Sztuczna odmę opłucnowa

Sztuczna odmę opłucnowa polega na wprowadzeniu powietrza do jamy opłucnej, co prowadzi do zapadnięcia chorego płuca.

Przed odkryciem specyficznych chemopreparatów sztuczna odma opłucnowa była uważana za najskuteczniejszą metodę leczenia pacjentów z niszczycielskimi postaciami gruźlicy płuc.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7],

Wskazania do sztucznej odmy opłucnowej

Podczas ustalania wskazań do wprowadzenia sztucznej odmy opłucnowej konieczne jest ściśle indywidualne podejście. W każdym przypadku bierze się pod uwagę nie tylko etap procesu, chorobowość i charakter zmiany w płucach, ale także ogólny stan pacjenta, jego wiek i inne czynniki.

Główne wskazania do zastosowania sztucznej odmy opłucnowej:

• wielolekowa oporność na prątki gruźlicy:
• nietolerancja lub nadwrażliwość pacjentów na leki przeciw gruźlicy:
• Niektóre współistniejące choroby lub stany, które ograniczają prowadzenie odpowiedniej chemioterapii w pełni w wymaganym czasie.

Sztuczne odma podano również dla pacjentów, którzy przeszli przebieg 3-miesięczny chemioterapią, jeśli nie zamkniętych szczelin i jam załamanie naciekający ogniskowej jamistych i ograniczoną krwiopochodną rozsiana gruźlica płuc, w etapie rozkładu. Przy szerokim rozpowszechnianiu się, wprowadzenie sztucznej odmy opłucnowej może prowadzić do zaostrzenia procesu i opłucnej opłucnej.

Zgodnie z obecnie zatwierdzonymi standardami leczenie gruźlicy płuc odbywa się etapami. Zadania sztucznej odmy opłucnowej na każdym etapie leczenia są różne.

Wskazania do jego stosowania na I etapie (w intensywnej fazie chemioterapii u pacjentów z nowo rozpoznaną gruźlicą płuc):

• niemożność pełnej chemioterapii ze względu na lekooporność prątków gruźlicy lub obecność ograniczających skutków ubocznych leczenia:
• brak regresji choroby po intensywnej fazie leczenia.

Celem stosowania sztucznej odmy opłucnowej w pierwszym etapie jest całkowite wyleczenie pacjenta tak szybko, jak to możliwe bez użycia metod chirurgicznych. Odma opłucnowa może być stosowana przez 1-3 miesiące po rozpoczęciu chemioterapii. Czas załamania wynosi 3-6 miesięcy.

Na drugim etapie (z przedłużeniem intensywnej fazy chemioterapii do 4-12 miesięcy) ten rodzaj terapii może być stosowany jako dodatkowa metoda:

• nowo zdiagnozowanych pacjentów z TB wspólnego, w której faza intensywne leczenie nie było żadnych wskazówek do stosowania sztucznego odmy, ale po leczeniu chemioterapeutycznym osiągnięty pozytywny efekt (zmniejszenie ostrości procesu, zmniejszenie resorpcji wgłębienia częściowej degradacji naciek zapalny);
• u nowo zdiagnozowanych pacjentów, u których rozwinęła się wtórna oporność na leki przeciwgruźlicze na tle gorszej terapii.

Zastosowanie sztucznej odmy opłucnowej w drugim etapie jest próbą uzyskania całkowitego wyleczenia pacjenta lub etapu przygotowania do operacji. Odma opłucnowa jest stosowana po 4-12 miesiącach od rozpoczęcia chemioterapii. Czas trwania terapii zwijania wynosi do 12 miesięcy.

Na 3. Etapie (więcej niż 12 miesięcy od rozpoczęcia chemioterapię), po kilku nieskuteczne, nieodpowiednie lub przerywane przez czynniki z rozwojem oporności wielolekowej z obecności pustych przestrzeni utworzonej głównym celem odmy aplikacji - Przygotowanie pacjenta do zabiegu. Odmiana sztucznej odmy opłucnowej u tych pacjentów jest nakładana po 12-24 miesiącach od rozpoczęcia chemioterapii. Czas trwania terapii zwijania wynosi do 12 miesięcy

Czasami sztuczna odma opłucnowa jest nakładana na pilne lub życiowe wskazania (z ciężkimi, powtarzającymi się krwotokami płucnymi, które nie ustępują innym metodom leczenia).

Lokalizacja procesu jest ważna. Odma opłucnowa jest często stosowana podczas lokalizacji ubytków lub jam w górnych, tylnych i tylnych segmentach płuc. W celu uzyskania maksymalnego efektu częściej stosuje się jednostronną sztuczną odma opłucnową.

Zastosowanie tej metody do dwustronnego zaangażowania płuc jest uzasadnione. Nałożenie odmy opłucnowej po stronie większego uszkodzenia przyczynia się do stabilizacji procesu gruźlicy po przeciwnej stronie i odwrotnego rozwoju dostępnej w drugiej zmianie światła. W badaniach dwustronnych sztuczna odma opłucnowa jest czasami stosowana po stronie mniejszego uszkodzenia w kontekście przygotowania pacjenta do operacji na przeciwległym płucu. W obecności zlokalizowanych procesów w obu płucach odma opłucnowa jest czasami nakładana z obu stron jednocześnie lub sekwencyjnie w celu osiągnięcia maksymalnego efektu złożonego leczenia. Tacy pacjenci wymagają dokładnego badania w celu oceny stanu funkcji układu oddechowego i sercowo-naczyniowego. Zastosuj drugą odmę opłucnową zalecaną po 1-2 tygodniach od podania pierwszej. Kwestia kolejności tworzenia bańki gazowej jest podejmowana indywidualnie w każdym przypadku. Częściej leczenie opryszczki zaczyna się od strony większych uszkodzeń.

Wiek pacjenta ma pewne znaczenie. W razie konieczności sztuczną odma opłucnowa jest stosowana zarówno u pacjentów w podeszłym wieku, jak i w wieku młodzieńczym.

Obecnie, wraz ze wskazaniami medycznymi, istnieją wskazania o charakterze społecznym i epidemiologicznym. Biorąc pod uwagę wysokie koszty leków w seriach rezerwowych w leczeniu postaci wielolekoopornej gruźlicy, wskazane jest rozszerzenie wskazań do stosowania sztucznej odmy opłucnowej. Nałożenie odmy opłucnowej zazwyczaj prowadzi do zaprzestania uwalniania prątków gruźlicy w krótkim czasie, pacjent przestaje być niebezpieczny dla innych.

Przygotowanie do sztucznej odmy opłucnowej

Specjalne przygotowanie pacjenta przed zastosowaniem odmy opłucnowej nie jest wymagane. W niektórych przypadkach dopuszczalne jest podawanie leków przeciwbólowych i odczulających.

Mechanizm terapeutycznego działania sztucznej odmy opłucnowej

Stosowanie sztucznego odmy w leczeniu gruźlicy płucnej jest możliwy dzięki sprężystości płuc. Zmniejszenie odrzutu sprężystego i częściowego rozpadu płuc powoduje załamanie i wgłębienia ścianek zamykających lub wgłębienia degradacji. Gdy hipotensyjne sztuczne płuco odma upadek z 1/3 objętości i ujemnej doopłucnowo amplitudy ciśnienia zmniejsza ruchy oddechowe dotknięte chorobą część płuc jest w stanie względnego spokoju w tym samym czasie, to jest zaangażowana w wymianę gazu. Zwiększenie ciśnienia w jamie opłucnej prowadzi do podziału strumienia krwi i wymieszanie substancji perfuzji dolnych części górnych obszarów płuc. Pomaga to poprawić dostarczanie leków do obszarów o największym uszkodzeniu płuc. Sztuczne odma prowadzi do lymphostasis rozwoju, opóźnia wchłanianie toksyn poprawia fagocytozę, stymuluje zwłóknienia oraz zamykanie zmian i procesów naprawczych, stymuluje resorpcję naciekowe zmiany zapalne, rany, tworząc wnęk załamania ich miejsce liniowego lub gwiaździstego blizn. W sercu terapeutycznego działania odmy opłucnowej leżą inne mechanizmy neuro-odruchowe i humoralne.

Metoda sztucznej odmy opłucnowej

Istnieje ponad 200 różnych modyfikacji urządzeń do stosowania sztucznej odmy opłucnowej. Zasada większości z nich opiera się na prawie naczyń połączonych: płyn z jednego naczynia wchodzi do drugiego i wypycha powietrze, które wchodząc do jamy opłucnej tworzy pęcherzyk gazu.

Do codziennego użytku zaleca się APP-01. Składa się z dwóch komunikujących się pojemników (każdy po 500 ml), które są oznaczone za pomocą testów określających objętość powietrza (gazomierz). Są one połączone ze sobą i z jamą opłucnową poprzez zawór trójdrożny. Ruch płynu z jednego pojemnika do drugiego prowadzi do wydalenia powietrza do wnęki opłucnej.

Niezbędną częścią każdej aparatury do stosowania sztucznej odmy opłucnowej jest manometr wodny. Pozwala to lekarzowi określić położenie igły (w jamie opłucnej, w płucach, w naczyniu krwionośnym) i ciśnienie w jamie opłucnej przed wprowadzeniem gazu, podczas jego podawania i po zakończeniu manipulacji.

Ciśnienie w jamie opłucnej podczas wdechu jest normalne od -6 do -9 cm wody, podczas wydechu - od -6 do -4 cm wody. Po zastosowaniu odmy opłucnowej i wytworzeniu pęcherzyka gazowego, płuco powinno zostać zwinięte o mniej niż 1/3 objętości, podczas gdy może ono uczestniczyć w akcie oddychania. Po wprowadzeniu powietrza ciśnienie w jamie opłucnej wzrasta, ale powinno pozostać ujemne: -4 do -5 cm wody. Na inspirację i od -2 do -3 cm wody. Na wydechu.

Jeśli podczas stosowania odmy opłucnowej igła zostanie włożona do płuc lub do światła oskrzeli, manometr rejestruje nadciśnienie. Kiedy igła przebije igłę, krew wchodzi. Jeśli igła zostanie włożona do miękkich tkanek ściany klatki piersiowej, nie ma wahań ciśnienia.

Proces leczenia gruźlicy za pomocą sztucznej odmy opłucnowej składa się z kilku etapów:

• tworzenie się pęcherzyków gazu;
• utrzymanie sztucznej odmy opłucnowej przy użyciu stałej insuflacji;
• zakończenie wdychania i eliminacja sztucznej odmy opłucnowej.

W celu nałożenia odmy opłucnowej pacjenta umieszcza się na zdrowej stronie, skórę traktuje się 5% roztworem alkoholu jodu lub 70% etanolu. Ściana klatki piersiowej jest przebijana w trzeciej, czwartej lub piątej przestrzeni międzyżebrowej przez środkową linię pachową za pomocą specjalnej igły z trzpieniem. Po nakłuciu powięzi wewnątrz klatki piersiowej i opłucnej ściany trzpień usuwa się, igłę przymocowuje się do manometru i określa położenie igły.

Zabrania się wprowadzania gazu przy braku wahań ciśnienia synchronicznych z ruchami oddechowymi lub przy braku pewności. że igła znajduje się w wolnej jamie opłucnej. Brak fluktuacji ciśnienia może być spowodowany przez zamknięcie igły tkanek lub krwi. W takich przypadkach igłę należy wyczyścić trzpieniem i zmienić położenie igły. Stabilne podciśnienie w jamie opłucnej, które zmienia się wraz z fazą oddechową, wskazuje na prawidłowe położenie igły w jamie opłucnej. W początkowej fazie tworzenia się pęcherzyka gazowego wstrzykuje się 200-300 ml powietrza, podczas gdy dla powtarzających się - 400-500 ml. Protokół rejestruje początkowy i końcowy odczyt manometru, a także ilość wprowadzonego powietrza. Zapis ma postać ułamka: w liczniku wskazać nacisk podczas wdechu, w mianowniku - nacisk na wydech. Przykład: IP dex (-12) / (-8); 300 ml (-6) / (-4).

W ciągu pierwszych 10 dni po zastosowaniu sztucznego odma wdmuchiwanie prowadzi się w odstępach 2-3 dni, po tworzeniu pęcherzyków gazu i załamania odstępach płucnych wdmuchiwanie wzrósł do 5-7 dni, a ilość gazu wprowadzanego - do 400-500 ml.

Po zastosowaniu odmy opłucnowej należy ocenić jej skuteczność, celowość kontynuowania leczenia i możliwość korekty. Pytania te są rozwiązywane w ciągu 4-8 tygodni od momentu nałożenia się odmy opłucnowej. Optymalny zapaść płucna jest uważana za minimalne zmniejszenie objętości płuc, w którym opryszczka zapewnia niezbędny efekt terapeutyczny.

Warianty powstałej sztucznej odmy opłucnowej

Pełna hipotensyjne odma - nieznaczne równomiernie kollabirovano 1/3 objętości, doopłucnowo ciśnienie wdechowe (-4) - (- 3) cm słupa wody, wydechowego (-3) - (- 2) cm vod.st funkcjonalny .. Wskaźniki są zapisywane.

Pełna nadciśnienie płucna - płuco jest równomiernie zsuwane o 1/2 objętości lub więcej, ciśnienie wewnątrzpłucne jest dodatnie, płuca nie biorą udziału w oddychaniu. Służy do zatrzymania krwawienia.

Selektywno-dodatnia odmę opłucnowa - zapadnięte płuca, ciśnienie wewnątrzopłucnowe (-4) - (-3) cm wody. Podczas inspiracji. (-3) - (-2) cm wody. Podczas wydechu dotknięte obszary płuc są wyprostowane, uczestniczą w oddychaniu.

Selektywno-ujemna odmę opłucnowa - zapadnięcie się zdrowych płuc bez wypadnięcia z dotkniętych obszarów, skręcenie jaskini, groźba pęknięcia. Wymaga korekcji chirurgicznej.

Czynniki wpływające na wynik sztucznej odmy opłucnowej

Główną przyczyną nieskuteczności sztucznej odmy opłucnowej są zrosty i zrosty opłucnej, które utrudniają całkowite zapadnięcie dotkniętych obszarów płuc i gojenie się jam. Skoki powstają w większości (do 80%) pacjentów z gruźlicą płuc. Wyróżnij następujące typy fuzji opłucnej: wstążkowe, wachlarza, lejkowate, płaskie. Nowoczesne technologie chirurgiczne z wykorzystaniem wideootorakoskopii mogą skutecznie i bezpiecznie oddzielać takie fuzje. Przeciwwskazania do fototorakoskopii - rozległe (więcej niż dwa segmenty) ciasne zespolenie płuc z trudną ścianą (rozdzielenie zrostów jest technicznie trudne).

Klinika wideotorakoskopowa sztucznej odmy opłucnowej wykonywana jest w znieczuleniu. Niezbędnym warunkiem operacji jest oddzielna intubacja oskrzeli z "zatrzymaniem" operowanego płuca od wentylacji. W niektórych przypadkach zamiast "wyłączyć" płuca można zastosować wentylację. W jamie opłucnowej wkłada się wideotorakoskop i wykonuje się gruntowną rewizję płuca. Połączenia i zrosty są oddzielane za pomocą specjalnych narzędzi (koagulatory, dissecurity, nożyczki). Operację zakończono instalując drenaż (na dzień), aby kontrolować hemostazę i aerostazę. Skuteczność korekcji sztucznej odmy opłucnowej jest monitorowana za pomocą badania CT lub rentgenowskiego.

[8], [9], [10], [11], [12], [13], [14],

Collapsotherapy

Cztery główne metody stosowane są w leczeniu gruźlicy płuc: chemioterapii przeciw gruźlicy, korekcji homeostazy (schemat, dieta, leczenie objawowe), terapii zapadania i leczenia chirurgicznego. Collapsotherapy - leczenie polegające na sztucznej odmy opłucnowej lub sztucznym odmy otrzewnowej.

W ostatnich latach skuteczność leczenia nowoczesnymi lekami chemioterapeutycznymi spadła z powodu pojawienia się szczepów prątków opornych na wiele leków, dlatego w niektórych przypadkach należy poddać przeglądowi strategię leczenia. W przypadku nietolerancji leków przeciwprątkowych i oporności wielolekowej patogenów TB wzrasta rola zwiotczania. W niektórych przypadkach jedyną metodą leczenia jest terapia zaniku, czasami umożliwia przygotowanie pacjenta do operacji chirurgicznej. W nowoczesnych warunkach należy również wziąć pod uwagę czynnik ekonomiczny: metody collapsoterapii są dostępne, niedrogie i skuteczne.

[15], [16], [17],

Przeciwwskazania do sztucznej odmy opłucnowej

Istnieją ogólne i szczególne przeciwwskazania do wprowadzenia sztucznej odmy opłucnowej.

Ogólne przeciwwskazania:

• wiek powyżej 60 lat i poniżej 10 lat.
• niewydolność oddechowa II-III stopnia;
• przewlekłe choroby płuc (POChP, astma oskrzelowa);
• ciężka choroba sercowo-naczyniowa, zaburzenia krążenia;
• Niektóre choroby neurologiczne i psychiczne (epilepsja, schizofrenia, narkomania).

Kliniczna postać choroby, częstość i lokalizacja procesu, obecność powikłań określają szczególne przeciwwskazania. Technicznie niemożliwy lub nieskuteczne nakładające sztucznego ekspresji w obecności odma płucna pleuro-zrostów w przypadku braku wolnej jamy opłucnej, z utratą tkanki płucnej właściwości elastycznych w wyniku zapalenia z rozwojem zwłóknienia i marskości wątroby. Takie zmiany ujawniają się, gdy:

• przypadkowe zapalenie płuc;
• rozsiana rozsiana gruźlica płuc;
• gruźlica włóknista
• marskość gruźlicy;
• wysiękowy lub adhezyjny gruczolak opłucnej;
• gruźliczego ropniaka opłucnej;
• gruźlica oskrzeli;
• gruźlica.

Obecność wnęk gęstym fibrozirovannymi ściankami wgłębienia lokalizacji podstawnokomórkowego płuca dużych (ponad 6 cm średnica) jest zablokowany, subpleurally umieszczonych jamy - przeciwwskazania do nakładania sztucznego opłucnowa.

[18], [19],

Powikłania sztucznej odmy opłucnowej

[20], [21], [22], [23], [24]

Powikłania związane z nałożeniem sztucznej odmy opłucnowej

• pourazowe uszkodzenie płuc (2-4%):
• rozedma podskórna lub śródpiersia (1-2%);
• Zator powietrzny (mniej niż 0,1%).

Przebicie płuca przy stosowaniu sztucznej odmy opłucnowej jest dość częstym powikłaniem. Najbardziej niebezpieczną konsekwencją takiego uszkodzenia jest intensywna odma pourazowa, często występująca u pacjentów z ciężką rozedmą płuc, aw niektórych przypadkach może wymagać drenażu jamy opłucnej. Po przebiciu płuc igłą pacjenci zauważają krwioplucie, które zwykle występuje bez specjalnego leczenia.

Kolejne powikłanie, podskórna lub śródmiąższowa rozedma płuc, rozwija się w wyniku przesunięcia igły i wnikania gazu do głębokich warstw ściany klatki piersiowej, do śródmiąższowej tkanki płucnej lub do śródpiersia. Mała ilość powietrza w tkankach miękkich zwykle ustępuje sama. W niektórych przypadkach odmę opłucnową nazywa się "nienasyconym": pomimo częstego wprowadzania dużych objętości powietrza dochodzi do szybkiej resorpcji. Jednak w większości przypadków ci pacjenci są w stanie stworzyć pęcherzyk gazu o odpowiedniej wielkości.

Najbardziej poważnym powikłaniem jest zator powietrzny, spowodowany przedostaniem się gazu do naczyń krwionośnych, wymaga kompleksowego działania resuscytacyjnego. Pacjent nagle traci przytomność, oddech staje się chrapliwy lub zatrzymuje się. Z ogromnym spożyciem powietrza w układzie dużego koła krążenia krwi. Szczególnie w tętnicach wieńcowych lub naczyniach mózgowych, może dojść do zgonu. Najskuteczniejszą metodą leczenia masywnej zatorowości powietrznej jest HBO.

[25], [26], [27], [28], [29], [30]

Powikłania utrzymywania sztucznej odmy opłucnowej

• zapalenie pęcherza pneumatycznego (10-12%);
• sztywna odmę opłucnowa (5-7%);
• niedodma (3-5%).

Zapalenie opon płucnych rozwija się wraz z nadmiernym wprowadzeniem gazu lub w wyniku wejścia do jamy opłucnej chorobotwórczych mikroorganizmów. Aby wyeliminować zapalenie opłucnej, usuwać płyn z jamy opłucnowej, należy stosować antybiotyki w połączeniu z glukokortykoidami, zmniejszać częstotliwość i objętość insuflacji. Przy przedłużonym (ponad 2-3 miesiące) zachowaniu wysięku, postępie procesu adhezji z tworzeniem skrzepliwego zapalenia opłucnej lub ropniaka, leczenie opłucnej powinno zostać przerwane.

Przedłużające się zapadanie tkanki płucnej z podrażnieniem opłucnej gazem prowadzi do stopniowej utraty elastyczności tkanki płucnej i rozwoju opłucnej i stwardnienia płucnego. Wczesne oznaki sztywnej odmy opłucnowej: zapalenie opłucnej zatok, ograniczenie ruchomości zapadniętego płuca i pogrubienie opłucnej trzewnej. Gdy do jamy opłucnej wprowadzana jest niewielka objętość powietrza, manometr rejestruje znaczące wahania ciśnienia. W takich przypadkach konieczne jest wydłużenie odstępów między wdmuchiwaniem i zmniejszenie objętości wprowadzanego gazu.

Rozwój niedodmy wiąże się z "wzdęciem" lub zapaleniem oskrzeli, konieczne jest zmniejszenie wielkości pęcherzyka gazowego.

[31], [32]