Odma opłucnowa

Odma - obecność powietrza w jamie opłucnej, co prowadzi do częściowego lub całkowitego rozpadu w płucach. Może rozwijać się spontanicznie lub na tle istniejących chorób płuc, urazów lub zabiegów medycznych. Naruszenie znak hermetyczne światło, które może wystąpić przy zerwaniu pęcherzy rozedmowych i cyst na pęcherzową rozedma utrapienia gdy zrosty pleurodesis, niespójność kikuta po wycięciu z urazem piersi wskutek pęknięcia (gdy zamknięty uraz w klatce piersiowej), lub uszkodzenia (na głęboki uraz w klatce piersiowej), uszkodzenie lub oderwanie oskrzeli.

Odma opłucnowa może być w czystej postaci, gdy występuje tylko nagromadzenie powietrza iw połączeniu z wysiękiem, na przykład hemopneumothorax. Rozpoznanie odmy opłucnowej opiera się na danych z badania fizykalnego i radiografii narządów klatki piersiowej. Większość odmy opłucnowej wymaga zasysania lub drenażu jamy opłucnej.

Ciśnienie wewnątrzopłuceniowe jest zwykle ujemne (niższe niż ciśnienie atmosferyczne); zapewnia to niezależną ekspansję płuc z rozszerzeniem klatki piersiowej. W odmy opłucnowej powietrze dostaje się do jamy opłucnej przez uszkodzoną ścianę klatki piersiowej lub światło narządów śródpiersia. W rezultacie zwiększa się ciśnienie wewnątrzopłucnowe, co prowadzi do ograniczenia poszerzenia płuc.

[1], [2], [3], [4], [5]

Przyczyny odmy opłucnowej

Przez objętość zapadnięcia płuc, odma opłucnowa może być mała (do 25%), średnia (50-75%), całkowita (100%) i napięta, gdy dochodzi do przemieszczenia śródpiersia. W zależności od rodzaju przepływu powietrza do jamy opłucnowej i jej ruchu w nim wyróżnia się:

• zamknięta odma opłucnowa z wlotem powietrza z oskrzela do jamy opłucnej podczas wdechu (najkorzystniejsza, ale w obecności zapalenia oskrzeli jama opłucnowa może ulec zakażeniu);
• otwarta odmę opłucnowa, gdy istnieje wystarczająca komunikacja z jamą opłucnową z powierzchnią klatki piersiowej i powietrze wnikające przez ranę podczas wydechu (jest to niebezpieczne tylko w przypadku infekcji);
• odma zawór, gdy powietrze z oskrzela wchodzi do jamy opłucnej podczas wdechu i podczas kawałka ważności płuc lub skrawków byków pokrycie dziury w oskrzela i nie pozwala na ucieczkę powietrza do drzewa oskrzelowego, z każdym oddechem więcej kollabiruya (najbardziej niebezpieczny rodzaj, jak szybko kompresuje płuco z przesunięciem śródpiersia i rozwojem niewydolności serca płuc). Częściej odma opłucnowa jednostronna, ale może być obustronna.

Hemopneumothorax i pyopneumothorax należy sklasyfikować jako odma opłucnowa, której towarzyszy rozwój ciężkiego zespołu sercowo-płucnego, klinika przypominająca zawał mięśnia sercowego i niewydolność oddechowa. Piopnevmotorax rozwija się, gdy ropień wyłamuje się z łagodnej niewydolności kikuta oskrzeli po resekcji płuca, powstanie przetoki oskrzelowo-opłucnej. Wraz z nim, oprócz gromadzenia się ropy, zapaść płuc jest zapewniona przez wlot powietrza. Pneumoempyema, szczególnie u małych dzieci, konieczne jest, aby różnicować z diafragmalnry przepukliny (Zjawiska oznaki niedrożności jelit), rozedma płuc płatowe (jeśli ma przesunięcie śródpiersia). Dorośli powinni zdawać sobie sprawę z możliwości powstania olbrzymiej torbieli płucnej, ale z nią nie ma upojenia.

Pierwotna spontaniczna odma opłucnowa występuje u osób, które nie chorują na płuca, szczególnie u młodych, szczupłych młodych ludzi w wieku poniżej 20 lat. Uważa się, że jest to spowodowane natychmiastowym pęknięciem pod-powierzchniowych pęcherzyków wierzchołkowych lub byków spowodowanych paleniem lub czynnikami dziedzicznymi. Zwykle odma opłucnowa rozwija się w spoczynku, chociaż niektóre przypadki rozwijają się z obciążeniem związanym z próbą uzyskania lub rozciągnięcia różnych obiektów. Pierwotna spontaniczna odmę opłucnowa może również rozwinąć się podczas nurkowania i lotu na dużych wysokościach z powodu nierównomiernych zmian ciśnienia w płucach.

Wtórne spontaniczne odma występuje u chorych na choroby płuc i jest często spowodowana pęknięciem pęcherzyków i pęcherzy rozedmowych u pacjentów z POChP (z natężonej objętości wydechowej w 1 sekundzie <1 L) zakażenie Pneumocystis jiroveci (dawniej P. Carinii) u pacjentów zakażonych wirusem HIV , z mukowiscydozą lub dowolnymi innymi parenchymalnymi chorobami płuc. Wtórny spontaniczna odma jest zwykle cięższy niż pierwotny spontaniczny, ponieważ występuje u starszych pacjentów, mający mniejszą kompensacyjną funkcję rezerwowego płuc i serca.

Odma menstruacyjna jest rzadką formą wtórnej samoistnej odmy opłucnowej, która rozwija się w ciągu 48 godzin od wystąpienia krwawienia miesiączkowego u kobiet przed menopauzą, a czasami u kobiet po menopauzie przyjmujących estrogen. Powodem jest w klatce piersiowej endometriozę, prawdopodobnie ze względu na migrację endometrium jamy otrzewnej przez przeponowa lub uszkodzeń wynikających z embolizacji żyły miednicy. Podczas menstruacji w opłucnej powstaje defekt, ponieważ endometrium zostaje odrzucone.

Odma pourazowa jest częstym powikłaniem tępych i penetrujących urazów klatki piersiowej.

[6], [7], [8], [9], [10], [11]

Przyczyny samoistnej odmy opłucnowej

Podstawowy

Pęknięcie byków subpleuralnych z powodu palenia

Wtórny

Częściej

• Astma oskrzelowa
• HABL
• Mukowiscydoza
• Martwicze zapalenie płuc
• Infekcja Pneumocystis jiroveci (wcześniej nazywana P. Carinii)
• Gruźlica

Rzadziej

• Choroby płuc
  • Idiopatyczne zwłóknienie płuc
  • Granulomatoza z komórek Langerhansa
  • Rak płuc
  • Limfangioleiomyomatoza
  • Sarkoidoza
• Choroby tkanki łącznej
  • Zesztywniające zapalenie stawów kręgosłupa
  • Zespół Ehlersa-Danlosa
  • Zespół Marfana
  • Zapalenie tkanki podrażnionej / zapalenie skórno-mięśniowe
  • Rematoityczne zapalenie stawów
  • Sarkoma
  • Twardzina układowa
  • Endometrioza klatki piersiowej
  • Stwardnienie guzowate

Napięcie odma - odma, powodując stopniowy wzrost doopłucnowo ciśnienia do wartości powyżej atmosferycznego, w trakcie cyklu oddychania, co prowadzi do kollabirovaniyu płuc, przemieszczenie śródpiersia i pogorszenie przepływu krwi żylnej do serca. Powietrze wnika do jamy opłucnej, ale nie może z niej wyjść. Bez odpowiedniego leczenia, zmniejszony napływ żylny może powodować systematyczne niedociśnienie oraz zatrzymanie oddechu i serca przez kilka minut. Ten stan występuje zwykle u pacjentów poddanych sztucznej wentylacji z dodatnim ciśnieniem wydechowym (szczególnie podczas resuscytacji). W rzadkich przypadkach, to powikłanie po rany urazowej odmy klatki piersiowej działa jak zawór jednokierunkowy, który przesyła coraz większych ilości powietrza do jamy opłucnej w trakcie inhalacji, co może następnie wysunięciu się.

Jatrogenne odma jest spowodowane interwencji medycznych, w tym transtorakalnej cienkoigłowej, Thoracentesis, wkłucie centralne, wentylacji mechanicznej i resuscytacji krążeniowo-oddechowej.

[12], [13], [14]

Objawy odmy opłucnowej

Obraz kliniczny zależy od stopnia upadku płuc, ale dość wyraźne: ból w klatce piersiowej jest umiarkowany, stałej komunikacji z oddychaniem i kaszel wyrażona trochę rozwija duszność, w upadku więcej niż 25% duszność, sinica twarzy, warg.

Klatka piersiowa pozostaje w tyle w trakcie oddychania po stronie odmy opłucnowej, przestrzenie międzyżebrowe puchną, zwłaszcza z głębokim wdechem i kaszlem; z intensywną odmą opłucnową - obrzęk.

Przezskórnie: gdy zapaść sięga do 25% objętości - jasne zapalenie tympanitis; w dużych ilościach - dźwięk w pudełku. Osłuchiwanie: gdy dochodzi do zawalenia do 25% objętości, znacznie zmniejszone oddychanie; przy dużych objętościach - "nieme" płuco. W przypadku intensywnej odmy opłucnowej, wyraźna niewydolność serca płuc ze zmianami w zapisie EKG, takimi jak zawał mięśnia sercowego.

Nieurazowa odma opłucnowa jest czasami bezobjawowa. W innych przypadkach takie objawy odmy opłucnowej pojawiają się jako: duszność, ból w opłucnej w klatce piersiowej i lęk. Dyspnea może rozwijać się nagle lub stopniowo, w zależności od szybkości rozwoju i objętości odmy opłucnowej. Ból może symulować niedokrwienie mięśnia sercowego, uszkodzenie układu mięśniowo-szkieletowego (z napromienianiem w barku) lub patologię jamy brzusznej (z napromienianiem w jamie brzusznej).

Klasyczne zmiany fizyczne to brak drżenia głosu, zwiększone dźwięki perkusji i osłabienie oddychania po stronie odmy opłucnowej. Przy znaczącej odmy opłucnowej, strona pooperacyjna może być powiększona, tchawica - znacznie przesunięta w przeciwnym kierunku.

Powikłania odmy opłucnowej

Trzy główne problemy napotykane w leczeniu odmy opłucnowej to zassanie powietrza do jamy opłucnej, niezdolność do osiągnięcia ekspansji płuc i nawracający obrzęk płuc.

Powietrze jest zasysane do jamy opłucnej, zwykle przez pierwotny ubytek, ale może być przeprowadzane przez miejsce instalacji drenażu opłucnowego, jeżeli ta rana nie jest odpowiednio zamknięta i niezamknięta. Występuje częściej w przypadku wtórnej odmy pierwotnej spontanicznej. Większość przypadków ustąpiła spontanicznie w ciągu mniej niż 1 tygodnia.

Niemożność ponownego rozprzestrzeniania się płuc występuje zwykle z powodu ciągłego przepływu powietrza do jamy opłucnej, niedrożności śródbrzuszkowej, zrogowaciałego płuca lub niewłaściwego przemieszczenia drenażu opłucnowego. Jeżeli przepływ powietrza do jamy opłucnowej lub niekompletna ekspansja utrzymuje się dłużej niż 1 tydzień, konieczna jest torakoskopia lub torakotomia.

Obrzęk płuc powstaje w wyniku nadmiernego rozciągnięcia i szybkiego rozszerzania się po próbie wytworzenia podciśnienia w jamie opłucnej po zatrzymaniu płuca w stanie zapadniętym przez ponad 2 dni. Skuteczna terapia tlenowa, stosowanie diuretyków, terapia wspomagająca czynności płuc i serca.

[15], [16], [17], [18], [19], [20], [21], [22], [23], [24]

Rozpoznanie odmy opłucnowej

Diagnoza „odma” jest ustawiona na podstawie rentgenowskiego klatki piersiowej na drogi oddechowe, w pionowej pozycji pacjenta, gdy wykryta powietrza przekrwienie promieniowanie i brak tkanki płucnej w przestrzeni pomiędzy światłem całkowitej kollabirovannym lub frakcji oraz opłucnej okładzinowych. Przy dużej odmy opłucnowej uwidacznia się również przemieszczenie tchawicy i śródpiersia.

Wielkość odma jest zdefiniowany jako procent objętości skrzyni zajmowanej przez powietrze, i jest obliczana jako 1 - stosunek szerokości płuc podniesioną do trzeciej potęgi, i szerokość właściwej części skrzyni jest również podniesioną do trzeciej potęgi. Na przykład, jeśli szerokość połowy klatki piersiowej wynosi 10 cm, a szerokość płuca wynosi 5 cm, stosunek kostek o tych wymiarach wynosi 5/10 = 0,125. Zatem wielkość odmy opłucnowej odpowiada: 1 - 0,125 = 0,875 lub 87,5%. Obecność zrostów między płucem a ścianą klatki piersiowej zapobiega symetrycznemu zapadaniu się płuca, ponieważ odmę opłucnowa może wydawać się nietypowa lub fragmentaryczna, co zapobiega obliczeniom.

Z badań instrumentalnych, najbardziej informacyjna radiografia narządów klatki piersiowej (ustalenie obecności choroby, takiej jak odma opłucnowa i stopień zapadnięcia się płuc); torakoskopia w celu określenia przyczyny (w obecności środków technicznych możliwe jest jednostopniowe uszczelnienie płuc). Aby zidentyfikować uszczelnienie płuc i zespół ściskania w płucach, wykonuje się nakłucie jamy opłucnowej. Odma opłucnowa charakteryzuje się tym, że powietrze jest pod ciśnieniem. Jeśli przetoka w płucach została zamknięta sama - powietrze jest usuwane z trudem, a płuco jest wyprostowane, co potwierdza badanie radiologiczne.

Hemotorax i hemopneumothorax są połączone z kliniką wysiękowego zapalenia opłucnej. Uszkodzenie klatki piersiowej przewodu limfatycznego towarzyszy rozwój chilothorax, który objawia się klinicznie jako zapalenie opłucnej, ale gdy przebija jama opłucnowa, otrzymuje się płyn (podobny do emulsji tłuszczowej).

Wstępna diagnoza różnicowa zmian dokonywana jest przez radiogramy klatki piersiowej. Nakłucie opłucnej wraz z badaniem laboratoryjnym wysięku jest obowiązkowe, jest to warunek diagnostyki różnicowej procesu patologicznego. Największy efekt diagnostyczny daje torakoskopia.

Wykrywanie małej odmy opłucnowej jest czasami trudne z radiografią klatki piersiowej. Do schorzeń, które mają identyczne objawy radiologiczne, należą rozdęte pęcherze, fałdy skórne i nałożenie cienia żołądka lub jelit na pola płucne.

[25], [26], [27], [28], [29], [30], [31], [32], [33], [34], [35], [36]

Leczenie odmy opłucnowej

Suchy opuchlizna i wysiękowe niewielkie objętości są leczone ambulatoryjnie lub w szpitalu terapeutycznym. Wysięk i duże ilości ropne zapalenie opłucnej, gemoplevrity i krwiak opłucnej, odmy, w tym urazie, są odpowiedzialne Torakochirurgów, a pacjent powinien być hospitalizowany w wyspecjalizowanej jednostce.

Przed wykonaniem prześwietlenia klatki piersiowej konieczna jest terapia tlenowa; tlen przyspiesza reabsorpcję opłucnej. Leczenie odmy opłucnowej zależy od rodzaju, wielkości i objawów klinicznych odmy opłucnowej. Podstawowym spontaniczna odma, o wielkości mniejszej niż 20% i nie powoduje objawów klinicznych układu oddechowego lub układu krążenia, mogą bezpiecznie być rozwiązany bez leczenia, jeśli następny rtg klatki piersiowej przeprowadza się po około 6 do 48 godzin, bez wyraźny postęp. Znacząca lub objawowa pierwotna spontaniczna odmę opłucnowa powinna zostać opróżniona podczas opróżniania jamy opłucnowej.

Odwodnienie wykonuje się przez włożenie igły do wstrzyknięć dożylnych o małej średnicy lub cewnika końskiego w drugiej przestrzeni międzyżebrowej wzdłuż linii środkowego nacięcia. Cewnik jest podłączony do trójstronnego adaptera i strzykawki. Powietrze jest pobierane z jamy opłucnowej przez adapter do strzykawki i usuwane. Proces ten powtarza się, aż płuco rozszerzy się lub do momentu usunięcia 4 litrów powietrza. Jeśli płuca są wyprostowane, cewnik można usunąć, ale można go również zostawić po założeniu jednokierunkowego zaworu Heimlicha (który pozwala pacjentowi się poruszyć). Jeśli płuca się nie rozszerzają, konieczne jest drenaż jamy opłucnej; w każdym przypadku pacjenci są zwykle hospitalizowani w celu obserwacji. W pierwotnej spontanicznej odmy opłucnowej możliwy jest wstępny montaż drenażu opłucnowego połączonego z pojemnikiem wypełnionym wodą i ewentualnie urządzeniem aspiracyjnym. Pacjenci, u których rozwinęła się pierwotna spontaniczna odma opłucnowa powinni zostać poinformowani o konieczności zaprzestania palenia, ponieważ palenie jest głównym czynnikiem ryzyka dla tego schorzenia.

W drugorzędowych i pourazowych odmie opłucnowych zwykle wykonuje się drenaż jamy opłucnej, chociaż niektóre przypadki małej odmy opłucnowej można leczyć ambulatoryjnie. W przypadku jatrogennej odmy opłucnowej z obecnością objawów klinicznych aspiracja jest najbardziej optymalna.

Napięta odma opłucnowa jest nagłym przypadkiem. Leczenie odmy należy rozpocząć natychmiast, wprowadzając igłę o średnicy 14 lub 16 w II przestrzeni międzyżebrowej wzdłuż linii środkowego nacięcia, która następnie łączy się z cewnikiem. Dźwięk sprężonego powietrza potwierdza diagnozę. Cewnik można pozostawić otwarty lub przymocowany do zaworu Heimlicha. Dekompresja awaryjna powinna zostać zakończona poprzez zainstalowanie rurki torakostomijnej, po której cewnik zostanie usunięty.

Jak zapobiegać odmy opłucnowej?

Nawroty obserwuje się w ciągu 3 lat od pierwszej spontanicznej odmy opłucnowej w około 50% przypadków; odma opłucnowa najlepiej jest zapobiegać przy użyciu wideotorakoskopowej interwencji chirurgicznej, podczas której zszywa się pęcherz, pleurodezę, pleurekturę ciemieniową lub wprowadzenie talku; w niektórych ośrodkach medycznych nadal wykonuje się torakotomię. Procedury te są zalecane przy braku drenażu jamy opłucnej ze spontaniczną odma opłucnową, z nawracającą odma opłucnową lub u pacjentów z wtórną samorzutną odmą opłucnową. Częstość nawrotów po tych zabiegach jest mniejsza niż 5%. Jeśli nie można wykonać torakoskopii, możliwe jest pleurodezy chemiczne przez rurkę drenującą opłucnej. Ta procedura, choć znacznie mniej inwazyjna, zmniejsza wskaźnik nawrotów tylko o około 25%.