Zespół Goodpasture: przyczyny, objawy, diagnoza, leczenie

Zespół Goodpasture to zespół autoimmunologiczny, który obejmuje  krwotok płucny płuc i kłębuszkowe zapalenie nerek wywołane krążącymi przeciwciałami anty-GBM. Zespół Goodpasture najczęściej rozwija się u ludzi z dziedziczną predyspozycją, którzy palą papierosy, ale możliwymi dodatkowymi czynnikami są wdychanie węglowodorów i infekcji wirusowych dróg oddechowych. Objawami zespołu Goodpasture'a są: duszność, kaszel, zmęczenie, krwioplucie i / lub krwiomocz. Zespół Goodpasture'a jest podejrzewany u pacjentów z krwiopluciem lub krwiomoczem i jest potwierdzony obecnością przeciwciał anty-GVM we krwi. Leczenie Zespół Goodpacersa obejmuje plazmaferezę, glikokortykosteroidy i leki immunosupresyjne, takie jak cyklofosfamid. Rokowanie jest korzystne, jeśli leczenie rozpoczyna się przed wystąpieniem niewydolności oddechowej lub nerkowej.

Zespół Goodpasture został po raz pierwszy opisany przez Goodpasthera w 1919 roku. Zespół Goodpasture to połączenie kłębuszkowego zapalenia nerek i krwawienia z pęcherzyków płucnych w obecności przeciwciał anty-GVM. Zespół Goodpasture najczęściej objawia się połączeniem rozlanego krwawienia z pęcherzyków i zapalenia kłębuszków nerkowych, ale czasami powoduje izolowane kłębuszkowe zapalenie nerek (10-20%) lub uszkodzenie płuc (10%). Mężczyźni chorują częściej niż kobiety.

[1], [2]

Co powoduje zespół Goodpasture?

Przyczyna choroby nie jest dokładnie ustalona. Zakłada się genetyczne predyspozycje do zespołu Goodpasture, którego markerem jest obecność HLA-DRW2. Istnieje punkt widzenia na temat możliwej roli przeniesionego zakażenia wirusem (wirus zapalenia wątroby typu A i inne choroby wirusowe), zagrożeń związanych z produkcją, leków (zwłaszcza D-penicyloaminy).

Podstawą patogenezy zespołu Goodpasture jest powstawanie autoprzeciwciał na błonach podstawnych naczyń włosowatych kłębuszków nerkowych i pęcherzyków płucnych. Przeciwciała te należą do klasy IgG, wiążą się z przeciwciałami błon podstawnych w obecności składnika dopełniacza C3, a następnie rozwijają się immunologiczne zapalenie nerek i pęcherzyków płucnych.

Anty-GVM-przeciwciała skierowane przeciwko nie-kolagenowe (NC-1) łańcuchów Os domeny kolagenu typu IV, jest najwyższe stężenie w błonie podstawnej nerek i płuc, naczyń włosowatych. Wystawienie na działanie czynników środowiskowych - palenie, wirusowych ARI i wdychanie wodorowęglanu zawiesin (częściej) - i rzadziej zapalenie aktywuje prezentacji antygenu kapilary płucne krążących przeciwciał u osobników z dziedziczną predyspozycją (najczęściej nośniki HLA DRwl5, - allele DRB1 - DR4 i ). Krążące przeciwciała GVM-przeciwciała wiążą się do błony podstawnej, wiązania dopełniacza i wywołać komórkową odpowiedź zapalną, powodując rozwój zapalenia kłębuszków nerkowych, i / lub kapillyarita płuc.

Prawdopodobnie istnieje pewna ogólna liczba auto-antygenów błony podstawnej naczyń włosowatych kłębuszków nerkowych i pęcherzyków płucnych. Autoantygen powstaje pod wpływem niszczącego działania czynnika etiologicznego. Nieznany czynnik etiologiczny uszkadza i modyfikuje strukturę podstawowych błon nerek i płuc. Wydzielanie produktów degradacji tworzą błony podstawnej nerek kłębuszków w porażki spowalnia i zmniejsza się, co, oczywiście warunkiem wstępnym dla rozwoju autoimmunologicznej destrukcji nerki i płuca pozostaje całkowicie nieznana, który składnik błony podstawnej się automatycznie antygenu. Obecnie przyjmuje się, że jest to wewnętrzny składnik strukturalny błony podstawnej kłębuszka nerkowego łańcucha a3 kolagenu typu 4.

Utworzone kompleksy immunologiczne są złożone wzdłuż kłębuszkowej błony podstawnej kapilar, co prowadzi do procesu rozwoju w immunoinflammatory kłębuszków nerek (zapalenie kłębuszków nerkowych), a pęcherzyki (pęcherzyków płucnych). Głównymi komórkami zaangażowanymi w rozwój tego immunologicznego zapalenia są limfocyty T, monocyty, śródbłonki, leukocyty polimorfojądrowe, makrofagi pęcherzykowe. Interakcje między nimi są zapewniane przez mediatory molekularne, cytokiny (czynniki wzrostu - płytkowy, insulinopodobny, b-transformujący, interleukina-1, czynnik martwicy nowotworów itp.). Główną rolę w rozwoju zapalenia immunologicznego odgrywają metabolity kwasu arachidonowego, wolne rodniki tlenowe, enzymy proteolityczne, cząsteczki adhezyjne.

W rozwoju zapalenia pęcherzyków płucnych w zespole Goodpasture duże znaczenie ma aktywacja makrofagów pęcherzyków płucnych. W stanie aktywowanym uwalniają około 40 cytokin. Cytokiny z grupy I (chemotaksyny, leukotrieny, interleukina-8) zwiększają przepływ leukocytów polimorfojądrowych do płuc. Cytokiny z grupy II (czynniki wzrostu - płytki, makrofagi) promują ruch fibroblastów do płuc. Makrofagi pęcherzykowe wytwarzają również aktywne formy tlenu, proteazy uszkadzające tkankę płucną.

Patomorfologia zespołu Goodpasture'a

Główne patomorfologiczne objawy zespołu Goodpasture to:

• pierwotne uszkodzenie mikrokrążenia nerek i płuc. W płucach znajduje się obraz żyłek, tętniczek, zapalenia trzustki z wyraźnym zniszczeniem i proliferacją; porażka naczyń włosowatych jest obserwowana głównie w przegrodzie międzypęcherzykowej, w pęcherzykach rozwija się pęcherznica z wysiękiem krwotocznym. Uszkodzenie nerek charakteryzuje się rozwojem pozagałkowego rozrostowego zapalenia kłębuszków nerkowych, po którym następuje tworzenie się hyalinozy i zwłóknienia, co prowadzi do rozwoju niewydolności nerek;
• ciężki krwotok śróddzienny;
• rozwój hemosyderozy płuc i pneumosklerozę o różnym nasileniu, w wyniku rozwoju zapalenia pęcherzyków płucnych.

Objawy zespołu Goodpasture

Choroba najczęściej rozpoczyna się od klinicznych objawów patologii płuc. Hemoptysis jest najbardziej widocznym objawem; krwioplucie ale może być nieobecny w obecności objawów krwotocznych i pacjent może być wykryty jedynie zmian naciekowych rentgenowskiego klatki piersiowej lub infiltracji i zespół zaburzeń oddechowych i / lub uszkodzenia. Często rozwija się duszność (głównie z aktywnością fizyczną), kaszel, złe samopoczucie, niepełnosprawność, ból w klatce piersiowej, gorączka i utrata masy ciała. Do 40% pacjentów ma makrohematurię, chociaż krwotok płucny może poprzedzać objawy nerek przez wiele tygodni i lat.

Duszność może nasilać się podczas krwioplucia. Niepokoje są także słabością, niepełnosprawnością.

Objawy zespołu Goodpasture zmieniają się w długim okresie czasu, od czystych płuc do osłuchiwania do trzaskania i suchych świszczących oddechów. Niektórzy pacjenci doświadczają obrzęków obwodowych i bladości z powodu anemii.

Podczas badania zwraca się uwagę na bladość skóry, sinicę błony śluzowej, duszność lub wyraźny obrzęk twarzy, zmniejszenie siły mięśni, utratę masy ciała. Temperatura ciała jest zwykle zwiększana do gorących cyfr.

Podczas perkusji płuc można określić skrócenie dźwięku perkusji w rozległych ogniskach krwotoku płucnego, ale jest to rzadkie, zwykle nie ma zmian w dźwięku perkusji.

Charakterystycznym osłuchowym objawem zespołu Goodpasture'a jest suchy i mokry świszczący oddech, którego liczba jest znacząco zwiększona podczas lub po hemoptezie.

W badaniu układu sercowo-naczyniowego może wzrosnąć wykryto nadciśnienie granice względnej otępienia serca w lewo, stłumiony serca dźwięki miękkiej szmer skurczowy, o rozwoju ciężkiej niewydolności nerek wydaje osierdzia tarcia. Wraz z postępującym uszkodzeniem nerek na tle znacznego nadciśnienia tętniczego, możliwe jest wystąpienie ostrej niewydolności lewej komory z obrazem astmy i obrzęku płuc. Zwykle sytuacja ta rozwija się w końcowym stadium choroby.

Z reguły uszkodzenie nerek objawia się później, po pewnym czasie od wystąpienia objawów płucnych. Charakterystyczne kliniczne objawy patologii nerek to krwiomocz (czasami makrohematuria), szybko postępująca niewydolność nerek, oligoanuria, nadciśnienie tętnicze.

W 10-15% przypadków, zespół Goodpasture'a zaczyna z klinicznymi objawami patologii nerek - kłębuszkowe zapalenie nerek tam klinice (skąpomocz, obrzęki, nadciśnienie tętnicze, bladość zaznaczone), a następnie dołączył do płuc objawy uszkodzenia. Wielu pacjentów może odczuwać bóle mięśni, bóle stawów.

Niezależnie od opcji, zespół Goodpasture'a w większości przypadków jest trudny, choroba postępuje stabilnie, rozwija się ciężka niewydolność płucna i nerek. Średnia długość życia pacjentów od początku choroby wynosi od kilku miesięcy do 1-3 lat. Najczęściej pacjenci umierają na mocznicę lub krwotok płucny.

Diagnoza zespołu Goodpasture

Diagnoza wymaga identyfikacji zespół surowicy anty-DMC-przeciwciał Goodpasture'a metodą immunofluorescencji pośredniej, lub jeśli to możliwe, przez bezpośrednie enzyme-linked immunosorbent assay (ELISA) z rekombinantowych ludzkich NC 1 AS. Inne testy serologiczne, takie jak test na przeciwciała przeciwjądrowe (ANA) są wykorzystywane do wykrywania SLE miano antistreptolisin-O - identyfikacja po paciorkowcowe zapalenie kłębuszków nerkowych, które mogą być przyczyną wielu przypadkach zespół płuc, nerek. ANCA jest dodatnia (w modelach obwodowych) w 25% przypadków zespołu Goodpasture'a. W obecności zapalenia kłębuszków nerkowych (proteinuria, krwiomocz erytrocytów osadu w badaniu moczu i / lub niewydolności nerek), może być przypisane nerek biopsji. Szybko postępujące ogniskowej segmentowe martwicze zapalenie kłębuszków nerkowych z postępującą wykrywane przez biopsję w zespół Goodpasture'a oraz innych przyczyn zespołu płuc, nerek. Barwienie immunofluorescencyjne tkanki nerkowej lub płucnej klasycznie ujawnia liniowe odkładanie IgG wzdłuż kapilar kłębuszkowych lub pęcherzykowych. Występuje także w nerkach cukrzycową włóknistej kłębuszkowe zapalenie nerek - rzadką chorobą wywoływaną zespół płuc, nerek, ale GBM mocowania przeciwciał u tych chorób jest niespecyficzny.

Badania funkcji płuc i płukanie oskrzelowo-pęcherzykowe nie diagnostyki zespołu Goodpasture'a, ale może być wykorzystana do potwierdzenia obecności rozproszonych pęcherzyków płucnych krwotok u pacjentów z kłębuszkowym zapaleniem nerek i nacieki płucne, ale bez krwiopluciem. Płyn po płukaniu, który pozostaje krwawiony po wielokrotnym praniu, pozwala potwierdzić rozlany zespół krwotoczny, zwłaszcza przy jednoczesnym zmniejszeniu hematokrytu.

[3],

Diagnostyka laboratoryjna zespołu Goodpasture

1. Ogólny test krwi. Charakterystyczna niedokrwistość niedoboru żelaza, hipochromia, anizocytoza, poikilocytoza erytrocytów. Istnieje również leukocytoza, przesunięcie wzoru leukocytów w lewo, znaczący wzrost ESR.
2. Ogólna analiza moczu. W moczu wykrywa się białko (stopień białkomoczu może być znaczący), cylindry (ziarniste, szkliste, erytrocyt), erytrocyty (mogą być makrohematuria). W miarę postępu przewlekłej niewydolności nerek, względnej gęstości moczu, w próbce Zimnitsky rozwija się izohipostenuria.
3. Biochemiczne badanie krwi. Występuje wzrost poziomów mocznika, kreatyniny, haptoglobiny, seromukoidu, a2 i gamma globuliny we krwi , zmniejszenie zawartości żelaza.
4. Badania immunologiczne. Może wystąpić zmniejszenie liczby supresorów limfocytów T, ujawnione są krążące kompleksy immunologiczne. Przeciwciała do błony podstawnej naczyń włosowatych kłębuszków i pęcherzyków płucnych wykrywa się przez immunofluorescencję pośrednią lub radioimmunologicznie.
5. Analiza plwociny. W plwocinie jest dużo krwinek czerwonych, hemosyderyna, siderofagi.

Instrumentalna diagnoza zespołu Goodpasture

1. Badanie rentgenowskie płuc. Charakterystycznymi objawami radiologicznymi są nacieki płucne w obszarze podstawnym z rozprzestrzenianiem się do dolnej i środkowej części płuc, a także postępujące, symetryczne obustronne nacieki chmuropodobne.
2. Badanie funkcji oddychania zewnętrznego. Spirografia ujawnia restrykcyjny typ niewydolności oddechowej (zmniejszone GEL), w miarę postępu choroby, dodaje się przeszkodowy typ niewydolności oddechowej (zmniejszenie FEV1, wskaźnik Tiffno).
3. EKG. Istnieją oznaki wyraźnej dystrofii mięśnia sercowego z niedokrwistością i niedotlenieniem (spadek amplitudy załamka T i odcinka ST w wielu odprowadzeniach, częściej w lewym klatce piersiowej). W przypadku ciężkiego nadciśnienia tętniczego występują oznaki przerostu mięśnia sercowego lewej komory serca.
4. Badanie składu gazu krwi. Ujawniono niedotlenienie tętnicze.
5. Badanie próbek biopsji płuc i nerek. Biopsja tkanki płucnej (otwarta biopsja) i nerki jest wykonywana do ostatecznej weryfikacji diagnozy, jeśli nie jest możliwe dokładne zdiagnozowanie choroby metodami nieinwazyjnymi. Przeprowadza się badanie histologiczne i immunologiczne próbek biopsyjnych. Typowe dla zespołu Goodpasture'a są następujące objawy:
   • obecność morfologicznych objawów kłębuszkowego zapalenia nerek (najczęściej pozafilarki), krwotocznego zapalenia pęcherzyków płucnych, hemosyderozy i śródmiąższowego zwłóknienia;
   • wykrywanie metodą immunofluorescencyjną liniowego odkładania się składników IgG i C3-dopełniacza na podstawowych błonach pęcherzyków płucnych i kłębuszkach nerkowych.

Kryteria diagnostyczne dla zespołu Goodpasture

Podczas diagnozowania zespołu Goodpasture wskazane jest zastosowanie następujących kryteriów.

1. Połączenie patologii płuc i patologii nerek, tj. Krwioplucie (często krwotok płucny), duszność i objawy kłębuszkowego zapalenia nerek.
2. Stopniowy postęp choroby z rozwojem niewydolności oddechowej i nerek.
3. Rozwój niedokrwistości z niedoboru żelaza.
4. Identyfikacja wielu obustronnych nacieków chmuropodobnych w badaniu rentgenowskim płuc na tle deformacji układu płucnego w sieci.
5. Wykrywanie we krwi wysokich mian krążących przeciwciał do błony podstawnej kłębuszków nerkowych i pęcherzyków płucnych.
6. Wykrywanie liniowych złogów IgG i składników dopełniacza C3 na podstawowych błonach kapilar kłębuszkowych i pęcherzyków płucnych.
7. Brak innych objawów ogólnoustrojowych (z wyjątkiem płuc i nerek).

[4], [5], [6], [7]

Diagnostyka różnicowa zespołu Goodpasture'a

Zespół Goodpasture'a należy różnicować z wieloma chorobami objawiającymi się krwawieniem lub krwotokiem płucnym. Jest to konieczne, aby wykluczyć raka oskrzeli i płuc, gruźlica, ropień płuca, oskrzeli, choroby serca i naczyń krwionośnych (co prowadzi do zastoju i nadciśnienia w małym okręgu), układowe zapalenie naczyń, skaza krwotoczna.

[8], [9], [10]

Program kontroli w zespole Goodpasture'a

1. Częste badania krwi, testy moczu.
2. Biochemiczne badanie krwi: oznaczanie zawartości białka całkowitego i frakcji białkowych, kreatyniny i mocznika, aminotransferaz, seromukoidu, haptoglobiny, fibryny, żelaza.
3. Analiza plwociny: badanie cytologiczne, definicja siderofagów.
4. Badania immunologiczne: oznaczanie B i limfocytów T subpopulacji limfocytów T, immunoglobuliny, krążących kompleksów immunologicznych przeciwciał przeciwko błonie podstawnej kłębuszków oraz płucnych pąki.
5. Badanie rentgenowskie płuc.
6. EKG.
7. Spirografia.
8. Badanie próbek biopsji płuc i nerek.

Leczenie zespołu Goodpasture

Leczenie zespołu Goodpasture'a to codziennie lub co drugi dzień, plazmaferezy utrzymywano przez 2-3 tygodni (plazmozameschenie 4 L), aby usunąć aHTH-GBM-przeciwciało w połączeniu z podawaniem dożylnym glikokortykosteroidów (metyloprednizolonu zwykle od 1 g przez co najmniej 20 minut, trzy razy dziennie, z prednizon 1 mg / kg masy ciała na dzień) i cyklofosfamid (2 mg / kg, 1 raz dziennie) przez 6-12 miesięcy w celu zapobiegania tworzeniu się nowych przeciwciał. Terapię można zmniejszyć, gdy ustanie poprawa czynności płuc i nerek. Zdalnego śmiertelność związana ze stopniem nerek na początku choroby; pacjentów wymagających dializy na początku, jak i tych, którzy mieli więcej niż 50% nefronów z półksiężyce na biopsję, mają wskaźnik przeżycia krótszym niż 2 lata i często wymagają dializy pozostawione przeszczepie nerki. Krwioplucie może być dobrym znakiem prognostycznym, ponieważ prowadzi do wcześniejszego wykrywania choroby; mniejszość pacjentów ANCA-dodatnie, lepiej reagują na leczenie zespół Goodpasture'a. Nawrót zachodzi w małym odsetku przypadków i jest związany z kontynuacją palenia i zakażenia dróg oddechowych. U pacjentów ze schyłkową niewydolnością nerek, których nerki przeszczep, choroba może się powtarzać w przeszczepie przeprowadzono.

Co to jest zespół Goodpasture?

Zespół Goodpasture często postępuje szybko i może być śmiertelny, jeśli nie zostanie wykonana szybka diagnoza i leczenie zespołu Goodpasture; rokowanie jest korzystne, gdy leczenie rozpoczyna się przed wystąpieniem niewydolności oddechowej lub nerek.

Bezpośrednie przeżycie w czasie krwotoku płucnego i niewydolności oddechowej wiąże się z drożnością dróg oddechowych; Brzmienie dotchawicze i sztuczna wentylacja są zalecane dla pacjentów z granicznym poziomem gazów krwi tętniczej i zagrożeniem niewydolności oddechowej.