Test Mantoux

Do wykonania próby Mantoux używa się specjalnych jednorazowych strzykawek tuberkulinowych z cienkimi, krótkimi igłami i krótkim, skośnym nacięciem.

[ 1 ], [ 2 ]

Wskazania do wykonania próby Mantoux

W przypadku masowej diagnostyki tuberkulinowej, test Mantoux z 2 TE wykonuje się u wszystkich dzieci i młodzieży szczepionych szczepionką BCG, niezależnie od poprzedniego wyniku, raz w roku. Pierwszy test Mantoux dziecko otrzymuje w wieku 12 miesięcy. U dzieci nieszczepionych szczepionką BCG test Mantoux wykonuje się od 6 miesiąca życia raz na pół roku do momentu zaszczepienia dziecka szczepionką BCG, a następnie zgodnie z ogólnie przyjętą metodą raz w roku.

Próbę Mantoux można również stosować do indywidualnej diagnostyki tuberkulinowej. Wykonuje się ją w warunkach polikliniki dziecięcej, szpitali somatycznych i zakaźnych w celu diagnostyki różnicowej gruźlicy i innych chorób, w przypadku występowania chorób przewlekłych o przebiegu ospałym, falowym, w przypadku nieskuteczności tradycyjnych metod leczenia i występowania dodatkowych czynników ryzyka zakażenia lub gruźlicy (kontakt z chorym na gruźlicę, brak szczepienia przeciwko gruźlicy, społeczne czynniki ryzyka itp.).

Ponadto w ramach ogólnej sieci opieki zdrowotnej istnieją grupy dzieci i młodzieży, które podlegają badaniu Mantoux dwa razy w roku:

• pacjenci z cukrzycą, chorobą wrzodową żołądka i dwunastnicy, chorobami krwi, chorobami układowymi. Pacjenci zakażeni wirusem HIV, otrzymujący długotrwałą terapię hormonalną (dłużej niż 1 miesiąc);
• z przewlekłymi chorobami nieswoistymi (zapalenie płuc, zapalenie oskrzeli, zapalenie migdałków), stanami podgorączkowymi o nieznanej etiologii;
• nieszczepione przeciwko gruźlicy, niezależnie od wieku dziecka;
• dzieci i młodzież z grup ryzyka społecznego, przebywające w placówkach (schroniskach, ośrodkach, ośrodkach recepcyjnych) i nieposiadające dokumentacji medycznej (przy przyjęciu do placówki, następnie dwa razy w roku przez 2 lata).

Podczas przeprowadzania indywidualnej diagnostyki tuberkulinowej określa się próg wrażliwości na tuberkulinę – najniższe stężenie tuberkuliny, na które organizm reaguje dodatnią reakcją. Do określenia progu wrażliwości na tuberkulinę stosuje się śródskórny test Mantoux z różnymi rozcieńczeniami suchej oczyszczonej tuberkuliny.

U dzieci z podejrzeniem specyficznego uszkodzenia oka, w celu uniknięcia reakcji ogniskowej, wskazane jest rozpoczęcie diagnostyki tuberkulinowej od wykonania próby skórnej lub śródskórnej z 0,01 i 0,1 TE.

Skórne testy tuberkulinowe (plaster, maść) mają obecnie większe znaczenie historyczne, są stosowane rzadko, częściej w diagnostyce gruźlicy skóry lub w przypadkach, gdy z jakiegoś powodu nie można zastosować bardziej powszechnych skórnych i śródskórnych testów tuberkulinowych. Rzadko stosuje się również próbę Pirqueta.

Stopniowany odczyn skórny (GST) Grinchara i Karpilowskiego wykonuje się w przypadku konieczności diagnostyki różnicowej, wyjaśnienia charakteru alergii na tuberkulinę oraz oceny stosowanego leczenia.

Wykonanie testu z podskórnym podaniem tuberkulinu wskazane jest w przypadku konieczności określenia aktywności gruźlicy narządów oddechowych, a także w diagnostyce etiologicznej i określeniu aktywności gruźlicy w lokalizacjach pozapłucnych.

Procedura testu Mantoux

Ampułkę z tuberkuliną ostrożnie przeciera się gazą nasączoną 70% alkoholem etylowym, następnie szyjkę ampułki piłuje się nożem do otwierania ampułek i odłamuje. Tuberkulinę pobiera się z ampułki za pomocą strzykawki i igły, które następnie wykorzystuje się do wykonania próby Mantoux. Do strzykawki pobiera się 0,2 ml leku (czyli 2 dawki), a następnie roztwór uwalnia się do oznaczenia 0,1 ml do jałowego wacika bawełnianego. Niedopuszczalne jest uwalnianie roztworu do osłony igły lub do powietrza, ponieważ może to prowadzić do reakcji alergicznej personelu medycznego. Po otwarciu ampułka z tuberkuliną nadaje się do użycia nie dłużej niż 2 godziny, jeśli jest przechowywana w warunkach aseptycznych.

Badanie śródskórne wykonuje się wyłącznie w gabinecie zabiegowym. Pacjent znajduje się w pozycji siedzącej. Obszar skóry na wewnętrznej powierzchni środkowej trzeciej części przedramienia traktuje się 70% roztworem alkoholu etylowego, osusza jałową watą, tuberkulinę wstrzykuje się ściśle śródskórnie, przy czym igła jest skierowana cięciem do góry w górne warstwy naciągniętej skóry równolegle do jej powierzchni. Po wprowadzeniu otworu igły w skórę, ze strzykawki wstrzykuje się 0,1 ml roztworu tuberkuliny (czyli jedną dawkę). Miejsce wstrzyknięcia nie jest ponownie leczone alkoholem, ponieważ ryzyko zakażenia miejsca wstrzyknięcia jest niewielkie (PPD-L zawiera chinizol). Przy prawidłowej technice na skórze tworzy się grudka w postaci „skórki cytryny” o średnicy co najmniej 7-9 mm o białawym zabarwieniu, która wkrótce znika.

Test Mantoux wykonuje specjalnie przeszkolona pielęgniarka zgodnie z zaleceniami lekarza. Reakcja jest oceniana przez lekarza lub przeszkoloną pielęgniarkę po 72 godzinach. Wyniki są wprowadzane do następujących formularzy rejestracyjnych: nr 063/u (karta szczepień). nr 026/u (dokumentacja medyczna dziecka). nr 112/u (historia rozwoju dziecka). Odnotowuje się producenta, numer partii, datę ważności tuberkuliny, datę testu, podanie leku w prawe lub lewe przedramię oraz wynik testu (wielkość nacieku lub grudki w milimetrach, w przypadku braku nacieku - wielkość przekrwienia).

Przy odpowiedniej organizacji diagnostyką tuberkulinową powinno być objętych corocznie 90-95% populacji dzieci i młodzieży na danym terytorium administracyjnym. W grupach zorganizowanych masowa diagnostyka tuberkulinowa przeprowadzana jest w placówkach albo przez specjalnie przeszkolony personel medyczny, albo metodą zespołową, która jest preferowana. Przy metodzie zespołowej kliniki dziecięce tworzą zespoły - dwie pielęgniarki i lekarz. W przypadku dzieci niezorganizowanych próba Mantoux przeprowadzana jest w warunkach kliniki dziecięcej. Na terenach wiejskich diagnostykę tuberkulinową przeprowadzają powiatowe szpitale powiatowe i stacje felczersko-położnicze. Poradnictwo metodyczne diagnostyki tuberkulinowej sprawuje pediatra poradni przeciwgruźliczej (gabinetu). W przypadku braku poradni przeciwgruźliczej (gabinetu) pracę wykonuje kierownik poradni dziecięcej (pediatra powiatowy) wspólnie z powiatowym ftyzjologiem.

W odpowiedzi na podanie tuberkuliny u osoby wcześniej uczulonej rozwija się reakcja miejscowa, ogólna i/lub ogniskowa.

• Reakcja miejscowa powstaje w miejscu podania tuberkuliny i może objawiać się przekrwieniem, grudkami, naciekami, pęcherzykami, pęcherzami, zapaleniem naczyń chłonnych i martwicą. Reakcja miejscowa ma znaczenie diagnostyczne w przypadku skórnego i śródskórnego podania tuberkuliny.
• Reakcja ogólna charakteryzuje się ogólnymi zmianami w organizmie człowieka i może objawiać się pogorszeniem stanu zdrowia, podwyższoną temperaturą ciała, bólami głowy, bólami stawów, zmianami w wynikach badań krwi (monocytopenia, dysproteinemia, nieznaczne przyspieszenie OB itp.). Reakcja ogólna najczęściej rozwija się przy podskórnym podaniu tuberkuliny.
• Reakcja ogniskowa rozwija się u chorych w ognisku określonej zmiany chorobowej - w ogniskach gruźlicy o różnej lokalizacji. W gruźlicy płuc reakcja ogniskowa może objawiać się krwiopluciem, nasilonym kaszlem i objawami kataru, zwiększeniem ilości plwociny, bólem w klatce piersiowej; w gruźlicy pozapłucnej - wzrostem zmian zapalnych w strefie zmiany gruźliczej. Wraz z objawami klinicznymi badanie rentgenowskie może wykazać wzrost stanu zapalnego okołoogniskowego wokół ognisk gruźlicy. Reakcja ogniskowa jest bardziej wyraźna przy podskórnym podaniu tuberkulinu.

Wynik testu Mantoux ocenia się po 72 godzinach. Średnicę grudki lub przekrwienia w milimetrach mierzy się przezroczystą linijką. Linijka jest ustawiona prostopadle do osi przedramienia. Do prawidłowej interpretacji wyników konieczna jest nie tylko ocena wizualna reakcji, ale także palpacja miejsca wstrzyknięcia tuberkulinowego, ponieważ przy słabo wyrażonej grudce, lekko uniesionej ponad poziom skóry i przy braku przekrwienia reakcję można ocenić jako ujemną. Przy przekrwieniu wykraczającym poza grudkę, lekki nacisk kciukiem na obszar reakcji pozwala na chwilowe usunięcie przekrwienia i zmierzenie tylko grudki.

[ 3 ]

Test Pirqueta

Badanie polega na skórnej aplikacji suchej, oczyszczonej tuberkuliny rozcieńczonej do zawartości 100 tys. TE w 1 ml. Skastrację skóry wykonuje się poprzez naniesienie na skórę kropli tego roztworu tuberkuliny. Wynik ocenia się po 48-72 godzinach.

Ocena wyników testu Mantoux

Wyniki testu można ocenić w następujący sposób:

• reakcja negatywna – całkowity brak nacieku (grudki) i przekrwienia, dopuszcza się obecność odczynu punktowego o średnicy 0-1 mm;
• reakcja wątpliwa - naciek (grudka) wielkości 2-4 mm lub przekrwienie dowolnej wielkości bez nacieku;
• reakcja dodatnia - naciek (grudka) o średnicy 5 mm lub większej, a także pęcherzyki, zapalenie naczyń chłonnych i zmiany (kilka grudek dowolnej wielkości wokół miejsca wstrzyknięcia tuberkulinowego):
  • słabo dodatni - wielkość grudki 5-9 mm:
  • średnia intensywność - wielkość grudki 10-14 mm;
  • wyraźny - wielkość grudki 15-16 mm;
  • hiperergiczne – wielkość grudek 17 mm i więcej u dzieci i młodzieży, 21 mm i więcej u dorosłych, a także reakcje pęcherzykowo-martwicze, zapalenie naczyń chłonnych i złuszczanie się tkanki, niezależnie od wielkości grudek.

W naszym kraju cała populacja dzieci jest objęta szczepieniami przeciwko gruźlicy w określonych terminach, zgodnie z kalendarzem szczepień. Po wprowadzeniu szczepionki BCG w organizmie rozwija się również DTH, w wyniku czego reakcje z 2 TE oczyszczonej tuberkuliny w standardowym rozcieńczeniu stają się dodatnie - rozwija się tzw. alergia poszczepienna (PVA). Pojawienie się dodatniej reakcji w wyniku samoistnego zakażenia organizmu jest uważane za alergię zakaźną (IA). Badanie wyników testów Mantoux w dynamice w połączeniu z danymi na temat czasu i częstotliwości szczepień BCG, z reguły w przytłaczającej większości przypadków pozwala na różnicową diagnostykę między PVA i IA.

Pozytywne wyniki próby Mantoux uważa się za PVA w następujących przypadkach:

• pojawienie się pozytywnych i wątpliwych reakcji na 2 TE w ciągu pierwszych 2 lat po poprzednim szczepieniu lub ponownym szczepieniu szczepionką BCG;
• Zależność pomiędzy wielkością grudki po podaniu tuberkulinowym a wielkością śladu po szczepieniu BCG; grudce do 7 mm odpowiadają blizny do 9 mm, a grudce do 11 mm - blizny powyżej 9 mm.

Wynik próby Mantoux uznaje się za IA (GRT) w następujących przypadkach:

• przejście odczynu ujemnego na dodatni, niezwiązane ze szczepieniem BCG lub szczepieniem powtórnym. - „konwersja” odczynów tuberkulinowych;
• zwiększenie rozmiaru grudki o 6 mm lub więcej w ciągu roku u dzieci i młodzieży z dodatnim wynikiem testu na obecność tuberkulinu;
• stopniowy, trwający kilka lat, wzrost wrażliwości na tuberkulinę z powstawaniem odczynów o umiarkowanym nasileniu lub odczynów ciężkich;
• 5-7 lat po szczepieniu lub doszczepieniu szczepionką BCG, utrzymująca się (przez 3 lata lub dłużej) wrażliwość na tuberkulinę na tym samym poziomie bez tendencji do zaniku – monotonna wrażliwość na tuberkulinę;
• zanikanie nadwrażliwości na tuberkulinę po wcześniejszym IA (zwykle u dzieci i młodzieży, które były wcześniej obserwowane przez ftysiopediatrę i otrzymały pełny cykl leczenia zapobiegawczego).

Na podstawie wyników masowej diagnostyki tuberkulinowej w dynamice wśród dzieci i młodzieży wyróżnia się następujące kontyngenty:

• niezakażeni – są to dzieci i młodzież, u których coroczny test Mantoux daje wynik ujemny, a także młodzież, u której występuje PVA;
• dzieci i młodzieży zakażonych prątkiem gruźlicy.

W celu wczesnego wykrycia gruźlicy i jej terminowej profilaktyki ważne jest zarejestrowanie momentu pierwotnego zakażenia organizmu. Nie sprawia to trudności, gdy negatywne reakcje zamieniają się w pozytywne, niezwiązane ze szczepieniem lub ponownym szczepieniem BCG. Takie dzieci i młodzież należy skierować do fizjoterapeuty w celu terminowego badania i leczenia profilaktycznego. Profilaktyczne leczenie swoiste przez 3 miesiące we wczesnym okresie pierwotnego zakażenia zapobiega rozwojowi miejscowych form gruźlicy. Obecnie odsetek gruźlicy u dzieci i młodzieży wykrytej w okresie „punktu zwrotnego” wynosi od 15 do 43,2%.

Udowodniono rozwój gruźlicy u dzieci i młodzieży ze wzrastającą wrażliwością na tuberkulinę o 6 mm lub więcej rocznie. Zaproponowano, aby takie dzieci i młodzież leczyć profilaktycznie przez 3 miesiące

Wzrost wrażliwości na tuberkulinę u zakażonego dziecka na hiperergię wskazuje na wysokie ryzyko rozwoju miejscowej gruźlicy. Pacjenci ci podlegają również konsultacji z ftyzjologiem z dogłębnym badaniem w kierunku gruźlicy i decyzją o wyznaczeniu leczenia zapobiegawczego.

Dzieci i młodzież z monotonnymi reakcjami na tuberkulinę przy współistnieniu dwóch lub więcej czynników ryzyka zachorowania na gruźlicę powinny również zgłosić się na konsultację do lekarza fizjoterapeuty z pogłębionym badaniem w kierunku gruźlicy.

W przypadku trudności w interpretacji charakteru uczulenia na tuberkulinę dzieci podlegają wstępnej obserwacji w grupie 0 rejestracji ambulatoryjnej z obowiązkowym wdrożeniem leczenia i środków zapobiegawczych w zakresie pediatrii (odczulanie, dezynfekcja ognisk zakażenia, odrobaczanie, osiągnięcie okresu remisji w chorobach przewlekłych) pod nadzorem pediatry-fizjoterapeuty. Powtórne badanie w ambulatoryjnej...

Badanie wrażliwości na tuberkulinę u dzieci i młodzieży z aktywną postacią gruźlicy, jak również u osób zakażonych (na podstawie masowej i indywidualnej diagnostyki tuberkulinowej w połączeniu z danymi klinicznymi i radiologicznymi) pozwoliło na zaproponowanie algorytmu monitorowania chorych w zależności od charakteru wrażliwości na tuberkulinę i obecności czynników ryzyka gruźlicy.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]