Przepastowa i włóknista przepastna gruźlica płuc

Przy względnie korzystnym przepływie gruźlicy infiltracja i świeże ogniska czasami szybko rozpraszają się, ale wnęka rozkładu w tkance płucnej może zostać zachowana, ograniczona i przekształcona w pieczarę. W warunkach konkretnej chemioterapii proces ten stał się znacznie częstszy, a gruźlica jaskrowa została wyizolowana w oddzielnej postaci klinicznej. Przepuklina pęcherzykowa jest jamą utworzoną w strefie zmian gruźliczych, ograniczoną od przyległej tkanki płucnej za pomocą trójwarstwowej ściany.

Po utworzeniu jaskini pierwotna postać gruźlicy traci swoje typowe objawy, a proces gruźlicy, który pozostaje aktywny, nabiera nowych cech. Ważną cechą gruźlicy jamistej jest ograniczony i odwracalny charakter zmian morfologicznych, objawiający się jako cienkościenna jama bez wyraźnych naciekowych, ogniskowych i włóknistych zmian w sąsiadującej tkance płucnej.

Jaskinia jest stałym źródłem infekcji i zagraża postępowi procesu gruźlicy, przekształcając ją w fibro-przepastną gruźlicę płuc. Rozwój gruźlicy włóknisto-jamistej można zapobiec dzięki terminowemu mianowaniu i konsekwentnemu wdrażaniu zestawu odpowiednich środków medycznych.

Gruźlica włóknista-jamista charakteryzuje się obecnością jednej lub więcej komór z dobrze uformowaną warstwą włóknistą w ścianach, wyrażoną przez włókniste i polimorficzne zmiany ogniskowe w tkance płucnej.

W przypadku gruźlicy włóknisto-jamistej typowy przebieg falisty, zwykle progresywny, jest typowy. Jednocześnie ciężka specyficzna zmiana tkanki płucnej z grubym włóknieniem ogranicza możliwości skutecznego oddziaływania terapeutycznego na proces patologiczny.

Istnieją trzy główne warianty gruźlicy włóknisto-jamistej:

• ograniczone i względnie stabilne;
• postęp:
• skomplikowane.

[1], [2], [3], [4], [5]

Epidemiologia jaskrowej i włóknisto-jamistej gruźlicy płuc

Przepuklina jamisto-włóknista i jaskra płucna jest głównie spowodowana przez dorosłych. U dzieci z pierwotnymi postaciami gruźlicy: pierwotny zespół gruźlicy i gruźlica węzłów chłonnych w klatce piersiowej - rzadko obserwuje się tworzenie się pieczarek.

U 3% nowo zdiagnozowanych pacjentów rozpoznaje się gruźlicę kawową i włóknisto-jamistą (z czego jamistość nie przekracza 0,4%). Wśród pacjentów, u których obserwowano czynną gruźlicę w przychodniach, gruźlica jamistowska występuje w około 1%, gruźlica włóknista występuje w 8-10%.

Gruźlica włóknista i jej powikłania są główną przyczyną śmierci pacjentów z gruźlicą płuc. Wśród pacjentów, którzy zmarli na gruźlicę, gruźlica włóknista była w 80%.

[6], [7], [8]

Patogeneza jaskrowej i włóknisto-jamistej gruźlicy płuc

Dezintegracja tkanki płucnej z późniejszym tworzeniem jamy jest możliwa wraz z postępem jakiejkolwiek postaci gruźlicy płucnej. Jest to ułatwione przez zmniejszenie ogólnej i immunologicznej odporności na dodatkowe uczulenia. Masywna nadkażliwość, przywiązanie różnych chorób, oporność na leki prątków.

Upośledzona odporność i nieunikniony wzrost liczby populacji bakterii w tym przypadku towarzyszą zwiększonemu wysiękowi, rozwojowi zaburzeń mikrokrążenia i uszkodzeniu układu środka powierzchniowo czynnego. Zniszczone elementy komórkowe tworzą bryły wypełniające pęcherzyki. Pod wpływem enzymów proteolitycznych uwalnianych przez leukocyty, masy kostne topią się i ulegają częściowej resorpcji przez makrofagi. Podczas odrzucania mas przypadkowych przez drenaż oskrzeli powstaje pęcherzyk pneumonogenny. W innych przypadkach proces niszczycielski może rozpocząć się od porażenia oskrzeli i rozwoju zapalenia błony śluzowej oskrzeli, a następnie zniszczenia sąsiedniej tkanki płucnej i powstania próchnicy oskrzelowej. Innym sposobem tworzenia się jamy oskrzelowej jest wnikanie patogenu w uprzednio uformowaną rozstrzeń oskrzeli.

Wnęka zaniku jest natychmiast otoczona szeroką warstwą mas przypadkowo-martwiczych. Na zewnątrz przylegają do nich granulki bulwiaste, głównie utworzone przez komórki nabłonkowe i olbrzymie. Z biegiem czasu włókna kolagenowe tworzą się w zewnętrznej części warstwy granulacji, która tworzy cienką włóknistą warstwę o niejednorodnej strukturze. W rezultacie wokół wnęki pojawia się trójwarstwowa ściana charakterystyczna dla ubytku. Wewnętrzna warstwa ścianki tworzy masy klasterowo-martwicze, środek jest reprezentowany przez tkankę ziarninową, zewnętrzną przez koncentrycznie ułożone włókniste włókna. Tworzenie się ściany jamy trwa zwykle kilka miesięcy. Wyjątki wynikają z odrzucenia mas przypadkowo-martwiczych z zamkniętego ogniska (gruźlica). W tym przypadku pojawia się wnęka z trójwarstwową ścianą, w której wcześniej utworzona włóknista warstwa już istnieje.

Świeża (wczesna, ostra) jaskinia ma okrągły lub owalny kształt, jest otoczona przez niewielką zmienną tkankę płucną bez istotnych zmian zapalnych i zwłóknień. Takie wgłębienie jest typowe dla gruźlicy głębokiej płuc.

W zależności od charakteru i specyficznego mechanizmu powstawania izoluje się proteolityczne, sekwestracyjne, alternatywne i miażdżycowe. W przypadkach, gdy topnienie masy kostnej zaczyna się w centrum ogniska pneumonicznego i stopniowo rozprzestrzenia się na obwód, zostaje wykryta jama proteolityczna. Topienie mas przypadkowych w obszarach marginalnych z postępem w kierunku środka skupionego ogniska jest oznaką jamy sekwestrującej. Przy topieniu mas przypadkowych w zamkniętych ogniskach powstają miażdżycowe wnęki. Czasami główną przyczyną rozpadu są zaburzenia mikrokrążenia i odżywianie tkanek w obszarze zmian gruźliczych, a następnie martwica poszczególnych miejsc. Taki mechanizm powstawania jest charakterystyczny dla alternatywnej wnęki.

W związku z tworzeniem jaskini, zapalenie gruźlicy z reguły rozciąga się na śluzówkę osuszającego oskrzela. Granulacja bulwiasta zwężała światło i utrudniała wyprowadzanie powietrza z jamy. W rezultacie jego objętość może znacznie wzrosnąć, a jaskinia staje się "nadęta". Pogorszenie drenażu oskrzeli komplikuje ewakuację zawartości jamy, zwiększa odpowiedź zapalną i ogólne zatrucie.

Na tle leczenia możliwe są następujące opcje inwolucji nowej jaskini:

• odrzucenie mas przypadkowo-martwiczych, przekształcenie warstwy granulacji w włókniste i uzdrowienie wnęki z tworzeniem blizn. Jest to najdoskonalszy wariant uzdrawiania jaskini;
• wypełnienie ubytku tkanką ziarninową i limfą, które częściowo rozpuszczają się, a następnie kiełkują za pomocą tkanki łącznej. Rezultatem jest fokus lub fokus;
• gdy zapalenie oskrzeli zostanie wyeliminowane w oskrzelowym oskrzelu i jego bliznowaciejącym obliteracji, powietrze z wnęki zostaje wchłonięte i spada. Warunki są tworzone dla naprawczych procesów i tworzenia ostrości lub skupienia w miejscu pieczary;
• przy zachowaniu prawidłowej struktury i funkcji osuszającego oskrzela dochodzi do stopniowego nabłonka wewnętrznej ściany jamy. Jednak nabłonek, który wyrasta z oskrzeli, nie zawsze w pełni pasuje do pieczary. Ta opcja leczenia nie jest całkowicie niezawodna;
• możliwe jest łączenie różnych sposobów inwolucji wnęki.

Wraz z rozwojem jamistej tuberculosis serowaciejącego, martwicze zapalenie wystaje poza ścianki komory, zapalenie naczyń chłonnych i rozwój cheesy endobronchitis w strefie perikavitarnoy tworzy nową konkretnego ogniska zapalne. Bronchogenne rozsiewanie prątków determinuje tworzenie się ognisk gruźlicy i ognisk w uprzednio nie dotkniętych chorobą częściach płuc. Warstwa włóknista ściany szczeliny stopniowo staje się grubsza i gęstsza, w sąsiadującej tkance płuc rozwijają się włókniste zmiany. Ściana wnęki jest zdeformowana, kształt wnęki staje się nieregularny.

Z biegiem czasu zewnętrzna włóknista warstwa ściany ubytku staje się gęsta i ciągła. Wewnętrzna powierzchnia ścianki wnęki jest często nierówna, w jamie może znajdować się niewielka ilość zawartości śluzowo-ropnej z okruchami mas. Taką jaskinię nazywa się włóknistą lub starą. Jego ukształtowanie świadczy o przemianie gruźlicy jamistej w fibro-jamistej gruźlicy płuc.

Po pierwsze, włóknista-jamista gruźlica może mieć stosunkowo ograniczony zakres i nie wykazywać wyraźnej tendencji do postępu (ograniczona i względnie stabilna gruźlica włóknista-jamista). W przyszłości zwiększa się rozmiar włóknistej jamy, rozdziela się ścianki szczelnie umiejscowionych jam i powstają wielokomorowe, często gigantyczne jaskinie gruźlicze. W przegrodzie oddzielającej wnękę znajdują się naczynia krwionośne, a ich zniszczenie często prowadzi do krwotoku płucnego. Ośrodki nasienia bronchogennego w płucach mają tendencję do łączenia się w ogniska ze stopniową formacją nowych jaskiń. Z biegiem czasu, w ścianach jaskiń, tkanek płucnych i opłucnej, powstają ciężkie niszczące, włókniste i zwyrodnieniowe zmiany, które są nieodwracalne. W wyniku odkształcenia i zniszczenia oskrzeli powstają cylindryczne i obrzękowe rozstrzenie oskrzeli, które często są wypełnione ropnymi treściami. Gałęzie tętnicy płucnej zwężają się i częściowo zacierają, a tętnice oskrzelowe rozszerzają się, szczególnie w pobliżu ścian grot. Ta forma kliniczna jest określana jako postępująca włóknista przepastna gruźlica płuc. W tej postaci często stwierdza się ropniak opłucnej i zmiany gruźlicze innych narządów, w szczególności spermogenną gruźlicę krtani lub jelit. Gruźlicy włóknisto-jamistej może towarzyszyć amyloidoza nerek, wątroby, śledziony. Skomplikowany przebieg włóknisto-jamistej gruźlicy z rozwojem zapalenia płuc jest często śmiertelny.

Objawy jaskrowej i włóknisto-jamistej gruźlicy płuc

Gruźlica płucna zarodków jest bardziej prawdopodobna z powodu niedostatecznie skutecznego leczenia innych postaci gruźlicy. Pacjenci mogą być zakłóceni kaszlem z niewielką ilością śluzowej plwociny: czasami zauważają zwiększone zmęczenie, zmniejszony apetyt, niestabilny nastrój. Tego typu skargi są często aktualizowane po znacznym czasie trwania poprzedniego leczenia i dużym obciążeniu lekiem. U pacjentów z nowo rozpoznaną gruźlicą jamistą skargi z reguły nie występują. Podczas perkusji klatki piersiowej nad obszarem wnęki można określić skrócenie dźwięku perkusyjnego, wywołanego konsolidacją opłucnej i tkanki płucnej wokół jamy. Po kaszlu i głębokiej inhalacji przez dotknięty obszar, czasami słychać kilka wilgotnych i suchych rzęs. U większości pacjentów jaskinie są "głupie", tj. Nie są wykrywane za pomocą fizycznych metod badania.

U pacjentów z fibro-jamistą gruźlicą płuc objawy zatrucia, kaszel z plwociną, czasami ze śladami krwi, duszność są charakterystyczne. Mogą ujawnić deformację klatki piersiowej, przemieszczenie narządów śródpiersia w kierunku zmiany, wyrażone i różnorodne objawy stoacoakustyczne. Nasilenie klinicznych objawów gruźlicy włóknisto-jamistej zmienia się w postaci fali w zależności od fazy procesu gruźlicy: obfitości dolegliwości w czasie zaostrzenia i względnie zadowalającego stanu w okresie krótkotrwałych remisji.

Odpowiednie leczenie gruźlicy włóknisto-jamistej u większości pacjentów przyczynia się do stabilizacji i delimitacji zmiany. W wyniku długotrwałego leczenia, zmniejsza się zapalenie stawowe, warstwa granulacji jest częściowo oczyszczona, ogniska gruźlicy rozpuszczają się. Taką dynamikę obserwuje się częściej przy ograniczonej gruźlicy włóknisto-jamistej.

Zdjęcie rentgenowskie jaskrowej i włóknisto-przepastnej gruźlicy płuc

W badaniu rentgenowskim jaskrę gruźliczą częściej stwierdza się w górnych partiach płuc, gdzie ubytki próchnicze są umiejscowione w wielu klinicznych postaciach poprzedzających rozwój gruźlicy jamistej. Najbardziej informacyjną metodą diagnozowania kawern i towarzyszących zmianom w płucach jest CT.

W przypadku jaskrowej gruźlicy zwykle jaskinię o okrągłym kształcie wykrywa się zwykle nie więcej niż 4 cm średnicy. Grubość ścianki wnęki wynosi 2-3 mm. Wewnętrzny kontur ściany jest wyraźny, zewnętrzna jest częściej nierówna i niewyraźna, szczególnie w przypadku trwałego perifokalnego stanu zapalnego. Podczas formowania pieczary z ogniskowej gruźlicy lub gruźlicy zmiany w otaczającej tkance płucnej są nieistotne. Cienie włóknistych blizn i ognisk są częściej wykrywane w okolicach jaskiń, które rozwinęły się z naciekającej lub rozsianej gruźlicy płuc. Jama bliznowata ma nieregularny kształt z pasmami do nasady płuc i opłucnej.

Przy włóknisto-przepastnej gruźlicy płuc obraz radiologiczny jest zróżnicowany i zależy od początkowej postaci gruźlicy, od recepty na chorobę, przewlekłej zmiany i jej charakterystyki. Wykryto jeden lub kilka cienie w kształcie pierścienia, włókniste zmniejszenie dotkniętych części płuc, polimorficzne ogniskowe cienie oskrzelowej kolonizacji. Średnica cienia w kształcie pierścienia waha się od 2-4 cm do wielkości płata płuca, kształt może być okrągły, ale częściej jest nieregularny lub wielopierścieniowy (gdy połączonych jest kilka pieczar). Kontur wewnętrznego obrysu ściany wnęki jest ostry, zewnętrzny kontur na tle zagęszczonej tkanki płucnej jest mniej wyraźny. Czasami w jasnych komórkach decydują o sekwestracji lub poziomie cieczy.

W lokalizacji górnego płata jaskini w dolnych partiach płuc znaleziono ogniska polimorficzne i ogniska kolonizacji oskrzelowej. W strefie uszkodzenia występuje lokalna lub rozproszona włóknistość z obszarami o zwiększonej przezroczystości. Obniżenie objętości zajętego płuca prowadzi do przesunięcia narządów śródpiersia w kierunku zmiany. Przestrzenie międzyżebrowe zwężają się, a kopuła membrany unosi się. W środkowej i dolnej części obu płuc widoczne są ogniska wysiewu bronchogennego, które przy postępie przekształcają się w ogniska i próchnicę.

Z dwustronną gruźlicą włóknisto-jamistą, utworzoną z hematogennej rozsianej jaskini, a zmiany zwłóknieniowe są zlokalizowane w górnych partiach płuc raczej symetrycznie. W niższych sekcjach zwiększa się przezroczystość pól płucnych.

W procesie leczenia gruźlicy włóknisto-jamistej, pozytywna resorpcja jest uważana za resorpcję zmian naciekowych i ogniskowych w płucach, zmniejszenie grubości ściany jamy. Jednak zwykle jaskinie pozostają i są dobrze wizualizowane przez RTG i CT.

Leczenie gruźlicy

• Chemioterapia na gruźlicę
• Leki przeciw gruźlicy
• Sztuczna odmę opłucnowa
• Pneumoperitoneum
• Chirurgiczne metody leczenia gruźlicy
• Leczenie gruźlicy pozapłucnej
• Terapia patogenetyczna gruźlicy
• Immunoterapia w leczeniu gruźlicy
• Fizyczne metody leczenia gruźlicy
• Metody pozaszporowej hemoc reukcji w gruźlicy
• Zapobieganie gruźlicy (szczepienie BCG)
• Chemoprofilaktyka gruźlicy
• Sanitarno-społeczna profilaktyka gruźlicy