Cholecystektomia: rodzaje, technika i powikłania

Od pierwszego użycia w 1882 r. (C. Langenbuch) do 1987 r. cholecystektomia pozostawała jedyną skuteczną metodą leczenia kamicy żółciowej. Technika operacji osiągnęła doskonałość na przestrzeni lat.

[ 1 ], [ 2 ]

Tradycyjna cholecystektomia

Tradycyjna cholecystektomia i wyniki jej stosowania są przedmiotem licznych publikacji w czasopismach i znanych autorytatywnych monografiach. Dlatego też przypomnimy tylko pokrótce główne założenia rozważanego problemu.

Wskazania: każda postać kamicy żółciowej wymagająca leczenia operacyjnego.

Uśmierzanie bólu: nowoczesne znieczulenie dotchawicze wieloskładnikowe.

Dostępy: górna laparotomia pośrodkowa, skośne nacięcia poprzeczne i skośne podżebrowe Kochera, Fedorova, Beavena-Hercena itp. Zapewnia szeroki dostęp do pęcherzyka żółciowego, dróg żółciowych zewnątrzwątrobowych, wątroby, trzustki, dwunastnicy. Możliwe jest badanie i palpacja niemal wszystkich narządów jamy brzusznej i przestrzeni zaotrzewnowej.

Cały program śródoperacyjnej rewizji dróg żółciowych zewnątrzwątrobowych jest wykonalny:

• badanie i pomiar średnicy zewnętrznej przewodu wątrobowego wspólnego i przewodu żółciowego wspólnego;
• palpacja odcinka nadwunastniczego oraz (po zastosowaniu manewru Kochera) zadwunastniczego i wewnątrztrzustkowego przewodu żółciowego wspólnego;
• prześwietlenie części naddwunastniczej przewodu żółciowego wspólnego;
• Ojej;
• IOUS;
• choledochotomia z IOCG, badanie końcowego odcinka przewodu żółciowego wspólnego kalibrowanymi sondami, cholangiomanometria; możliwe są wszelkie warianty wykonania choledochotomii w zależności od konkretnej sytuacji klinicznej i wynikających z niej wskazań;
• przy wykorzystaniu dostępu tradycyjnego możliwe jest przeprowadzanie zabiegów chirurgicznych łączonych (jednoczesnych);
• Tradycyjna cholecystektomia jest najbezpieczniejszą metodą operacji w przypadku występowania znacznych zmian zapalnych lub bliznowatych w okolicy podwątrobowej, w obrębie trójkąta Calota i więzadła wątrobowo-dwunastniczego.

Wady metody:

• umiarkowany uraz chirurgiczny powodujący rozwój fazy katabolicznej okresu pooperacyjnego, niedowład jelit, upośledzenie funkcji oddechowych i ograniczenie aktywności fizycznej pacjenta;
• znaczne urazy struktur przedniej ściany brzucha (przy niektórych możliwościach dostępu dochodzi do przerwania ukrwienia i unerwienia mięśni przedniej ściany brzucha), znaczna liczba wczesnych i późnych powikłań pooperacyjnych, w szczególności przepuklin brzusznych pooperacyjnych;
• istotna wada kosmetyczna;
• długi okres rehabilitacji pooperacyjnej i po znieczuleniu oraz niepełnosprawność.

Wideolaparoskopowa cholecystektomia

Zasadniczo wskazania do wykonania cholecystektomii laparoskopowej nie powinny różnić się od wskazań do cholecystektomii tradycyjnej, ponieważ cel tych operacji jest taki sam: usunięcie pęcherzyka żółciowego. Jednak zastosowanie cholecystektomii laparoskopowej ma szereg ograniczeń.

Wskazania:

• przewlekłe kamicze zapalenie pęcherzyka żółciowego;
• cholesteroza pęcherzyka żółciowego, polipowatość pęcherzyka żółciowego;
• bezobjawowa kamica pęcherzyka żółciowego;
• ostre zapalenie pęcherzyka żółciowego (do 48 godzin od początku choroby);
• przewlekłe zapalenie pęcherzyka żółciowego bezkamicze.

Przeciwwskazania:

• ciężkie zaburzenia sercowo-płucne;
• nieodwracalne zaburzenia krzepnięcia krwi;
• rozlane zapalenie otrzewnej;
• zmiany zapalne przedniej ściany jamy brzusznej;
• późne etapy ciąży (II-III trymestr);
• otyłość IV stopnia;
• ostre zapalenie pęcherzyka żółciowego po 48 godzinach od wystąpienia choroby;
• wyraźne zmiany zapalne o charakterze bliznowatym w okolicy szyjki pęcherzyka żółciowego i więzadła wątrobowo-dwunastniczego;
• żółtaczka mechaniczna;
• ostre zapalenie trzustki;
• przetoki żółciowo-jelitowe i żółciowo-żółciowe;
• rak pęcherzyka żółciowego;
• poprzednie operacje górnej części jamy brzusznej.

Należy zauważyć, że wymienione przeciwwskazania są dość względne: przeciwwskazania do założenia pneumoperitoneum eliminuje się, wykonując laparoskopową cholecystektomię przy niskim ciśnieniu śródbrzusznym lub podnosząc technologie bezgazowe; doskonalenie technik operacyjnych pozwala na dość bezpieczne operacje w przypadkach ciężkich zmian bliznowaciejących i zapalnych, zespołu Mirizziego, przetok żółciowo-pokarmowych. Coraz więcej informacji pojawia się na temat możliwości wideolaparoskopowych operacji przewodu żółciowego wspólnego. Tak więc doskonalenie technik operacyjnych i pojawienie się nowych technologii i instrumentów znacznie skraca listę możliwych przeciwwskazań. Bardzo ważny jest czynnik subiektywny: sam chirurg musi podjąć decyzję, odpowiadając na pytanie, czy jest w stanie i jak uzasadnione jest zastosowanie laparoskopowej cholecystektomii w danej sytuacji klinicznej, czy też inne opcje chirurgiczne są bezpieczniejsze?

Podczas laparoskopowej cholecystektomii może być konieczne przejście na operację tradycyjną (konwersja). Do takich operacji ucieka się najczęściej w przypadku wykrycia nacieku zapalnego, gęstych zrostów, przetok wewnętrznych, niejasnego położenia struktur anatomicznych, niemożności wykonania choledocholitotomii, wystąpienia powikłań śródoperacyjnych (uszkodzenie naczyń ściany jamy brzusznej, krwawienie z tętnicy pęcherzykowej, perforacja narządu pustego, uszkodzenie przewodu wątrobowego wspólnego i przewodu żółciowego wspólnego itp.), których wyeliminowanie nie jest możliwe podczas operacji laparoskopowej. Możliwe są również usterki techniczne sprzętu, wymagające przejścia na operację tradycyjną. Częstotliwość konwersji wynosi od 0,1 do 20% (operacja planowa - do 10%, pilna - do 20%).

Czynniki prognostyczne wydają się być niezwykle przydatne w kontekście możliwej konwersji laparoskopowej cholecystektomii na tradycyjną. Uważa się, że najbardziej wiarygodnymi czynnikami ryzyka są ostre destrukcyjne zapalenie pęcherzyka żółciowego, znaczne pogrubienie ścian pęcherzyka żółciowego według danych ultrasonograficznych, wyraźna leukocytoza i zwiększone poziomy fosfatazy alkalicznej. Jeśli pacjent nie ma żadnego z czterech wymienionych kryteriów ryzyka (czynników), prawdopodobieństwo możliwej zmiany na operację tradycyjną wynosi 1,5%, ale wzrasta do 25% lub więcej, jeśli występują wszystkie powyższe czynniki prognostycznie niekorzystne.

Jednocześnie wnikliwe badanie przedoperacyjne, prawidłowe ustalenie wskazań do zabiegu, staranne rozważenie ewentualnych przeciwwskazań w każdym konkretnym przypadku, a także wysokie kwalifikacje chirurgów wykonujących zabiegi laparoskopowe, przyczyniają się do znacznego zmniejszenia odsetka operacji odwróconych.

Znieczulenie jest niezwykle ważnym punktem w laparoskopowej cholecystektomii. Stosuje się znieczulenie ogólne z intubacją tchawicy i środkami zwiotczającymi mięśnie. Anestezjolog musi zrozumieć, że dobre rozluźnienie mięśni i właściwy poziom znieczulenia są wymagane przez cały czas trwania interwencji. Zmniejszenie głębokości blokady nerwowo-mięśniowej i poziomu znieczulenia, pojawienie się niezależnych ruchów przepony, przywrócenie perystaltyki itp. nie tylko utrudnia kontrolę wzrokową w obszarze operacyjnym, ale może również spowodować poważne uszkodzenia narządów jamy brzusznej. Po intubacji tchawicy obowiązkowe jest wprowadzenie sondy do żołądka.

Organizacja i technika wykonywania głównych etapów cholecystektomii laparoskopowej

Do podstawowych narzędzi stosowanych przy cholecystektomii laparoskopowej zalicza się:

• monitor kolorowy;
• źródło światła z automatyczną i manualną regulacją natężenia strumienia świetlnego;
• automatyczny insuflator;
• jednostka elektrochirurgiczna;
• urządzenie do zasysania i wstrzykiwania cieczy.

Do wykonania tej operacji zazwyczaj używa się następujących narzędzi:

• trokary (zwykle cztery);
• zaciski laparoskopowe ("miękkie", "twarde");
• nożyczki;
• hak i szpatułka elektrochirurgiczna;
• aplikator do zakładania klipsów.

Zespół operacyjny składa się z trzech chirurgów (operatora i dwóch asystentów) oraz pielęgniarki chirurgicznej. Pożądana jest obecność pielęgniarki chirurgicznej w celu kontrolowania źródła światła, jednostki elektrycznej, insuflatora i systemu płukania.

Główne etapy operacji wykonuje się przy uniesionym o 20-25° wezgłowiu stołu i przechylonym na lewo o 15-20". Jeśli pacjent leży na plecach z nogami złączonymi, chirurg i kamera znajdują się po jego lewej stronie. Jeśli pacjent leży na plecach z nogami rozstawionymi, chirurg znajduje się po stronie krocza.

Większość operatorów wykorzystuje cztery główne punkty wprowadzania trokaru do jamy brzusznej:

1. „pępkowy” tuż nad lub pod pępkiem;
2. „nadbrzuszny” 2-3 cm poniżej wyrostka mieczykowatego wzdłuż linii pośrodkowej;
3. wzdłuż linii pachowej przedniej 3-5 cm poniżej łuku żebrowego;
4. wzdłuż linii środkowoobojczykowej 2-4 cm poniżej prawego łuku żebrowego.

Główne etapy cholecystektomii laparoskopowej:

• utworzenie odmy otrzewnowej;
• wprowadzenie pierwszego i manipulacyjnego trokaru;
• izolacja tętnicy pęcherzykowej i przewodu pęcherzykowego;
• zaciśnięcia i przecięcia przewodu pęcherzykowego i tętnicy;
• oddzielenie pęcherzyka żółciowego od wątroby;
• usunięcie pęcherzyka żółciowego z jamy brzusznej;
• kontrola hemo- i cholestazy, drenaż jamy brzusznej.

Chirurgia wideolaparoskopowa umożliwia inspekcję i instrumentalne badanie palpacyjne narządów jamy brzusznej, a także przeprowadzenie cholecystektomii na odpowiednio bezpiecznym poziomie. W wysoko wykwalifikowanym i dobrze wyposażonym szpitalu chirurgicznym, jeśli jest to wskazane, możliwe jest wdrożenie programu śródoperacyjnego badania i dezynfekcji w drogach żółciowych innych niż wątrobowe:

• przeprowadzić badanie i pomiar średnicy zewnętrznej odcinka naddwunastniczego przewodu żółciowego wspólnego;
• wykonać MKOl;
• przeprowadzić IOUS;
• wykonywanie śródoperacyjnej rewizji dróg żółciowych zewnątrzwątrobowych i fibrocholedoskopii przez przewód pęcherzykowy, usuwanie kamieni;
• wykonywanie choledochotomii, badanie przewodu żółciowego wspólnego i przewodów wątrobowych specjalnymi cewnikami i koszykami balonowymi do dróg żółciowych, fibrocholedoskopia, usuwanie kamieni;
• wykonać sfinkterotomię przezprzełykową anterogradową i rozszerzenie bańki bańkowej balonem.

Techniki wideolaparoskopowe pozwalają na wykonanie choledochotomii z szyciem przewodu pierwotnego, drenażem zewnętrznym lub zespoleniem choledochoduodenoanastomicznym. Należy podkreślić, że operacje laparoskopowe na przewodzie centralnym są wykonalne, ale dalekie od łatwych do wykonania i nie można ich uznać za powszechnie dostępne. Powinny być wykonywane wyłącznie w wyspecjalizowanych oddziałach.

Laparoskopowa cholecystektomia zdecydowanie zdobyła czołowe miejsce w chirurgii dróg żółciowych poza wątrobą, a liczba operacji w niektórych zespołach chirurgicznych przekroczyła kilka tysięcy. Jednocześnie jest dość znamienne, że na prawie wszystkich ostatnich międzynarodowych i rosyjskich forach chirurgicznych jednym z tematów na porządku dziennym były powikłania laparoskopowej cholecystektomii.

Główne przyczyny powikłań cholecystektomii laparoskopowej

Reakcja organizmu na odmę otrzewnową:

• powikłania zakrzepowe - zakrzepica żył kończyn dolnych i miednicy z ryzykiem wystąpienia zatorowości płucnej. Każda interwencja chirurgiczna prowadzi do hiperkoagulacji, ale w cholecystektomii laparoskopowej, zwiększone ciśnienie śródbrzuszne, pozycja pacjenta z uniesioną głową, a w niektórych przypadkach długi czas trwania operacji mają dodatkowe znaczenie patologiczne;
• ograniczenie przemieszczania się płuc w pneumoperitoneum;
• odruchowe zahamowanie czynności motorycznej przepony w okresie pooperacyjnym wskutek jej nadmiernego rozciągnięcia;
• negatywny wpływ pochłoniętego dwutlenku węgla;
• zmniejszona wydajność serca z powodu zmniejszonego powrotu żylnego do serca na skutek odkładania się krwi w żyłach kończyn dolnych i miednicy;
• zaburzenia mikrokrążenia narządów jamy brzusznej na skutek ucisku podczas odmy otrzewnowej;
• zaburzenia przepływu krwi przez żyłę wrotną.

Wymienione reakcje patologiczne organizmu na zwiększone ciśnienie śródbrzuszne podczas stosowania karboksyperitoneum podczas standardowej LCE w ciągu 60 minut są wyrażone minimalnie lub są łatwo korygowane przez anestezjologa. Jednak ich nasilenie i niebezpieczeństwo znacznie wzrastają podczas długotrwałej operacji. Dlatego laparoskopowa cholecystektomia trwająca dłużej niż dwie godziny nie powinna być uważana za zabieg małoinwazyjny.

Powikłania wynikające z konieczności zastosowania pneumoperitoneum można podzielić na dwie główne grupy:

• związany z pozaotrzewnowym wstrzyknięciem gazu;
• związane z mechanicznym uszkodzeniem różnych struktur anatomicznych.

Wtłoczenie gazu do tkanki podskórnej, przedotrzewnowo, do tkanki sieci większej nie stwarza poważnego zagrożenia. W przypadku przypadkowego przebicia naczynia i przedostania się gazu do układu żylnego może dojść do masywnego zatoru gazowego.

Wśród urazów mechanicznych najgroźniejsze są urazy dużych naczyń i narządów pustych. Ich częstość podczas laparoskopowej cholecystektomii waha się od 0,14 do 2,0%. Uszkodzenia naczyń przedniej ściany jamy brzusznej i powstanie krwiaka lub krwawienia wewnątrzbrzusznego są diagnozowane podczas laparoskopii i nie stanowią zagrożenia dla życia pacjenta; znacznie groźniejsze są urazy aorty, żyły głównej i naczyń biodrowych, gdy opóźnienie w działaniu może doprowadzić do zgonu.

Najczęściej takie powikłania występują przy wszczepieniu pierwszego trokaru, rzadziej igły Veressa. W naszej praktyce uszkodzenie aorty przy wszczepieniu pierwszego trokaru wystąpiło u młodej pacjentki, która przeszła badanie laparoskopowe i prawdopodobnie operację ze względów ginekologicznych. Bezpośrednio po wszczepieniu pierwszego trokaru stwierdzono masywne krwawienie do jamy brzusznej, a anestezjolog odnotował krytyczny spadek ciśnienia krwi. Na sąsiedniej sali operacyjnej jeden z autorów tych wierszy wraz z innym doświadczonym chirurgiem przygotowywał się do wykonania kolejnej operacji - pozwoliło nam to niemal natychmiast wykonać szeroką laparotomię medialną, wykryć uszkodzenie aorty ściennej i ją zszyć. Pacjentka wyzdrowiała.

Specjaliści opracowali szereg zasad zakładania odmy otrzewnowej:

• badanie palpacyjne aorty pozwala na określenie położenia aorty i tętnic biodrowych;
• poziome położenie skalpela przy nacinaniu ściany brzucha powyżej lub poniżej pępka;
• Test sprężystości igły Veresha;
• test próżniowy;
• test aspiracyjny.

Po wprowadzeniu laparoskopu, przed głównymi etapami operacji, konieczne jest zbadanie jamy brzusznej. Szczególne zainteresowanie budzi mapowanie ultrasonograficzne procesu zrostów w przedniej ścianie jamy brzusznej, zwłaszcza podczas wykonywania operacji laparoskopowych u wcześniej operowanych pacjentów. Najskuteczniejszą metodą zapobiegania jest technika laparocentezy „otwartej”.

Laparoskopowa cholecystektomia jest najczęstszą operacją wideolaparoskopową, której towarzyszy, według literatury, średni wskaźnik powikłań 1-5%, a tzw. powikłania „poważne” - w 0,7-2% przypadków. W pracach niektórych autorów liczba powikłań w grupie osób starszych sięga 23%. Istnieje szereg klasyfikacji powikłań laparoskopowej cholecystektomii, a także przyczyn ich występowania. Z naszego punktu widzenia najczęstszą przyczyną rozwoju powikłań jest przecenianie przez chirurga możliwości metody w jej realizacji i chęć pewnego ukończenia operacji laparoskopowo. Krwawienie podczas laparoskopowej cholecystektomii występuje przy uszkodzeniu tętnicy pęcherzykowej lub z łożyska wątrobowego GB. Oprócz zagrożenia masywną utratą krwi, krwawienie z tętnicy pęcherzykowej jest niebezpieczne ze względu na dodatkowy uraz dróg żółciowych podczas próby zatrzymania krwawienia w warunkach niewystarczającej ekspozycji i ograniczonej widoczności. Doświadczony chirurg może poradzić sobie z krwawieniem z tętnicy pęcherzykowej bez uciekania się do laparotomii w większości przypadków. Początkującym chirurgom, a także tym, którzy nie powiodły się w próbach hemostazy, należy doradzić wykonanie szerokiej laparotomii bez wahania.

Najczęstszą możliwą przyczyną uszkodzenia narządów pustych na etapie cholecystektomii jest wyraźny proces zrostowy i nieprzestrzeganie zasad koagulacji i kontroli wzrokowej podczas wprowadzania narzędzi do pola operacyjnego. Największe niebezpieczeństwo stwarzają tzw. „przeoczone” urazy. W przypadku terminowego wykrycia rany narządu pustego endoskopowe zszycie ubytku nie sprawia większych trudności.

Najpoważniejszym powikłaniem laparoskopowej cholecystektomii jest uszkodzenie dróg żółciowych zewnątrzwątrobowych. Niestety powszechnie przyjęto stwierdzenie, że częstość uszkodzeń dróg żółciowych zewnątrzwątrobowych podczas LCE jest 3-10 razy wyższa niż podczas tradycyjnej operacji. Niektórzy autorzy uważają jednak, że częstość uszkodzeń dróg żółciowych zewnątrzwątrobowych podczas LCE i tradycyjnej operacji jest taka sama. Najwyraźniej prawdziwy stan rzeczy w tej ważnej kwestii można ustalić w wyniku dalszych prospektywnych badań wieloośrodkowych (międzyklinicznych).

Ustalono dość wyraźną korelację między liczbą wykonanych operacji a częstością urazów dróg żółciowych. Fakt ten wskazuje na niewystarczającą kontrolę nad szkoleniem chirurgów do LCE i, niestety, nieuleczalną praktykę uczenia się na „własnych” błędach w przekraczaniu „obcego” przewodu żółciowego.

Brak możliwości ręcznej rewizji izolowanych struktur, anatomiczne różnice w konfiguracji dróg żółciowych i naczyń, chęć przeprowadzenia szybkiej operacji, krzyżowanie się struktur cewkowych przed ich całkowitym rozpoznaniem – to tylko część przyczyn poważnych powikłań.

Przyczyny prowadzące do rozwoju powikłań śródoperacyjnych można podzielić na trzy grupy.

1. „Niebezpieczna anatomia” – różnorodność wariantów anatomicznych budowy dróg żółciowych zewnątrzwątrobowych.
2. „Niebezpieczne zmiany patologiczne” – ostre zapalenie pęcherzyka żółciowego, zanikowe zapalenie pęcherzyka żółciowego, zespół Mirizziego, marskość wątroby, choroby zapalne więzadła wątrobowo-dwunastniczego i dwunastnicy
3. „Niebezpieczna operacja” – nieprawidłowa trakcja prowadząca do niewystarczającego naświetlenia, „ślepe” tamowanie krwawienia itp.

Zapobieganie śródoperacyjnym uszkodzeniom dróg żółciowych jest najważniejszym zadaniem chirurgii laparoskopowej. Wynika to z coraz powszechniejszego stosowania cholecystektomii laparoskopowej.

Otwarta laparoskopowa cholecystektomia

W 1901 roku rosyjski chirurg ginekolog Dmitrij Oskarowicz Ott badał narządy jamy brzusznej przez małe nacięcie w tylnym sklepieniu pochwy, używając długich luster-haczyków i reflektora głowy jako źródła światła. Do 1907 roku wykonał już kilka operacji na narządach miednicy, stosując opisaną technikę. To właśnie ta zasada - małe nacięcie w ścianie brzucha i utworzenie znacznie większej strefy w jamie brzusznej, dostępnej do odpowiedniego badania i manipulacji - stanowi podstawę techniki minilaparotomii z „elementami laparoskopii „otwartej”” według MI Prudkowa.

Opracowany zestaw instrumentów „Mini-Asystent” opiera się na pierścieniowym retraktorze, zestawie wymiennych luster-haczyków, systemie oświetleniowym i specjalnych narzędziach chirurgicznych. Cechy konstrukcyjne stosowanych narzędzi (zaciski, nożyczki, pęseta, disektor, widełki do wiązania ligatur w głębi rany itp.) są opracowane z uwzględnieniem cech osi działania chirurgicznego i posiadają dodatkowe zagięcia. Przewidziano specjalny kanał do wyświetlania informacji optycznych na monitorze (otwarta telelaparoskopia). Poprzez zmianę kąta lustra zamocowanego specjalnym mechanizmem możliwe jest uzyskanie odpowiedniej strefy badania i manipulacji w przestrzeni podwątrobowej z nacięciem o długości 3-5 cm w ścianie jamy brzusznej, wystarczającej do wykonania cholecystektomii i interwencji na przewodach.

Autorzy poświęcili temu rodzajowi zabiegu znaczną liczbę publikacji, uważamy jednak, że warto przedstawić szczegółowy opis techniki cholecystektomii.

Długie rozważania nad nazwą techniki operacyjnej według MI Prudkowa z wykorzystaniem zestawu narzędzi „Mini-Assistant” doprowadziły do powstania terminu MAC – cholecystektomia.

Nacięcie przedniej ściany brzucha wykonuje się wgłębieniem 2 poprzecznych palców po prawej stronie linii środkowej, zaczynając od łuku żebrowego pionowo w dół na długości 3-5 cm. Należy unikać bardzo małych nacięć, ponieważ powoduje to zbyt dużą trakcję luster, co zwiększa liczbę powikłań rany w okresie pooperacyjnym. Skóra, tkanka podskórna, ściany zewnętrzne i wewnętrzne pochewki mięśnia prostego brzucha są rozcinane, a sam mięsień jest rozwarstwiany wzdłuż osi dostępu na tę samą długość. Ważna jest staranna hemostaza. Otrzewna jest zwykle rozcinana razem z tylną ścianą pochewki mięśnia prostego brzucha. Ważne jest, aby wejść do jamy brzusznej po prawej stronie więzadła obłego wątroby.

Głównym etapem operacji jest instalacja systemu hak-lustro i systemu oświetleniowego (laparoskopia „otwarta”). Większość błędów i niezadowalających opinii na temat metody powstaje z powodu niewystarczającej uwagi poświęconej temu etapowi operacji. Jeśli lustra zostaną zainstalowane nieprawidłowo, nie ma pełnego unieruchomienia retraktora, odpowiedniej kontroli wizualnej i oświetlenia przestrzeni podwątrobowej, manipulacje są trudne i niebezpieczne, chirurg zaczyna używać dodatkowych instrumentów, które nie są dołączone do zestawu, co często kończy się w najlepszym przypadku przejściem do tradycyjnej laparotomii.

Najpierw montuje się dwa małe haczyki w kierunku prostopadłym do osi rany. Nazywajmy je „prawym” i „lewym” w stosunku do operatora. Głównym zadaniem tych haczyków jest rozciąganie rany w kierunku poprzecznym i mocowanie retraktora w kształcie pierścienia. Kąt prawego haczyka należy dobrać tak, aby nie przeszkadzał w późniejszym usuwaniu pęcherzyka żółciowego do rany. Lewy haczyk montuje się zwykle pod kątem zbliżonym do kąta prostego. Do przestrzeni podwątrobowej wkłada się dużą serwetkę. Dłuższy trzeci haczyk wkłada się do dolnego rogu rany w stanie nieumocowanym, a następnie wraz z serwetką montuje się go w żądanej pozycji i mocuje. Ruch tego haczyka przypomina funkcję ręki asystenta podczas standardowej operacji i otwiera przestrzeń podwątrobową dla operatora.

Pomiędzy haczykami umieszcza się serwety chirurgiczne z długimi „ogonami” wykonanymi z grubych ligatur lavsan. Serwety wprowadza się do jamy brzusznej w całości i umieszcza między lustrami jak w TCE: na lewo - pod lewym płatem wątroby, na lewo i w dół - w celu odciągnięcia żołądka i sieci większej, na prawo i w dół - w celu utrwalenia kąta wątrobowego okrężnicy i pętli jelita cienkiego. Najczęściej wystarczą zaledwie trzy lustra i serwety między nimi, aby stworzyć odpowiedni obszar operacyjny, niemal całkowicie oddzielony od reszty jamy brzusznej. W górnym rogu rany umieszcza się lustro ze światłowodem, które jednocześnie pełni funkcję haka wątrobowego. W przypadku dużego „wystającego” prawego płata wątroby, do jego odciągnięcia wymagane jest dodatkowe lustro.

Po prawidłowym zainstalowaniu systemu haczyków-luster, serwetek i światłowodu operator wyraźnie widzi dolną powierzchnię prawego płata wątroby, pęcherzyk żółciowy, gdy jest on cofnięty za kieszonkę Hartmana - więzadło wątrobowo-dwunastnicze i dwunastnicę. Etap otwartej laparoskopii można uznać za zakończony.

Izolacja elementów trójkąta Calota (cholecystektomia z szyi) różni się od TCE pod względem technicznym jedynie koniecznością „zdalnego” zabiegu i brakiem możliwości włożenia ręki do jamy brzusznej. Cechą charakterystyczną narzędzi jest kątowe przesunięcie ich części roboczej względem rękojeści, dzięki czemu ręka chirurga nie zasłania pola operacyjnego.

Te metody manipulacji wymagają pewnych adaptacji, ale ogólnie rzecz biorąc technika chirurgiczna jest znacznie bliższa zwykłej TCE niż LCE, co znacznie upraszcza proces szkolenia chirurgów.

Podstawowe zasady wykonywania otwartej cholecystektomii laparoskopowej:

• przy wyodrębnianiu elementów trójkąta Calota powinna być wyraźnie widoczna ściana przewodu wątrobowego wspólnego oraz przewód żółciowy wspólny;
• nie wolno podwiązywać ani przecinać izolowanych struktur rurkowych do momentu ich pełnej identyfikacji;
• Jeżeli w ciągu 30 minut od rozpoczęcia izolowania pęcherzyka żółciowego od nacieku zapalnego lub zrostów bliznowatych powiązania anatomiczne pozostają niejasne, wskazane jest przejście do tradycyjnej cholecystektomii.

Ostatnia zasada, opracowana przez autorów na podstawie badania przyczyn powikłań i konwersji, jest bardzo ważna. W praktyce, zwłaszcza w ciągu dnia, wskazane jest zaproszenie doświadczonego chirurga na konsultację i wspólne podjęcie decyzji o kontynuacji operacji lub konieczności konwersji.

Po wyizolowaniu przewodu pęcherzykowego podwiązuje się go dystalnie i w tym momencie można wykonać cholangiografię śródoperacyjną przez przewód pęcherzykowy, do której zestaw zawiera specjalną kaniulę.

Następnie krzyżuje się przewód pęcherzykowy i wiąże jego kikut dwoma ligaturami. Węzeł wiąże się za pomocą pałeczki Winogradowa: węzeł formuje się na zewnątrz jamy brzusznej, a następnie opuszcza i zaciska widelcem. Technika ta, jak i samo narzędzie, nie są nowością dla doświadczonego chirurga, ponieważ są stosowane w tradycyjnej chirurgii w trudnych sytuacjach.

Następnym krokiem jest wyizolowanie, przecięcie i podwiązanie tętnicy pęcherzykowej. Klipowanie może być użyte do leczenia kikuta tętnicy pęcherzykowej i przewodu pęcherzykowego.

Etap oddzielania pęcherzyka żółciowego od łożyska należy wykonać z maksymalną precyzją. Podobnie jak w klasycznej chirurgii, głównym warunkiem jest „dotarcie do warstwy” i poruszając się od dołu lub od szyi (po skrzyżowaniu przewodu pęcherzykowego i tętnicy, nie jest to istotne), stopniowo oddzielać pęcherzyk żółciowy od łożyska. Z reguły stosuje się dysektor i nożyczki z ostrożną koagulacją (w zestawie znajduje się specjalny elektrokoagulator). Jakość i bezpieczeństwo etapu w dużej mierze zależą od charakterystyki jednostki elektrycznej.

Ekstrakcja usuniętego pęcherzyka żółciowego podczas otwartej laparoskopowej cholecystektomii z mini-dostępu nigdy nie sprawia trudności. Operacja jest zakończona wprowadzeniem silikonowego perforowanego drenażu do łożyska pęcherzyka żółciowego przez przeciwny otwór. Rana ściany brzucha jest ściśle zszywana warstwami.

Wskazania do otwartej laparoskopowej cholecystektomii:

• przewlekłe kamicze zapalenie pęcherzyka żółciowego, bezobjawowa kamica pęcherzyka żółciowego, polipowatość, cholesteroza pęcherzyka żółciowego;
• ostre kamicze zapalenie pęcherzyka żółciowego;
• kamica pęcherzyka żółciowego, kamica przewodowa, nierozpoznana endoskopowo;
• trudności techniczne podczas LHE.

Przeciwwskazania do otwartej laparoskopowej cholecystektomii:

• konieczność rewizji narządów jamy brzusznej;
• rozlane zapalenie otrzewnej;
• nieodwracalne zaburzenia krzepnięcia krwi;
• marskość;
• rak pęcherzyka żółciowego. 

Uśmierzanie bólu: wieloskładnikowe znieczulenie zrównoważone z zastosowaniem sztucznej wentylacji.

Zalety otwartej laparoskopowej cholecystektomii z mini-dostępu:

• minimalny uraz przedniej ściany brzucha;
• odpowiedni dostęp do pęcherzyka żółciowego, przewodu wątrobowego wspólnego i przewodu żółciowego wspólnego;
• możliwość wykonania zabiegu u chorych, którzy przeszli wcześniej operacje jamy brzusznej;
• możliwość wykonania zabiegu w II i III trymestrze ciąży;
• niewielki uraz operacyjny, brak odmy otrzewnowej;
• znacząca redukcja liczby wczesnych i późnych powikłań gojenia się ran;
• brak zaburzeń w czynności oddychania zewnętrznego, niedowład jelit, zmniejszone zapotrzebowanie na leki przeciwbólowe, szybki powrót aktywności ruchowej, szybki powrót zdolności do pracy;
• krótki okres szkolenia ze względu na zbliżoną do tradycyjnej technologię obsługi;
• stosunkowo niski koszt sprzętu.

Mini-laparotomia z elementami laparoskopii „otwartej”, wykonywana przy użyciu zestawu narzędzi „Mini-Assistant”, pozwala na wysoki stopień niezawodności i bezpieczeństwa wykonywania cholecystektomii w niemal wszystkich postaciach klinicznych kamiczego zapalenia pęcherzyka żółciowego, a także wykonywania śródoperacyjnych rewizji zewnątrzwątrobowych dróg żółciowych, w tym:

• kontrola i pomiar średnicy zewnętrznej OZP;
• prześwietlenie części naddwunastniczej przewodu żółciowego wspólnego;
• IOCG przez przewód pęcherzykowy;
• IOUS;
• IOCG przez przewód pęcherzykowy.

Jeśli jest to wskazane, możliwa jest śródoperacyjna choledochotomia i usunięcie kamieni.

W razie konieczności można wykonać choledochoskopię, czyli badanie końcowego odcinka przewodu żółciowego wspólnego przy użyciu kalibrowanych sond oraz rewizję przewodów przy użyciu cewnika z mankietem pompowanym.

W przypadku współistnienia kamicy przewodowej i zwężenia końcowego odcinka przewodu żółciowego wspólnego lub brodawki dwunastniczej możliwe jest wykonanie fibroduodenoskopii w trakcie zabiegu i wykonanie pod kontrolą endoskopową papillosfinkterotomii przedniej lub wstecznej; technicznie możliwe jest wykonanie zespolenia choledochoduodeno- i choledochoenteroanastomozy.

Choledocholitotomia może być wykonana z szyciem przewodu żółciowego, drenażem według Kehra lub Halsteda itp. Innymi słowy, wykonując OLCE z mini-dostępu, w zdecydowanej większości sytuacji klinicznych możliwe jest odpowiednie przywrócenie odpływu żółci.

Zdobycie doświadczenia w operowaniu opisaną powyżej techniką pozwoliło autorom na wykonywanie powtarzalnych i rekonstrukcyjnych operacji dróg żółciowych.

Ponad 60% operacji z dostępu minilaparotomijnego wykonano z powodu powikłanych postaci kamicy żółciowej - ostrego niszczącego zapalenia pęcherzyka żółciowego, kamicy przewodowej, żółtaczki mechanicznej, przetoki żółciowo-trawiennej i żółciowo-żółciowej.

Otwartą laparoskopową cholecystektomię z choledocholitotomią i późniejszymi opcjami dokończenia choledochotomii (od pierwotnego szwu przewodu żółciowego wspólnego do założenia zespolenia choledochoduodenoanastomicznego na dwunastnicy) wykonano u 17% operowanych pacjentów.

U 74 pacjentów wykonano powtórne operacje po uprzednio przebytych cholecystektomiach (TCE lub LCE), w tym wycięcie resztek szyjki pęcherzyka żółciowego z kamieniami, choledocholitotomię, choledochoduodenostomię. U 20 pacjentów wykonano operacje rekonstrukcyjne bliznowatych zwężeń hepaticocholedochus.

Porównawcza ocena natychmiastowych i zdalnych wyników LCE i OLCE z mini-dostępu pozwala mówić o porównywalności obu metod chirurgicznych zarówno pod względem poziomu urazowości, jak i jakości życia operowanych pacjentów w okresie zdalnym. Metody te nie tylko nie konkurują ze sobą, ale także w znacznym stopniu się uzupełniają: OLCE może być zatem stosowana w przypadku trudności technicznych podczas LCE i pozwala na przeprowadzenie operacji w sposób małoinwazyjny.

Prawie identyczne warunki techniczne zabiegu, wykluczenie badania palpacyjnego, brak możliwości zbadania całej jamy brzusznej podczas otwartej cholecystektomii laparoskopowej, podobne wskazania i przeciwwskazania, pozwalają na zalecenie wspólnego algorytmu badania przedoperacyjnego chorych z kamicą żółciową przed operacjami małego dostępu.

UWAGI Chirurgia endoskopowa przez otwór naturalny

To zupełnie nowy kierunek chirurgii endoskopowej, kiedy wprowadzenie giętkiego endoskopu do jamy brzusznej w celu wykonania operacji odbywa się przez naturalne otwory z późniejszą wiscerotomią. W eksperymentach na zwierzętach stosowano podejścia przez żołądek, odbytnicę, tylne sklepienie pochwy i pęcherz moczowy. Całkowity brak lub zmniejszenie liczby nakłuć przedniej ściany jamy brzusznej zapewnia zmniejszenie urazowości operacji i wysoki efekt kosmetyczny. Pomysł wykorzystania giętkiego endoskopu do operacji wewnątrzbrzusznych przez naturalne otwory zrodził się z doświadczeń japońskich chirurgów, którzy odkryli bezpieczeństwo perforacji ściany żołądka podczas endoskopowego usuwania guzów. Doprowadziło to do nowej oryginalnej koncepcji dostępu przezżołądkowego do takich narządów w jamie brzusznej, jak wątroba, wyrostek robaczkowy, pęcherzyk żółciowy, śledziona, jajowody itp. bez nacięcia na przedniej ścianie jamy brzusznej. Zasadniczo dostęp do jamy brzusznej można przeprowadzić przez naturalne otwory - usta, pochwę, odbyt lub cewkę moczową. Ostatnio dostęp przezżołądkowy poprzez perforację ściany żołądka za pomocą igły nożowej był stosowany do stosunkowo prostych zabiegów endoskopowych, w tym drenażu pseudotorbieli trzustkowych i ropni. Całkowite usunięcie martwiczej śledziony przez dostęp przezżołądkowy endoskopowy wykonał Siffert w 2000 r. Kantsevoy i in. 2006 podali, że pierwsze opisy interwencji chirurgicznych przez naturalne otwory miały miejsce w 2000 r. podczas Tygodnia Chorób Układu Pokarmowego.

Zastosowanie giętkiej endoskopii do wykonywania operacji transluminalnych przez naturalne otwory ma wiele nazw, takich jak „chirurgia bez nacięć”, ale powszechnie przyjętym terminem jest NOTES (Rattner i Kalloo 2006). Termin ten odnosi się do wprowadzenia giętkiego urządzenia endoskopowego przez naturalne otwory, a następnie wiscerotomii w celu zapewnienia dostępu do jamy brzusznej i wykonania operacji. Przypuszczalne zalety stosowania tej techniki chirurgicznej to przede wszystkim brak jakichkolwiek blizn na ścianie brzucha, zmniejszenie zapotrzebowania na analgezję pooperacyjną. Możliwe jest stosowanie tej techniki u pacjentów z otyłością olbrzymią i niedrożnością guza, ponieważ dostęp przez ścianę brzucha jest dla nich utrudniony, a ryzyko powikłań rany jest bardzo wysokie. Istnieją perspektywy zastosowania w chirurgii dziecięcej, głównie związane z brakiem uszkodzeń ściany brzucha.

Z drugiej strony, NOTES niesie ze sobą ryzyko wystąpienia wielu powikłań związanych z trudnościami w badaniu i manipulacji podczas operacji na odległość, które są jeszcze poważniejsze niż w przypadku technik wideolaparoskopowych.

Analiza literatury pozwala stwierdzić, że pomimo dość dużego doświadczenia w przeprowadzaniu operacji w krajach Ameryki Południowej, metody te wciąż znajdują się w fazie rozwoju, a względne bezpieczeństwo wykonania zabiegu nadal jest po stronie cholecystektomii laparoskopowej.