapalenia pęcherzyka żółciowego

Ostre zapalenie pęcherzyka żółciowego to stan zapalny pęcherzyka żółciowego, najczęściej spowodowany zablokowaniem dróg żółciowych przez kamienie żółciowe. Leczenie ostrego zapalenia pęcherzyka żółciowego wymaga opieki medycznej i może wymagać operacji. Poniżej przedstawiono kliniczne wytyczne dotyczące ostrego zapalenia pęcherzyka żółciowego:

1. Skonsultuj się z lekarzem: Jeśli odczuwasz silny ból w górnej części brzucha, szczególnie w prawym górnym kwadrancie, któremu towarzyszą nudności, wymioty i ewentualnie gorączka, ważne jest, aby jak najszybciej udać się do lekarza. Diagnoza i leczenie ostrego zapalenia pęcherzyka żółciowego wymagają oceny lekarskiej.
2. Przepisywanie leków: Lekarz może przepisać antybiotyki w celu zwalczania infekcji, które mogą rozwinąć się w wyniku stanu zapalnego. Może również przepisać środki przeciwbólowe w celu złagodzenia bólu i środki przeciwwymiotne.
3. Nie należy niczego jeść i pić: Jeśli podejrzewasz ostre zapalenie pęcherzyka żółciowego, ważne jest, aby powstrzymać się od jedzenia i picia, aby nie podrażniać pęcherzyka żółciowego i zmniejszyć ryzyko powstania kamieni żółciowych.
4. Post: Lekarz może zalecić post, podczas którego powstrzymujesz się od jedzenia przez pewien czas (zwykle od 12 do 24 godzin). Może to pomóc zmniejszyć obciążenie pęcherzyka żółciowego.
5. Operacja: W przypadku poważnych objawów lub powikłań, takich jak perforacja pęcherzyka żółciowego lub niedrożność dróg żółciowych, może być konieczne chirurgiczne usunięcie pęcherzyka żółciowego (cholecystektomia). Zazwyczaj wykonuje się to po ustabilizowaniu się stanu pacjenta.
6. Zalecenia pooperacyjne: Po zabiegu należy stosować się do zaleceń lekarza dotyczących opieki pooperacyjnej, diety i aktywności fizycznej.
7. Badanie lekarskie: Po wypisaniu ze szpitala należy zgłosić się do lekarza i stosować się do zaleceń dotyczących leczenia i monitorowania stanu zdrowia.

Ważne jest, aby zrozumieć, że ostre zapalenie pęcherzyka żółciowego jest poważnym schorzeniem i powinno być leczone pod nadzorem lekarza. Nie próbuj leczyć ostrego zapalenia pęcherzyka żółciowego na własną rękę. Jeśli masz objawy sugerujące ostre zapalenie pęcherzyka żółciowego, skonsultuj się z lekarzem w celu profesjonalnej oceny i leczenia.

Zapobieganie ostremu zapaleniu pęcherzyka żółciowego

W przypadku wystąpienia objawów klinicznych związanych z obecnością kamieni w pęcherzyku żółciowym należy rozważyć możliwość wykonania planowej cholecystektomii (optymalnie z zastosowaniem technik endoskopowych), aby zapobiec rozwojowi kolki żółciowej i ostrego zapalenia pęcherzyka żółciowego.

Rokowanie w ostrym zapaleniu pęcherzyka żółciowego

W naturalnym przebiegu ostrego zapalenia pęcherzyka żółciowego spowodowanego obecnością kamienia (kamieni) w pęcherzyku żółciowym samoistne wyzdrowienie następuje w 85% przypadków, ale nowy atak rozwija się u 1/3 pacjentów w ciągu 3 miesięcy. U 15% pacjentów choroba postępuje i często prowadzi do poważnych powikłań, co dyktuje potrzebę wczesnej decyzji o leczeniu operacyjnym w każdym przypadku ostrego zapalenia pęcherzyka żółciowego. Możliwy jest szybki postęp zapalenia pęcherzyka żółciowego do gangreny lub ropniaka pęcherzyka żółciowego, tworzenie się przetok, ropni wewnątrzwątrobowych i rozwój zapalenia otrzewnej. Śmiertelność w powikłanym zapaleniu pęcherzyka żółciowego sięga 50-60%. Śmiertelność w bezkamiczym zapaleniu pęcherzyka żółciowego jest 2 razy wyższa niż w kamiczym zapaleniu pęcherzyka żółciowego, a gangrena i perforacja rozwijają się częściej.