Przewlekła obturacyjna choroba płuc (POChP)

Przewlekła obturacyjna choroba płuc (POChP) charakteryzuje się częściowo odwracalną niedrożnością dróg oddechowych spowodowaną nieprawidłową reakcją zapalną na działanie toksyn, często dymu papierosowego.

Niedobór alfa-antytrypsyny i różne zanieczyszczenia zawodowe są mniej powszechnymi przyczynami tej patologii u osób niepalących. Objawy rozwijają się przez lata - produktywny kaszel i duszność; osłabiony oddech i świszczący oddech są powszechnymi objawami. Ciężkie przypadki mogą być powikłane utratą wagi, odmą opłucnową, niewydolnością prawej komory i niewydolnością oddechową. Diagnozę stawia się na podstawie wywiadu, badania fizykalnego, prześwietlenia klatki piersiowej i testów czynnościowych płuc. Leczenie polega na podawaniu leków rozszerzających oskrzela i glikokortykosteroidów; w razie potrzeby podaje się tlenoterapię. Około 50% pacjentów umiera w ciągu 10 lat od diagnozy.

Przewlekła obturacyjna choroba płuc (POChP) obejmuje przewlekłe obturacyjne zapalenie oskrzeli i rozedmę płuc. Wielu pacjentów ma objawy obu schorzeń.

Przewlekłe obturacyjne zapalenie oskrzeli to przewlekłe zapalenie oskrzeli z niedrożnością przepływu powietrza. Przewlekłe zapalenie oskrzeli (nazywane również zespołem przewlekłego zwiększonego wydzielania plwociny) jest definiowane jako produktywny kaszel trwający co najmniej 3 miesiące w ciągu 2 kolejnych lat. Przewlekłe zapalenie oskrzeli staje się przewlekłym obturacyjnym zapaleniem oskrzeli, jeśli rozwiną się spirometryczne dowody niedrożności przepływu powietrza. Przewlekłe astmatyczne zapalenie oskrzeli to podobny, nakładający się stan charakteryzujący się przewlekłym produktywnym kaszlem, świszczącym oddechem i częściowo odwracalną niedrożnością przepływu powietrza u palaczy z historią astmy. W niektórych przypadkach trudno jest odróżnić przewlekłe obturacyjne zapalenie oskrzeli od astmatycznego zapalenia oskrzeli.

Rozedma płuc to zniszczenie miąższu płuc, powodujące utratę elastyczności i zniszczenie przegród pęcherzykowych oraz promieniowe rozciągnięcie dróg oddechowych, co zwiększa ryzyko zapadnięcia się dróg oddechowych. Hiperinflacja płuc, ograniczenie przepływu powietrza, utrudnia przepływ powietrza. Przestrzenie powietrzne powiększają się i mogą ostatecznie przekształcić się w pęcherze.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Epidemiologia POChP

W 2000 r. w Stanach Zjednoczonych na POChP chorowało około 24 mln osób, z czego zdiagnozowano ją tylko u 10 mln. W tym samym roku POChP była czwartą najczęstszą przyczyną zgonów (119 054 przypadków w porównaniu z 52 193 w 1980 r.). W latach 1980–2000 liczba zgonów z powodu POChP wzrosła o 64% (z 40,7 do 66,9 na 100 000 mieszkańców).

Częstość występowania, zapadalność i śmiertelność przypadków wzrastają wraz z wiekiem. Częstość występowania jest wyższa u mężczyzn, ale ogólne wskaźniki śmiertelności przypadków są podobne u mężczyzn i kobiet. Współczynniki śmiertelności przypadków i zapadalność są na ogół wyższe wśród białych, pracowników fizycznych i osób o niższym poziomie wykształcenia; prawdopodobnie wynika to z wyższych wskaźników palenia w tych populacjach. Rodzinne przypadki POChP nie wydają się być związane z niedoborem alfa-antytrypsyny (inhibitora alfa-antyproteazy).

Częstość występowania POChP wzrasta na całym świecie z powodu zwiększonego palenia w krajach nieuprzemysłowionych, zmniejszonej śmiertelności z powodu chorób zakaźnych i powszechnego stosowania paliw z biomasy. W 2000 r. POChP spowodowała szacunkowo 2,74 mln zgonów na całym świecie i przewiduje się, że do 2020 r. stanie się jedną z pięciu najczęstszych chorób na świecie.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Co jest przyczyną POChP?

Palenie papierosów jest głównym czynnikiem ryzyka w większości krajów, chociaż tylko około 15% palaczy rozwija klinicznie widoczną POChP; historia palenia przez 40 lub więcej paczkolat jest szczególnie predykcyjna. Dym ze spalania biopaliw do gotowania w domu jest ważnym czynnikiem etiologicznym w krajach słabo rozwiniętych. Palacze z istniejącą wcześniej reaktywnością dróg oddechowych (zdefiniowaną jako zwiększona wrażliwość na wdychany chlorek metacholiny), nawet w przypadku braku klinicznej astmy, mają większe ryzyko rozwoju POChP niż osoby bez niej. Niska masa ciała, choroby układu oddechowego wieku dziecięcego, bierne palenie, zanieczyszczenie powietrza i zanieczyszczenia zawodowe (np. pył mineralny lub bawełniany) lub chemikalia (np. kadm) przyczyniają się do ryzyka POChP, ale mają niewielkie znaczenie w porównaniu z paleniem papierosów.

Czynniki genetyczne również odgrywają rolę. Najlepiej zbadane zaburzenie genetyczne, niedobór alfa-antytrypsyny, jest udowodnioną przyczyną rozedmy płuc u osób niepalących i wpływa na podatność na tę chorobę u palaczy. Polimorfizmy w genach mikrosomalnej hydrolazy epoksydowej, białka wiążącego witaminę D, IL-1p i antagonisty receptora IL-1 są związane z szybkimi spadkami wymuszonej objętości wydechowej w ciągu 1 s (FEV) w wybranych populacjach.

U osób genetycznie podatnych, ekspozycja wziewna wywołuje reakcję zapalną w drogach oddechowych i pęcherzykach płucnych, co prowadzi do rozwoju choroby. Uważa się, że proces ten zachodzi poprzez zwiększoną aktywność proteazy i zmniejszoną aktywność antyproteazy. W normalnej naprawie tkanek, proteazy płucne — elastaza neutrofilowa, metaloproteinazy tkankowe i katepsyny — niszczą elastynę i tkankę łączną. Ich aktywność jest równoważona przez antyproteazy — alfa-antytrypsynę, inhibitor wydzielniczej leukoproteinazy nabłonka oddechowego, elafinę i inhibitor tkankowy metaloproteinaz macierzy. U pacjentów z POChP, aktywowane neutrofile i inne komórki zapalne wydzielają proteazy podczas stanu zapalnego; aktywność proteazy przewyższa aktywność antyproteazy, co powoduje zniszczenie tkanek i zwiększone wydzielanie śluzu. Aktywacja neutrofili i makrofagów powoduje również gromadzenie się wolnych rodników, anionów ponadtlenkowych i nadtlenku wodoru, które hamują antyproteazy i powodują skurcz oskrzeli, obrzęk błony śluzowej i zwiększone wydzielanie śluzu. Podobnie jak w przypadku infekcji, uszkodzenie oksydacyjne wywołane przez neutrofile, uwalnianie profibrotycznych neuropeptydów (np. bombesyny) i zmniejszona produkcja czynnika wzrostu śródbłonka naczyniowego odgrywają rolę w patogenezie.

Bakterie, zwłaszcza Haemophilus influenzae, kolonizują normalnie jałowe dolne drogi oddechowe u około 30% pacjentów z aktywną POChP. U pacjentów w cięższym stanie (np. po wcześniejszych hospitalizacjach) często izolowana jest Pseudomonas aeruginosa. Niektórzy eksperci sugerują, że palenie i niedrożność dróg oddechowych powodują zmniejszone oczyszczanie śluzu w dolnych drogach oddechowych, co predysponuje do infekcji. Powtarzające się infekcje powodują zaostrzenie reakcji zapalnej, przyspieszając postęp choroby. Nie jest jednak jasne, czy długotrwałe stosowanie antybiotyków spowalnia postęp POChP u podatnych palaczy.

Główną cechą patofizjologiczną POChP jest ograniczenie przepływu powietrza spowodowane rozedmą płuc i/lub niedrożnością dróg oddechowych z powodu zwiększonego wydzielania śluzu, zatrzymywania plwociny i/lub skurczu oskrzeli. Zwiększony opór dróg oddechowych zwiększa pracę oddechową, podobnie jak hiperinflacja płuc. Zwiększona praca oddechowa może prowadzić do hipowentylacji pęcherzykowej z niedotlenieniem i hiperkapnią, chociaż niedotlenienie jest również spowodowane niedopasowaniem wentylacji/perfuzji (V/Q). U niektórych pacjentów z zaawansowaną chorobą rozwija się przewlekła hipoksemia i hiperkapnia. Przewlekła hipoksemia zwiększa napięcie naczyń płucnych, które, jeśli jest rozproszone, powoduje nadciśnienie płucne i serce płucne. Podanie O2 w tym przypadku może pogorszyć hiperkapnię u niektórych pacjentów poprzez zmniejszenie niedotlenionej odpowiedzi wentylacyjnej, co prowadzi do hipowentylacji pęcherzykowej.

Zmiany histologiczne obejmują nacieki zapalne okołooskrzelowe, przerost mięśni gładkich oskrzeli i upośledzenie przestrzeni powietrznej z powodu utraty struktur pęcherzykowych i zniszczenia przegrody. Powiększone przestrzenie pęcherzykowe czasami łączą się, tworząc bullę, zdefiniowaną jako przestrzeń powietrzną o średnicy większej niż 1 cm. Bulla może być całkowicie pusta lub może obejmować obszary tkanki płucnej, krzyżując je w obszarach zaawansowanej rozedmy płuc; bulle czasami zajmują całą półtuszę.

Objawy POChP

POChP rozwija się i postępuje latami. Produktywny kaszel jest zazwyczaj pierwszym objawem u pacjentów w wieku 40–50 lat, którzy palili ponad 20 papierosów dziennie przez ponad 20 lat. Duszność, która jest postępująca, uporczywa, wydechowa lub pogarsza się podczas infekcji dróg oddechowych, pojawia się ostatecznie, gdy pacjenci mają ponad 50 lat. Objawy POChP zwykle szybko postępują u pacjentów, którzy nadal palą i mają większą ekspozycję na tytoń w ciągu całego życia. Ból głowy rano, który jest oznaką nocnej hiperkapnii lub hipoksemii, rozwija się w późniejszych stadiach choroby.

POChP charakteryzuje się okresowymi ostrymi zaostrzeniami, charakteryzującymi się nasileniem objawów. Konkretna przyczyna zaostrzenia jest prawie zawsze niemożliwa do zidentyfikowania, ale zaostrzenia są często przypisywane wirusowym ARI lub ostremu bakteryjnemu zapaleniu oskrzeli. W miarę postępu POChP zaostrzenia mają tendencję do stawania się częstszymi (średnio trzy epizody rocznie). U pacjentów, u których wystąpiło zaostrzenie, prawdopodobnie będą nawracające epizody zaostrzeń.

Objawy POChP obejmują świszczący oddech, zwiększoną przewiewność płuc objawiającą się osłabieniem tonów serca i oddechu oraz zwiększeniem przednio-tylnego wymiaru klatki piersiowej (klatka piersiowa beczkowata). Pacjenci z wczesną rozedmą płuc tracą na wadze i doświadczają osłabienia mięśni z powodu unieruchomienia; niedotlenienia; uwolnienia mediatorów zapalenia układowego, takich jak czynnik martwicy nowotworu (TNF)-a; i zwiększonej przemiany materii. Objawy zaawansowanej choroby obejmują cofnięte oddychanie wargami, zaangażowanie mięśni dodatkowych z paradoksalnym cofaniem dolnych przestrzeni międzyżebrowych (objaw Hoovera) i sinicę. Objawy serca płucnego obejmują poszerzenie żył szyjnych; rozdwojenie drugiego tonu serca z zaakcentowaną składową płucną; szmer trójdzielny i obrzęk obwodowy. Unoszenie się prawej komory jest rzadkie w POChP z powodu hiperwentylacji płuc.

Samoistna odma opłucnowa często występuje w wyniku pęknięcia pęcherza i podejrzewa się ją u każdego pacjenta z POChP, którego stan płuc gwałtownie się pogarsza.

Do chorób układowych, w których może występować rozedma płuc i/lub obturacja dróg oddechowych przypominająca POChP, zalicza się zakażenie wirusem HIV, sarkoidozę, zespół Sjogrena, obliteracyjne zapalenie oskrzelików, limfangioleiomiomatozę i ziarniniaka eozynofilowego.

Diagnoza POChP

Diagnozę stawia się na podstawie historii choroby, badania fizykalnego i wyników badań obrazowych, a potwierdza się ją badaniami czynnościowymi płuc. Diagnostyka różnicowa obejmuje astmę, niewydolność serca i rozstrzenie oskrzeli. POChP i astmę czasami łatwo pomylić. Astmę od POChP odróżnia się historią choroby i odwracalnością niedrożności dróg oddechowych w badaniach czynnościowych płuc.

[ 13 ], [ 14 ]

Badania czynnościowe płuc

U pacjentów z podejrzeniem POChP należy wykonać badanie czynności płuc w celu potwierdzenia niedrożności przepływu powietrza oraz określenia jej nasilenia i odwracalności. Badanie czynności płuc jest również konieczne w celu zdiagnozowania późniejszego postępu choroby i monitorowania odpowiedzi na leczenie. Głównymi testami diagnostycznymi są FEV, czyli objętość powietrza wydychanego siłą w pierwszej sekundzie po pełnym wdechu; wymuszona pojemność życiowa (FVC), czyli całkowita objętość powietrza wydychanego z maksymalną siłą; oraz pętla objętości i przepływu, która jest równoczesnym spirometrycznym zapisem przepływu powietrza i objętości podczas wymuszonego maksymalnego wydechu i wdechu.

Spadki FEV1, FVC i stosunku FEV1/FVC wskazują na niedrożność dróg oddechowych. Pętla przepływ-objętość pokazuje spadek w odcinku wydechowym. FEV1 spada nawet o 60 ml/rok u palaczy, w porównaniu z bardziej stopniowym spadkiem o 25–30 ml/rok u osób niepalących, zaczynając od około 30 roku życia. U palaczy w średnim wieku, którzy mają już niską wartość FEV1, spadek postępuje szybciej. Gdy FEV1 spada poniżej około 1 l, pacjenci stają się duszni podczas wysiłku; gdy FEV1 spada poniżej około 0,8 l, pacjenci są narażeni na niedotlenienie, hiperkapnię i serce płucne. FEV1 i FVC można łatwo zmierzyć za pomocą spirometrów w gabinecie i wskazują one na ciężkość choroby, ponieważ korelują z objawami i śmiertelnością. Normalne poziomy różnią się w zależności od wieku, płci i wzrostu pacjenta.

Dodatkowe testy czynnościowe płuc są potrzebne tylko w pewnych okolicznościach, takich jak operacja zmniejszenia objętości płuc. Inne testy, które mogą być badane, mogą obejmować zwiększoną całkowitą pojemność płuc, czynnościową pojemność zalegającą i objętość zalegającą, co może pomóc odróżnić POChP od restrykcyjnych chorób płuc, w których te parametry są zmniejszone; pojemność życiowa jest zmniejszona; a pojemność dyfuzyjna dla tlenku węgla w jednym oddechu (DBC) jest zmniejszona. Zmniejszona DBC jest niespecyficzna i jest zmniejszona w innych zaburzeniach, które uszkadzają naczynia krwionośne płuc, takich jak śródmiąższowa choroba płuc, ale może pomóc odróżnić POChP od astmy, w której DBC jest prawidłowa lub zwiększona.

Techniki obrazowania POChP

Radiografia klatki piersiowej jest charakterystyczna, choć niediagnostyczna. Zmiany zgodne z rozedmą płuc obejmują hiperinflację płuc, objawiającą się spłaszczeniem przepony, wąskim cieniem serca, szybkim zwężeniem naczyń wnękowych (w projekcji przednio-tylnej) i powiększeniem przestrzeni powietrznej za mostkiem. Spłaszczenie przepony z powodu hiperinflacji powoduje, że kąt między mostkiem a przednią przeponą zwiększa się do ponad 90° na bocznym zdjęciu rentgenowskim, w porównaniu z prawidłowymi 45°. Przezierne pęcherze o średnicy większej niż 1 cm, otoczone arkadowymi rozproszonymi zacienieniami, wskazują na ogniskowo poważne zmiany. Dominujące zmiany rozedmowe u podstawy płuc sugerują niedobór alfa1-antytrypsyny. Płuca mogą wyglądać normalnie lub być hiperprzezierne z powodu utraty miąższu. Zdjęcia rentgenowskie klatki piersiowej u pacjentów z przewlekłym obturacyjnym zapaleniem oskrzeli mogą być prawidłowe lub wykazywać obustronne wzmocnienie warstwy podstawnej składnika oskrzelowo-naczyniowego.

Powiększona wnęka jest zgodna z rozszerzeniem centralnych tętnic płucnych obserwowanym w nadciśnieniu płucnym. Rozszerzenie prawej komory widoczne w sercu płucnym może być maskowane przez zwiększoną zawartość powietrza w płucach lub może być widoczne jako retrosternalne poszerzenie cienia serca lub poszerzenie poprzecznego cienia serca w porównaniu z poprzednimi zdjęciami rentgenowskimi klatki piersiowej.

Dane CT mogą pomóc wyjaśnić zmiany widoczne na zdjęciu rentgenowskim klatki piersiowej, które są podejrzane o choroby podstawowe lub powikłania, takie jak zapalenie płuc, pylica płuc lub rak płuc. CT pomaga ocenić zakres i rozmieszczenie rozedmy płuc poprzez wizualną ocenę lub analizę rozmieszczenia gęstości płuc. Parametry te mogą być przydatne w przygotowaniu do operacji zmniejszenia objętości płuc.

Dodatkowe badania dotyczące POChP

Poziomy alfa-antytrypsyny należy mierzyć u pacjentów w wieku <50 lat z objawową POChP oraz u osób niepalących w każdym wieku z POChP w celu wykrycia niedoboru alfa-antytrypsyny. Inne czynniki, które przemawiają za niedoborem antytrypsyny, obejmują historię rodzinną wczesnego początku POChP lub wczesnodziecięcej choroby wątroby, rozmieszczenie rozedmy płuc w dolnych płatach oraz POChP związaną z zapaleniem naczyń ANCA-dodatnim. Niskie poziomy alfa-antytrypsyny należy potwierdzić fenotypowo.

EKG jest często wykonywane w celu wykluczenia sercowych przyczyn duszności, zwykle ujawniając rozlane niskie napięcie QRS z pionową osią serca spowodowaną zwiększoną przewiewnością płuc i zwiększoną amplitudą fali lub odchyleniem w prawo wektora fali spowodowanym rozszerzeniem prawego przedsionka u pacjentów z ciężką rozedmą płuc. Dowody przerostu prawej komory, odchylenie osi w prawo > 110 bez bloku prawej odnogi pęczka Hisa. Wieloogniskowa tachykardia przedsionkowa, arytmia, która może towarzyszyć POChP, objawia się tachyarytmią z polimorficznymi falami P i zmiennymi odstępami PR.

Echokardiografia jest czasami przydatna do oceny funkcji prawej komory i nadciśnienia płucnego, chociaż jest technicznie trudna u pacjentów z POChP. Badanie jest najczęściej zlecane, gdy podejrzewa się współistniejącą chorobę lewej komory lub zastawki.

Morfologia krwi ma niewielką wartość diagnostyczną w rozpoznawaniu przewlekłej obturacyjnej choroby płuc (POChP), ale może ujawnić erytrocytymię (Hct > 48%), odzwierciedlającą przewlekłą hipoksemię.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Diagnostyka zaostrzeń POChP

U pacjentów z zaostrzeniami związanymi ze zwiększoną pracą oddechową, letargiem i niskim nasyceniem O2 w oksymetrii należy wykonać pomiary gazów tętniczych w celu określenia ilościowego hipoksemii i hiperkapnii. Hiperkapnia może współistnieć z hipoksemią. U tych pacjentów hipoksemia często zapewnia większy napęd wentylacyjny niż hiperkapnia (co jest normalne), a terapia tlenowa może pogorszyć hiperkapnię poprzez zmniejszenie hipoksemicznej odpowiedzi wentylacyjnej i zwiększenie hipowentylacji.

Wartości ciśnienia parcjalnego tlenu tętniczego (PaO2) mniejsze niż 50 mmHg lub ciśnienia parcjalnego dwutlenku węgla tętniczego (Pa-CO2) większe niż 50 mmHg w warunkach kwasicy oddechowej definiują ostrą niewydolność oddechową. Jednak niektórzy pacjenci z przewlekłą POChP żyją z takimi wartościami przez długi czas.

Prześwietlenie klatki piersiowej jest często zlecane w celu wykluczenia zapalenia płuc lub odmy opłucnowej. Rzadko naciek u pacjenta otrzymującego przewlekłe ogólnoustrojowe glikokortykosteroidy może być spowodowany zapaleniem płuc wywołanym przez Aspergillus.

Żółta lub zielona plwocina jest wiarygodnym wskaźnikiem obecności neutrofili w plwocinie, co sugeruje kolonizację bakteryjną lub infekcję. Barwienie metodą Grama zwykle ujawnia neutrofile i mieszankę organizmów, często Gram-dodatnich dwoinek (Streptococcus pneumoniae) i/lub Gram-ujemnych pałeczek (H. influenzae). Inna flora gardła i krtani, taka jak Moraxella (Branhamella) catarrhalis, czasami powoduje zaostrzenia. U pacjentów hospitalizowanych barwienie metodą Grama i hodowla mogą ujawnić oporne organizmy Gram-ujemne (np. Pseudomonas) lub, rzadko, zakażenie gronkowcem Gram-dodatnim.

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Leczenie POChP

Leczenie przewlekłej stabilnej POChP ma na celu zapobieganie zaostrzeniom i utrzymanie długotrwałej prawidłowej funkcji płuc i stanu poprzez farmakoterapię i tlenoterapię, rzucenie palenia, ćwiczenia, lepsze odżywianie i rehabilitację płuc. Leczenie chirurgiczne POChP jest wskazane u wybranych pacjentów. Leczenie POChP obejmuje leczenie zarówno przewlekłej stabilnej choroby, jak i zaostrzeń.

Leczenie farmakologiczne POChP

Bronchodilatory są podstawą kontroli POChP; leki obejmują wdychane beta-agonisty i leki antycholinergiczne. Każdy pacjent z objawową POChP powinien stosować leki z jednej lub obu klas, które są równie skuteczne. W przypadku początkowej terapii wybór między krótko działającymi beta-agonistami, długo działającymi beta-agonistami, lekami antycholinergicznymi (które mają większe działanie rozszerzające oskrzela) lub kombinacją beta-agonistów i leków antycholinergicznych często opiera się na kosztach, preferencjach pacjenta i objawach. Istnieją obecnie dowody na to, że regularne stosowanie leków rozszerzających oskrzela spowalnia spadek czynności płuc, a leki te szybko łagodzą objawy i poprawiają czynność i sprawność płuc.

W leczeniu przewlekłej stabilnej choroby, stosowanie inhalatorów dozujących lub inhalatorów proszkowych jest lepsze od domowej terapii nebulizatorem; domowe nebulizatory szybko ulegają zanieczyszczeniu z powodu niepełnego czyszczenia i suszenia. Pacjentów należy nauczyć wydychania tak dużo, jak to możliwe, powolnego wdychania aerozolu, aby osiągnąć całkowitą pojemność płuc i wstrzymania oddechu na 3-4 sekundy przed wydechem. Rozpieracze zapewniają optymalną dystrybucję leku do dystalnych dróg oddechowych, dzięki czemu koordynacja aktywacji inhalatora z wdychaniem jest mniej ważna. Niektóre rozpieracze nie pozwalają pacjentowi na wdychanie, jeśli wdycha on zbyt szybko.

Beta-agonisty rozluźniają mięśnie gładkie oskrzeli i zwiększają oczyszczanie nabłonka rzęskowego. Salbutamol w aerozolu, 2 wdechy (100 mcg/dawkę) wdychane z inhalatora dozującego 4 do 6 razy dziennie, jest zazwyczaj lekiem pierwszego wyboru ze względu na niski koszt; regularne stosowanie nie daje żadnych korzyści w porównaniu z doraźnym stosowaniem i ma więcej działań niepożądanych. Długo działające beta-agonisty są preferowane dla pacjentów z objawami nocnymi lub dla tych, którzy uważają częste stosowanie inhalatora za niewygodne; salmeterol w proszku, 1 wdech (50 mcg) dwa razy dziennie lub formoterol w proszku (Turbohaler 4,5 mcg, 9,0 mcg lub Aerolizer 12 mcg) dwa razy dziennie lub formoterol MDI 12 mcg dwa razy dziennie mogą być stosowane. Formy proszkowe mogą być skuteczniejsze dla pacjentów, którzy mają trudności z koordynacją podczas stosowania inhalatora dozującego. Należy poinformować pacjentów o różnicy między preparatami krótko działającymi i długo działającymi, ponieważ preparaty długo działające stosowane w razie potrzeby lub częściej niż dwa razy dziennie zwiększają ryzyko wystąpienia arytmii serca. Działania niepożądane są powszechne w przypadku każdego beta-agonisty i obejmują drżenie, niepokój, tachykardię i łagodną hipokaliemię.

Leki przeciwcholinergiczne rozluźniają mięśnie gładkie oskrzeli poprzez konkurencyjne hamowanie receptorów muskarynowych. Bromek ipratropium jest powszechnie stosowany ze względu na niski koszt i dostępność; podaje się go w postaci 2–4 wdechów co 4–6 godzin. Bromek ipratropium ma wolniejszy początek działania (w ciągu 30 minut; szczytowy efekt osiągany jest w ciągu 1–2 godzin), dlatego często podaje się z nim beta-agonistę w inhalatorze łączonym lub oddzielnie jako niezbędny lek ratunkowy. Tiotropium, długo działający czwartorzędowy lek przeciwcholinergiczny, jest selektywny wobec M1 i M2 i dlatego może mieć przewagę nad bromkiem ipratropium, ponieważ blokada receptora M (jak w przypadku bromku ipratropium) może ograniczać rozszerzenie oskrzeli. Dawka wynosi 18 mcg raz na dobę. Tiotropium nie jest dostępne we wszystkich krajach. Skuteczność tiotropium w POChP została udowodniona w badaniach na dużą skalę jako lek, który niezawodnie spowalnia spadek FEV u pacjentów z umiarkowaną POChP, a także u pacjentów, którzy nadal palą i rzucili palenie, a także u osób powyżej 50. roku życia. U pacjentów z POChP, niezależnie od ciężkości choroby, długotrwałe stosowanie tiotropium poprawia jakość życia, zmniejsza częstość zaostrzeń i hospitalizacji u pacjentów z POChP oraz zmniejsza ryzyko zgonu w POChP. Efekty uboczne wszystkich leków antycholinergicznych obejmują rozszerzone źrenice, niewyraźne widzenie i kserostomię.

Wdychane glikokortykosteroidy hamują stan zapalny dróg oddechowych, odwracają regulację w dół receptorów beta i hamują produkcję cytokin i leukotrienów. Nie zmieniają one schematu spadku czynności płuc u pacjentów z POChP, którzy nadal palą, ale poprawiają krótkoterminową czynność płuc u niektórych pacjentów, wzmacniają działanie leków rozszerzających oskrzela i mogą zmniejszać częstość występowania zaostrzeń POChP. Dawkowanie zależy od leku; np. flutikazon 500-1000 mcg dziennie i beklometazon 400-2000 mcg dziennie. Długoterminowe ryzyko długotrwałego stosowania wdychanych glikokortykosteroidów (flutikazon + salmeterol) w randomizowanych kontrolowanych badaniach klinicznych wykazało zwiększoną częstość występowania zapalenia płuc u pacjentów z POChP, w przeciwieństwie do długotrwałego leczenia POChP budezonidem + formoterolem, które nie zwiększa ryzyka zapalenia płuc.

Różnice w rozwoju zapalenia płuc jako powikłania u pacjentów z POChP otrzymujących długotrwałe wziewne glikokortykosteroidy w kombinacjach o stałej dawce wynikają z różnych właściwości farmakokinetycznych glikokortykosteroidów, co może prowadzić do różnych efektów klinicznych. Na przykład budezonid jest usuwany z dróg oddechowych szybciej niż flutikazon. Te różnice w klirensie mogą być zwiększone u osób ze znaczną niedrożnością, co prowadzi do zwiększonego gromadzenia się cząstek leku w ośrodkowych drogach oddechowych i zmniejszonego wchłaniania przez tkanki obwodowe. W ten sposób budezonid może być usuwany z płuc zanim doprowadzi do znacznego zmniejszenia odporności miejscowej i proliferacji bakterii, co stanowi zaletę, ponieważ bakterie są stale obecne w drogach oddechowych u 30-50% pacjentów z umiarkowaną do ciężkiej POChP. Możliwe powikłania terapii sterydowej obejmują powstawanie zaćmy i osteoporozę. Pacjenci przyjmujący te leki długotrwale powinni poddawać się okresowym badaniom okulistycznym, wykonywać badanie densytometryczne kości oraz przyjmować dodatkowe dawki wapnia, witaminy D i bisfosfonianów.

Połączenie długo działającego beta-agonisty (np. salmeterolu) i wziewnego glikokortykoidu (np. flutikazonu) jest skuteczniejsze niż każdy z tych leków stosowany osobno w leczeniu przewlekłej stabilnej choroby.

Doustne lub ogólnoustrojowe glikokortykosteroidy mogą być stosowane w leczeniu przewlekłej stabilnej POChP, ale prawdopodobnie będą skuteczne tylko u 10–20% pacjentów, a długoterminowe ryzyko może przewyższać korzyści. Nie przeprowadzono formalnych porównań doustnych i wziewnych glikokortykosteroidów. Początkowe dawki doustnych środków powinny wynosić prednizolon 30 mg raz na dobę, a odpowiedź należy monitorować za pomocą spirometrii. Jeśli FEV poprawi się o ponad 20%, dawkę należy stopniowo zmniejszać o 5 mg prednizolonu na tydzień do najniższej dawki utrzymującej poprawę. Jeśli podczas zmniejszania dawki wystąpi zaostrzenie, wziewne glikokortykosteroidy mogą być pomocne, ale powrót do wyższej dawki prawdopodobnie zapewni szybsze ustąpienie objawów i powrót do FEV. Natomiast jeśli wzrost FEV jest mniejszy niż 20%, dawkę glikokortykosteroidu należy szybko zmniejszyć i przerwać. Naprzemienne dawkowanie może być rozwiązaniem, jeśli zmniejszy liczbę działań niepożądanych, a jednocześnie zapewni codzienny efekt działania leku.

Teofilina odgrywa niewielką rolę w leczeniu przewlekłej stabilnej POChP i zaostrzeń POChP, ponieważ dostępne są bezpieczniejsze i skuteczniejsze leki. Teofilina zmniejsza skurcze mięśni gładkich, zwiększa klirens nabłonka rzęskowego, poprawia czynność prawej komory i zmniejsza opór naczyniowy płuc i ciśnienie krwi. Jej sposób działania jest słabo poznany, ale prawdopodobnie różni się od sposobu działania beta-agonistów i leków antycholinergicznych. Jej rola w poprawie funkcji przepony i zmniejszaniu duszności podczas wysiłku jest kontrowersyjna. Niska dawka teofiliny (300–400 mg dziennie) ma właściwości przeciwzapalne i może nasilać działanie wziewnych glikokortykosteroidów.

Teofilinę można stosować u pacjentów, którzy nie reagują odpowiednio na inhalatory i jeśli obserwuje się skuteczność objawową leku. Stężenia leku w surowicy nie wymagają monitorowania, dopóki pacjent reaguje, nie ma objawów toksyczności lub jest podatny na kontakt; doustne preparaty teofiliny o powolnym uwalnianiu, które wymagają rzadszego dawkowania, zwiększają zgodność. Toksyczność jest powszechna i obejmuje bezsenność i zaburzenia żołądkowo-jelitowe, nawet przy niskich stężeniach we krwi. Poważniejsze działania niepożądane, takie jak arytmie nadkomorowe i komorowe oraz drgawki, mają tendencję do występowania przy stężeniach we krwi większych niż 20 mg/l. Metabolizm wątrobowy teofiliny jest wyraźnie zmieniony przez czynniki genetyczne, wiek, palenie papierosów, dysfunkcję wątroby oraz przez jednoczesne stosowanie niewielkich ilości leków, takich jak antybiotyki makrolidowe i fluorochinolonowe oraz niesedatywne antagoniści receptora H2.

Badane są właściwości przeciwzapalne antagonistów fosfodiesterazy-4 (roflumipast) i przeciwutleniaczy (N-acetylocysteina) w leczeniu POChP.

Tlenoterapia w POChP

Długotrwała tlenoterapia wydłuża przeżycie u pacjentów z POChP, u których PaO2 jest stale niższe niż 55 mmHg. Ciągła 24-godzinna tlenoterapia jest skuteczniejsza niż 12-godzinna tlenoterapia nocna. Tlenoterapia normalizuje hematokryt, nieznacznie poprawia stan neurologiczny i psychologiczny, najwyraźniej dzięki lepszemu snu, i zmniejsza upośledzenie hemodynamiczne płuc. Tlenoterapia poprawia również tolerancję wysiłku u wielu pacjentów.

Badania snu należy wykonać u pacjentów z zaawansowaną POChP, którzy nie spełniają kryteriów długotrwałej tlenoterapii, ale których badanie kliniczne sugeruje nadciśnienie płucne przy braku dziennej hipoksemii. Nocna tlenoterapia może być rozważona, jeśli badania snu wykażą epizodyczne desaturacje < 88%. To leczenie zapobiega postępowi nadciśnienia płucnego, ale jego wpływ na przeżycie jest nieznany.

Pacjentom powracającym do zdrowia po ostrej chorobie układu oddechowego, którzy spełniają powyższe kryteria, należy podawać O2 i ponownie badać parametry powietrza w pomieszczeniu po 30 dniach.

O2 podaje się przez cewnik nosowy z szybkością przepływu wystarczającą do osiągnięcia PaO2 > 60 mmHg (SaO > 90%), zwykle 3 l/min w stanie spoczynku. O2 jest dostarczane z elektrycznych koncentratorów tlenu, systemów ciekłego O2 lub butli ze sprężonym gazem. Koncentratory, które ograniczają mobilność, ale są najtańsze, są preferowane dla pacjentów, którzy spędzają większość czasu w domu. Tacy pacjenci mogą mieć małe zbiorniki O2 jako zapasowe w przypadku braku prądu lub do użytku przenośnego.

Systemy płynne są preferowane dla pacjentów, którzy spędzają dużo czasu poza domem. Przenośne pojemniki z ciekłym O2 są łatwiejsze do przenoszenia i mają większą pojemność niż przenośne butle ze sprężonym gazem. Duże butle ze sprężonym powietrzem są najdroższym sposobem zapewnienia terapii tlenowej, dlatego należy ich używać tylko wtedy, gdy inne źródła są niedostępne. Wszyscy pacjenci powinni być poinformowani o niebezpieczeństwach związanych z paleniem podczas stosowania O.

Różne urządzenia pozwalają pacjentowi oszczędzać tlen, na przykład poprzez stosowanie systemu zbiornikowego lub dostarczanie O tylko podczas wdechu. Urządzenia te kontrolują hipoksemię tak skutecznie, jak systemy ciągłego dostarczania.

Niektórzy pacjenci wymagają dodatkowego O2 podczas podróży lotniczych z powodu niskiego ciśnienia w kabinie samolotów pasażerskich. Pacjenci z POChP z nadciśnieniem tętniczym wynoszącym ponad 68 mmHg mają średnie PaO2 wynoszące ponad 50 mmHg podczas lotu i nie wymagają dodatkowego tlenu. Wszyscy pacjenci z POChP z hiperkapnią, znaczną anemią (Hct < 30) lub chorobą serca lub naczyń mózgowych powinni stosować dodatkowe O2 podczas długich lotów i powinni powiadomić linię lotniczą w momencie rezerwacji. Pacjenci nie mogą nosić ani używać własnego O2. Linie lotnicze dostarczają O2 za pośrednictwem własnego systemu, a większość wymaga co najmniej 24-godzinnego powiadomienia, potwierdzenia potrzeby przez lekarza i wypisu O przed lotem. Pacjenci powinni zapewnić własne kaniule nosowe, ponieważ niektóre linie lotnicze zapewniają tylko maski. Zapewnienie sprzętu w mieście docelowym, jeśli jest wymagane, należy zorganizować z wyprzedzeniem, aby dostawca mógł spotkać się z podróżnym na lotnisku.

Rzucanie palenia

Rzucenie palenia jest zarówno niezwykle trudne, jak i niezwykle ważne; spowalnia, ale nie zatrzymuje postępu zapalenia dróg oddechowych. Najlepsze rezultaty daje połączenie metod rzucania palenia: wyznaczenie daty rzucenia palenia, metod modyfikacji zachowania, sesji grupowych, terapii zastępczej nikotyny (guma, system terapeutyczny przezskórny, inhalator, pastylki do ssania lub spray do nosa), bupropion i wsparcie medyczne. Wskaźnik rzucenia palenia wynosi około 30% rocznie, nawet przy najskuteczniejszej metodzie, czyli połączeniu bupropionu i terapii zastępczej nikotyny.

Terapia szczepionkowa

Wszyscy pacjenci z POChP powinni co roku otrzymywać szczepionkę przeciw grypie. Szczepionka przeciw grypie może zmniejszyć nasilenie i śmiertelność choroby u pacjentów z POChP o 30-80%. Jeśli pacjent nie może zostać zaszczepiony lub jeśli dominujący szczep grypy nie jest uwzględniony w formularzu szczepionki na dany rok, profilaktyczne leczenie za pomocą profilaktyki grypy (amantadyna, rymantadyna, oseltamiwir lub zanamiwir) jest właściwe podczas epidemii grypy. Szczepionka polisacharydowa przeciwko pneumokokom ma minimalne działania niepożądane. Szczepienie poliwalentną szczepionką przeciwko pneumokokom należy podawać wszystkim pacjentom z POChP w wieku 65 lat i starszym oraz pacjentom z POChP z FEV1 < 40% wartości należnej.

Aktywność fizyczna

Sprawność mięśni szkieletowych pogorszona przez brak aktywności lub przedłużoną hospitalizację z powodu niewydolności oddechowej może zostać poprawiona dzięki stopniowanemu programowi ćwiczeń. Specyficzny trening mięśni oddechowych jest mniej przydatny niż ogólny trening aerobowy. Typowy program ćwiczeń zaczyna się od powolnego, nieobciążonego marszu na bieżni lub jazdy na rowerze stacjonarnym przez kilka minut. Czas trwania i intensywność ćwiczeń są stopniowo zwiększane przez 4 do 6 tygodni, aż pacjent będzie mógł ćwiczyć przez 20 do 30 minut bez przerwy z kontrolowaną dusznością. Pacjenci z bardzo ciężką POChP zazwyczaj mogą osiągnąć 30-minutowy spacer z prędkością 1 do 2 mil na godzinę. Ćwiczenia należy wykonywać 3 do 4 razy w tygodniu, aby utrzymać sprawność. Monitoruje się saturację O2 i w razie potrzeby podaje się dodatkowe O2. Trening wytrzymałościowy kończyn górnych jest pomocny w codziennych czynnościach, takich jak kąpiel, ubieranie się i sprzątanie. Pacjentów z POChP należy nauczyć energooszczędnych sposobów wykonywania codziennych zadań i rozłożenia ich aktywności. Należy również omówić problemy natury seksualnej i udzielić porady na temat energooszczędnych sposobów odbywania stosunków seksualnych.

Odżywianie

U pacjentów z POChP występuje zwiększone ryzyko utraty wagi i zmniejszonego stanu odżywienia z powodu 15-25% wzrostu wydatku energetycznego oddechowego, wyższego metabolizmu poposiłkowego i produkcji ciepła (tj. termicznego efektu odżywiania), prawdopodobnie dlatego, że rozdęty żołądek zapobiega opadaniu już spłaszczonej przepony i zwiększa pracę oddechową, wyższego wydatku energetycznego podczas codziennych czynności, niedopasowania między spożyciem energii a zapotrzebowaniem na energię oraz katabolicznych efektów cytokin zapalnych, takich jak TNF-α. Ogólna siła mięśni i wydajność O2 są upośledzone. Pacjenci o gorszym stanie odżywienia mają gorsze rokowania, dlatego rozsądnie jest zalecić zbilansowaną dietę z odpowiednią ilością kalorii, w połączeniu z ćwiczeniami, aby zapobiec lub odwrócić zanik mięśni i niedożywienie. Należy jednak unikać nadmiernego przyrostu masy ciała, a pacjenci otyli powinni dążyć do bardziej prawidłowego wskaźnika masy ciała. Badania badające wkład diety w rehabilitację pacjentów nie wykazały poprawy funkcji płuc ani wydolności wysiłkowej. Rola sterydów anabolicznych (np. octanu megestrolu, oksandrolonu), terapii hormonem wzrostu i antagonistów TNF w korygowaniu stanu odżywienia oraz poprawie stanu czynnościowego i rokowania w POChP nie została odpowiednio zbadana.

[ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ]

Rehabilitacja płucna w POChP

Programy rehabilitacji płucnej są uzupełnieniem terapii farmakologicznej w celu poprawy funkcji fizycznych; wiele szpitali i placówek opieki zdrowotnej oferuje formalne, multidyscyplinarne programy rehabilitacji. Rehabilitacja płucna obejmuje ćwiczenia, edukację i modyfikację zachowania. Leczenie powinno być zindywidualizowane; pacjenci i rodziny są edukowani na temat POChP i leczenia, a pacjent jest zachęcany do wzięcia maksymalnej odpowiedzialności za swoje zdrowie. Dobrze zintegrowany program rehabilitacji pomaga pacjentom z ciężką POChP dostosować się do ograniczeń fizjologicznych i daje im realistyczne pomysły na temat możliwości poprawy ich stanu.

Skuteczność rehabilitacji objawia się większą niezależnością i poprawą jakości życia i tolerancji wysiłku. Niewielkie poprawy są widoczne w zwiększonej sile kończyn dolnych, wytrzymałości i maksymalnym zużyciu O2. Jednak rehabilitacja płucna zwykle nie poprawia funkcji płuc ani nie wydłuża życia. Aby osiągnąć pozytywny efekt, pacjenci z ciężką chorobą wymagają co najmniej trzech miesięcy rehabilitacji, po czym powinni kontynuować programy podtrzymujące.

Dostępne są specjalistyczne programy dla pacjentów, którzy pozostają na wentylacji mechanicznej po ostrej niewydolności oddechowej. Niektórzy pacjenci mogą zostać całkowicie odłączeni od wentylacji mechanicznej, podczas gdy inni mogą być odłączeni od wentylacji mechanicznej tylko przez jeden dzień. Jeśli w domu panują odpowiednie warunki i jeśli członkowie rodziny są dobrze przeszkoleni, możliwe jest wypisanie ze szpitala z wentylacją mechaniczną.

Leczenie chirurgiczne POChP

Do metod leczenia chirurgicznego ciężkiej postaci POChP zalicza się zmniejszenie objętości płuc i przeszczep.

Zmniejszenie objętości płuc poprzez resekcję funkcjonalnie nieaktywnych obszarów rozedmowych poprawia tolerancję wysiłku i dwuletnią śmiertelność u pacjentów z ciężką rozedmą płuc, głównie górnych części płuc, którzy początkowo mają niską tolerancję wysiłku po rehabilitacji płucnej.

Inni pacjenci mogą odczuwać ulgę w objawach i poprawę sprawności po operacji, ale śmiertelność pozostaje niezmieniona lub gorsza niż w przypadku terapii medycznej. Długoterminowy wynik jest nieznany. Poprawa występuje rzadziej niż w przypadku przeszczepu płuc. Uważa się, że poprawa wynika ze zwiększonej funkcji płuc i poprawy funkcji przepony oraz stosunku V/P. Śmiertelność pooperacyjna wynosi około 5%. Najlepszymi kandydatami do zmniejszenia objętości płuc są pacjenci z przewidywaną wartością FEV wynoszącą 20–40%, przewidywanym MAP większym niż 20%, znacznie upośledzoną tolerancją wysiłku, heterogeniczną chorobą płuc w TK z dominującym zajęciem górnego płata, PaCO mniejszym niż 50 mmHg oraz brakiem ciężkiego nadciśnienia tętniczego płucnego i choroby tętnic wieńcowych.

Rzadko u pacjentów pęcherze są tak duże, że uciskają one funkcjonalne płuco. U tych pacjentów może być korzystne chirurgiczne usunięcie pęcherzy, co skutkuje ustąpieniem objawów i poprawą funkcji płuc. Ogólnie rzecz biorąc, resekcja jest najskuteczniejsza w przypadku pęcherzy, które zajmują więcej niż jedną trzecią hemithorax i FEV wynoszącym około połowę przewidywanej prawidłowej objętości. Poprawa funkcji płuc zależy od ilości prawidłowej lub minimalnie nieprawidłowej tkanki płucnej, która jest uciskana przez wyciętą pęcherz. Serie zdjęć rentgenowskich klatki piersiowej i tomografia komputerowa to najbardziej przydatne badania pozwalające ustalić, czy stan czynnościowy pacjenta jest spowodowany uciskiem żywego płuca przez pęcherz, czy też rozedmą uogólnioną. Znacznie zmniejszony RR0 (<40% przewidywanej) wskazuje na rozległą rozedmę i sugeruje skromniejszą odpowiedź na resekcję chirurgiczną.

Od 1989 r. pojedynczy przeszczep płuca w dużej mierze zastąpił podwójny przeszczep płuca u pacjentów z POChP. Kandydatami do przeszczepu są pacjenci poniżej 60. roku życia z FEV ≤25% przewidywanej lub z ciężkim nadciśnieniem tętniczym płucnym. Celem przeszczepu płuca jest poprawa jakości życia, ponieważ oczekiwana długość życia rzadko ulega wydłużeniu. Pięcioletnie przeżycie po przeszczepie w przypadku rozedmy płuc wynosi 45–60%. Pacjenci wymagają dożywotniej immunosupresji, która niesie ze sobą ryzyko zakażeń oportunistycznych.

Leczenie ostrego zaostrzenia POChP

Bezpośrednim celem jest zapewnienie odpowiedniego natlenienia, spowolnienie postępu niedrożności dróg oddechowych i leczenie przyczyny zaostrzenia.

Przyczyna jest zazwyczaj nieznana, chociaż niektóre ostre zaostrzenia wynikają z infekcji bakteryjnych lub wirusowych. Czynniki przyczyniające się do zaostrzeń obejmują palenie, wdychanie drażniących zanieczyszczeń i wysoki poziom zanieczyszczenia powietrza. Umiarkowane zaostrzenia można często leczyć ambulatoryjnie, jeśli pozwalają na to warunki domowe. Pacjenci w podeszłym wieku, słabi pacjenci i ci z chorobami współistniejącymi, historią niewydolności oddechowej lub ostrymi zmianami parametrów gazometrii krwi tętniczej są przyjmowani do szpitala w celu obserwacji i leczenia. Pacjenci z zaostrzeniami zagrażającymi życiu z nieodpowiadającą hipoksemią, ostrą kwasicą oddechową, nowymi arytmiami lub pogarszającą się funkcją oddechową pomimo leczenia szpitalnego, a także pacjenci wymagający sedacji w celu leczenia, powinni zostać przyjęci na oddział intensywnej terapii z ciągłym monitorowaniem oddechu.

Tlen

Większość pacjentów wymaga dodatkowego O2, nawet jeśli nie wymagają go przewlekle. Podawanie O2 może pogorszyć hiperkapnię poprzez zmniejszenie hipoksycznej odpowiedzi oddechowej. PaO2 w powietrzu pokojowym należy ponownie sprawdzić po 30 dniach, aby ocenić potrzebę pacjenta na dodatkowe O2.

Wsparcie oddechowe

Nieinwazyjna wentylacja dodatnim ciśnieniem [np. wspomaganie ciśnieniowe lub dwustopniowa wentylacja dodatnim ciśnieniem w drogach oddechowych przez maskę twarzową] jest alternatywą dla pełnej wentylacji mechanicznej. Nieinwazyjna wentylacja prawdopodobnie zmniejsza potrzebę intubacji, skraca czas pobytu w szpitalu i zmniejsza śmiertelność u pacjentów z ciężkimi zaostrzeniami (zdefiniowanymi jako pH < 7,30 u pacjentów stabilnych hemodynamicznie bez bezpośredniego zatrzymania oddechu). Nieinwazyjna wentylacja nie wydaje się mieć żadnego wpływu na pacjentów z mniej ciężkimi zaostrzeniami. Można ją jednak rozważyć w tej grupie pacjentów, jeśli gazometria krwi tętniczej pogorszy się pomimo początkowej terapii lekowej lub jeśli pacjent jest potencjalnym kandydatem do pełnej wentylacji mechanicznej, ale nie wymaga intubacji w celu leczenia dróg oddechowych lub sedacji w celu leczenia. Jeśli stan pacjenta pogarsza się podczas wentylacji nieinwazyjnej, należy rozważyć inwazyjną wentylację mechaniczną.

Pogorszenie parametrów gazometrycznych krwi i stanu psychicznego oraz postępujące zmęczenie mięśni oddechowych są wskazaniami do intubacji dotchawiczej i wentylacji mechanicznej. Opcje wentylacji, strategie leczenia i powikłania omówiono w rozdziale 65, strona 544. Czynniki ryzyka uzależnienia od respiratora obejmują FEV < 0,5 l, stabilne parametry gazometrii krwi (PaO2 < 50 mmHg i/lub PaCO2 > 60 mmHg), znaczne ograniczenie wydolności wysiłkowej i zły stan odżywienia. Dlatego też życzenia pacjenta dotyczące intubacji i wentylacji mechanicznej powinny zostać omówione i udokumentowane.

Jeśli pacjent wymaga przedłużonej intubacji (np. ponad 2 tygodnie), wskazana jest tracheostomia, aby zapewnić komfort, komunikację i odżywianie. Dzięki dobremu wielodyscyplinarnemu programowi rekonwalescencji, obejmującemu wsparcie żywieniowe i psychologiczne, wielu pacjentów wymagających długotrwałej wentylacji mechanicznej można skutecznie odłączyć od maszyny i powrócić do poprzedniego poziomu funkcjonowania.

Leczenie farmakologiczne POChP

Beta-agonisty, leki antycholinergiczne i (lub) kortykosteroidy należy podawać jednocześnie z tlenoterapią (niezależnie od sposobu podawania tlenu) w celu zmniejszenia niedrożności dróg oddechowych.

Beta-agonisty są podstawą farmakoterapii zaostrzeń. Najczęściej stosowany jest salbutamol 2,5 mg przez nebulizator lub 2-4 inhalacje (100 mcg/inhalację) przez inhalator dozujący co 2-6 godzin. Inhalacja przez inhalator dozujący powoduje szybkie rozszerzenie oskrzeli; nie ma dowodów na to, że nebulizatory są skuteczniejsze niż inhalatory dozujące.

Bromek ipratropium, najczęściej stosowany środek antycholinergiczny, okazał się skuteczny w ostrych zaostrzeniach POChP; należy go podawać jednocześnie lub naprzemiennie z beta-agonistami za pomocą inhalatora z dozownikiem. Dawkowanie wynosi 0,25-0,5 mg za pomocą nebulizatora lub 2-4 inhalacje (21 mcg/oddech) za pomocą inhalatora z dozownikiem co 4-6 godzin. Bromek ipratropium zwykle zapewnia działanie rozszerzające oskrzela podobne do działania beta-agonistów. Wartość terapeutyczna tiotropium, środka antycholinergicznego o przedłużonym uwalnianiu, nie została ustalona.

Glikokortykoidy należy zacząć podawać natychmiast w przypadku wszystkich, nawet umiarkowanych, zaostrzeń. Do wyboru są prednizolon 60 mg raz dziennie doustnie, stopniowo zmniejszając dawkę przez 7-14 dni, oraz metyloprednizolon 60 mg raz dziennie dożylnie, stopniowo zmniejszając dawkę przez 7-14 dni. Leki te są równoważne pod względem ostrych efektów. Spośród wdychanych glikokortykoidów stosowanych w leczeniu zaostrzeń POChP, zawiesina budezonidu jest zalecana jako terapia nebulizatorowa w dawce 2 mg 2-3 razy dziennie w połączeniu z roztworami krótko działających, najlepiej złożonych leków rozszerzających oskrzela.

Metyloksantyny, niegdyś uważane za podstawę leczenia zaostrzeń POChP, nie są już stosowane. Ich toksyczność przewyższa ich skuteczność.

Antybiotyki są zalecane w przypadku zaostrzeń u pacjentów z ropną plwociną. Niektórzy lekarze przepisują antybiotyki empirycznie, gdy zmienia się kolor plwociny lub występują niespecyficzne zmiany w zdjęciu rentgenowskim klatki piersiowej. Nie ma potrzeby przeprowadzania badania bakteriologicznego i bakterioskopowego przed przepisaniem leczenia, chyba że podejrzewa się nietypowy lub oporny mikroorganizm. Terapia antybakteryjna w przypadku niepowikłanego zaostrzenia POChP u osób <65 lat, FEV >50% wartości należnej obejmuje amoksycylinę 500-100 mg 3 razy dziennie lub makrolidy drugiej generacji (azytromycyna 500 mg 3 dni lub klarytromycyna 500 mg dwa razy dziennie), cefalosporyny drugiej lub trzeciej generacji (cefuroksym aksetyl 500 mg dwa razy dziennie, cefiksym 400 mg raz dziennie) podawane przez 7-14 dni, są skutecznymi i niedrogimi lekami pierwszego rzutu. Wybór leku powinien być podyktowany lokalnym wzorcem wrażliwości bakterii i historią medyczną pacjenta. W większości przypadków leczenie należy rozpocząć od leków doustnych. Terapia przeciwbakteryjna w przypadku powikłanego zaostrzenia POChP z czynnikami ryzyka z FEV 35-50% wartości przewidywanej obejmuje amoksycylinę-klawulanian potasu 625 mg 3 razy dziennie lub 1000 mg 2 razy dziennie; fluorochinolony (lewofloksacyna 500 mg raz dziennie, moksyfloksacyna 400 mg raz dziennie lub gatyfloksacyna 320 mg raz dziennie). Leki te podaje się doustnie lub, jeśli to konieczne, zgodnie z zasadą „terapii stopniowanej” przez pierwsze 3-5 dni pozajelitowo (amoksycylina-klawulanian 1200 mg 3 razy dziennie lub fluorochinolony (lewofloksacyna 500 mg raz dziennie, moksyfloksacyna 400 mg raz dziennie). Leki te są skuteczne przeciwko szczepom H. influene i M. catarrhalis wytwarzającym beta-laktamazę, ale nie były lepsze od leków pierwszego rzutu u większości pacjentów. Pacjentów należy nauczyć rozpoznawania objawów zaostrzenia po zmianie plwociny z normalnej na ropną i rozpocząć 10-14-dniowy kurs terapii antybiotykowej. Długotrwała profilaktyka antybiotykowa jest zalecana tylko u pacjentów ze zmianami strukturalnymi w płucach, takimi jak rozstrzenie oskrzeli lub zakażone pęcherze.

W przypadku podejrzenia zakażenia Pseudomonas spp. i (lub) innymi Enterobacteriaceae spp. należy stosować cyprofloksacynę parenteralnie 400 mg 2–3 razy na dobę, następnie doustnie 750 mg 2 razy na dobę, lub lewofloksacynę parenteralnie 750 mg 1 raz na dobę, następnie doustnie 750 mg na dobę, ceftazydym 2,0 g 2–3 razy na dobę.

Rokowanie w POChP

Stopień obturacji dróg oddechowych prognozuje przeżycie u pacjentów z POChP. Uważa się, że śmiertelność u pacjentów z FEV ≥50% jest nieznacznie wyższa niż w populacji ogólnej. Pięcioletnie przeżycie wynosi około 40–60% dla FEV 0,75–1,25 l; około 30–40% dla FEV ≤0,75 l. Choroby serca, niska masa ciała, tachykardia spoczynkowa, hiperkapnia i hipoksemia zmniejszają przeżycie, podczas gdy znacząca odpowiedź na leki rozszerzające oskrzela wiąże się z poprawą przeżycia. Czynniki ryzyka zgonu u pacjentów z ostrymi zaostrzeniami wymagającymi hospitalizacji obejmują podeszły wiek, wysokie wartości PaCO2 i przewlekłe stosowanie doustnych glikokortykosteroidów.

Śmiertelność w POChP u pacjentów, którzy rzucili palenie, często wynika z chorób współistniejących, a nie z postępu choroby podstawowej. Śmierć jest zwykle spowodowana ostrą niewydolnością oddechową, zapaleniem płuc, rakiem płuc, niewydolnością serca lub zatorowością płucną.