Sztuczna odma opłucnowa

Odma opłucnowa jest to metoda polegająca na wprowadzeniu powietrza do jamy opłucnej, co prowadzi do zapadnięcia się chorego płuca.

Zanim odkryto konkretne leki chemioterapeutyczne, sztuczną odmę opłucnową uważano za najskuteczniejszą metodę leczenia pacjentów cierpiących na wyniszczające postacie gruźlicy płuc.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Wskazania do sztucznej odmy opłucnowej

Przy ustalaniu wskazań do zastosowania sztucznej odmy opłucnowej konieczne jest podejście ściśle indywidualne. W każdym przypadku bierze się pod uwagę nie tylko stadium procesu, częstość występowania i charakter uszkodzenia płuc, ale także ogólny stan pacjenta, jego wiek i inne czynniki.

Główne wskazania do zastosowania sztucznej odmy opłucnowej:

• wielolekowa oporność Mycobacterium tuberculosis:
• nietolerancja lub nadwrażliwość pacjentów na leki przeciwgruźlicze:
• niektóre współistniejące choroby lub schorzenia, które ograniczają możliwość stosowania odpowiedniej chemioterapii w pełnym zakresie i w przepisanych ramach czasowych.

Sztuczna odma opłucnowa jest również wskazana u pacjentów, którzy przeszli 3-miesięczny cykl chemioterapii, w obecności niezamkniętych jam i jam próchnicowych w naciekowej, ogniskowej, jamistej i ograniczonej krwiopochodnej rozsianej gruźlicy płuc w fazie rozpadu. W rozsianym rozsianiu nałożenie sztucznej odmy opłucnowej może prowadzić do zaostrzenia procesu i pneumopleurii.

Zgodnie z obecnie zatwierdzonymi normami leczenie gruźlicy płuc odbywa się etapowo. Zadania sztucznej odmy opłucnowej na każdym etapie leczenia są różne.

Wskazania do stosowania w I etapie (w intensywnej fazie chemioterapii u chorych ze świeżo rozpoznaną gruźlicą płuc):

• niemożność przeprowadzenia pełnowartościowej chemioterapii ze względu na lekooporność prątków gruźlicy lub występowanie działań niepożądanych ograniczających leczenie:
• brak regresji choroby na koniec intensywnej fazy leczenia.

Celem stosowania sztucznej odmy opłucnowej w stadium 1 jest całkowite wyzdrowienie pacjenta w najkrótszym możliwym czasie bez stosowania metod chirurgicznych. Odmę opłucnową można zastosować w ciągu 1-3 miesięcy od rozpoczęcia chemioterapii. Czas trwania terapii zapaści wynosi 3-6 miesięcy.

W II etapie (kiedy intensywna faza chemioterapii jest wydłużona do 4-12 miesięcy) ten rodzaj terapii załamania można stosować jako metodę dodatkową:

• u chorych ze świeżo rozpoznaną gruźlicą rozsianą, u których nie było wskazań do stosowania sztucznej odmy opłucnowej w fazie intensywnego leczenia, ale po leczeniu chemioterapeutycznym uzyskano pozytywny efekt (zmniejszenie ciężkości procesu, zmniejszenie liczby jam destrukcyjnych, częściową resorpcję nacieku zapalnego);
• u pacjentów ze świeżo zdiagnozowaną chorobą, u których na skutek nieodpowiedniego leczenia rozwinęła się wtórna oporność na leki przeciwgruźlicze.

Zastosowanie sztucznej odmy opłucnowej w stadium 2 jest próbą osiągnięcia całkowitego wyzdrowienia pacjenta lub etapem przygotowania do operacji. Odmę opłucnową stosuje się 4-12 miesięcy po rozpoczęciu chemioterapii. Czas trwania terapii zapaści wynosi do 12 miesięcy.

W III stadium (ponad 12 miesięcy od rozpoczęcia chemioterapii), po kilku nieskutecznych, niewystarczających lub przerwanych kursach leczenia z rozwojem wielolekooporności z obecnością uformowanych jam, głównym celem stosowania odmy opłucnowej jest przygotowanie pacjenta do leczenia operacyjnego. Sztuczną odmę opłucnową u tych pacjentów stosuje się 12-24 miesiące po rozpoczęciu chemioterapii. Czas trwania terapii zapaściowej wynosi do 12 miesięcy.

Czasami sztuczną odmę opłucnową stosuje się w nagłych lub ważnych przypadkach (w przypadkach ciężkich, nawracających krwotoków płucnych, które nie reagują na inne metody leczenia).

Lokalizacja procesu jest ważna. Odma opłucnowa jest często stosowana, gdy jamy destrukcyjne lub jamy są zlokalizowane w szczytowych, tylnych i przednich segmentach płuca. W takim przypadku często stosuje się jednostronną sztuczną odmę opłucnową, aby osiągnąć maksymalny efekt.

Zastosowanie tej metody w przypadku obustronnego uszkodzenia płuc jest uzasadnione. Zastosowanie odmy opłucnowej po stronie większej zmiany pomaga ustabilizować proces gruźliczy po przeciwnej stronie i odwrócić zmiany w drugim płucu. W przypadku procesów obustronnych sztuczna odma opłucnowa jest czasami stosowana po stronie mniejszej zmiany jako część przygotowania pacjenta do operacji na przeciwległym płucu. W przypadku obecności procesów zlokalizowanych w obu płucach odma opłucnowa jest czasami stosowana po obu stronach jednocześnie lub sekwencyjnie, aby uzyskać maksymalny efekt złożonego leczenia. Tacy pacjenci wymagają dokładnego badania w celu oceny stanu układu oddechowego i sercowo-naczyniowego. Zaleca się zastosowanie drugiej odmy opłucnowej 1-2 tygodnie po zastosowaniu pierwszej. Kwestia kolejności powstawania pęcherzyków gazu jest ustalana indywidualnie w każdym przypadku. Najczęściej leczenie odmy opłucnowej rozpoczyna się po stronie większej zmiany.

Pewne znaczenie ma wiek pacjenta. W razie konieczności stosuje się sztuczną odmę opłucnową zarówno u pacjentów w podeszłym wieku, jak i u młodzieży.

Obecnie obok wskazań medycznych istnieją wskazania społeczne i epidemiologiczne. Biorąc pod uwagę wysoki koszt leków rezerwowych do leczenia postaci gruźlicy z wielolekoopornością, wskazane jest rozszerzenie wskazań do stosowania sztucznej odmy opłucnowej. Założenie odmy opłucnowej zwykle prowadzi do zaprzestania uwalniania prątków gruźlicy w krótkim czasie, pacjent przestaje być niebezpieczny dla innych.

Przygotowanie do sztucznej odmy opłucnowej

Nie jest wymagane żadne specjalne przygotowanie pacjenta przed zastosowaniem odmy opłucnowej. W niektórych przypadkach dopuszczalne jest podawanie środków przeciwbólowych i leków odczulających.

Mechanizm działania terapeutycznego sztucznej odmy opłucnowej

Zastosowanie sztucznej odmy opłucnowej w leczeniu gruźlicy płuc jest możliwe dzięki sprężystym właściwościom płuc. Zmniejszenie sprężystej trakcji i częściowe zapadnięcie płuca prowadzi do zapadnięcia się ścian i zamknięcia jam lub jam zniszczenia. W hipotensyjnej sztucznej odmie opłucnowej z zapadnięciem płuc o 1/3 objętości i ujemnym ciśnieniem śródopłucnowym amplituda ruchów oddechowych maleje, dotknięty obszar płuca znajduje się w stanie względnego spoczynku, jednocześnie uczestnicząc w wymianie gazowej. Wzrost ciśnienia w jamie opłucnej prowadzi do redystrybucji przepływu krwi i przesunięcia strefy czynnego ukrwienia z dolnych partii płuc do górnych. Pomaga to poprawić dostarczanie leków do obszarów największego uszkodzenia płuc. Sztuczna odma opłucnowa prowadzi do rozwoju limfostazy, spowalnia wchłanianie toksyn, wzmaga fagocytozę, stymuluje włóknienie i otorbienie ognisk, a także stymuluje procesy naprawcze, resorpcję zmian naciekowo-zapalnych, gojenie się jam próchnicowych z powstawaniem w ich miejscu blizn liniowych lub gwiaździstych. Działanie terapeutyczne odmy opłucnowej opiera się również na innych mechanizmach neuroodruchowych i humoralnych.

Technika sztucznej odmy opłucnowej

Istnieje ponad 200 różnych modyfikacji urządzeń do sztucznej odmy opłucnowej. Zasada działania większości z nich opiera się na prawie naczyń połączonych: ciecz z jednego naczynia dostaje się do drugiego i wypycha powietrze, które, wchodząc do jamy opłucnej, tworzy pęcherzyk gazu.

Do codziennej pracy zaleca się urządzenie APP-01. Składa się ono z dwóch pojemników komunikujących się ze sobą (po 500 ml każdy) z przegrodami do określania objętości powietrza (miernik gazu). Są one połączone ze sobą i z jamą opłucnową za pomocą zaworu trójdrożnego. Przemieszczanie cieczy z jednego pojemnika do drugiego powoduje przemieszczenie powietrza do jamy opłucnej.

Niezbędnym elementem każdego urządzenia do nałożenia sztucznej odmy opłucnowej jest manometr wodny. Pozwala on lekarzowi określić położenie igły (w jamie opłucnej, w płucach, w naczyniu krwionośnym) oraz ciśnienie w jamie opłucnej przed wprowadzeniem gazu, w trakcie jego wprowadzania i po zakończeniu manipulacji.

Ciśnienie w jamie opłucnej podczas wdechu wynosi normalnie od -6 do -9 cm H2O, podczas wydechu - od -6 do -4 cm H2O. Po wywołaniu odmy i utworzeniu pęcherzyka gazu płuco powinno zapaść się o mniej niż 1/3 swojej objętości, przy czym może ono uczestniczyć w akcie oddychania. Po wprowadzeniu powietrza ciśnienie w jamie opłucnej wzrasta, ale powinno pozostać ujemne: od -4 do -5 cm H2O podczas wdechu i od -2 do -3 cm H2O podczas wydechu.

Jeśli podczas odmy opłucnowej igła zostanie wprowadzona do płuca lub do światła oskrzela, manometr rejestruje ciśnienie dodatnie. Gdy naczynie zostanie nakłute, krew napływa do igły. Jeśli igła zostanie wprowadzona do miękkich tkanek ściany klatki piersiowej, nie występują wahania ciśnienia.

Proces leczenia gruźlicy metodą sztucznej odmy opłucnowej składa się z kilku etapów:

• tworzenie się pęcherzyków gazu;
• podtrzymywanie odmy sztucznej za pomocą ciągłego wdmuchiwania;
• zaprzestanie insuflacji i eliminacja sztucznej odmy opłucnowej.

Aby wywołać odmę opłucnową, pacjenta układa się na zdrowej stronie, skórę traktuje się 5% roztworem jodu lub 70% roztworem alkoholu etylowego. Ścianę klatki piersiowej nakłuwa się w trzeciej, czwartej lub piątej przestrzeni międzyżebrowej wzdłuż linii pachowej środkowej specjalną igłą z trzpieniem. Po nakłuciu powięzi wewnątrzpiersiowej i opłucnej ściennej trzpień usuwa się, igłę mocuje się do manometru i określa się lokalizację igły.

Podawanie gazu jest zabronione, jeśli nie występują wahania ciśnienia synchroniczne z ruchami oddechowymi lub jeśli nie ma pewności, że igła znajduje się w wolnej jamie opłucnej. Brak wahań ciśnienia może być spowodowany zablokowaniem igły tkanką lub krwią. W takich przypadkach należy udrożnić igłę za pomocą mandrynu i zmienić jej położenie. Stabilne ujemne ciśnienie w jamie opłucnej, zmieniające się w zależności od fazy oddychania, wskazuje na prawidłowe położenie igły w jamie opłucnej. Podczas początkowego formowania się pęcherzyka gazu podaje się 200-300 ml powietrza, przy powtarzanych - 400-500 ml. Początkowe i końcowe odczyty manometru, a także ilość podanego powietrza, odnotowuje się w protokole. Wpisu dokonuje się jako ułamek: licznik wskazuje ciśnienie podczas wdechu, mianownik - ciśnienie podczas wydechu. Przykład: IP dex (-12) / (-8); 300 ml (-6) / (-4).

W ciągu pierwszych 10 dni po założeniu sztucznej odmy opłucnowej wdmuchiwanie wykonuje się w odstępach 2-3 dniowych; po wytworzeniu się pęcherzyka gazu i zapadnięciu się płuca odstępy między wdmuchiwaniem wydłuża się do 5-7 dni, a objętość podawanego gazu zwiększa się do 400-500 ml.

Po zastosowaniu odmy opłucnowej należy ocenić jej skuteczność, wykonalność kontynuacji leczenia i możliwość korekty. Problemy te rozwiązuje się w ciągu 4-8 tygodni od momentu zastosowania odmy opłucnowej. Za optymalne zapadnięcie płuc uważa się minimalne zmniejszenie objętości płuc, przy którym odma opłucnowa zapewnia niezbędny efekt terapeutyczny.

Warianty odmy sztucznej formowanej

Odma opłucnowa całkowita hipotensyjna - płuco zapadnięte równomiernie o 1/3 swojej objętości, ciśnienie śródopłucnowe przy wdechu wynosi (-4)-(-3) cm H2O, przy wydechu (-3)-(-2) cm H2O. Parametry czynnościowe są zachowane.

Całkowita odma nadciśnieniowa - płuco jest równomiernie zapadnięte o połowę lub więcej swojej objętości, ciśnienie śródopłucnowe jest dodatnie, płuco nie bierze udziału w oddychaniu. Służy do zatamowania krwawienia.

Odma opłucnowa wybiórcza dodatnia – zapadnięcie się dotkniętych obszarów płuc, ciśnienie śródopłucnowe (-4)-(-3) cm H2O przy wdechu. (-3)-(-2) cm H2O przy wydechu, dotknięte obszary płuc prostują się i uczestniczą w oddychaniu.

Odma selektywnie ujemna - zapadnięcie się zdrowych części płuca bez zapadnięcia się obszarów dotkniętych chorobą, rozciągnięcie jamy przez zrosty, zagrożenie pęknięciem. Wymaga korekcji chirurgicznej.

Czynniki wpływające na wynik odmy sztucznej

Główną przyczyną nieskuteczności sztucznej odmy opłucnowej są zrosty i połączenia opłucnej, które uniemożliwiają całkowite zapadnięcie się dotkniętych obszarów płuca i gojenie się jam. Zrosty tworzą się u większości (do 80%) chorych na gruźlicę płuc. Wyróżnia się następujące rodzaje zrostów opłucnej: wstęgowe, wachlarzowate, lejkowate, płaskie. Nowoczesne technologie chirurgiczne wykorzystujące wideotorakoskopię pozwalają na skuteczne i bezpieczne rozdzielenie takich zrostów. Przeciwwskazaniami do wideotorakoskopii są rozległe (więcej niż dwa segmenty) gęste zrosty płuca o trudnej ścianie (rozdzielenie zrostów jest technicznie trudne).

Wideotorakoskopowa korekcja sztucznej odmy opłucnowej wykonywana jest w znieczuleniu ogólnym. Warunkiem koniecznym do przeprowadzenia zabiegu jest osobna intubacja oskrzeli z „wyłączeniem” operowanego płuca od wentylacji. W niektórych przypadkach zamiast „wyłączania” płuca można zastosować wentylację sztuczną. Do jamy opłucnej wprowadza się wideotorakoskop i wykonuje się dokładną rewizję płuca. Zrosty i zrosty oddziela się za pomocą specjalnych instrumentów (koagulatory, disektory, nożyczki). Operację kończy założenie drenażu (na 24 godziny) w celu kontrolowania hemostazy i aerostazy. Skuteczność korekcji sztucznej odmy opłucnowej monitoruje się za pomocą badania TK lub RTG.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Terapia załamania

W leczeniu gruźlicy płuc stosuje się cztery główne metody: chemioterapię przeciwgruźliczą, korektę homeostazy (schemat, dieta, leczenie objawowe), terapię zapaści i leczenie chirurgiczne. Terapia zapaści to leczenie polegające na wytworzeniu sztucznej odmy opłucnowej lub sztucznej pneumoperitoneum.

W ostatnich latach nastąpił spadek skuteczności leczenia nowoczesnymi lekami chemioterapeutycznymi ze względu na pojawienie się szczepów prątków wielolekoopornych, dlatego w niektórych przypadkach strategia leczenia musi zostać zrewidowana. W przypadku nietolerancji leków przeciwgruźliczych i wielolekooporności patogenów gruźlicy wzrasta rola terapii zapaściowej. W niektórych przypadkach terapia zapaściowa jest jedyną metodą leczenia, czasami pozwala przygotować pacjenta do operacji. W nowoczesnych warunkach należy również wziąć pod uwagę czynnik ekonomiczny: metody terapii zapaściowej są dostępne, niedrogie i skuteczne.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Przeciwwskazania do sztucznej odmy opłucnowej

Istnieją przeciwwskazania ogólne i szczególne do zastosowania sztucznej odmy opłucnowej.

Przeciwwskazania ogólne:

• wiek powyżej 60 lat i poniżej 10 lat.
• niewydolność oddechowa II-III stopnia;
• przewlekłe choroby płuc (POChP, astma oskrzelowa);
• poważne uszkodzenia układu sercowo-naczyniowego, zaburzenia krążenia;
• niektóre choroby neurologiczne i psychiczne (epilepsja, schizofrenia, narkomania).

Postać kliniczna choroby, rozpowszechnienie i lokalizacja procesu, obecność powikłań determinują konkretne przeciwwskazania. Technicznie niemożliwe lub nieskuteczne jest nałożenie sztucznej odmy opłucnowej przy obecności wyraźnych zrostów opłucnowo-płucnych i braku wolnej jamy opłucnej, przy utracie sprężystych właściwości tkanki płucnej w wyniku stanu zapalnego z rozwojem włóknienia lub marskości. Takie zmiany są wykrywane u:

• serowate zapalenie płuc;
• rozsiana gruźlica płuc;
• gruźlica włóknisto-jamista:
• gruźlica marska;
• wysiękowe lub adhezyjne zapalenie opłucnej;
• ropniak gruźliczy opłucnej;
• gruźlica oskrzeli;
• gruźlica.

Przeciwwskazaniami do zastosowania sztucznej odmy opłucnowej są obecność jam o gęstych, włóknistych ścianach, lokalizacja jam w częściach podstawnych płuc, duże (powyżej 6 cm średnicy), zablokowane, położone podopłucnowo jamy.

[ 18 ], [ 19 ]

Powikłania odmy sztucznej

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]

Powikłania związane z zastosowaniem sztucznej odmy opłucnowej

• urazowe uszkodzenie płuc (2-4%):
• rozedma podskórna lub śródpiersia (1-2%);
• zator powietrzny (mniej niż 0,1%).

Przebicie płuca podczas stosowania sztucznej odmy opłucnowej jest dość częstym powikłaniem. Najgroźniejszym następstwem takiego uszkodzenia jest odma napięciowa pourazowa, która często występuje u pacjentów z ciężką rozedmą płuc i w niektórych przypadkach może wymagać drenażu jamy opłucnej. Po nakłuciu płuca igłą pacjenci zauważają krwioplucie, które zwykle ustępuje bez specjalnego leczenia.

Innym powikłaniem jest rozedma podskórna lub śródpiersia, która rozwija się w wyniku przemieszczenia igły i przedostania się gazu do głębokich warstw ściany klatki piersiowej, tkanki śródmiąższowej płuc lub śródpiersia. Niewielka ilość powietrza w tkankach miękkich zwykle ustępuje samoistnie. W niektórych przypadkach odma opłucnowa jest nazywana „nienasyconą”: pomimo częstego wprowadzania dużych objętości powietrza, ustępuje ona szybko. Jednak w większości przypadków tym pacjentom udaje się stworzyć pęcherzyk gazu o wystarczającej wielkości.

Najpoważniejszym powikłaniem jest zator powietrzny spowodowany przedostaniem się gazu do naczyń krwionośnych, który wymaga kompleksowych działań reanimacyjnych. Pacjent nagle traci przytomność, oddech staje się chrypliwy lub ustaje. Przy masywnym napływie powietrza do krążenia systemowego, zwłaszcza do tętnic wieńcowych lub naczyń mózgowych, może dojść do zgonu. Najskuteczniejszą metodą leczenia masywnego zatoru powietrznego jest HBO.

[ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ]

Powikłania wynikające z utrzymywania sztucznej odmy opłucnowej

• zapalenie płuc (10-12%);
• odma sztywna (5-7%);
• atelaktaza (3-5%).

Pneumopleuriza rozwija się w wyniku nadmiernego podawania gazu lub w wyniku przedostania się drobnoustrojów chorobotwórczych do jamy opłucnej. Aby wyeliminować zapalenie opłucnej, usuwa się płyn z jamy opłucnej, stosuje się antybiotyki w połączeniu z glikokortykosteroidami, a częstotliwość i objętość insuflacji są zmniejszane. W przypadku długotrwałego (ponad 2-3 miesiące) utrzymywania się wysięku, postępu procesu adhezyjnego z tworzeniem się otorbionego zapalenia opłucnej lub ropniaka, leczenie odmą opłucnową należy przerwać.

Długotrwałe zapadanie się tkanki płucnej z drażnieniem opłucnej gazem prowadzi do stopniowej utraty elastyczności tkanki płucnej i rozwoju stwardnienia opłucnej i płuc. Wczesne objawy sztywnej odmy opłucnowej: zapalenie zatokowe, ograniczona ruchomość zapadniętego płuca i pogrubienie opłucnej trzewnej. Podczas wprowadzania niewielkiej objętości powietrza do jamy opłucnej manometr rejestruje znaczne wahania ciśnienia. W takich przypadkach należy wydłużyć odstępy między wdechami i zmniejszyć objętość wprowadzanego gazu.

Rozwój atelektazji związany jest albo z „przedmuchaniem” oskrzela, albo z jego uszkodzeniem; konieczne jest zmniejszenie wielkości pęcherzyka gazu.

[ 31 ], [ 32 ]