Odma opłucnowa

Odma opłucnowa to obecność powietrza w jamie opłucnej, która prowadzi do częściowego lub całkowitego zapadnięcia się płuca. Może rozwinąć się samoistnie lub na tle istniejących chorób płuc, urazów lub procedur medycznych. Jest to objaw naruszenia hermetyczności płuc, który może wystąpić przy pęknięciu pęcherzy i torbieli w rozedmie pęcherzowej, pęknięciu w pleurodezie zrostowej, uszkodzeniu kikuta po resekcjach, przy urazie klatki piersiowej z powodu pęknięcia (w przypadku zamkniętego urazu klatki piersiowej) lub urazu (w przypadku penetrującego urazu klatki piersiowej), uszkodzenia lub odwarstwienia oskrzela.

Odma opłucnowa może być czysta, gdy gromadzi się tylko powietrze, i w połączeniu z wysiękami, na przykład odma krwiopłucnowa. Diagnoza odmy opłucnowej opiera się na badaniu fizykalnym i prześwietleniu klatki piersiowej. Większość odm opłucnowych wymaga aspiracji lub drenażu jamy opłucnej.

Ciśnienie wewnątrzopłucnowe jest zazwyczaj ujemne (mniejsze od ciśnienia atmosferycznego); zapewnia to niezależne rozszerzanie się płuc, gdy klatka piersiowa się rozszerza. W przypadku odmy opłucnowej powietrze dostaje się do jamy opłucnowej przez uszkodzoną ścianę klatki piersiowej lub światło narządów śródpiersia. W rezultacie wzrasta ciśnienie wewnątrzopłucnowe, co prowadzi do ograniczonego rozszerzania się płuc.

[ 1 ], [ 2 ]

Przyczyny odmy opłucnowej

W zależności od wielkości zapadnięcia płuca odma opłucnowa może być mała (do 25%), średnia (50-75%), całkowita (100%) i napięta, gdy występuje przesunięcie w śródpiersiu. W zależności od rodzaju powietrza dostającego się do jamy opłucnej i jego ruchu w niej, wyróżnia się:

• zamknięta odma opłucnowa z przedostaniem się powietrza z oskrzeli do jamy opłucnej podczas wdechu (najkorzystniejszy przebieg, lecz w przypadku stanu zapalnego oskrzeli może dojść do zakażenia jamy opłucnej);
• odma otwarta, gdy istnieje wystarczająca komunikacja między jamą opłucnową a powierzchnią klatki piersiowej i powietrze przedostaje się do niej przez ranę podczas wydechu (niebezpieczna jedynie w przypadku zakażenia);
• odma opłucnowa, gdy powietrze z oskrzela dostaje się do jamy opłucnej podczas wdechu, a podczas wydechu kawałek płuca lub kawałki puszki zakrywają otwór w oskrzelu i nie pozwalają powietrzu wydostać się do drzewa oskrzelowego, zapadając się coraz bardziej z każdym wdechem (najniebezpieczniejszy typ, ponieważ kompresja płuca szybko wzrasta wraz z przemieszczeniem śródpiersia i rozwojem niewydolności serca płucnego). Najczęściej odma opłucnowa jest jednostronna, ale może być również obustronna.

Rodzaje odmy opłucnowej obejmują odmę krwiopłucnową i ropną odmę opłucnową, którym towarzyszy rozwój wyraźnego zespołu sercowo-płucnego, klinicznie przypominającego zawał mięśnia sercowego i niewydolność oddechową. Ropna odma opłucnowa rozwija się, gdy z płuca przebija się ropień, gdy kikut oskrzela zanika po resekcji płuca i gdy tworzy się przetoka oskrzelowo-opłucnowa. Oprócz gromadzenia się ropy, zapadnięcie płuca jest zapewnione przez przepływ powietrza. Ropna odma opłucnowa, zwłaszcza u małych dzieci, musi być różnicowana z przepukliną przeponową (objawy niedrożności jelit), rozedmą płatową (wraz z nią występuje przesunięcie w śródpiersiu). U dorosłych należy pamiętać o możliwości wystąpienia ogromnej torbieli płuca, ale nie występuje przy niej zatrucie.

Pierwotna samoistna odma opłucnowa występuje u osób bez choroby płuc, szczególnie u wysokich, szczupłych młodych dorosłych poniżej 20 roku życia. Uważa się, że jest wynikiem bezpośredniego pęknięcia podopłucnowych pęcherzyków lub pęcherzy na skutek palenia lub czynników dziedzicznych. Odma opłucnowa zwykle występuje w spoczynku, chociaż niektóre przypadki występują przy wysiłku związanym z sięganiem lub rozciąganiem przedmiotów. Pierwotna samoistna odma opłucnowa może również wystąpić podczas nurkowania i lotów wysokościowych z powodu nierównomiernych zmian ciśnienia w płucach.

Wtórna samoistna odma opłucnowa występuje u osób z chorobą płuc i jest najczęściej spowodowana pęknięciem pęcherzyków lub pęcherzy u pacjentów z ciężką POChP (wymuszona objętość wydechowa w ciągu 1 sekundy < 1 l), zakażeniem Pneumocystis jiroveci (dawniej nazywanym P. carinii) u pacjentów z zakażeniem HIV, mukowiscydozą lub jakąkolwiek inną chorobą miąższu płuc. Wtórna samoistna odma opłucnowa jest zwykle poważniejsza niż pierwotna samoistna odma opłucnowa, ponieważ występuje u starszych pacjentów z mniejszą rezerwą kompensacyjną funkcji płucnej i sercowej.

Odma opłucnowa związana z menstruacją to rzadka postać wtórnej samoistnej odmy opłucnowej, która rozwija się w ciągu 48 godzin od wystąpienia krwawienia miesiączkowego u kobiet przed menopauzą, a czasami u kobiet po menopauzie przyjmujących estrogeny. Jest spowodowana endometriozą wewnątrz klatki piersiowej, prawdopodobnie z powodu migracji endometrium jamy brzusznej przez ubytki przepony lub z powodu embolizacji żył miednicy. Podczas menstruacji w opłucnej tworzy się ubytek, ponieważ endometrium jest złuszczane.

Odma opłucnowa pourazowa jest częstym powikłaniem tępych i penetrujących ran klatki piersiowej.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Przyczyny samoistnej odmy opłucnowej

Podstawowy

Pęknięcie pęcherzy podopłucnowych wywołane paleniem

Wtórny

Częściej

• Astma oskrzelowa
• POChP
• Mukowiscydoza
• Martwicze zapalenie płuc
• Zakażenie Pneumocystis jiroveci (dawniej P. carinii)
• Gruźlica

Rzadziej

• Choroby płuc
  • Idiopatyczne włóknienie płuc
  • Ziarniniakowatość komórek Langerhansa
  • Rak płuc
  • Limfangioleiomiomatoza
  • Sarkoidoza
• Choroby tkanki łącznej
  • Zesztywniające zapalenie stawów kręgosłupa
  • Zespół Ehlersa-Danlosa
  • Zespół Marfana
  • Zapalenie wielomięśniowe/skórno-mięśniowe
  • Reumatoidalne zapalenie stawów
  • Mięsak
  • twardzina układowa
  • Endometrioza klatki piersiowej
  • Stwardnienie guzowate

Odma prężna to odma opłucnowa, która powoduje stopniowy wzrost ciśnienia śródopłucnowego do wartości przekraczających ciśnienie atmosferyczne w całym cyklu oddechowym, co powoduje zapadnięcie się płuc, przesunięcie śródpiersia i upośledzenie powrotu żylnego do serca. Powietrze nadal przedostaje się do przestrzeni opłucnowej, ale nie może się wydostać. Bez odpowiedniego leczenia zmniejszony powrót żylny może spowodować niedociśnienie układowe oraz zatrzymanie oddechu i akcji serca w ciągu kilku minut. Stan ten występuje zwykle u pacjentów poddawanych wentylacji mechanicznej z dodatnim ciśnieniem wydechowym (szczególnie podczas resuscytacji). Rzadko jest to powikłanie odmy pourazowej, w której rana ściany klatki piersiowej działa jak zawór jednokierunkowy, który umożliwia przedostawanie się coraz większych objętości powietrza do przestrzeni opłucnowej podczas wdechu, które następnie nie może się wydostać.

Odma jatrogenna może być spowodowana interwencjami medycznymi, w tym przezklatkową aspiracyjną biopsją igłową, torakocentezą, założeniem cewnika dożylnego, wentylacją mechaniczną i resuscytacją krążeniowo-oddechową.

[ 7 ], [ 8 ]

Objawy odmy opłucnowej

Obraz kliniczny zależy od stopnia zapadnięcia płuc, ale jest dość wyraźny: ból w klatce piersiowej jest umiarkowany, stały, związek z oddychaniem i kaszlem jest słaby, rozwija się przyspieszony oddech, przy zapadnięciu ponad 25% objętości płuc pojawia się duszność, sinica twarzy i warg.

Klatka piersiowa opóźnia się w oddychaniu po stronie odmy opłucnowej, przestrzenie międzyżebrowe są wypukłe, zwłaszcza przy głębokim oddechu i kaszlu; przy odmie prężnej są one obrzęknięte.

Opukiwanie: przy zapadnięciu do 25% objętości - jasne zapalenie błony bębenkowej; przy dużych objętościach - dźwięk pudełkowy. Osłuchiwanie: przy zapadnięciu do 25% objętości - gwałtownie osłabiony oddech; przy dużych objętościach - „ciche” płuco. Przy odmie prężnej, wyraźnej niewydolności płucno-sercowej ze zmianami w EKG podobnymi do zawału mięśnia sercowego.

Odma opłucnowa nieurazowa jest czasami bezobjawowa. W innych przypadkach rozwijają się objawy odmy opłucnowej, takie jak duszność, ból w klatce piersiowej o charakterze opłucnowym i lęk. Duszność może rozwinąć się nagle lub stopniowo, w zależności od szybkości rozwoju i objętości odmy opłucnowej. Ból może imitować niedokrwienie mięśnia sercowego, zmiany mięśniowo-szkieletowe (z napromieniowaniem barku) lub patologię jamy brzusznej (z napromieniowaniem brzucha).

Klasyczne zmiany fizyczne obejmują brak drżenia głosowego, nasilone dźwięki perkusyjne i zmniejszone dźwięki oddechowe po stronie odmy opłucnowej. W przypadku znacznej odmy opłucnowej dotknięta strona może być powiększona, a tchawica może być zauważalnie przesunięta na stronę przeciwną.

Powikłania odmy opłucnowej

Trzy główne problemy spotykane w leczeniu odmy opłucnowej to zasysanie powietrza do jamy opłucnej, brak rozprężenia płuc oraz obrzęk płuc spowodowany ponowną wentylacją.

Powietrze jest zwykle zasysane do jamy opłucnej przez pierwotną wadę, ale może wystąpić przez miejsce drenażu klatki piersiowej, jeśli rana nie jest odpowiednio zszyta i uszczelniona. Jest to częstsze w przypadku wtórnych niż pierwotnych samoistnych odm opłucnowych. Większość przypadków ustępuje samoistnie w czasie krótszym niż 1 tydzień.

Niepowodzenie ponownego rozszerzenia płuca jest zwykle spowodowane utrzymującym się powietrzem w jamie opłucnej, niedrożnością oskrzeli, opancerzonym płucem lub nieprawidłowym umiejscowieniem drenażu opłucnej. Jeśli powietrze w jamie opłucnej lub niepełne rozszerzenie utrzymuje się przez ponad tydzień, konieczna jest torakoskopia lub torakotomia.

Obrzęk płuc powstaje w wyniku jego nadmiernego rozciągnięcia i szybkiego rozszerzenia po próbie wytworzenia ujemnego ciśnienia w jamie opłucnej po tym, jak płuco znajdowało się w stanie zapadniętym przez ponad 2 dni. Skuteczne są terapia tlenowa, stosowanie leków moczopędnych i terapia wspomagająca pracę płuc i serca.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Diagnostyka odmy opłucnowej

Rozpoznanie „odmy opłucnowej” ustala się na podstawie zdjęcia rentgenowskiego klatki piersiowej wykonanego podczas wdechu w pozycji pionowej pacjenta, gdy ujawnia się nagromadzenie radioprzeziernego powietrza i brak tkanki płucnej w przestrzeni między zapadniętym całym płucem lub jego płatem a opłucną ścienną. W dużych odmach opłucnowych uwidacznia się również przemieszczenie tchawicy i śródpiersia.

Wielkość odmy opłucnowej definiuje się jako procent objętości hemitoraxu zajmowanej przez powietrze i oblicza się ją jako 1 - stosunek szerokości płuca podniesionej do trzeciej potęgi i szerokości dotkniętej hemitoraxu również podniesionej do trzeciej potęgi. Na przykład, jeśli szerokość hemitoraxu wynosi 10 cm, a szerokość płuca wynosi 5 cm, stosunek sześcianów tych wymiarów wynosi 5/10 = 0,125. Zatem wielkość odmy opłucnowej odpowiada: 1 - 0,125 = 0,875 lub 87,5%. Obecność zrostów między płucem a ścianą klatki piersiowej uniemożliwia symetryczne zapadnięcie się płuca, w wyniku czego odma opłucnowa może wydawać się atypowa lub podzielona na fragmenty, co zakłóca obliczenia.

Spośród badań instrumentalnych najbardziej pouczające jest prześwietlenie klatki piersiowej (w celu ustalenia obecności schorzenia, takiego jak odma opłucnowa i stopnia zapadnięcia płuca); torakoskopia w celu ustalenia przyczyny (jeśli są dostępne środki techniczne, możliwe jest jednoetapowe uszczelnienie płuc). Aby zidentyfikować uszczelnienie płuc i zespół ucisku płuc, wykonuje się nakłucie opłucnej. Odma prężna charakteryzuje się tym, że powietrze dostaje się pod ciśnieniem. Jeśli przetoka w płucu uszczelniła się sama, powietrze jest usuwane z trudem, a płuco prostuje się, co zostanie potwierdzone kontrolnym prześwietleniem.

Hemothorax i hemopneumothorax są objawami klinicznymi wysiękowego, nieropnego zapalenia opłucnej. Uszkodzeniu przewodu limfatycznego klatki piersiowej towarzyszy rozwój chylothorax, który klinicznie objawia się jako zapalenie opłucnej, ale gdy jama opłucnej zostanie nakłuta, uzyskuje się płyn chylosowy (podobny do emulsji tłuszczowej).

Wstępną diagnostykę różnicową uszkodzeń wykonuje się za pomocą zdjęć rentgenowskich klatki piersiowej. Punkcja opłucnej z laboratoryjnym badaniem wysięku jest warunkiem obowiązkowym diagnostyki różnicowej procesu patologicznego. Torakoskopia zapewnia najwyższy efekt diagnostyczny.

Wykrycie małych odm opłucnowych jest czasami trudne na radiografii klatki piersiowej. Stany, które mają identyczne cechy radiograficzne, obejmują pęcherze rozedmowe, fałdy skórne i nakładanie się cieni żołądka lub jelit na pola płucne.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ]

Leczenie odmy opłucnowej

Suche zapalenie opłucnej i nieropne wysiękowe małe objętości leczy się ambulatoryjnie lub w szpitalu terapeutycznym. Wysiękowe zapalenie opłucnej dużych objętości i ropne zapalenie opłucnej, krwiopluria i hemothorax, odma opłucnowa, w tym urazy pourazowe, są kompetencjami chirurgów klatki piersiowej, a pacjent powinien być hospitalizowany w specjalistycznym oddziale.

Terapia tlenowa powinna być podana przed wykonaniem prześwietlenia klatki piersiowej; tlen przyspiesza resorpcję opłucnową powietrza. Leczenie odmy opłucnowej zależy od rodzaju, rozmiaru i objawów klinicznych odmy opłucnowej. Pierwotne samoistne odmy opłucnowe, których rozmiar jest mniejszy niż 20% i które nie powodują objawów ze strony układu oddechowego lub sercowo-naczyniowego, mogą bezpiecznie ustąpić bez leczenia, jeśli kontrolne prześwietlenia klatki piersiowej wykonane około 6 i 48 godzin później nie wykażą postępu choroby. Duże lub objawowe pierwotne samoistne odmy opłucnowe należy ewakuować za pomocą drenażu opłucnowego.

Drenaż przeprowadza się poprzez wprowadzenie igły dożylnej o małej średnicy lub cewnika typu pigtail do drugiej przestrzeni międzyżebrowej w linii środkowo-obojczykowej. Cewnik jest podłączony do adaptera trójdrożnego i strzykawki. Powietrze jest pobierane z przestrzeni opłucnej przez adapter do strzykawki i usuwane. Proces jest powtarzany, aż płuco ponownie się rozszerzy lub aż zostanie usunięte 4 l powietrza. Jeśli płuco ponownie się rozszerzy, cewnik można usunąć, ale można go pozostawić na miejscu po przymocowaniu jednokierunkowej zastawki Heimlicha (umożliwiającej pacjentowi chodzenie). Jeśli płuco nie rozszerzy się ponownie, konieczny jest drenaż opłucnej; w obu przypadkach pacjenci są zwykle przyjmowani do szpitala w celu obserwacji. Pierwotna samoistna odma opłucnowa może być leczona poprzez początkowe umieszczenie drenażu klatki piersiowej podłączonego do pojemnika wypełnionego wodą i ewentualnie urządzenia ssącego. Pacjentom, u których rozwija się pierwotna samoistna odma opłucnowa, należy zalecić zaprzestanie palenia, ponieważ palenie jest głównym czynnikiem ryzyka tego schorzenia.

Wtórne i urazowe odmy opłucnowe są zazwyczaj leczone drenażem opłucnowym, chociaż niektóre przypadki małych odm opłucnowych mogą być leczone ambulatoryjnie. W objawowych jatrogennych odmach opłucnowych aspiracja jest najbardziej odpowiednim leczeniem.

Odma prężna jest stanem nagłym. Leczenie odmy opłucnowej należy rozpocząć natychmiast, wkładając igłę 14 lub 16 G do drugiej przestrzeni międzyżebrowej w linii środkowo-obojczykowej, która jest następnie podłączana do cewnika. Dźwięk powietrza wydostającego się pod ciśnieniem potwierdza diagnozę. Cewnik może pozostać otwarty lub podłączony do zaworu Heimlicha. Awaryjna dekompresja powinna zostać zakończona przez włożenie rurki torakotomijnej, po czym cewnik jest usuwany.

Jak zapobiegać odmie opłucnowej?

Nawrót występuje w ciągu 3 lat od pierwotnej samoistnej odmy opłucnowej w około 50% przypadków; odmie opłucnowej najlepiej zapobiegać za pomocą operacji torakoskopowej wspomaganej wideo, która obejmuje zszycie pęcherzy, pleurodezę, pleurektomię ścienną lub wstrzyknięcie talku; torakotomię nadal wykonuje się w niektórych ośrodkach. Procedury te są zalecane, gdy drenaż opłucnej zawodzi w samoistnej odmie opłucnowej, w nawracających odmach opłucnowych lub u pacjentów z wtórną samoistną odmą opłucnową. Częstość nawrotów po tych procedurach wynosi mniej niż 5%. Gdy torakoskopia nie jest możliwa, opcją jest chemiczna pleurodeza przez dren klatki piersiowej. Ta procedura, chociaż znacznie mniej inwazyjna, zmniejsza częstość nawrotów tylko o około 25%.