Choroba oskrzelików

Choroba rozstrzeniowa oskrzeli jest przewlekłą nabytą, a w niektórych przypadkach wrodzoną chorobą, charakteryzującą się miejscowym procesem ropnym (ropne zapalenie oskrzeli) w oskrzelach nieodwracalnie zmienionych (rozszerzonych, zdeformowanych) i czynnościowo wadliwych, głównie w dolnych partiach płuc.

Rozstrzenie oskrzeli to rozszerzenie i zniszczenie dużych dróg oddechowych spowodowane przewlekłą infekcją i stanem zapalnym. Najczęstszymi przyczynami są mukowiscydoza, zaburzenia odporności i infekcje, chociaż niektóre przypadki są prawdopodobnie idiosynkratyczne. Objawami są przewlekły kaszel i produkcja ropnej plwociny; niektórzy pacjenci mogą mieć gorączkę i duszność. Diagnozę stawia się na podstawie historii choroby i obrazowania, zwykle tomografii komputerowej o wysokiej rozdzielczości, chociaż standardowa radiografia klatki piersiowej może być diagnostyczna. Leczenie i zapobieganie zaostrzeniom obejmuje antybiotyki, drenaż wydzielin i monitorowanie powikłań, takich jak nadkażenie i krwioplucie. Podstawowe przyczyny rozstrzenia oskrzeli należy leczyć, jeśli to możliwe.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Przyczyny choroba oskrzelowa

Rozlane rozstrzenie oskrzeli występuje u pacjentów z defektami genetycznymi, immunologicznymi lub anatomicznymi, które powodują uszkodzenie dróg oddechowych. Najczęstszą przyczyną jest mukowiscydoza; rzadsze przyczyny genetyczne obejmują dyskinezę rzęsek i ciężki niedobór alfa1-antytrypsyny. Hipogammaglobulinemia i niedobory odporności mogą również powodować rozlane uszkodzenia drzewa oskrzelowego, podobnie jak rzadkie nieprawidłowości struktury dróg oddechowych (np. tracheobronchomegalia [zespół Mouniera-Kuhna], niedobór chrząstki [zespół Williamsa-Campbella]). Rozlane rozstrzenie oskrzeli jest rzadkim powikłaniem bardziej powszechnych chorób, takich jak reumatoidalne zapalenie stawów, zespół Sjögrena i alergiczna aspergiloza oskrzelowo-płucna, prawdopodobnie poprzez wiele mechanizmów.

Ogniskowe rozstrzenie oskrzeli rozwijają się w przypadku nieleczonego zapalenia płuc lub niedrożności (np. spowodowanej ciałami obcymi i guzami, uciskiem zewnętrznym lub zmianami anatomicznymi po resekcji płata płucnego).

Wszystkie te stany upośledzają mechanizmy oczyszczania dróg oddechowych i obronę immunologiczną, co prowadzi do niezdolności do usuwania wydzielin i predysponuje do infekcji i przewlekłego stanu zapalnego. W wyniku częstej infekcji, zwykle Haemophilus influenzae (35%), Pseudomonas aeruginosa (31%), Moraxella catarrhalis (20%), Staphylococcus aureus (14%) i Streptococcus pneumoniae (13%), drogi oddechowe wypełniają się lepką wydzieliną śluzową zawierającą mediatory zapalne i patogeny, które powoli rozszerzają się, bliznowacą i zniekształcają. Histologicznie ściany oskrzeli są pogrubione przez obrzęk, stan zapalny i nowotworzenie naczyń. Zniszczenie otaczającego śródmiąższu i pęcherzyków płucnych powoduje zwłóknienie, rozedmę płuc lub oba te schorzenia.

Prątki mykobakteryjne niegruźlicze mogą powodować rozszerzenie oskrzeli, a także kolonizować płuca pacjentów z rozstrzeniem oskrzeli, które rozwinęło się z innych przyczyn.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Objawy choroba oskrzelowa

Głównymi objawami rozstrzenia oskrzeli jest przewlekły kaszel, który może powodować dużą objętość gęstej, lepkiej, ropnej plwociny. Duszność i świszczący oddech są powszechne. Krwioplucie, które może być masywne, występuje z powodu tworzenia się nowych naczyń w drogach oddechowych z tętnic oskrzelowych (ale nie płucnych). Temperatura podgorączkowa występuje podczas zaostrzeń choroby, podczas których zwiększa się intensywność kaszlu i objętość plwociny. Przewlekłe zapalenie oskrzeli może przypominać rozstrzenie oskrzeli w swoich objawach klinicznych, ale rozstrzenie oskrzeli wyróżniają się bardziej obfitym wydzielaniem ropnej plwociny dziennie i typowymi zmianami w TK.

Typowe objawy rozstrzenia oskrzeli obejmują nieświeży oddech i nieprawidłowe dźwięki oddechowe, w tym trzaski i świszczący oddech. Końcówki palców mogą być również pogrubione.

Objawy zwykle rozwijają się podstępnie i nawracają częściej, stopniowo pogarszając się z biegiem lat. W ciężkich przypadkach może wystąpić niedotlenienie, nadciśnienie płucne i niewydolność prawej komory.

Nadkażenie organizmami opornymi na wiele leków, w tym prątkami gruźlicy, należy brać pod uwagę jako możliwą przyczynę objawów u pacjentów z nawracającymi zaostrzeniami lub pogarszającymi się wynikami badań czynności płuc.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Formularze

Niezależność rozstrzenia oskrzeli jako odrębnej postaci nozologicznej można obecnie uznać za udowodnioną następującymi okolicznościami. Proces zakaźny i zapalny w rozstrzeniu oskrzeli zachodzi głównie w obrębie drzewa oskrzelowego, a nie w miąższu płucnym. Ponadto przekonującym potwierdzeniem jest operacja, w której usunięcie rozstrzenia oskrzeli prowadzi do wyzdrowienia pacjentów.

Obok rozstrzenia oskrzeli jako samodzielnej jednostki nozologicznej, której podłożem patomorfologicznym jest pierwotne rozstrzenie oskrzeli (bronchiektasis), wyróżnia się wtórne rozstrzenie oskrzeli (bronchiektasis), które są powikłaniem lub manifestacją innej choroby. Najczęściej wtórne rozstrzenie oskrzeli występują przy ropniu płuc, gruźlicy płuc, przewlekłym zapaleniu płuc. Przy wtórnym rozstrzeniu oskrzeli zwykle występują zmiany patologiczne w odcinku oddechowym płuc, co odróżnia wtórne rozstrzenie oskrzeli od rozstrzenia oskrzeli.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Diagnostyka choroba oskrzelowa

Diagnozę stawia się na podstawie wywiadu, badania fizykalnego i badania radiograficznego, zaczynając od prześwietlenia klatki piersiowej. Wyniki radiograficzne sugerujące rozstrzenie oskrzeli obejmują nieregularne rozproszone zacienienia spowodowane czopami śluzowymi, plaster miodu oraz pierścienie i linie tramwajowe spowodowane pogrubionymi, rozszerzonymi oskrzelami położonymi prostopadle lub podłużnie do wiązki promieni rentgenowskich. Wzory radiograficzne mogą się różnić w zależności od choroby podstawowej: rozstrzenie oskrzeli w mukowiscydozie występują głównie w płatach górnych, podczas gdy te spowodowane innymi przyczynami są bardziej rozproszone lub przeważnie w płatach dolnych. Tomografia komputerowa o wysokiej rozdzielczości jest metodą obrazowania z wyboru w celu wykrycia rozstrzenia oskrzeli. Badanie jest niemal w 100% czułe i swoiste. Tomografia komputerowa zwykle pokazuje rozszerzenia oskrzeli i torbiele (czasami przypominające winogrona), rozproszone czopy śluzowe i drogi oddechowe, których średnica jest ponad 1,5 razy większa niż średnica sąsiednich naczyń krwionośnych. Rozszerzone oskrzela średniej wielkości mogą sięgać prawie do opłucnej. Atelektaza, konsolidacja i zmniejszone unaczynienie to dodatkowe niespecyficzne zmiany. Diagnostyka różnicowa rozszerzonych dróg oddechowych obejmuje zapalenie oskrzeli i „rozstrzenie oskrzeli z trakcji”, które występują, gdy włóknienie płuc rozciąga drogi oddechowe i utrzymuje je otwarte.

Należy wykonać badania czynnościowe płuc w celu udokumentowania funkcji wyjściowej i późniejszego monitorowania postępu choroby. Bronchiektazja jest związana z ograniczeniem przepływu powietrza (zmniejszona wymuszona objętość wydechowa pierwszosekundowa [FEV1], wymuszona pojemność życiowa [FVC] i FEV/FVC); FEV może się poprawić w odpowiedzi na beta-agonistyczne leki rozszerzające oskrzela. Objętość płuc i pojemność dyfuzyjna dla tlenku węgla (DLCo) mogą być zmniejszone.

Badania mające na celu zdiagnozowanie przyczyny choroby obejmują badanie plwociny z barwieniem i hodowlą bakterii, prątków gruźlicy (Mycobacterium avium complex i Mycobacterium tuberculosis) oraz zakażeń grzybiczych (Aspergillus). Nadkażenie prątkami gruźlicy diagnozuje się poprzez wielokrotne hodowanie atypowych prątków gruźlicy (o wysokiej liczbie kolonii) i znajdowanie ziarniniaków w biopsji z równoległymi dowodami radiograficznymi choroby. Dodatkowe badania mogą obejmować badanie chlorków potu w celu zdiagnozowania mukowiscydozy, które należy wykonać nawet u starszych pacjentów; czynnik reumatoidalny i inne testy serologiczne w celu wykluczenia układowych chorób tkanki łącznej; immunoglobuliny, w tym podklasy IgG, w celu udokumentowania niektórych niedoborów odporności; testy precypitacji Aspergillus, IgE i eozynofilii w celu wykluczenia alergicznej aspergilozy oskrzelowo-płucnej oraz alfa1-antytrypsyny w celu udokumentowania niedoboru. Gdy objawy kliniczne sugerują dyskinezę rzęsek (w przypadku choroby zatok i rozstrzenia oskrzeli środkowego i dolnego płata z niepłodnością lub bez niej), należy wykonać biopsję nabłonka nosa lub oskrzeli i zbadać ją za pomocą transmisyjnej mikroskopii elektronowej pod kątem nieprawidłowej struktury rzęsek. Mniej inwazyjną alternatywą jest badanie ruchliwości plemników. Diagnozę dyskinezji rzęsek powinien postawić z ostrożnością doświadczony klinicysta przeszkolony w specjalistycznych technikach, ponieważ niespecyficzne defekty strukturalne mogą występować w nawet 10% rzęsek u zdrowych pacjentów i u pacjentów z chorobą płuc; infekcja może powodować przejściową dyskinezę. Ultrastruktura rzęsek może być prawidłowa u pacjentów z zespołami pierwotnej dyskinezy rzęsek charakteryzującymi się nieprawidłową funkcją rzęsek.

Bronchoskopia jest wskazana w przypadku podejrzenia nieprawidłowości anatomicznych lub ucisku zewnętrznego.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

Leczenie choroba oskrzelowa

Leczenie obejmuje zapobieganie zaostrzeniom, leczenie przyczyn leżących u podłoża choroby, intensywne leczenie zaostrzeń oraz monitorowanie rozwoju powikłań.

Nie ma konsensusu co do najlepszego podejścia do zapobiegania lub ograniczania zaostrzeń. Codzienna profilaktyka z doustnymi antybiotykami (np. cyprofloksacyną 500 mg dwa razy dziennie) oraz, u pacjentów z mukowiscydozą skolonizowaną przez P. aeruginosa, wziewna tobramycyna (300 mg dwa razy dziennie przez 1 miesiąc, z przerwami na 1 miesiąc) została zasugerowana. Ponadto, aerozolowana gentamycyna (40 mg dwa razy dziennie) może być skuteczna u pacjentów z rozsianym rozstrzeniem oskrzeli spowodowanym innymi przyczynami.

Podobnie jak w przypadku każdej przewlekłej choroby płuc, pacjentom zaleca się coroczne szczepienie przeciwko grypie i chorobie pneumokokowej.

Różne techniki mogą wspomagać oczyszczanie wydzieliny, w tym drenaż ułożeniowy i perkusja klatki piersiowej, urządzenia do dodatniego ciśnienia wydechowego, wentylatory perkusyjne do wewnątrzpłucne, kamizelki pneumatyczne i drenaż autogenny (technika oddychania, która wspomaga ruch wydzielin z obwodowych do centralnych dróg oddechowych). Wykazano, że środek mukolityczny (rhDNa3a) jest klinicznie skuteczny u pacjentów z mukowiscydozą. Pacjenci powinni wypróbować techniki oddychania pod okiem terapeuty oddechowego i wybrać i stosować technikę, która jest najskuteczniejsza; żadna inna metoda z wyboru nie jest uzasadniona.

Dodatkowe leczenie rozstrzenia oskrzeli zależy od przyczyny. Alergiczna aspergiloza oskrzelowo-płucna jest leczona glikokortykosteroidami i ewentualnie w połączeniu z lekami przeciwgrzybiczymi z grupy azolidów. Pacjenci z niedoborami immunoglobulin powinni otrzymywać terapię zastępczą. Pacjenci z niedoborem alfa1-antytrypsyny również powinni otrzymywać terapię zastępczą.

Leczenie zaostrzeń rozstrzenia oskrzeli polega na podawaniu antybiotyków skutecznych przeciwko H. influenzae, P. aeruginosa, M. catarrhalis. aureus i S. pneumoniae (np. cyprofloksacyna 400 mg dożylnie 2–3 razy, a następnie 500 mg doustnie 2 razy dziennie lub lewofloksacyna 750–500 mg dożylnie, a następnie doustnie raz dziennie przez 7–14 dni). Azytromycyna 500 mg 3 razy w tygodniu jest skuteczna w rozstrzeniach oskrzeli spowodowanych mukowiscydozą, ale nie jest jasne, czy makrolidy są skuteczne w innych jednostkach chorobowych. Terapia antybiotykowa powinna być połączona ze zwiększonym działaniem na oczyszczanie plwociny z dróg oddechowych.

Leczenie ostrych powikłań obejmuje leczenie nadkażenia prątkami gruźlicy i krwawienia.

Empiryczny schemat leczenia kompleksu M. avium może obejmować jednoczesne podawanie kilku (przynajmniej trzech) leków: klarytromycyny doustnie 500 mg dwa razy dziennie lub azytromycyny 250-500 mg raz dziennie; ryfampicyny 600 mg doustnie raz dziennie lub ryfabutyny 300 mg doustnie raz dziennie; i etambutolu 25 mg/kg doustnie raz dziennie (2 miesiące), a następnie kontynuować w dawce 15 mg/kg raz dziennie. Wszystkie leki należy przyjmować długoterminowo (do 12 miesięcy), aż do uzyskania ujemnych wyników posiewów plwociny. Resekcja chirurgiczna jest rzadko konieczna, ale można ją rozważyć, gdy antybiotykoterapia jest nieskuteczna, a rozstrzenie oskrzeli są dość zlokalizowane.

W przypadku masywnego krwawienia stosuje się zazwyczaj embolizację tętnicy oskrzelowej w połączeniu z antybiotykoterapią w przypadku zaostrzeń.

Zapobieganie

Zapobieganie rozstrzeniom oskrzeli wymaga terminowego wykrycia i leczenia przyczyn leżących u ich podłoża. Niestety, większość pacjentów szuka pomocy medycznej dopiero wtedy, gdy choroba rozstrzeni oskrzeli rozwinie się w pełni.

[ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

Prognoza

Ogólnie rzecz biorąc, 80% pacjentów z rozstrzeniem oskrzeli, u których nie występuje dalsze pogorszenie funkcji płuc z powodu izolowanego rozstrzenia oskrzeli, ma dobre rokowanie. Jednak pacjenci z mukowiscydozą mają medianę długości życia wynoszącą 32 lata, a większość pacjentów doświadcza nawracających zaostrzeń.

[ 24 ], [ 25 ]