Cholecystektomia: rodzaje, metody i powikłania

Od pierwszego zastosowania w 1882 r. (S. Langenbuch) do 1987 r. Cholecystektomia pozostała jedynym skutecznym sposobem leczenia kamicy żółciowej. Technika operacji przez te lata osiągnęła swoją doskonałość.

[1], [2]

Tradycyjna cholecystektomia

Tradycyjna cholecystektomia i wyniki jej zastosowania są poświęcone dużej liczbie publikacji w czasopismach i znanych autorytatywnych monografiach. Dlatego przypomnijmy pokrótce główne punkty rozpatrywanego problemu.

Wskazania: każda postać płynu mózgowo-rdzeniowego, wymagająca leczenia chirurgicznego.

Znieczulenie: nowoczesne wieloskładnikowe znieczulenie zewnątrzotchowe.

Dostęp: górna środkowa laparotomia, ukośne i ukośne podskórne nacięcia Kochera, Fiodorowa, Biwen-Hercena itp. Jednocześnie istnieje szeroki dostęp do HP, dróg pozawątrobowych, wątroby, trzustki, dwunastnicy. Możliwe jest badanie i dotykanie prawie wszystkich narządów jamy brzusznej i przestrzeni zaotrzewnowej.

Cały program śródoperacyjnej rewizji pozawątrobowych dróg żółciowych jest wykonywany:

• badanie i pomiar zewnętrznej średnicy wspólnego przewodu wątrobowego i zastawki serca;
• badanie palpacyjne supraduodenalu i (po zastosowaniu metody Kochera) retrododenalne i wewnątrzpłucne części OZP;
• transilumination supradododalnego działu serca;
• JICA;
• IOUZI;
• choledokotomię z GIHG, badanie terminalu końcowego WPR za pomocą skalibrowanego bougie, cholangiomanometrii; Możliwe są wszelkie możliwości uzupełnienia choledokotomii w zależności od konkretnej sytuacji klinicznej i wskazań wynikających z niej;
• Podczas korzystania z tradycyjnego dostępu możliwe jest wykonywanie połączonych (symultanicznych) interwencji chirurgicznych;
• tradycyjna cholecystektomia jest najbezpieczniejszą metodą chirurgii w obecności wyraźnych zmian zapalnych lub bliznowatych w okolicy podtwardówkowej, w rejonie trójkąta Kalo i więzadła hepatoduodenalnego.

Wady metody:

• uraz operacyjny o umiarkowanym nasileniu, prowadzący do rozwoju fazy katabolicznej w okresie pooperacyjnym, niedowład jelitowy, upośledzenie funkcji oddychania zewnętrznego, ograniczenie aktywności fizycznej pacjenta;
• znaczny uraz przedniej ściany jamy brzusznej struktury (w niektórych przykładach wykonania, dostęp i zaburzenia krążenia unerwienia mięśni przedniej ściany jamy brzusznej), znaczna liczba wczesnych i późnych powikłań, zwłaszcza ran pooperacyjnych przepuklin brzusznych;
• znacząca wada kosmetyczna;
• długi okres pooperacyjnej i pooperacyjnej rehabilitacji i niepełnosprawności.

Cholecystektomia pęcherzykowo-wzrokowa

Zasadniczo wskazania do cholecystektomii laparoskopowej nie powinny różnić się od wskazań do tradycyjnej cholecystektomii, ponieważ zadanie tych operacji jest takie samo; usunięcie pęcherzyka żółciowego. Jednak stosowanie cholecystektomii laparoskopowej ma wiele ograniczeń.

Wskazania:

• przewlekłe obfite zapalenie pęcherzyka żółciowego;
• cholesterol RU, polipy RU;
• bezobjawowa kamica pęcherzyka żółciowego;
• ostre zapalenie pęcherzyka żółciowego (do 48 godzin od wystąpienia choroby);
• przewlekłe acalculous zapalenie pęcherzyka żółciowego.

Przeciwwskazania:

• ciężkie zaburzenia sercowo-płucne;
• nieodwracalne zaburzenia krzepliwości krwi;
• rozproszone zapalenie otrzewnej;
• zmiany zapalne w przedniej ścianie jamy brzusznej;
• późna ciąża (II-III trymestr);
• otyłość stopnia IV;
• ostre zapalenie pęcherzyka żółciowego po 48 godzinach od wystąpienia choroby;
• znaczące zmiany zapadkowo-podścieliska w szyi pęcherzyka żółciowego i wątrobowe więzadło dwunastnicze;
• mechaniczna żółtaczka;
• ostre zapalenie trzustki;
• przetoki bilio-trawienne i pęcherzykowo-żółciowe;
• rak pęcherzyka żółciowego;
• operacje prowadzone na piętrze jamy brzusznej.

Trzeba powiedzieć, że te wystarczająco przeciwwskazania względne: przeciwwskazania do Overlay odmy otrzewnowej wyrównane, wykonywania cholecystektomii laparoskopowej z niskiego ciśnienia w jamie brzusznej lub podnoszenia technologii Bezgazowa; perfekcja techniki operacyjnej pozwala na bezpieczną pracę z wyraźnymi zmianami bliznowatymi i zapalnymi, zespołem Miriziego, przetokami bilio-trawiennymi. Coraz więcej jest informacji o możliwościach laparoskopowych operacji wideo na sercu. W związku z tym doskonalenie technik chirurgicznych oraz pojawianie się nowych technologii i instrumentów znacznie zmniejsza listę możliwych przeciwwskazań. Jest to bardzo ważny czynnik subiektywny: chirurg musi sam zdecydować, aby odpowiedzieć na pytanie, czy jego sił i jak uzasadnione zastosowanie w danej sytuacji klinicznej cholecystektomii laparoskopowej lub innych bezpieczniejszych opcji działają?

Podczas wykonywania cholecystektomii laparoskopowej może zajść potrzeba przejścia na tradycyjną operację (konwersję). Takie działania często realizowana w przypadku nacieku zapalnego, gęsty zrostów, wewnętrznej miejscu przetoki nieokreśloności struktur anatomicznych nie może wykonywać holedoholitotomii, występowanie powikłań okołooperacyjnych (uszkodzenie naczyń ściany brzucha, krwawienie z mukowiscydozy tętnicy perforacji wydrążonego korpusu, uszkodzenie wspólnego przewodu wątrobowego i OZhP, itp.), Którego wyeliminowanie nie jest możliwe podczas operacji laparoskopowej. Występują również awarie techniczne sprzętu, które wymagają przejścia do tradycyjnej operacji. Częstotliwość konwersji wynosi od 0,1 do 20% (planowana operacja - do 10%, awaryjne - do 20%).

Czynniki prognostyczne są bardzo przydatne pod względem możliwego przekształcenia cholecystektomii laparoskopowej w tradycyjną. Uważa się, że najbardziej wiarygodnymi czynnikami ryzyka są ostre niszczycielskie zapalenie pęcherzyka żółciowego, znaczne zgrubienie ścian HP według ultrasonografii, wyraźna leukocytoza i wzrost poziomu fosfatazy alkalicznej. Jeśli pacjent nie ma któregokolwiek z czterech wymienionych kryteriów ryzyka (czynników ryzyka), prawdopodobieństwo przejścia na tradycyjną operację wynosi 1,5%, ale wzrasta do 25% lub więcej, jeśli obecne są wszystkie wymienione powyżej prognostycznie niekorzystne czynniki.

Jednak uważaj przedoperacyjne badanie, prawidłowe ustalenie wskazań do zabiegu, starannym rozważeniu ewentualnych przeciwwskazań w każdym przypadku, a także wysokie kwalifikacje lekarzy przeprowadzających zabiegów laparoskopowych, prowadzi do znacznego zmniejszenia odsetka odwróconego działania.

Znieczulenie jest niezwykle ważnym momentem w cholecystektomii laparoskopowej. Użyj znieczulenia ogólnego z intubacją tchawicy i użyciem środków zwiotczających mięśnie. Anestezjolog musi zrozumieć, że podczas interwencji wymagane jest dobre rozluźnienie mięśni i odpowiedni poziom znieczulenia. Zmniejszenie głębokości bloku nerwowo-mięśniowego i poziomu znieczulenia, pojawienie się niezależnych ruchów przepony, przywrócenie perystaltyki itp. Nie tylko utrudnia kontrolę wzrokową w obszarze operacyjnym, ale może również powodować poważne uszkodzenia narządów jamy brzusznej. Po intubacji tchawicy należy wprowadzić sondę do żołądka.

Organizacja i technika głównych etapów cholecystektomii laparoskopowej

Lista podstawowych instrumentów stosowanych do cholecystektomii laparoskopowej obejmuje:

• monitor z kolorowym obrazem;
• źródło światła z automatyczną i ręczną regulacją natężenia strumienia świetlnego;
• automatyczny insuflator;
• jednostka elektrochirurgiczna;
• urządzenie do zasysania i wtrysku cieczy.

Zwykle do wykonania operacji używa się następujących narzędzi:

• trokary (zwykle cztery);
• zaciski laparoskopowe ("miękkie", "twarde");
• nożyczki;
• hak elektrostatyczny i szpatułka;
• aplikator do nakładania klipsów.

Zespół operacyjny składa się z trzech chirurgów (operatora i dwóch asystentów), siostry operacyjnej. Pożądane jest posiadanie siostry operującej do kontrolowania źródła światła, bloku elektrycznego, insuflatora, układu myjącego.

Główne etapy operacji wykonywane są z podniesionym czołem stołu o 20-25 °, przechylającym go w lewo o 15-20 ". Jeśli pacjent leży na plecach z połączonymi nogami, chirurg i kamera znajdują się po jego lewej stronie, jeśli pacjent leży na plecach z rozstawionymi nogami, chirurg znajduje się po stronie krocza.

Większość operatorów stosuje cztery główne punkty wprowadzenia trokaru do jamy brzusznej:

1. "Umbilical" bezpośrednio powyżej lub poniżej pępka;
2. "Nadbrzuszny" 2-3 cm poniżej procesu wyrostka mieczykowatego wzdłuż środkowej linii;
3. na przedniej linii pachowej 3-5 cm poniżej łuku żebrowego;
4. na linii środkowo-sukcynicznej na wysokości 2-4 cm poniżej prawego łuku żebrowego.

Główne etapy cholecystektomii laparoskopowej:

• tworzenie odmy otrzewnowej;
• wprowadzenie pierwszych i manipulacyjnych trokarów;
• oddzielenie tętnicy pęcherza i przewodu pęcherza moczowego;
• obcinanie i przecięcie przewodu pęcherza moczowego i tętnicy;
• Komora RW z palonej;
• usunięcie HP z jamy brzusznej;
• kontrola przewodu hemo- i żółciowego, drenaż jamy brzusznej.

Operacja wideomaparoskopowa pozwala na wykonanie badania i instrumentalnego obmacowania narządów jamy brzusznej, wykonanie cholecystektomii z wystarczającym poziomem bezpieczeństwa. W warunkach wysoko wykwalifikowanego i dobrze wyposażonego szpitala chirurgicznego w obecności wskazań możliwe jest zrealizowanie programu śródoperacyjnego badania i sanacji w nie-wątrobowym układzie żółciowym:

• przeprowadzić kontrolę i pomiar średnicy zewnętrznej superwododalnego działu LC;
• wypełnić IOKHG;
• do prowadzenia EHIS;
• przeprowadzić śródoperacyjną rewizję pozawątrobowych dróg żółciowych i fibrynolochochroskopię przez torbielowaty kanał, usunięcie kamieni;
• wykonać choledokotomię, badanie przewodów wątrobowych i serca za pomocą specjalnych cewników i koszyków z żółcią, fibrocholochochoskopię, usuwanie kamieni;
• do wytworzenia przerzutowej sfinkterotomii transprotekcyjnej, dylatacji balonowej ampułkostrzykawkowej.

Techniki wideolaparoskopowe pozwalają na uzupełnienie choledochhotomii za pomocą pierwotnego szwu przewodu, zewnętrznego drenażu lub nałożenia holedoduodenowego zespolenia. Należy podkreślić, że operacje laparoskopowe na LMW są wykonalne, ale nie są proste w realizacji i nie można ich uznać za ogólnie dostępne. Powinny być wykonywane wyłącznie w wyspecjalizowanych biurach.

Cholecystektomia laparoskopowa zdobyła wiodące miejsce w chirurgii zewnątrzwątrobowej dróg żółciowych, podczas gdy liczba operacji w niektórych zespołach chirurgicznych przekracza kilka tysięcy. Jednocześnie jest bardzo widoczne, że prawie wszystkie ostatnie międzynarodowe i rosyjskie fora chirurgiczne zawierały powikłania cholecystektomii laparoskopowej jako jeden z problemów w programie.

Główne przyczyny powikłań cholecystektomii laparoskopowej

Reakcja ciała na intensywne odmy otrzewnowe:

• powikłania zakrzepowe - zakrzepica żylna kończyn dolnych i mała miednica z ryzykiem zatorowości płucnej. Wszelkie operacja prowadzi do stanu nadkrzepliwości, ale w cholecystektomii laparoskopowej dodatkowy patologiczne znaczenie ma podwyższone ciśnienie w jamie brzusznej, z podniesionym położeniu końca głowy pacjenta, w niektórych przypadkach, długi czas trwania operacji;
• ograniczenie wypływów płuc z odmy otrzewnowej;
• odruchowe zahamowanie funkcji motorycznej przepony w okresie pooperacyjnym z powodu jej przeprostu;
• negatywny wpływ wchłoniętego dwutlenku węgla;
• zmniejszenie pojemności minutowej serca z powodu zmniejszenia powrotu żylnego do serca z powodu odkładania krwi w żyłach kończyn dolnych i miednicy;
• zaburzenie mikrokrążenia narządów jamy brzusznej spowodowane kompresją z odmy otrzewnowej;
• zaburzenia przepływu krwi przez portal.

Wymienione reakcje patologiczne organizmu w celu zwiększenia ciśnienia w jamie brzusznej podczas stosowania karboksyterytonu ze standardowym LCE w ciągu 60 minut są wyrażane minimalnie lub łatwo korygowane przez anestezjologa. Jednak ich intensywność i niebezpieczeństwo znacznie zwiększają się wraz z długotrwałym działaniem. Dlatego cholecystektomia laparoskopowa trwająca ponad dwie godziny nie powinna być traktowana jako zabieg minimalnie inwazyjny.

Komplikacje spowodowane koniecznością nakładania się pneumokoków powiekowych można podzielić na dwie główne grupy:

• związane z wtłaczaniem gazu dootrzewnowego;
• związane z uszkodzeniami mechanicznymi różnych struktur anatomicznych.

Wdmuchanie gazu do tkanki podskórnej, przedotrzewnowo, do tkanki dużej sieci nie stanowi poważnego zagrożenia. Przypadkowe przebicie naczynia i wniknięcie gazu do układu żylnego może spowodować masywną zatorowość gazową.

Wśród uszkodzeń mechanicznych najbardziej niebezpieczne są uszkodzenia dużych naczyń i organów wewnętrznych. Ich częstość z cholecystektomią laparoskopową wynosi od 0,14 do 2,0%. Uraz naczyń przedniej ściany jamy brzusznej i powstawanie krwiaków lub krwotoku wewnątrzbrzusznym zdiagnozowanych w laparoskopii i nie stanowią zagrożenia dla życia pacjenta, znacznie bardziej niebezpieczny uraz aorty, żyły głównej, naczynia biodrowe, gdy zwłoka w działaniu może doprowadzić do śmierci.

Najczęściej takie komplikacje występują przy wprowadzaniu pierwszego trokar mniej igły Veress w naszych doświadczeń uszkodzenia aorty w przypadku podawania pierwszy trokar występowały u młodych pacjentów, których laparoskopowego badanie i ewentualnie operacja wykonywana przez ginekologicznych oznaczeń natychmiast po podaniu pierwszego trokar odkryto ogromną krwawienie do brzucha jamy ustnej, a anestezjolog zanotował krytyczny spadek ciśnienia krwi. W następnym operacyjnego Jeden z autorów tego artykułu, wraz z innymi doświadczonego chirurga jest gotowa do przeprowadzenia kolejnej operacji - to pozwoliło praktycznie bezzwłocznie spełnić szeroki medianę laparotomii, w celu wykrycia uszkodzenia ciemieniowej i podejmują w swojej aorty. Pacjent wyzdrowiał.

Specjaliści opracowali szereg zasad nakładania pneumoperitoneum:

• badanie palpacyjne aorty pozwala określić lokalizację aorty i tętnic biodrowych;
• pozioma pozycja skalpela, gdy ściana brzucha jest wycięta powyżej lub poniżej pępka;
• testowe sprężyny igiełkowe Veresha;
• próba próżniowa;
• próba zasysania.

Po włożeniu laparoskopu jama brzuszna powinna zostać sprawdzona przed wykonaniem głównych etapów operacji. Interesujące jest ultrasonograficzne odwzorowanie procesu adhezyjnego w przedniej ścianie jamy brzusznej, zwłaszcza podczas wykonywania operacji laparoskopowych u wcześniej operowanych pacjentów. Najbardziej skuteczną metodą zapobiegania jest metoda "otwartego" laparocentezy.

Cholecystektomia laparoskopowa - najczęstszą videolaparoscopic operacja, towarzyszy, zgodnie z literaturą, średnia liczba powikłań w zakresie 1-5%, a tak zwanych „dużych” powikłań - do 0,7-2% liczby powikłań w grupie osób w podeszłym wieku w pracach niektórych autorów wiek wynosi 23%. Istnieje szereg klasyfikacji powikłań cholecystektomii laparoskopowej, a także przyczyny ich występowania. Z naszego punktu widzenia, najczęstszą przyczyną powikłań jest ponowna ocena cech techniki chirurga w swojej działalności i chęci koniecznie zakończyć operację laparoskopowo. Krwawienie podczas wykonywania laparoskopowego cholecystektomia występuje, gdy łóżko zmian torbielowatych tętnic lub żółciowego w wątrobie. Poza groźbą masywnej utraty krwi, krwawienie z tętnicy cystic niebezpiecznej dodatkowego urazu dróg żółciowych podczas próby zatrzymania krwawienia w przypadku niewystarczającej ekspozycji i ograniczonej widoczności. Doświadczony chirurg w większości przypadków radzi sobie z krwawieniem z tętnicy pęcherzykowej bez przejścia na laparotomię. Młodzi chirurdzy, jak i nieudane próby hemostazy powinno być zalecane bez wahania wykonywanie szerokiego laparotomii.

Prawdopodobną przyczyną uszkodzeń narządów wewnętrznych w fazie cholecystektomii jest najczęściej wyraźny proces adhezyjny i nieprzestrzeganie zasad koagulacji i kontroli wizualnej podczas wprowadzania instrumentów do strefy operacyjnej. Największym niebezpieczeństwem są tak zwane "skanowane" uszkodzenia. W przypadku szybkiego wykrycia rany wydrążonego organu, zszywanie ubytków endoskopowo nie powoduje dużych trudności.

Najpoważniejszym powikłaniem cholecystektomii laparoskopowej jest uraz pozawątrobowych dróg żółciowych. Stwierdzenie, że w przypadku LHE częstość uszkodzeń pozawątrobowych dróg żółciowych jest 3-10 razy większa niż w przypadku konwencjonalnej chirurgii, to niestety stała się powszechna. To prawda, że niektórzy autorzy uważają, że częstość uszkodzeń pozawątrobowych dróg żółciowych z LHE i tradycyjną metodą chirurgii jest taka sama. Wydaje się, że ustalenie prawdziwego stanu rzeczy w tej ważnej kwestii jest możliwe dzięki dalszym prospektywnym wielokentrycznym (interklinicznym) badaniom.

Znaleziono dość wyraźną korelację między liczbą wykonanych operacji a częstością urazów dróg żółciowych. Fakt ten świadczy o niedostatecznej kontroli szkolenia chirurgów na LHE i, niestety, nieusuwalnej praktyce treningu "własnych" błędów przekraczania "obcego" przewodu żółciowego.

Brak możliwości manualnych audytów przydzielane struktur anatomicznych, opcje konfiguracyjne przewodu i naczyń krwionośnych żółciowych, chęć do obsługi szybkich, przecięcia konstrukcji rurowych do pełnej identyfikacji - nie jest to pełna lista przyczyn poważnych komplikacji.

Przyczyny prowadzące do rozwoju powikłań śródoperacyjnych można podzielić na trzy grupy.

1. "Dangerous Anatomy" - różnorodne opcje anatomiczne dla struktury zewnątrzwątrobowej dróg żółciowych.
2. „niebezpieczne patologiczne zmiany” - ostre zapalenie pęcherzyka żółciowego, twardzinę, zespół Mirizzi, marskość wątroby, choroby zapalne wątrobowo więzadła i dwunastnicy
3. "Niebezpieczna operacja" - nieprawidłowa trakcja, prowadząca do niewystarczającej ekspozycji, zatrzymująca krwawienie "na ślepo" itp.

Zapobieganie śródoperacyjnym zmianom dróg żółciowych jest najważniejszym zadaniem chirurgii laparoskopowej, co wynika z coraz częstszego występowania cholecystektomii laparoskopowej.

Otwarta cholecystektomia laparoskopowa

W 1901 roku, rosyjski chirurg gynaecologist Dymitr Oskarovich Ott zbadaniu jamy brzusznej przez małe nacięcie tylnego sklepienia pochwy za pomocą długich haków, lusterko i głowicy reflektora jako źródła światła przez 1907 niektórych operacjach narządów miednicy przeprowadzono używając opisanej techniki. Jest to zasada - małe nacięcie brzucha i tworząc znacznie większy obszar w jamie brzusznej, dostępność odpowiedniej kontroli i manipulacji - położył podstawy techniki mini-laparotomii z „elementów” open „laparoskopii” w MI Do Prudkowa.

Podstawą opracowanego zestawu narzędzi "Mini-Assistant" jest zwijacz w kształcie pierścienia, zestaw wymiennych haczyków-lusterek, system oświetlenia i specjalne narzędzia chirurgiczne. Cechy konstrukcyjne zastosowane narzędzia (kleszcze, nożyczki, kleszcze, paraszyta, widły do wiązania podwiązanie głębokie rany itd.) zostały opracowane z uwzględnieniem specyfiki rachunkowych osi operacyjnego działania i dodatkowych zagięć. Specjalny kanał zapewnia przesyłanie informacji optycznych do monitora (otwarta telelaparoskopia). Przez zmianę kąta nachylenia lusterka, zamocowany za pomocą specjalnego mechanizmu, to jest możliwe, z odcinkiem ściany brzusznej 3-5 cm subhepatic otrzymania odpowiedniej kontroli strefy przestrzeni i manipulacji wystarczającą do przeprowadzenia operacji na pęcherzyk żółciowy i przewodów.

Autorzy poświecili znaczną liczbę publikacji temu wariantowi chirurgii, ale uważamy za celowe przedstawienie szczegółowego opisu techniki cholecystektomii.

Długie refleksje na temat nazwy techniki operacyjnej M.I. Prudkow przy użyciu zestawu narzędzi "Mini-Assistant" doprowadził do opracowania terminu MAC - cholecystektomia.

Nacięcie ściany brzusznej wcięcie obsługiwać dwa poprzeczne środkowy palec prawej sosna, z łuku żebrowego pionowo w dół na długości 3-5 cm. Należy unikać bardzo małe otwory, tak jak to odbywa się za silnych lustra rozciągających, co zwiększa liczbę gojeniem rany okres pooperacyjny. Skórę, tkankę podskórną, zewnętrzną i wewnętrzną ścianę pochwy mięśnia prostego wycina się, a sam mięsień dzieli się wzdłuż osi dostępu na tę samą długość. Ważna jest staranna hemostaza. Zwykle otrzewną wycina się razem z tylną ścianą pochwy mięśnia prostego. Ważne jest, aby wejść do jamy brzusznej po prawej stronie okrągłego więzadła wątroby.

Głównym etapem operacji jest instalacja systemu haczyków-lusterek i systemów oświetleniowych ("otwarta" laparoskopia). Większość błędów i niezadowalających odniesień dotyczących metody wynika z niewystarczającej uwagi na tym etapie operacji. Jeśli lusterka są zainstalowane prawidłowo, nie ma pełnej Zwijacz zamek, odpowiednie oświetlenie i kontrola wizualna subhepatic manipulacja przestrzeń jest trudna i niebezpieczna, chirurg zaczyna wykorzystywać dodatkowe, nie wchodzi w skład zestawu, narzędzi, co często kończy się przejściem do tradycyjnej laparotomii w najlepsze.

Najpierw ustaw dwa małe haczyki w kierunku prostopadłym do osi rany. Nazwijmy je "prawy" i "lewy" w stosunku do operatora. Głównym zadaniem tych haczyków jest rozciąganie rany w kierunku poprzecznym i mocowanie pierścieniowego retraktora. Kąt nachylenia prawego haka powinien być wybrany w taki sposób, aby nie zakłócał późniejszego usunięcia rany z rany. Lewy hak jest zwykle umieszczony pod kątem blisko prawej strony, w przestrzeni podtorebkowej umieszczona jest duża tkanka. Dłuższy trzeci haczyk wprowadza się w dolny narożnik rany w stanie nieusuniętym, a następnie, razem z tkanką, ustawia się w pożądanym położeniu i utrwala. Ruch tego haka przypomina działanie dłoni asystenta podczas standardowej operacji i otwiera przestrzeń do uzgadniania operatora.

Między haczykami instalowane są serwetki chirurgiczne z długimi "ogonami" o grubych ligaturach Lavsana. Serwetki wstrzyknięto do jamy brzusznej całkowicie i umieszczony pomiędzy lustra podobnie jak w TCA: w lewo - w lewym płacie wątroby, w lewo i w dół - w celu usunięcia żołądka i sieci większej, w prawo i w dół - ustalania kąta okrężnicy, wątroby i małymi pętelkami jelit. Najczęściej trzy lustra i chusteczki między nimi jest wystarczająca dla odpowiedniej strefy operacyjnej niemal całkowicie oddzielona od reszty jamy brzusznej. Lustro z prowadnicą światła jest zainstalowane w górnym rogu rany; jednocześnie działa jako haczyk wątrobowy. W przypadku dużego „nawisu” w prawym płacie wątroby wymagają dodatkowego lustra dla jej porwania.

Po poprawnej instalacji systemu lusterka haki, serwetki i operator włókno wyraźnie widzi dolną powierzchnię prawego płata wątroby, pęcherzyka żółciowego, z jego uprowadzeniu kieszeni Hartman - więzadła wątrobowo i dwunastnicy. Etap otwartej laparoskopii można uznać za przeprowadzony.

Izolacja elementów trójkąta Kalo (cholecystektomia z szyjki macicy) zgodnie z techniką wykonania różni się od TCE jedynie koniecznością "zdalnego" działania i niemożnością włożenia dłoni do jamy brzusznej. Szczególną cechą narzędzi jest kątowe przemieszczenie ich części roboczej względem uchwytu, dzięki czemu dłoń chirurga nie pokrywa pola operacyjnego.

Te cechy manipulacji wymagają pewnej adaptacji, ale ogólnie procedura jest znacznie bliższa zwykłej TCE niż LHE, co znacznie ułatwia szkolenie chirurgów.

Podstawowe zasady wykonywania otwartej cholecystektomii laparoskopowej:

• rozdzielając elementy trójkąta Kahlo, wyraźnie widać ścianę wspólnego przewodu wątrobowego i LC;
• przydzielone konstrukcje rurowe nie mogą być związane i skrzyżowane, dopóki nie zostaną w pełni zidentyfikowane;
• jeśli w ciągu 30 minut od rozpoczęcia uwalniania HP z nacieku zapalnego lub bliznowacenia, związek anatomiczny pozostaje niejasny, wskazane jest przejście do tradycyjnej cholecystektomii.

Ostatnia zasada, opracowana przez autorów na podstawie badania przyczyn komplikacji i konwersji, jest bardzo ważna. W praktyce, szczególnie w ciągu dnia, zaleca się zaproszenie doświadczonego chirurga do porad i podjęcie decyzji, czy kontynuować operację, czy też dokonać konwersji.

Po odseparowaniu torbielowatego przewodu, ten drugi dystalnie zostaje ponownie obandażowany, a w tym czasie cholangiografię śródoperacyjną można wykonać przez przewód pęcherzykowy, dla którego w zestawie dostępna jest specjalna kaniula.

Ponadto przewód pęcherzykowy przecinają się, a ich pni dwie ligatury wiązana zespół Wiązanie zachodzi poprzez pręty Vinogradova: węzeł jest utworzony i jamy brzusznej przy użyciu korka i spycha dokręcone. Wstęp, jak również sam instrument, nie są nowością dla doświadczonego chirurga, ponieważ są wykorzystywane w tradycyjnej chirurgii w trudnych sytuacjach.

Następnym etapem jest izolacja, przecięcie i bandażowanie tętnicy pęcherzyka. Do leczenia kikuta tętnicy pęcherzykowej i przewodu pęcherzykowego możliwe jest zastosowanie strzyżenia.

Etap oddzielania HP od łóżka powinien być przeprowadzony tak dokładnie, jak to możliwe. Podobnie jak w operacji klasycznej główny warunek „do łóżka” i przejście od dołu albo do szyjki (po torbielowate i tętnicy kanał krzyżują się, że nie ma znaczenia) stopniowo oddzielony od złoża pęcherzyka. Zwykle stosuje się przecinarkę i nożyczki z ostrożną koagulacją (w zestawie znajduje się specjalny elektrokoagulator). Jakość i bezpieczeństwo wykonania etapu w dużej mierze zależy od charakterystyki bloku elektrycznego.

Usunięcie odległego RP przy otwartej cholecystektomii laparoskopowej z mini-dostępu nigdy nie jest trudne. Operację kończy się przez doprowadzenie perforowanego drenażu silikonowego do skrzynki HP przez przeciw-kontrolę. Rana ściany brzucha jest zszywana warstwa po warstwie.

Wskazania do otwartej cholecystektomii laparoskopowej:

• przewlekłe obfite zapalenie pęcherzyka żółciowego, bezobjawowa kamica pęcherzyka żółciowego, polipowatość, cholesteroza HP;
• ostre wyliczone zapalenie pęcherzyka żółciowego;
• Kamica żółciowa, kamica żółciowa, nierozwiązana endoskopowo;
• trudności techniczne z LHE.

Przeciwwskazania do otwarcia cholecystektomii laparoskopowej:

• potrzeba rewizji jamy brzusznej;
• rozproszone zapalenie otrzewnej;
• niekorygowane zaburzenia krzepnięcia krwi;
• marskość wątroby;
• rak RU. 

Znieczulenie: wieloskładnikowe, zrównoważone znieczulenie za pomocą IVL.

Zalety otwartej cholecystektomii laparoskopowej z mini-dostępu:

• minimalne uszkodzenie przedniej ściany brzusznej;
• odpowiedni dostęp do HP, wspólnego przewodu wątrobowego i LUS;
• możliwość przeprowadzenia interwencji u pacjentów, którzy przeszli wcześniej operacje na jamie brzusznej;
• możliwość wykonania operacji w drugim i trzecim trymestrze ciąży;
• mała traumatyczna operacja, brak odmy otrzewnowej;
• znaczne zmniejszenie liczby wczesnych i późnych powikłań rany;
• brak zaburzeń w funkcji oddychania zewnętrznego, niedowład jelita, zmniejszone zapotrzebowanie na środki przeciwbólowe, wczesne przywrócenie aktywności ruchowej, szybkie odzyskanie zdolności do pracy;
• krótki okres szkolenia w związku z technologią działania, zbliżony do tradycyjnego;
• stosunkowo niski koszt sprzętu.

Mini-laparotomii z elementami „open” laparoskopia wykonywane przy użyciu zestawu narzędzi „mini-Assistant”, pozwala na wysoki stopień niezawodności i bezpieczeństwa do wykonywania cholecystektomii praktycznie wszystkie postacie kliniczne calculouse zapalenie pęcherzyka żółciowego, śródoperacyjne wdrożenie audytu pozawątrobowego żółciowe, w tym:

• kontrola i pomiar zewnętrznej średnicy LCA;
• trai-uplififikacja superwododalnego wydziału OZHP;
• IOHG przez torbielowaty przewód;
• IOUZI;
• IOHG przez torbielowaty kanał.

W obecności wskazań możliwe jest operacyjna choledokotomia, usuwanie złogów.

W razie potrzeby można wykonać choledochoskopię, badanie terminalu MDC za pomocą kalibrowanych bougiesów, wykonanie rewizji przewodów za pomocą cewnika z napompowanym mankietem,

Po połączeniu i kamicy przewodowej końcową część zwężenia biologicznej lub brodawkowatych fibroduodenoskopii możliwe do przeprowadzenia w trakcie operacji i wyniki endoskopowe kontrolowanym kierunku zstępującym lub wstecznym technicznie możliwego papillosphincterotomy i nakładanie holedohoduodeno- holedohoenteroanastomoza.

Choledocholithotomy można uzupełnić przez pierwotny szew kanału, drenaż przez Keru lub Halstead, itp. Innymi słowy, przy wykonywaniu OLHE z mini-dostępu, odpowiednia odbudowa odpływu żółci może być zrealizowana w przeważającej większości sytuacji klinicznych.

Nagromadzenie doświadczenia w działaniu zgodnie z opisaną powyżej metodą pozwoliło autorom wykonywać powtarzające się i rekonstrukcyjne operacje na drogach żółciowych.

Ponad 60% operacji mini laparotomii wykonaniu skomplikowanych form GSD - niszczącej ostrego obturacyjnego zapalenia pęcherzyka żółciowego, kamicy przewodowej, żółtaczki, bilio-digestivnyh i bilio-przetoką żółciową.

Otwarty laparoskopowego cholecystektomia z holedoholitotomiey i następnych przykładach realizacji choledochotomy (od podstawowej do nakładki spoiny OVC supraduodenal holedohoduodenoanastomoza) prowadzono w 17% operowanych.

Powtarzające się działanie od poprzednio pęcherzyka żółciowego (TCE lub LCE), w tym szyjki macicy, wycięcie pozostałości kamicy pęcherzyka żółciowego holedoholitotomiya, choledochoduodenostomią 74 pacjentów spełnione. Operację rekonstrukcyjną dla bliznowatych zwężeń zapalenia wątroby choledocha wykonano u 20 pacjentów.

Ocena porównawcza krótko- i długoterminowych wyników LCE i OLHE mini podejście pozwala nam mówić o porównywalności obu metod działania zarówno pod względem urazu, i jakości życia pacjentów operowanych w dłuższej perspektywie. Metody te nie tylko nie konkurują ze sobą, ale również w dużym stopniu się uzupełniają, dzięki czemu OLKE może być wykorzystywany w przypadku problemów technicznych z LHE i umożliwia zakończenie operacji w minimalnie inwazyjny sposób.

Prawie takie same warunki techniczne eksploatacji, z wyłączeniem palpacyjne, niezdolność do zbadania całej jamy brzusznej podczas cholecystektomii laparoskopowej otwarta, zamknij wskazania i przeciwwskazania, pozwalają nam polecić ogólny algorytm przedoperacyjnej oceny pacjentów z kamicą żółciową do minimalnych operacji dostępu.

UWAGI Natural Orifice Transluminal Endoscopic Surgery

Jest to zupełnie nowy kierunek chirurgii endoskopowej, kiedy wprowadzenie elastycznego endoskopu do jamy brzusznej w celu wykonywania operacji odbywa się poprzez naturalne otwory, a następnie przez wroteroskopię. W doświadczeniach na zwierzętach stosowano dostęp przez żołądek, odbytnicę, tylne sklepienie pochwowe i pęcherz. Całkowity brak lub zmniejszenie liczby nakłuć w przedniej ścianie brzusznej zapewnia zmniejszenie traumatycznej chirurgii i wysoki efekt kosmetyczny. Pomysł zastosowania elastycznego endoskopu do operacji w jamie brzusznej poprzez naturalne otwory powstał z doświadczenia japońskich chirurgów, którzy odkryli bezpieczeństwo perforacji ściany żołądka podczas endoskopowego usuwania nowotworów. Doprowadziło to do nowej oryginalnej koncepcji transgranicznego dostępu do takich narządów w jamie brzusznej, takich jak wątroba, wyrostek robaczkowy, wątroba, śledziona, jajowody itp. Bez nacięcia w przedniej ścianie jamy brzusznej. Zasadniczo dostęp do jamy brzusznej można uzyskać poprzez naturalne otwory - usta, pochwę, odbyt lub cewkę moczową. Niedawno, poprzez perforację ściany żołądka za pomocą noża igłowego, dostęp przezbrzuszny został zastosowany do względnie prostych środków endoskopowych, w tym do drenażu trzustkowych torbieli rzekomych i ropni. Całkowite usunięcie martwiczej śledziony z transgastrycznym dostępem endoskopowym wykonał Siffert w 2000 roku. Kantsevoy i in. Al. 2006 podaje, że pierwsze opisy interwencji chirurgicznych poprzez naturalne otwory wystąpiły w 2000 roku podczas Tygodnia Dezynfekcji Trzewnej.

Zastosowanie elastycznej endoskopii do wykonywania zabiegów transluminacyjnych przez otwory naturalne ma wiele nazw, takich jak "operacje bez cięcia", ale ogólnie przyjętym terminem jest NOTES (Rattner and Kalloo 2006). Termin ten oznacza wprowadzenie elastycznego urządzenia endoskopowego przez naturalne otwory, a następnie trzewna komorę w celu zapewnienia dostępu do jamy brzusznej i przeprowadzenia interwencji chirurgicznej. Perspektywiczne zalety stosowania tej techniki chirurgicznej to przede wszystkim brak blizn na ścianie brzusznej, zmniejszenie potrzeby pooperacyjnej analgezji. Technikę tę można zastosować u chorych z otyłością olbrzymią i niedrożnością guza, ponieważ dostęp do nich przez ścianę brzuszną jest utrudniony, a ryzyko powikłań rany jest bardzo wysokie. Istnieją perspektywy zastosowania w chirurgii dziecięcej, związane głównie z brakiem uszkodzenia ściany brzucha.

Z drugiej strony, NOTES niesie ze sobą ryzyko wielu komplikacji związanych z trudnościami z badaniem i manipulowaniem w odległej operacji, nawet bardziej wyraźnymi niż przy technikach wideo-laparoskopowych.

Analiza literatury sugeruje, że pomimo dość rozległego doświadczenia w operacjach w krajach Ameryki Południowej, techniki te są w trakcie opracowywania, a porównawcze bezpieczeństwo operacji wciąż pozostaje po stronie cholecystektomii laparoskopowej.