Samoistna odma opłucnowa: przyczyny, objawy, diagnoza, leczenie

Odma samoistna to stan patologiczny charakteryzujący się gromadzeniem się powietrza między opłucną ścienną a trzewną, niezwiązany z uszkodzeniem mechanicznym płuc lub klatki piersiowej w wyniku urazu lub manipulacji medycznej.

Przyczyny i patogeneza samoistnej odmy opłucnowej

Odma opłucnowa, która powstaje w wyniku zniszczenia tkanki płucnej w ciężkim procesie patologicznym (ropień, gangrena płucna, pęknięcie jamy gruźliczej itp.), jest uważana za objawową (wtórną). Samoistna odma opłucnowa, rozwijająca się bez uprzedniej klinicznie wyrażonej choroby, w tym u osób uważanych za praktycznie zdrowe, nazywana jest idiopatyczną. Rozwój idiopatycznej odmy opłucnowej najczęściej prowadzi do ograniczonej rozedmy pęcherzowej, której etiologia jest nieznana. Czasami rozedma pęcherzowa rozwija się przy wrodzonym niedoborze alfa2-antytrypsyny, co prowadzi do enzymatycznego zniszczenia tkanki płucnej przez enzymy proteolityczne, głównie u osób młodych. W niektórych przypadkach idiopatyczna samoistna odma opłucnowa jest związana z wrodzonym osłabieniem konstytucyjnym opłucnej, która łatwo pęka przy silnym kaszlu, śmiechu, głębokim oddychaniu, intensywnym wysiłku fizycznym.

Czasami odma samoistna występuje podczas głębokiego zanurzenia w wodzie, nurkowania lub w czasie lotu samolotem na dużej wysokości, prawdopodobnie z powodu zmian ciśnienia, które są nierównomiernie przenoszone do różnych części płuc.

Głównymi przyczynami objawowej odmy opłucnowej są: gruźlica płuc (przebicie się ognisk serowatych lub jam zlokalizowanych w pobliżu opłucnej do jamy opłucnej); powikłania zapalenia płuc - ropniak opłucnej, ropień i gangrena płuc; rozstrzenie oskrzeli; wrodzone torbiele płucne; torbiele echinokokowe i kiła płucna; złośliwe nowotwory płuc i opłucnej; przebicie się raka lub uchyłka przełyku, ropień podprzeponowy do opłucnej.

Pojawienie się powietrza w jamie opłucnej znacznie zwiększa ciśnienie śródopłucnowe (normalnie ciśnienie w jamie opłucnej jest niższe od ciśnienia atmosferycznego ze względu na sprężyste rozciąganie płuc), co powoduje kompresję i zapadnięcie się tkanki płucnej, przesunięcie śródpiersia na stronę przeciwną, obniżenie kopuły przepony, kompresję i zagięcie dużych naczyń krwionośnych w śródpiersiu. Wszystkie te czynniki prowadzą do zaburzeń oddychania i krążenia krwi.

Klasyfikacja samoistnej odmy opłucnowej (N.V. Putov, 1984)

1. Według pochodzenia:
   1. Pierwotne (idiopatyczne).
   2. Objawowy.
2. Według rozpowszechnienia:
   1. Całkowity.
   2. Częściowy.
3. W zależności od obecności powikłań:
   1. Nieskomplikowany.
   2. Powikłane (krwawienie, zapalenie opłucnej, rozedma śródpiersia).

Odmę opłucnową nazywamy całkowitą, gdy nie występują zrosty opłucnowe (niezależnie od stopnia zapadnięcia płuca), częściową – gdy zniszczeniu ulega część jamy opłucnej.

Rozróżnia się odmę otwartą, zamkniętą i odmę prężną.

W przypadku odmy otwartej istnieje komunikacja między jamą opłucnej a światłem oskrzela, a w konsekwencji z powietrzem atmosferycznym. Podczas wdechu powietrze dostaje się do jamy opłucnej, a podczas wydechu opuszcza ją przez ubytek w opłucnej trzewnej.

Następnie ubytek opłucnej trzewnej zostaje zamknięty włóknikiem i tworzy się zamknięta odma opłucnowa, a połączenie między jamą opłucnej a powietrzem atmosferycznym ustaje.

Może rozwinąć się odma prężna (z dodatnim ciśnieniem w jamie opłucnej). Ten typ odmy opłucnowej występuje, gdy mechanizm zastawkowy w obszarze połączenia oskrzelowo-opłucnowego (przetoka) działa, umożliwiając przedostanie się powietrza do jamy opłucnej, ale uniemożliwiając mu wydostanie się. W rezultacie ciśnienie w jamie opłucnej stopniowo wzrasta i przekracza ciśnienie atmosferyczne. Prowadzi to do całkowitego zapadnięcia się płuca i znacznego przemieszczenia śródpiersia na stronę przeciwną.

Po 4-6 godzinach od rozwoju odmy opłucnowej pojawia się reakcja zapalna opłucnej; po 2-5 dniach opłucna pogrubia się na skutek obrzęku i warstwy opadłego włóknika; następnie tworzą się zrosty opłucnowe, które mogą utrudniać prostowanie się płuc.

Objawy samoistnej odmy opłucnowej

Odma samoistna najczęściej rozwija się u młodych, wysokich mężczyzn w wieku 20–40 lat.

W 80% przypadków choroba zaczyna się ostro. W typowych przypadkach ostry, kłujący, przeszywający ból nagle pojawia się w odpowiedniej połowie klatki piersiowej, promieniując do szyi, ramienia, a czasami do okolicy nadbrzusza. Dość często bólowi towarzyszy uczucie strachu przed śmiercią. Ból może wystąpić po intensywnym wysiłku fizycznym, podczas kaszlu, a ból często pojawia się we śnie. Często przyczyna bólu pozostaje nieznana.

Drugim charakterystycznym objawem choroby jest nagła duszność. Stopień duszności jest różny, pacjenci oddychają szybko i płytko, ale skrajnie ciężka niewydolność oddechowa zwykle nie występuje lub występuje bardzo rzadko. U niektórych pacjentów rozwija się suchy kaszel.

Po kilku godzinach (czasem minutach) ból i duszność ustępują; ból może pojawiać się tylko przy głębokim oddechu, a duszność przy wysiłku fizycznym.

U 20% pacjentów samoistna odma opłucnowa może rozpocząć się nietypowo, stopniowo i niezauważalnie dla pacjenta. W tym przypadku ból i duszność są wyrażone nieznacznie, mogą wydawać się niejasne i szybko ustępują, gdy pacjent przystosowuje się do zmienionych warunków oddychania. Jednak nietypowy przebieg obserwuje się częściej, gdy do jamy opłucnej przedostają się niewielkie ilości powietrza.

Badanie ogólne i fizykalne płuc ujawnia klasyczne objawy kliniczne odmy opłucnowej:

• wymuszona pozycja chorego (siedząca, półsiedząca), chory pokryty jest zimnym potem;
• sinica, duszność, poszerzenie klatki piersiowej i przestrzeni międzyżebrowych, a także ograniczenie ruchów oddechowych klatki piersiowej po stronie chorej;
• zapalenie błony bębenkowej przy opukiwaniu płuc po odpowiedniej stronie;
• osłabienie lub brak drżenia głosowego i oddychania pęcherzykowego po stronie dotkniętej chorobą;
• przesunięcie okolicy impulsu sercowego i granic otępienia serca w stronę zdrową, tachykardia, spadek ciśnienia tętniczego.

Należy zauważyć, że objawy fizyczne odmy opłucnowej mogą nie zostać wykryte przy niewielkim nagromadzeniu powietrza w jamie opłucnej. Wszystkie objawy fizyczne odmy opłucnowej są wyraźnie określone tylko wtedy, gdy płuco zapada się w 40% lub więcej.

Badania instrumentalne

Zdjęcie rentgenowskie płuc ujawnia charakterystyczne zmiany po stronie dotkniętej chorobą:

• obszar oświecenia, pozbawiony wzoru płucnego, zlokalizowany na obwodzie pola płucnego i oddzielony od zapadniętego płuca wyraźną granicą. W przypadku małej odmy opłucnowej zmiany te mogą nie być zauważalne na zdjęciu rentgenowskim wdechu. W takim przypadku należy wykonać zdjęcie rentgenowskie wydechu;
• przemieszczenie śródpiersia w kierunku zdrowego płuca;
• przesunięcie kopuły przepony w dół.

Niewielką odmę opłucnową lepiej rozpoznać w pozycji bocznej – po stronie odmy obserwuje się pogłębienie zatoki żebrowo-przeponowej i pogrubienie konturów bocznej powierzchni przepony.

W EKG widoczne jest odchylenie osi elektrycznej serca w prawo, zwiększenie amplitudy załamka P w odprowadzeniach II i III oraz zmniejszenie amplitudy załamka T w tych samych odprowadzeniach.

Nakłucie opłucnej ujawnia wolny gaz, a ciśnienie wewnątrzopłucnowe oscyluje wokół zera.

Dane laboratoryjne

Nie zaobserwowano żadnych charakterystycznych zmian.

Przebieg samoistnej odmy opłucnowej

Przebieg niepowikłanej samoistnej odmy opłucnowej jest zwykle pomyślny – powietrze przestaje napływać do jamy opłucnej z zapadniętego płuca, ubytek w opłucnej trzewnej zamyka się włóknikiem, a powietrze ulega stopniowemu wchłonięciu, co trwa około 1-3 miesięcy.

Program badania odmy samoistnej

1. Ogólna analiza krwi i moczu.
2. Fluoroskopia, czyli prześwietlenie serca i płuc.
3. EKG.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]