Leczenie gruźlicy

Leczenie gruźlicy ma określone cele - eliminację objawów klinicznych gruźlicy i trwałe wyleczenie zmian gruźliczych z przywróceniem chorym zdolności do pracy i poprawy statusu socjalnego.

Kryteria skuteczności leczenia chorych na gruźlicę:

• zanik objawów klinicznych i laboratoryjnych zapalenia gruźliczego:
• trwałe zahamowanie wydalania bakterii, potwierdzone badaniami mikroskopowymi i bakteriologicznymi;
• regresja zmian radiologicznych gruźlicy (ogniskowej, naciekowej, destrukcyjnej);
• przywrócenie zdolności funkcjonalnych i zdolności do pracy.

Ostatnio podejmowano próby wykorzystania koncepcji „jakości życia” do oceny skuteczności leczenia gruźlicy. Koncepcja ta jest dość powszechna i wykazała praktyczną wartość w przypadku różnych chorób.

Leczenie gruźlicy musi być prowadzone kompleksowo na tle higienicznego reżimu dietetycznego. Głównymi składnikami leczenia chorych na gruźlicę są chemioterapia, leczenie chirurgiczne, leczenie patogenetyczne i terapia zapaści.

Chemioterapia (etiotropowe leczenie przeciwgruźlicze gruźlicy) jest głównym składnikiem leczenia gruźlicy. Terapia przeciwgruźlicza musi być koniecznie łączona („polichemioterapia”), tzn. kilka leków przeciwgruźliczych jest stosowanych jednocześnie przez wystarczająco długi okres czasu.

Leczenie chirurgiczne gruźlicy narządów oddechowych przeprowadza się według wskazań zarówno u pacjentów ze świeżo zdiagnozowaną chorobą, jak i u pacjentów cierpiących na przewlekłe postacie gruźlicy. Wskazania te ustala się w zależności od rozwoju powikłań gruźlicy, obecności lekoopornych prątków gruźlicy i nietolerancji leków przeciwgruźliczych. Leczenie chirurgiczne gruźlicy jest najważniejszym elementem terapii przewlekłych postaci gruźlicy, które nie poddają się konwencjonalnemu leczeniu terapeutycznemu.

Leczenie patogenetyczne gruźlicy ma działanie przeciwzapalne i przeciwhipoksyjne, zapobiega rozwojowi toksyczno-alergicznych efektów leków przeciwgruźliczych, stymuluje procesy naprawcze. Stosowanie środków patogenetycznych powinno odpowiadać stadiom procesu gruźliczego i fazom etiotropowej terapii przeciwgruźliczej.

Treść leczenia opiera się na standardach, które są schematami leczenia dla określonych grup pacjentów, uwzględniającymi postać i fazę procesu gruźliczego. W ramach standardów przeprowadzana jest indywidualizacja taktyki leczenia, uwzględniająca charakterystykę dynamiki choroby, lekowrażliwość patogenu, farmakokinetykę stosowanych leków i ich interakcje, tolerancję leków oraz obecność chorób podstawowych i współistniejących. Zasada ta pozwala na połączenie standardu leczenia choroby i indywidualnej taktyki leczenia pacjenta.

Leczenie gruźlicy odbywa się pod nadzorem lekarza-fizjoterapeuty, który odpowiada za prawidłowość i skuteczność leczenia.

Cały cykl leczenia chorych na gruźlicę lub jego poszczególne stadia mogą być prowadzone wyłącznie w szpitalu z całodobowym lub dziennym pobytem, w sanatorium, w warunkach ambulatoryjnych. Formę organizacyjną leczenia ustala się biorąc pod uwagę ciężkość choroby, ryzyko epidemiczne chorego, warunki materialne i bytowe jego życia, cechy psychologiczne chorego, stopień przystosowania społecznego i warunki lokalne.

Bez względu na formę organizacyjną muszą być spełnione wymagania dotyczące standardu leczenia i kontroli jego realizacji, a także ciągłości między placówkami medycznymi w przypadku zmiany formy organizacyjnej leczenia na inną.

Wynik leczenia ocenia się przy użyciu wszystkich kryteriów skuteczności i sporządza się odpowiednią dokumentację. Skuteczność leczenia gruźlicy monitoruje wyższa instytucja antygruźlicza.

Aby ocenić skuteczność każdego cyklu chemioterapii, konieczne jest przeprowadzanie kwartalnej analizy kohortowej z wykorzystaniem standardowych definicji wyników.

Przy doborze konkretnej złożonej chemioterapii należy wziąć pod uwagę nie tylko postać kliniczną, częstość występowania gruźlicy, lekowrażliwość prątków gruźlicy, choroby współistniejące, ale także specyfikę interakcji leków przeciwgruźliczych na poziomie mikrobiologicznym i farmakokinetycznym.

Leki przeciwgruźlicze

Leki przeciwgruźlicze dzielą się na dwie główne grupy. Do pierwszej grupy należą izoniazyd, ryfampicyna, etambutol, pyrazynamid, streptomycyna. Nazywane są lekami niezbędnymi lub lekami pierwszego rzutu. Leki te są stosowane głównie w leczeniu pacjentów, u których po raz pierwszy zdiagnozowano gruźlicę, a patogen jest wrażliwy na te leki. Leki drugiego rzutu obejmują protionamid, etionamid, ryfabutynę, kwas aminosalicylowy, cykloserynę, fluorochinolony: ofloksacynę, lomefloksacynę, lewofloksacynę, kanamycynę, kapreomycynę. Leki drugiego rzutu nazywane są lekami rezerwowymi. Są stosowane w leczeniu pacjentów z gruźlicą w przypadkach, gdy patogen jest oporny na leki pierwszego rzutu lub gdy leki te są nietolerancyjne. Obecnie ze względu na pogorszenie gruźlicy. Biorąc pod uwagę wzrost lekooporności wśród Mycobacterium tuberculosis, obie grupy leków przeciwgruźliczych należy uznać za niezbędne i konieczne.

Leki pierwszego rzutu

• Izoniazyd
• Ryfampicyna
• Pyrazinamid
• Etambutol
• Streptomycyna

Leki drugiej linii

• Kanamycyna (amikacyna)
• Etionamid (protionamid)
• Cykloseryna
• Kapreomycyna
• Kwas aminosalicylowy
• Fluorochinolony

3. leki przeciwbólowe*

• Klarytromycyna
• Amoksycylina + kwas klawulanowy
• Klofazymina
• Linezolid

* Brak dowodów naukowych potwierdzających zasadność stosowania.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Leki przeciwgruźlicze złożone

Leki przeciwgruźlicze złożone to dwu-, trzy-, cztero- i pięcioskładnikowe formy dawkowania o stałych dawkach poszczególnych substancji. Leki złożone nie są gorsze pod względem aktywności od swoich składników stosowanych oddzielnie. Leki złożone zapewniają bardziej niezawodną kontrolę nad przyjmowaniem leków, zmniejszają ryzyko przedawkowania poszczególnych leków przeciwgruźliczych, są wygodne w stosowaniu w szpitalach, a zwłaszcza w warunkach ambulatoryjnych, a także w chemioprofilaktyce gruźlicy. Z drugiej strony mogą ograniczać możliwości doboru terapii indywidualnej ze względu na nietolerancję poszczególnych leków przeciwgruźliczych i lekooporność Mycobacterium tuberculosis.

Udowodniono porównywalność parametrów farmakokinetycznych i zgodność dawkowania leków złożonych z lekami przeciwgruźliczymi przepisywanymi oddzielnie. Leki te stosuje się zarówno w ostrym przebiegu choroby, jak i w fazie obserwacji. Leki złożone przeciwgruźlicze stosuje się głównie w leczeniu świeżo rozpoznanej gruźlicy lekowrażliwej. Wyjątkiem są lomecomb i prothiocomb, które można stosować w przypadku umiarkowanej oporności na izoniazyd i ryfampicynę. Obecność lomefloksacyny pozwala zwiększyć skuteczność leczenia w postępującym przebiegu gruźlicy, z dodatkiem nieswoistej flory. Charakter działań niepożądanych leków złożonych jest identyczny z działaniami niepożądanymi poszczególnych leków przeciwgruźliczych.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Chemioterapia gruźlicy

Chemioterapia gruźlicy jest etiotropowym (specyficznym) leczeniem gruźlicy mającym na celu zniszczenie populacji prątków (działanie bakteriobójcze) lub zahamowanie jej rozmnażania (działanie bakteriostatyczne). Chemioterapia zajmuje ważne miejsce w leczeniu pacjentów z gruźlicą.

Główne zasady chemioterapii gruźlicy: stosowanie naukowo sprawdzonych i zatwierdzonych w Rosji leków przeciwgruźliczych, złożoność, ciągłość, odpowiedni czas trwania terapii i jej kontrola. W Rosji i za granicą zgromadzono duże doświadczenie w stosowaniu leków przeciwgruźliczych, co pozwoliło na opracowanie głównych zasad chemioterapii u pacjentów z gruźlicą. Krajowi ftyzjatrzy zawsze stosowali chemioterapię w połączeniu z innymi metodami leczenia.

Skuteczność chemioterapii zawsze oceniano z perspektywy klinicznej. Głównym celem było nie tylko trwałe zaprzestanie wydalania bakterii, ale także całkowite wyeliminowanie objawów klinicznych choroby i wyleczenie ognisk gruźlicy w dotkniętym narządzie, a także maksymalne przywrócenie upośledzonych funkcji organizmu i zdolności do pracy. Na skuteczność kliniczną leków przeciwgruźliczych wpływają różne czynniki, takie jak: liczba populacji prątków gruźlicy, ich wrażliwość na stosowane leki, stężenie leku, stopień penetracji leku do dotkniętych obszarów i aktywność w nich, zdolność leków do działania na pozakomórkowe i wewnątrzkomórkowe (fagocytowane) prątki gruźlicy. Oceniając skuteczność chemioterapii, należy sobie wyobrazić, że w ognisku aktywnego specyficznego stanu zapalnego znajdują się 4 populacje prątków gruźlicy, które różnią się lokalizacją (poza- lub wewnątrzkomórkowo), lekoopornością i aktywnością metaboliczną. Aktywność metaboliczna jest wyższa w przypadku pozakomórkowych prątków gruźlicy, niższa w przypadku wewnątrzkomórkowych i minimalna w przypadku form przetrwałych.

Podczas przeprowadzania chemioterapii lekooporność prątków gruźlicy ma ogromne znaczenie. W dużej i aktywnie rozmnażającej się populacji prątków zawsze występuje niewielka liczba „dzikich” mutantów opornych na leki przeciwgruźlicze. Mutanty bakterii oporne na izoniazyd lub streptomycynę występują z częstością 1:1 000 000, oporne na ryfampicynę - 1:100 000 000, oporne na etambutol - 1:100 000. Ponieważ jama o średnicy 2 cm zawiera około 100 milionów prątków gruźlicy, z pewnością istnieją mutanty oporne na leki przeciwgruźlicze. Jeśli chemioterapia jest przeprowadzana prawidłowo, obecność tych mutantów nie ma znaczenia. Jednak przy nieodpowiednich schematach chemioterapii, stosowaniu nieracjonalnych kombinacji leków przeciwgruźliczych i stosowaniu nieprawidłowo obliczonych dawek powstają sprzyjające warunki do rozmnażania się lekoopornych prątków gruźlicy. Głównym czynnikiem ryzyka rozwoju lekooporności prątków gruźlicy jest nieskuteczne leczenie, zwłaszcza przerywane i niedokończone.

W miarę ustępowania stanu zapalnego gruźlicy podczas chemioterapii populacja prątków zmniejsza się z powodu zniszczenia prątków gruźlicy. Klinicznie objawia się to zmniejszeniem liczby bakterii w plwocinie.

Podczas chemioterapii część prątków gruźlicy pozostaje w organizmie pacjenta. Znajdują się one w stanie przetrwania. Przetrwałe prątki gruźlicy są często wykrywane tylko za pomocą badania mikroskopowego, ponieważ nie rosną, gdy są wysiewane na pożywkach. Jedną z odmian przetrwania prątków gruźlicy jest ich przekształcenie w formy L, ultramałe i filtrowalne. Na tym etapie, gdy intensywna reprodukcja populacji prątków zostaje zastąpiona stanem przetrwania, patogen jest często głównie wewnątrzkomórkowy (wewnątrz fagocytów). Izoniazyd, ryfampicyna, protionamid. Etambutol, cykloseryna i fluorochinolony mają w przybliżeniu taką samą aktywność przeciwko wewnątrzkomórkowym i zewnątrzkomórkowym prątkom gruźlicy. Aminoglikozydy i kapreomycyna mają znacznie niższą aktywność bakteriostatyczną przeciwko formom wewnątrzkomórkowym. Pyrazinamid, o stosunkowo niskiej aktywności bakteriostatycznej, wzmacnia działanie izoniazydu, ryfampicyny, etambutolu i innych leków, bardzo dobrze penetruje komórki i wykazuje wyraźną aktywność w środowisku kwaśnym, które występuje w ogniskach zmian serowatych. Jednoczesne podawanie kilku leków przeciwgruźliczych (co najmniej 4) pozwala na ukończenie cyklu leczenia przed pojawieniem się lekooporności prątków gruźlicy lub pokonanie oporności patogenu na jeden lub dwa leki.

Ze względu na różny stan populacji prątków gruźlicy na różnych etapach choroby, uzasadnione jest naukowo podzielenie chemioterapii przeciwgruźliczej na dwa okresy lub dwie fazy leczenia. Początkowa, czyli intensywna faza leczenia ma na celu zahamowanie szybkiego rozmnażania i aktywnego metabolizmu populacji prątków. Celem tego okresu leczenia jest również zmniejszenie liczby mutantów lekoopornych i zapobieganie rozwojowi wtórnej lekooporności. Do leczenia gruźlicy w fazie intensywnej stosuje się 5 głównych leków przeciwgruźliczych: izoniazyd, ryfampicynę, pirazynamid. Etambutol lub streptomycynę przez 2-3 miesiące. Izoniazyd, ryfampicyna i pirazynamid stanowią rdzeń kombinacji, działając na prątki gruźlicy. Należy podkreślić, że izoniazyd i ryfampicyna są równie skuteczne przeciwko wszystkim grupom populacji prątków gruźlicy zlokalizowanym w ognisku zapalenia gruźliczego. Izoniazyd ma działanie bakteriobójcze na prątki gruźlicy wrażliwe na oba leki i zabija patogeny oporne na ryfampicynę. Ryfampicyna zabija również prątki gruźlicy wrażliwe na oba te leki i, co najważniejsze, ma działanie bakteriobójcze na prątki gruźlicy oporne na izoniazyd; ryfampicyna jest skuteczna przeciwko uporczywym prątkom gruźlicy, jeśli zaczną się „budzić” i zwiększać swoją aktywność metaboliczną. W takich przypadkach lepiej jest stosować ryfampicynę niż izoniazyd. Dodanie pyrazynamidu, etambutolu i fluorochinolonów do tych leków wzmacnia działanie na patogen i zapobiega powstawaniu wtórnej lekooporności.

W przypadku gruźlicy lekoopornej pojawia się pytanie o stosowanie zapasowych leków przeciwgruźliczych, których skojarzenie i czas podawania są wciąż głównie empiryczne.

W fazie kontynuacji leczenia dotknięta zostaje pozostała, powoli rozmnażająca się populacja prątków. Aktywność metaboliczna prątków gruźlicy w takiej populacji jest niska, patogen występuje głównie wewnątrzkomórkowo w postaci form przetrwałych. Na tym etapie głównymi zadaniami jest zapobieganie aktywnemu rozmnażaniu się pozostałych bakterii, a także stymulowanie procesów naprawczych w płucach. Leczenie musi być prowadzone przez długi okres czasu, aby zneutralizować populację prątków, którą ze względu na niską aktywność metaboliczną trudno zniszczyć lekami przeciwgruźliczymi.

Ważne jest, aby pacjent regularnie przyjmował leki przeciwgruźlicze przez cały okres leczenia. Metody zapewniające kontrolę nad regularnością przyjmowania leków są ściśle związane z formami organizacyjnymi leczenia w warunkach stacjonarnych, sanatoryjnych i ambulatoryjnych, kiedy pacjent musi przyjmować przepisane leki wyłącznie w obecności personelu medycznego.

Przy stosowaniu leków przeciwgruźliczych należy pamiętać, że skuteczność konkretnego leku zależy również od dawki i drogi podania. Dzienną dawkę leków przeciwgruźliczych podaje się jednorazowo i tylko w przypadku wystąpienia działań niepożądanych można ją podzielić na maksymalnie 2 dawki. W takiej sytuacji odstępy między dawkami powinny być, jeśli to możliwe, minimalne. Z punktu widzenia skuteczności działania na czynnik wywołujący gruźlicę taki schemat przyjmowania leków przeciwgruźliczych jest uważany za optymalny. Często jednak pojawiają się problemy związane z możliwymi działaniami niepożądanymi leków przeciwgruźliczych. W takich przypadkach nieuniknione są zmiany w schemacie przyjmowania leków. Można stosować codzienne ułamkowe podawanie dawki dobowej leku lub przerywane podawanie pełnej dawki (3 razy w tygodniu), można wydłużyć odstęp między przyjmowaniem różnych leków, zmienić drogę podania leku.

Oprócz codziennego podawania leków chemioterapii istnieje metoda przerywanego stosowania leków. Przerywane lub przerywane podawanie leków zmniejsza prawdopodobieństwo wystąpienia działań niepożądanych. Metoda ta opiera się na działaniu następczym leków chemioterapii, które mają działanie bakteriostatyczne na prątki gruźlicy nie tylko w warunkach ich wysokiego stężenia w surowicy krwi, ale także po wydaleniu z organizmu przez 2 dni lub dłużej. Prawie wszystkie leki przeciwgruźlicze nadają się do stosowania przerywanego: izoniazyd, ryfampicyna, streptomycyna, kanamycyna, amikacyna, etambutol, pyrazynamid. Są one wystarczająco skuteczne, jeśli są stosowane 3 razy w tygodniu. Przy przerywanej chemioterapii dawka leków powinna być wyższa niż przy ich codziennym podawaniu.

Należy zauważyć, że poszczególne leki przeciwgruźlicze można podawać nie tylko doustnie lub domięśniowo, ale także dożylnie przez kroplówkę lub irygator. Stosuje się wlewy dooskrzelowe, inhalacje aerozolowe i doodbytnicze (lewatywy, czopki).

Kwartalna analiza kohortowa jest stosowana do oceny skuteczności chemioterapii (obserwowana jest grupa pacjentów o takim samym czasie trwania leczenia). Podejście to pozwala nam ocenić wyniki standardowych schematów chemioterapii zarówno w celu kontrolowania regularności przyjmowania leków przeciwgruźliczych, jak i identyfikacji pacjentów, którzy wymagają indywidualnej korekty taktyki leczenia.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Schematy chemioterapii gruźlicy

Schemat chemioterapii przeciwgruźliczej, czyli dobór optymalnego połączenia leków przeciwgruźliczych, ich dawek, dróg podawania, rytmu stosowania i czasu trwania leczenia, ustala się biorąc pod uwagę:

• charakter regionalnej wrażliwości Mycobacterium tuberculosis na leki przeciwgruźlicze;
• zagrożenie epidemiologiczne (zakaźność) pacjenta;
• charakter choroby (nowo zdiagnozowany przypadek, nawrót, przewlekły przebieg);
• powszechność i ciężkość procesu;
• lekooporność Mycobacterium tuberculosis;
• dynamika wskaźników klinicznych i funkcjonalnych;
• dynamika wydalania bakterii;
• inwolucja miejscowych zmian w płucach (resorpcja nacieków i zamknięcie jam).

Schemat chemioterapii może być standardowy lub indywidualny. Standardowy schemat chemioterapii jest realizowany przy użyciu kombinacji najskuteczniejszych leków przeciwgruźliczych. Wybór ten wynika z faktu, że określenie wrażliwości na lek prątków gruźlicy trwa 2,5-3 miesiące. Po otrzymaniu informacji o wrażliwości patogenu na lek, terapia jest dostosowywana i przepisuje się indywidualne leczenie.

Biorąc pod uwagę konieczność zastosowania odmiennego podejścia do chemioterapii u różnych pacjentów, pacjentów dzieli się na grupy w zależności od stosowanych schematów chemioterapii.

Wybierając schemat chemioterapii, należy wziąć pod uwagę:

• określić wskazania do stosowania leków przeciwgruźliczych i właściwy schemat chemioterapii;
• wybrać racjonalną formę organizacji chemioterapii (leczenie w warunkach ambulatoryjnych, stacjonarnych lub sanatoryjnych) dla każdego pacjenta lub poszczególnych grup pacjentów;
• określenie najbardziej odpowiedniego schematu chemioterapii w konkretnych warunkach, najskuteczniejszego dla danej postaci procesu, przy określonej tolerancji leków przeciwgruźliczych, a także przy określonej wrażliwości prątków gruźlicy na nie;
• zapewnić kontrolowane podawanie pacjentom przepisanej kombinacji leków przeciwgruźliczych przez cały okres leczenia zarówno w szpitalach i sanatoriach, jak i w warunkach ambulatoryjnych;
• organizować obserwację ambulatoryjną pacjenta w trakcie procesu leczenia, okresowo go badać w celu monitorowania skuteczności leczenia i oceny jego wyników;
• wybrać racjonalne metody badania pacjenta i ustalić optymalny moment ich zastosowania.

Te i inne kwestie związane z chemioterapią lekarz ustala indywidualnie dla każdego pacjenta. W przypadkach, gdy efekt terapeutyczny jest niewystarczający, badanie powinno pomóc ustalić przyczynę niepowodzenia i wybrać inną strategię leczenia; zmienić metodę chemioterapii lub jej formy organizacyjne, przepisać dodatkowe leki, zastosować inne metody leczenia, takie jak terapia zapaściowa, leczenie chirurgiczne itp. Wybór taktyki leczenia jest determinowany z jednej strony przez charakterystykę procesu gruźliczego i jego dynamikę, a z drugiej strony przez możliwości lekarza.

Chemioterapia według schematu I

Schemat chemioterapii I jest przepisywany pacjentom, u których gruźlicę płuc zdiagnozowano po raz pierwszy, a dane z mikroskopowego badania plwociny wskazują na wydalanie bakterii. Ten schemat jest również przepisywany pacjentom z rozległymi postaciami gruźlicy płuc, u których nie stwierdzono wydalania bakterii. Schemat chemioterapii I jest skuteczny tylko w regionach, w których poziom pierwotnej MDR Mycobacterium tuberculosis nie przekracza 5%, a także u pacjentów z całkowitym zachowaniem wrażliwości patogenu na główne leki przeciwgruźlicze.

Intensywna faza leczenia obejmuje podawanie czterech leków spośród głównych leków przeciwgruźliczych (izoniazyd, ryfampicyna, pyrazynamid, etambutol lub streptomycyna) przez okres 2-3 miesięcy (aż do uzyskania danych pośredniego mikrobiologicznego oznaczenia lekowrażliwości patogenu metodą stężenia bezwzględnego). W tym okresie pacjent musi przyjąć co najmniej 60 dawek przepisanych leków przeciwgruźliczych. Czas trwania tej fazy leczenia jest zatem określany przez liczbę niezbędnych dawek leku. Takie obliczenie czasu trwania leczenia stosuje się we wszystkich schematach chemioterapii.

Zastosowanie streptomycyny zamiast etambutolu powinno opierać się na danych dotyczących częstości występowania lekooporności Mycobacterium tuberculosis na ten lek i izoniazyd w określonym regionie. W przypadkach pierwotnej oporności na izoniazyd i streptomycynę, Etambutol jest stosowany jako 4. lek, ponieważ w tym schemacie skutecznie oddziałuje na Mycobacterium tuberculosis oporne na izoniazyd i streptomycynę.

Wskazaniami do przejścia do fazy kontynuacji terapii są ustanie wydalania bakterii i pozytywna kliniczna i radiologiczna dynamika procesu w płucach. Jeśli wrażliwość prątków na leki utrzymuje się, leczenie kontynuuje się przez 4 miesiące (120 dawek) izoniazydem i ryfampicyną. Leki przyjmuje się codziennie lub okresowo. Alternatywnym schematem leczenia w fazie kontynuacji leczenia jest stosowanie izoniazydu i etambutolu przez 6 miesięcy. Całkowity czas trwania głównego cyklu leczenia wynosi 6-7 miesięcy.

Jeśli zostanie wykryta lekooporność prątków gruźlicy, ale wydalanie bakterii ustanie do końca początkowej fazy leczenia po 2 miesiącach, możliwe jest przejście do fazy kontynuacji chemioterapii, ale z obowiązkową korektą i wydłużeniem jej trwania. W przypadku początkowej lekooporności patogenu na izoniazyd i/lub streptomycynę leczenie w fazie kontynuacji prowadzi się ryfampicyną, pyrazynamidem i etambutolem przez 6 miesięcy lub ryfampicyną i etambutolem przez 8 miesięcy. Całkowity czas trwania leczenia w tym przypadku wynosi 8-10 miesięcy.

W przypadku początkowej oporności na ryfampicynę i/lub streptomycynę, w fazie kontynuacji leczenia stosuje się izoniazyd, pyrazynamid i etambutol przez 8 miesięcy lub izoniazyd i etambutol przez 10 miesięcy. W takim przypadku całkowity czas trwania leczenia wynosi 10-12 miesięcy.

Jeżeli wydalanie bakterii trwa nadal i nie ma pozytywnych klinicznych i radiologicznych zmian przebiegu procesu w płucach, należy kontynuować intensywną fazę leczenia standardowym schematem chemioterapii przez kolejny 1 miesiąc (30 dawek), aż do uzyskania danych na temat lekooporności patogenu.

Jeśli wykryto lekooporność prątków gruźlicy, chemioterapia jest dostosowywana. Możliwa jest kombinacja leków podstawowych, na które patogen zachował wrażliwość, i leków rezerwowych. Jednak kombinacja powinna składać się z pięciu leków, z których co najmniej dwa powinny być lekami rezerwowymi. Nigdy nie należy dodawać do schematu chemioterapii tylko jednego leku rezerwowego ze względu na ryzyko rozwoju lekooporności u patogenu.

Po korekcie chemioterapii rozpoczyna się ponownie intensywna faza leczenia nową kombinacją leków przeciwgruźliczych i trwa 2-3 miesiące, aż do uzyskania nowych danych na temat wrażliwości patogenu na leki. Dalsza taktyka leczenia i przejście do fazy kontynuacji chemioterapii, a także jej czas trwania, są określane przez skuteczność fazy intensywnej i dane z powtórnego badania wrażliwości prątków gruźlicy na leki.

Jeśli zostanie wykryte, że patogen jest oporny na izoniazyd i ryfampicynę, pacjentowi przepisuje się chemioterapię dożylną.

Schemat chemioterapii IIa

Schemat chemioterapii IIa jest przepisywany pacjentom z nawrotami gruźlicy płuc oraz pacjentom, którzy otrzymali nieodpowiednią chemioterapię przez okres dłuższy niż 1 miesiąc (nieprawidłowe połączenie leków i niewystarczające dawki), przy niskim ryzyku rozwoju lekooporności u Mycobacterium tuberculosis. Schemat chemioterapii Pa jest skuteczny tylko w regionach, w których poziom pierwotnej MDR Mycobacterium tuberculosis nie przekracza 5% lub u pacjentów z całkowitym zachowaniem wrażliwości patogenu na główne leki przeciwgruźlicze.

Schemat ten obejmuje podawanie pięciu głównych leków przeciwgruźliczych w intensywnej fazie leczenia przez 2 miesiące: izoniazydu, ryfampicyny, pyrazynamidu, etambutolu i streptomycyny oraz czterech leków przez 1 miesiąc: izoniazydu, ryfampicyny, pyrazynamidu i etambutolu. W tym okresie pacjent musi otrzymać 90 dawek przepisanych leków. W fazie intensywnej stosowanie streptomycyny jest ograniczone do 2 miesięcy (60 dawek). Intensywną fazę terapii można kontynuować, jeśli wydalanie bakterii utrzymuje się, a kliniczna i radiologiczna dynamika choroby jest ujemna, aż do uzyskania danych na temat wrażliwości Mycobacterium tuberculosis na lek.

Wskazaniem do przejścia do fazy kontynuacji leczenia jest zaprzestanie wydalania bakterii i pozytywna dynamika kliniczna i radiologiczna procesu swoistego. Jeśli wrażliwość prątków gruźlicy jest zachowana, leczenie kontynuuje się przez 5 miesięcy (150 dawek) trzema lekami: izoniazydem, ryfampicyną, etambutolem. Leki można przyjmować codziennie lub okresowo.

Jeśli pod koniec fazy intensywnego leczenia nadal wydalanie bakterii i stwierdza się lekooporność patogenu na aminoglikozydy, izoniazyd lub ryfampicynę, wprowadza się zmiany w schemacie chemioterapii. Główne leki, na które prątki gruźlicy zachowały wrażliwość, pozostawia się, a do schematu wprowadza się dodatkowo co najmniej dwa leki chemioterapii rezerwowej, co powoduje wydłużenie fazy intensywnej o kolejne 2-3 miesiące. Całkowity czas trwania leczenia wynosi 8-9 miesięcy.

W przypadku wykrycia wielolekoopornej prątków gruźlicy na izoniazyd i ryfampicynę pacjentowi przepisuje się chemioterapię dożylną.

Chemioterapia według schematu IIb

Schemat IIb chemioterapii stosuje się u chorych z wysokim ryzykiem rozwoju lekooporności patogenu. Do tej grupy zalicza się chorych, u których występują wskazania epidemiologiczne (poziom regionalny pierwotnej MDR Mycobacterium tuberculosis powyżej 5%), anamnestyczne (kontakt z pacjentami znanymi placówce wydalającymi MDR Mycobacterium tuberculosis), społeczne (osoby opuszczające zakłady karne) i kliniczne (chorzy z nieskutecznym leczeniem zgodnie ze schematami I, IIa, III chemioterapii, z niewystarczającym leczeniem w poprzednich stadiach, z przerwami w leczeniu, z rozległymi, zarówno nowo zdiagnozowanymi, jak i nawracającymi postaciami gruźlicy płuc) do przepisania tego schematu.

Leczenie tej grupy pacjentów według schematów chemioterapii I i IIa jest znacznie utrudnione przez tzw. zjawisko indukcji wzrastającej wielowartościowej lekooporności prątków gruźlicy. Zjawisko to ujawnia się u pacjentów z początkową MDR patogenu. W takich przypadkach leczenie pacjentów według schematów chemioterapii I i IIa do końca 2-3 miesiąca indukuje powstawanie lekooporności prątków gruźlicy nie tylko na pyrazynamid, etambutol i aminoglikozydy, ale także na protionamid (etionamid), a w niektórych przypadkach na inne leki rezerwowe.

U takich pacjentów standardowy schemat chemioterapii jest stosowany w intensywnej fazie leczenia przez 2-3 miesiące, aż do uzyskania danych na temat lekooporności prątków gruźlicy. Schemat obejmuje izoniazyd, ryfampicynę, pyrazynamid, etambutol, kanamycynę (amikacynę), fluorochinolon lub protionamid.

Badania in vitro skojarzonego działania fluorochinolonów (cyprofloksacyny, lomefloksacyny, ofloksacyny, lewofloksacyny) i leków pierwszego rzutu: ryfampicyny, izoniazydu, pyrazynamidu i etambutolu wykazały efekt addytywny. Analiza różnych schematów leczenia pacjentów ze świeżo zdiagnozowaną gruźlicą i pacjentów z nawrotami choroby wykazała, że skojarzona chemioterapia z głównymi lekami przeciwgruźliczymi w połączeniu z fluorochinolonami jest skuteczniejsza niż etambutol. Oprócz wysokiej aktywności bakteriobójczej wobec Mycobacterium tuberculosis i optymalnej farmakokinetyki, zapewniającej wysokie stężenia fluorochinolonów w tkankach i płynach płucnych oraz w komórkach układu fagocytującego, bardzo ważny jest brak hepatotoksyczności i niskie występowanie działań niepożądanych. Obecnie głównym standardowym schematem leczenia chorych na gruźlicę płuc jest chemioterapia IIb, polegająca na wyizolowaniu Mycobacterium tuberculosis, do czasu uzyskania danych z badania wrażliwości patogenu na leki.

Wybór ten wynika z faktu, że obecna sytuacja epidemiczna charakteryzuje się gromadzeniem pacjentów z przewlekłymi postaciami gruźlicy płuc w przychodniach przeciwgruźliczych, którzy są stałymi wydalaczami Mycobacterium tuberculosis opornych na wiele leków przeciwgruźliczych. Tacy pacjenci, będąc rezerwuarem zakażenia, zakażają zdrowe osoby już lekoopornymi szczepami patogenu. W związku z tym schematy chemioterapii I i IIa nie zawsze są skuteczne, po pierwsze, ze względu na wysokie ryzyko pierwotnego zakażenia lekoopornymi szczepami Mycobacterium tuberculosis, a po drugie, ze względu na wysokie ryzyko rozwoju wtórnej lekooporności patogenu u pacjentów z gruźlicą płuc, jeśli wskazane schematy są nieodpowiednie.

Tak więc w dzisiejszych warunkach epidemiologicznych, ze znacznym poziomem pierwotnej i wtórnej lekooporności Mycobacterium tuberculosis, schemat chemioterapii IIb powinien być podstawowym schematem leczenia wyniszczającej gruźlicy płuc z wydalaniem bakterii zarówno u chorych ze świeżo rozpoznanym procesem, jak i u chorych z nawrotami choroby, a fluorochinolony powinny zająć godne miejsce w grupie podstawowych leków przeciwgruźliczych.

Należy pamiętać, że w przypadku chorych ze świeżo rozpoznaną gruźlicą, a także w przypadku nawrotów choroby, istotna jest intensywna faza leczenia, która odbywa się w szpitalu i w dużej mierze decyduje o powodzeniu chemioterapii.

Proponowany zestaw leków przeciwgruźliczych w schemacie chemioterapii IIb zwykle zapewnia działanie bakteriobójcze, ponieważ ryfampicyna, izoniazyd i etambutol hamują rozmnażanie się prątków gruźlicy wrażliwych na nie, pyrazynamid wpływa na bakterie zlokalizowane w obszarach serowatych, a lek z grupy fluorochinolonów zapewnia działanie w przypadku obecności lekooporności na izoniazyd lub ryfampicynę. W przypadku MDR działanie bakteriobójcze zapewnia lek z grupy fluorochinolonów, pyrazynamid i etambutol. Leki te hamują również rozwój oporności na inne leki przeciwgruźlicze.

Po otrzymaniu danych na temat wrażliwości Mycobacterium tuberculosis na leki, chemioterapia jest dostosowywana, a dalsza taktyka i czas trwania leczenia są ustalane przy użyciu metod patogenetycznych, terapii zapaściowej i interwencji chirurgicznej.

W przypadku wykrycia wielolekoopornej prątków gruźlicy na izoniazyd i ryfampicynę pacjentowi przepisuje się chemioterapię dożylną.

Chemioterapia III stopnia

Chemioterapia w trybie III jest przepisywana pacjentom ze świeżo zdiagnozowanymi małymi postaciami gruźlicy płuc przy braku wydalania bakterii. Są to głównie pacjenci z ogniskową, ograniczoną naciekową gruźlicą i gruźliczymi guzami.

W 2-miesięcznej fazie intensywnej chemioterapii stosuje się 4 leki przeciwgruźlicze: izoniazyd, ryfampicynę, pyrazynamid i etambutol. Wprowadzenie 4. leku etambutolu do schematu chemioterapii wynika z wysokiej początkowej oporności prątków gruźlicy na streptomycynę. Intensywna faza chemioterapii trwa 2 miesiące (60 dawek). Jeśli otrzymano informacje o obecności wydalania bakterii, ale nie ma danych o wrażliwości patogenu na lek, leczenie jest kontynuowane nawet jeśli czas trwania intensywnej fazy przekroczy 2 miesiące (60 dawek).

W przypadku braku pozytywnej dynamiki klinicznej i radiologicznej procesu w płucach, fazę intensywną leczenia standardowym schematem chemioterapii należy przedłużyć o kolejny 1 miesiąc (30 dawek). Dalsze taktyki leczenia są ustalane na podstawie dynamiki procesu w płucach i danych badań mikrobiologicznych.

Wskazaniem do przejścia do fazy kontynuacji leczenia jest wyraźna pozytywna dynamika kliniczna i radiologiczna choroby. Chemioterapia izoniazydem i ryfampicyną jest stosowana przez 4 miesiące (120 dawek), przy użyciu zarówno codziennego, jak i przerywanego podawania leków. Inną opcją jest stosowanie izoniazydu i etambutolu przez 6 miesięcy.

Do tej grupy pacjentów zalicza się również pacjentów, u których występują ograniczone zmiany w płucach o wątpliwej aktywności. W przypadku braku dynamiki klinicznej i radiologicznej po zakończeniu intensywnej fazy leczenia proces ocenia się jako nieaktywny i leczenie się przerywa. Przy dodatniej dynamice radiologicznej proces ocenia się jako aktywny, a pacjentów przenosi się do fazy kontynuacji leczenia. Całkowity czas trwania kursu wynosi 6-8 miesięcy.

Jeśli wystąpią nieuniknione toksyczne skutki uboczne izoniazydu lub ryfampicyny, ale prątki gruźlicy pozostaną na nie wrażliwe, leki można zastąpić. Lek można zastąpić tylko jego analogiem, a nie innym rezerwowym lekiem przeciwgruźliczym. Tak więc izoniazyd można zastąpić fenazydem, ftivazydem lub metazydem, a ryfampicynę ryfabutyną. Jeśli wystąpią nieuniknione reakcje alergiczne, nie jest wskazana zamiana na analogi, a leki z tej grupy są wykluczone ze schematu chemioterapii. W takim przypadku izoniazyd lub ryfampicynę zastępuje się dwoma lekami rezerwowymi.

Należy zauważyć, że przy stosowaniu schematów chemioterapii I, IIa, IIb i III u chorych na gruźlicę płuc uzasadnione jest stosowanie skojarzonych leków przeciwgruźliczych. Optymalne połączenie głównych leków przeciwgruźliczych w jednej tabletce pozwala na ściśle kontrolowaną chemioterapię, która jest priorytetem w leczeniu chorych na gruźlicę.

Przedstawione powyżej standardowe schematy chemioterapii stosowane w leczeniu pacjentów ze świeżo zdiagnozowaną gruźlicą płuc oraz chorych z nawrotami tej choroby, ustanowione rozporządzeniem Ministerstwa Zdrowia Rosji nr 109 z dnia 21 marca 2003 r., w obecnych warunkach epidemiologicznych mają raczej charakter historyczny i wymagają rewizji.

Wskazane jest wyodrębnienie tylko dwóch standardowych schematów chemioterapii w leczeniu pacjentów ze świeżo zdiagnozowaną chorobą i pacjentów z nawrotami gruźlicy płuc. Pierwszy schemat chemioterapii należy stosować w leczeniu pacjentów z niskim ryzykiem rozwoju lekooporności patogenu. Do tej grupy zaliczają się pacjenci ze świeżo zdiagnozowaną chorobą, którzy nie wydalają prątków gruźlicy, z ograniczonymi procesami w płucach, bez niszczenia tkanki płucnej, z regionów, w których poziom pierwotnej MDR nie przekracza 5%. W takich przypadkach, w intensywnej fazie leczenia, kombinacja leków przeciwgruźliczych powinna obejmować izoniazyd, ryfampicynę, pyrazynamid i etambutol.

Drugi schemat chemioterapii powinien być stosowany w leczeniu pacjentów z wysokim ryzykiem rozwoju lekooporności patogenu. Do tej grupy należą pacjenci ze świeżo zdiagnozowaną chorobą i pacjenci z nawrotami gruźlicy płuc, wydalający prątki gruźlicy, z regionów, w których poziom pierwotnej MDR przekracza 5%. Ten schemat jest również stosowany u pacjentów, którzy mieli udowodniony kontakt z pacjentami wydalającymi lekooporne prątki gruźlicy, a także u pacjentów z przerwami w leczeniu dłuższymi niż 1 miesiąc. W takich przypadkach, w intensywnej fazie leczenia, kombinacja leków przeciwgruźliczych powinna obejmować izoniazyd, ryfampicynę, pyrazynamid, etambutol, kanamycynę (amikacynę), lek z grupy fluorochinolonów lub protionamid.

Schemat chemioterapii dożylnej

Schemat chemioterapii dożylnej jest przeznaczony dla pacjentów z gruźlicą płuc, uwalniającą gruźlicę MDR. Zdecydowana większość takich pacjentów to pacjenci z serowatym zapaleniem płuc, włóknisto-jamistą, przewlekłą rozsianą i naciekową gruźlicą płuc, z obecnością zmian destrukcyjnych. Relatywnie niewielki odsetek stanowią pacjenci z gruźlicą marską.

Według definicji WHO, MDR Mycobacteria tuberculosis obejmuje patogeny gruźlicy, które są oporne przynajmniej na izoniazyd i ryfampicynę. Jednakże ta klasyfikacja ma charakter czysto epidemiologiczny i jej stosowanie w warunkach klinicznych nie jest uzasadnione, ponieważ lekarz przy łóżku pacjenta musi znać specyficzną oporność patogenu na leki przeciwgruźlicze. Z klinicznego punktu widzenia najbardziej uzasadniona jest klasyfikacja V. Yu. Mishina, zgodnie z którą pacjenci z gruźlicą płuc, wydalający MDR Mycobacteria tuberculosis, dzielą się na dwie grupy:

• pacjentów z gruźlicą wielolekooporną (MDR) do głównych leków przeciwgruźliczych:
• pacjentów z gruźlicą wielolekooporną (MDR) na leczenie skojarzone podstawowymi i rezerwowymi lekami przeciwgruźliczymi.

Pacjenci z grupy 1 mają korzystniejsze rokowanie, ponieważ mogą stosować kombinacje leków przeciwgruźliczych w rezerwie zgodnie ze schematem chemioterapii dożylnej. Pacjenci z grupy 2 mają niekorzystne rokowanie, a ich leczenie powoduje pewne trudności, ponieważ nie mają pełnego zestawu leków przeciwgruźliczych w rezerwie.

Przed rozpoczęciem chemioterapii konieczne jest określenie wrażliwości na leki prątków gruźlicy, a także zbadanie pacjenta przed rozpoczęciem leczenia. W tym zakresie wskazane jest zastosowanie przyspieszonych metod badania bakteriologicznego i określenia wrażliwości na leki.

Leczenie odbywa się zgodnie z indywidualnym schematem chemioterapii. Pacjenci są leczeni w wyspecjalizowanych placówkach przeciwgruźliczych, gdzie prowadzona jest scentralizowana kontrola jakości badań mikrobiologicznych i istnieje niezbędny zestaw rezerwowych leków przeciwgruźliczych.

Intensywna faza leczenia według schematu chemioterapii dożylnej trwa 6 miesięcy, w trakcie których przepisuje się kombinacje co najmniej pięciu leków przeciwgruźliczych. W tym przypadku możliwe jest połączenie leków rezerwowych i podstawowych, jeśli patogen pozostaje na nie wrażliwy.

Istnieją różne opcje chemioterapii dożylnej u pacjentów chorych na gruźlicę płuc wydzielającą Mycobacterium tuberculosis wielolekooporne.

Faza intensywna powinna trwać do momentu uzyskania pozytywnej dynamiki klinicznej i radiologicznej oraz co najmniej dwóch negatywnych wyników mikroskopii i posiewu plwociny. W tym okresie sztuczna odma opłucnowa i interwencja chirurgiczna są ważnymi składnikami kompleksowego leczenia gruźlicy płuc wywołanej przez prątki gruźlicy MDR. Jednak kurs chemioterapii powinien być przeprowadzony w całości.

Wskazaniami do przejścia do fazy kontynuacji leczenia są: ustanie wydalania bakterii, pozytywna dynamika kliniczna i radiologiczna specyficznego procesu w płucach i stabilizacja przebiegu choroby. Połączenie leków przeciwgruźliczych powinno obejmować co najmniej trzy leki rezerwowe lub główne, na które patogen pozostaje wrażliwy. Czas trwania leczenia powinien wynosić co najmniej 12 miesięcy.

Nie można jednak zgodzić się, że wyniki chemioterapii, nawet przy prawidłowej metodzie leczenia, zależą tylko od wrażliwości patogenu na leki przeciwgruźlicze. W przewlekłym procesie gruźlicy wraz z rozwojem zmian włóknistych w tkance płucnej, krążenie krwi i limfy w dotkniętym obszarze zostaje zaburzone, co prowadzi do znacznego spowolnienia dyfuzji leków. W takiej sytuacji nawet izoniazyd, który ma działanie bakteriobójcze i dobrze wnika w tkanki, znajduje się w ścianie i zawartości jamy włóknistej w niższych stężeniach w porównaniu z surowicą krwi. Badania morfologiczne płuc u pacjentów, którzy byli długotrwale leczeni rezerwowymi lekami przeciwgruźliczymi, potwierdzają również dane o powolnym gojeniu się rozległych ognisk serowatych. W związku z tym przy leczeniu takich pacjentów należy poruszyć kwestię stosowania metod chirurgicznych. Ważne jest podkreślenie, że zabieg chirurgiczny musi zostać wykonany przed rozwinięciem się powikłań, które mogą zakłócić leczenie chirurgiczne. Rola leków przeciwgruźliczych w leczeniu pacjentów z takimi postaciami gruźlicy jest przeceniana. Tak więc w rozwoju przewlekłego procesu destrukcyjnego z uwolnieniem mykobakterii z MDR, jeśli nie jest możliwe ustabilizowanie choroby i zatrzymanie uwalniania bakterii za pomocą leków przeciwgruźliczych, konieczna jest interwencja chirurgiczna. Operacja jest konieczna, gdy proces jest ograniczony, ponieważ operacja może być ekonomiczna, a późniejsza chemioterapia pomoże utrzymać zdrowie. Przy korzystnym rozwoju sytuacji, wyleczenie można osiągnąć w obecności małego defektu anatomicznego.

Całkowity czas trwania leczenia pacjentów jest określany przez początkową naturę i rozpowszechnienie określonego procesu w płucach, naturę patogenu MDR, szybkość i czas resorpcji ognisk patologicznych, zamknięcie jam w płucach, zaprzestanie wydalania bakterii i zanik objawów klinicznych choroby. a także możliwość zastosowania terapii zapaściowej i leczenia operacyjnego. Ze względu na ryzyko niewystarczającej skuteczności leczenia skojarzeniem rezerwowych leków przeciwgruźliczych i możliwego rozwoju nawrotów gruźlicy wywołanej przez prątki z MDR, chemioterapię prowadzi się przez co najmniej 12-18 miesięcy. W takim przypadku bardzo ważne jest zapewnienie długotrwałego leczenia takich pacjentów rezerwowymi lekami przeciwgruźliczymi.

Wykrycie patogenu z MDR na kombinację leków podstawowych i rezerwowych u pacjentów z gruźlicą płuc stawia lekarza w niezwykle trudnej sytuacji pod względem możliwości chemioterapii. W tym przypadku schemat chemioterapii jest wymuszony, a schemat leczenia może obejmować leki rezerwowe, na które zachowana jest wrażliwość, oraz niektóre leki podstawowe, takie jak pyrazynamid i etambutol. Oporność na te leki i kwas aminosalicylowy rozwija się dość powoli, podczas gdy w pewnym stopniu zapobiegają one jej rozwojowi na inne leki przeciwgruźlicze. Jednocześnie kombinacja pyrazynamidu, etambutolu, leku z grupy fluorochinolonów i kapreomycyny jest aktywna wobec szczepów MDR, ale niestety jest gorsza pod względem skuteczności od kombinacji składającej się z izoniazydu, ryfampicyny i pyrazynamidu wobec wrażliwego patogenu.

Przymusowe schematy chemioterapii są szczególnie konieczne podczas przygotowywania pacjentów do interwencji chirurgicznych i w okresie pooperacyjnym. Obecnie za najskuteczniejsze uważa się następujące schematy chemioterapii:

• schemat leczenia obejmujący kombinację głównych leków przeciwgruźliczych: izoniazydu, ryfampicyny, pyrazynamidu i etambutolu, stosowany w leczeniu świeżo zdiagnozowanej gruźlicy płuc wywołanej przez prątki mykobakteryjne wrażliwe na te leki;
• schemat leczenia obejmujący kombinację niezbędnych leków przeciwgruźliczych w połączeniu z fluorochinolonami i kanamycyną (kapreomycyną) w leczeniu pacjentów ze świeżo zdiagnozowaną gruźlicą oraz pacjentów z nawrotami gruźlicy płuc wywołanej przez prątki wielolekooporne.

Nie ma konsensusu co do schematu chemioterapii stosowanego w leczeniu pacjentów z gruźlicą płuc wywołaną przez prątki MDR, w tym kombinacji rezerwowych leków przeciwgruźliczych. W większości przypadków ten schemat chemioterapii i czas jego stosowania są empiryczne.

Chirurgiczne metody leczenia gruźlicy

W krajach rozwiniętych gospodarczo, takich jak Europa, Ameryka Północna, Australia i Japonia, wraz ze spadkiem zachorowań na gruźlicę, liczba operacji i zapotrzebowanie na nie znacząco spadły.

Na tle wysokiej zachorowalności leczenie chirurgiczne gruźlicy jest nadal konieczną i powszechną metodą. Rocznie operuje się ponad 10 tysięcy pacjentów.

Wskazania do zabiegu

U chorych na gruźlicę płuc leczenie operacyjne jest zazwyczaj wskazane w następujących przypadkach:

• niewystarczająca skuteczność chemioterapii, zwłaszcza w przypadkach wielolekooporności Mycobacterium tuberculosis;
• nieodwracalne zmiany morfologiczne w płucach, oskrzelach, opłucnej, węzłach chłonnych wywołane procesem gruźliczym;
• powikłania i skutki gruźlicy, które zagrażają życiu, mają objawy kliniczne lub mogą prowadzić do niepożądanych skutków.

Leczenie chirurgiczne stosuje się najczęściej w przypadku gruźlicy i gruźlicy włóknisto-jamistej, rzadziej w przypadku marskości płuc, ropniaka gruźliczego opłucnej, serowato-martwiczych zmian węzłów chłonnych oraz serowatego zapalenia płuc.

Leczenie operacyjne zaleca się w przypadku powikłań i następstw procesu gruźliczego;

• krwotok płucny;
• samoistna odma opłucnowa i ropna odma opłucnowa;
• przetoka guzkowo-oskrzelowa;
• bliznowate zwężenie oskrzela głównego lub płatowego;
• rozstrzenie oskrzeli z ropniem;
• zapalenie oskrzeli (kamienie oskrzelowe);
• pneumofibroza z krwiopluciem;
• zapalenie opłucnej lub osierdzia z upośledzeniem funkcji oddechowych i krążeniowych.

Zdecydowana większość operacji gruźlicy jest wykonywana planowo. Jednak czasami konieczne jest wyeliminowanie bezpośredniego zagrożenia dla życia pacjenta, a wskazania do operacji mogą być pilne lub nawet nagłe.

Możliwe wskazania do operacji w trybie nagłym:

• postęp procesu gruźliczego na tle intensywnej chemioterapii;
• powtarzające się krwotoki płucne. Możliwe wskazania do operacji ratunkowych:
• obfite krwawienie płucne;
• odma prężna.

U pacjentów ze świeżo zdiagnozowaną chorobą, w warunkach chemioterapii skojarzonej, wskazania do planowej resekcji płuca i wybór czasu operacji ustalane są indywidualnie. Zazwyczaj leczenie jest kontynuowane do momentu, aż chemioterapia zapewni pozytywną dynamikę procesu. Zaprzestanie pozytywnej dynamiki stanowi podstawę do omówienia kwestii interwencji chirurgicznej.

Większość pacjentów z ograniczonymi zmianami gruźliczymi nie ma laboratoryjnie wykrywalnych wydalań bakterii po 4-6 miesiącach leczenia, ale stabilny obraz radiograficzny zmian patologicznych może być podstawą do niewielkiej resekcji płuc. Łącznie wśród nowo zdiagnozowanych pacjentów z aktywną gruźlicą wskazania do operacji występują u około 12-15%. W przypadku gruźlika terminowa resekcja płuca zapobiega postępowi procesu gruźliczego, skraca okres leczenia i umożliwia pełną rehabilitację pacjenta pod względem klinicznym, porodowym i społecznym. W niektórych przypadkach operacja zapobiega częstym błędom w diagnostyce różnicowej gruźlika i raka płuc obwodowych.

U chorych na gruźlicę włóknisto-jamistą leczenie zachowawcze jest wyjątkiem, a nie regułą. Niestety, wśród tej grupy bardzo często występują przeciwwskazania do leczenia operacyjnego. Zazwyczaj tylko 15% takich chorych można poddać operacji.

W przypadku gruźlicy marskiej wątroby i zniszczenia płuc w wyniku serowatego zapalenia płuc istotny jest również problem taktyki leczenia, polegający na ocenie nie tyle wskazań, co przeciwwskazań do leczenia operacyjnego.

W przypadku gruźlicy wielolekoopornej resekcja płuca, jeżeli jest możliwa, stanowi alternatywę dla długotrwałej chemioterapii z zastosowaniem leków drugiej linii lub uzupełnia taką terapię, jeśli jest nieskuteczna.

Przeciwwskazania do zabiegu

W większości przypadków przeciwwskazania do leczenia operacyjnego chorych na gruźlicę płuc wynikają z powszechności tego procesu. Częstymi przeciwwskazaniami do zabiegu są również zły stan ogólny chorych, podeszły wiek, dysfunkcja układu oddechowego, krążenia, wątroby i nerek. Do oceny tych zaburzeń konieczne jest wielodyscyplinarne podejście do pacjenta.

Należy pamiętać, że u wielu chorych po usunięciu głównego źródła zakażenia i zatrucia wskaźniki czynnościowe ulegają poprawie, a nawet normalizacji. Najczęściej zdarza się to przy zapaleniu płuc serowatym, krwotoku płucnym, przewlekłym ropniaku opłucnej z szeroką przetoką oskrzelowo-opłucnową.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Przygotowanie do operacji

Podczas przygotowywania pacjenta do zabiegu operacyjnego należy maksymalnie poprawić jego stan ogólny, zatrzymać lub zmniejszyć uwalnianie Mycobacterium tuberculosis, zmniejszyć zatrucie, ograniczyć proces, stłumić niespecyficzną florę. We wszystkich zabiegach chirurgicznych na gruźlicę wykonuje się chemioterapię skojarzoną w okresie przedoperacyjnym i pooperacyjnym. Stosuje się również terapię patogenetyczną, odczulającą i immunologiczną, leczenie chorób współistniejących. Zgodnie ze szczególnymi wskazaniami wykonuje się hemosorpcję, plazmaferezę, żywienie pozajelitowe. Po zabiegu chirurgicznym należy skierować pewną liczbę pacjentów do sanatorium. Wskazane jest przeprowadzenie zabiegu w fazie remisji, co ustala się na podstawie danych klinicznych, laboratoryjnych i radiologicznych. Należy wziąć pod uwagę, że zbyt długie przygotowanie pacjenta do zabiegu operacyjnego jest często szkodliwe. Może prowadzić do wzrostu lekooporności Mycobacterium tuberculosis i do ponownego wybuchu procesu gruźliczego. Doświadczenie kliniczne pokazuje również, że w przypadkach długiego czasu oczekiwania na zabieg operacyjny pacjenci często odmawiają proponowanej interwencji chirurgicznej.

Rodzaje operacji w gruźlicy płuc

W przypadku gruźlicy płuc, opłucnej, węzłów chłonnych wewnątrzpiersiowych i oskrzeli stosuje się następujące interwencje chirurgiczne:

• resekcja płuca, pneumonektomia:
• torakoplastyka:
• wypełnienie zewnątrzopłucnowe;
• operacje jamiste (drenaż, kawernotomia, kawernoplastyka);
• wideotorakoskopowa dezynfekcja jamy opłucnej;
• pleurektomia, dekortykacja płuc;
• torakostomia;
• zabiegi na oskrzelach (niedrożność, resekcja i plastyka, reamputacja kikuta);
• usunięcie węzłów chłonnych wewnątrzpiersiowych;
• zniszczenie zrostów opłucnowych w celu korekcji sztucznej odmy opłucnowej.

Osobno należy wspomnieć o endoskopowym usuwaniu ziarnin lub kamieni oskrzelowych podczas bronchoskopii i rentgenowskim wewnątrznaczyniowym zamknięciu tętnic oskrzelowych podczas krwotoku płucnego. Operacje na nerwach i głównych naczyniach płuca jako niezależnych interwencji nie są obecnie wykonywane.

Wszystkie zabiegi w obrębie klatki piersiowej, płuc, opłucnej, węzłów chłonnych wewnątrzpiersiowych i oskrzeli wykonuje się w znieczuleniu ogólnym, z intubacją tchawicy lub oskrzeli i sztuczną wentylacją płuc.

Resekcja płuc, pneumonektomia

Resekcja płuca może być operacją o różnej objętości. U chorych na gruźlicę najczęściej stosuje się tzw. małe lub ekonomiczne resekcje. Podczas takich operacji usuwa się część płata płuca (segmentektomia, resekcja klinowa, brzeżna, planarna). Jeszcze bardziej ekonomiczna jest resekcja precyzyjna („wysokoprecyzyjna”), gdy usuwa się konglomerat ognisk, gruźlika lub jamę z bardzo małą warstwą tkanki płucnej. Techniczną realizację większości małych resekcji płuc znacznie ułatwia stosowanie urządzeń do szycia i zastosowanie szwu mechanicznego ze zszywkami tantalowymi. Precyzyjną resekcję wykonuje się za pomocą punktowej elektrokoagulacji lub lasera neodymowego. Podwiązki zakłada się na stosunkowo duże gałęzie naczyniowe i oskrzelowe.

Usunięcie jednego płata płuca (lobektomia) lub dwóch płatów (bilobektomia) wykonuje się zazwyczaj w przypadkach gruźlicy jamistej lub włóknisto-jamistej z jedną lub więcej jamami w jednym płacie płuca. Lobektomia jest również wykonywana w przypadkach serowatego zapalenia płuc, dużych gruźlików z dużymi ogniskami w jednym płacie, marskości płata płuca, bliznowatego zwężenia oskrzela płatowego lub segmentowego. Jeśli pozostała część płuca jest niewystarczająca do wypełnienia całej jamy opłucnej, dodatkowo stosuje się pneumoperitoneum w celu uniesienia przepony. Czasami, w celu zmniejszenia objętości odpowiadającej połowy klatki piersiowej, resekcji poddaje się tylne odcinki trzech lub czterech żeber.

Resekcje płuc, zwłaszcza małe, są możliwe po obu stronach. W tym przypadku rozróżnia się operacje sekwencyjne z przerwą czasową (3-5 tygodni) i interwencje jednoetapowe. Małe resekcje płuc są dobrze tolerowane przez pacjentów i są wysoce skuteczne. Zdecydowana większość pacjentów poddawanych operacji zostaje wyleczona z gruźlicy.

Pneumonektomię wykonuje się głównie w przypadkach rozległych zmian jednostronnych - wyrostek wielojamisty w jednym płucu, gruźlica włóknisto-jamista z rozsiewem oskrzelowo-płucnym, jama olbrzymia, zapalenie płuc serowate, bliznowate zwężenie oskrzela głównego. W przypadkach rozległych zmian płucnych powikłanych ropniakiem opłucnej wskazana jest pleuropneumonektomia, czyli usunięcie płuca z ropnym workiem opłucnowym. Pneumonektomia jest często jedyną możliwą, bezwzględnie wskazaną i skuteczną operacją.

Torakoplastyka

Operacja polega na resekcji żeber po stronie chorego płuca. W rezultacie objętość odpowiadającej połowy klatki piersiowej zmniejsza się, a napięcie sprężyste tkanki płucnej maleje. Oddechowe wycieczki płuc stają się ograniczone z powodu naruszenia integralności żeber i funkcji mięśni oddechowych. Następnie z pozostałej okostnej żebrowej tworzą się nieruchome regeneraty kostne. W zapadniętym płucu zmniejsza się wchłanianie produktów toksycznych, powstają warunki do zapadnięcia się jamy i rozwoju zwłóknienia. Tak więc torakoplastyka, wraz z efektem mechanicznym, powoduje pewne zmiany biologiczne, które przyczyniają się do naprawy w gruźlicy.

Jama po torakoplastyce rzadko zamyka się, tworząc bliznę lub gęste, otoczone ognisko serowate. Częściej zamienia się w wąską szczelinę z nabłonkową ścianą wewnętrzną. W wielu przypadkach jama tylko się zapada, ale pozostaje wyścielona od wewnątrz tkanką ziarninową z ogniskami martwicy serowatej. Naturalnie, zachowanie takiej jamy może być przyczyną zaostrzenia procesu i jego postępu w różnych okresach po operacji.

Torakoplastyka jest zazwyczaj wykonywana w przypadkach przeciwwskazań do resekcji płuc. Operację wykonuje się w fazie stabilizacji procesu gruźliczego przy małych i średnich jamach, jeśli nie rozwinęło się wyraźne włóknienie w tkance płucnej i ścianie jamy. Pilnym wskazaniem do torakoplastyki może być krwawienie z jamy. U pacjentów z resztkową jamą opłucnej w przewlekłym ropniaku opłucnej z przetoką oskrzelowo-opłucnową torakoplastyka w połączeniu z plastyką mięśni (torakomioplastyka) często stanowi nieodzowną skuteczną operację.

Torakoplastyka jest dobrze tolerowana przez osoby młode i w średnim wieku. Wskazania do jej wykonania są ograniczone u osób powyżej 55-60 roku życia. Najczęściej stosuje się jednoetapową torakoplastykę z resekcją tylnych odcinków górnych 5-7 żeber. Żebra usuwa się jedno lub dwa poniżej położenia dolnej krawędzi jamy (zgodnie ze zdjęciem rentgenowskim przednio-tylnym). W przypadku dużych jam górnego płata należy usunąć prawie całkowicie górne 2-3 żebra. Po operacji zakłada się opatrunek uciskowy na okres 1,5-2 miesięcy.

Niedodma płucna po stronie operacyjnej może być powikłaniem po torakoplastyce. Aby jej zapobiec, należy kontrolować odkrztuszanie plwociny i w razie potrzeby dezynfekować drzewo oskrzelowe podczas fibrobronchoskopii.

Zapadnięcie płuca można również osiągnąć poprzez pneumolizę pozaopłucnową. Utrzymanie jamy pozaopłucnowej uzyskuje się poprzez okresowe napompowanie powietrza lub wprowadzenie materiału wypełniającego, takiego jak wypełnienie silikonowe.

Operacje jaskiniowe

Do drenażu wprowadza się cewnik do jamy poprzez nakłucie ściany klatki piersiowej. Przez cewnik ustala się stałe odsysanie zawartości jamy za pomocą specjalnego systemu ssącego. Do jamy okresowo wstrzykiwane są substancje lecznicze. Przy użyciu cienkiego cewnika drenażowego (mikroirygatora) możliwa jest dość długotrwała dezynfekcja jamy poprzez miejscowe stosowanie preparatów leczniczych.

W korzystnych przypadkach pacjenci odczuwają znaczną poprawę kliniczną. Zawartość jamy stopniowo staje się bardziej płynna, przezroczysta i nabiera charakteru surowiczego, znikają prątki gruźlicy w zawartości jamy. Jama zmniejsza się. Jednak gojenie jamy zwykle nie następuje. W związku z tym drenaż jest często stosowany jako metoda pomocnicza przed inną operacją - resekcją, torakoplastyką lub kawernoplastyką.

Otwarcie i leczenie jamy (cavernotomy) stosuje się w przypadku dużych i olbrzymich jam o sztywnych ścianach, gdy inne zabiegi są przeciwwskazane - zwykle ze względu na rozległość procesu lub zły stan funkcjonalny pacjenta. Przed operacją konieczne jest dokładne określenie położenia jamy za pomocą tomografii komputerowej. Po operacji przeprowadza się otwarte leczenie miejscowe z tamponadą z chemioterapią przez 4-5 tygodni. Jamę leczy się za pomocą ultradźwięków o niskiej częstotliwości lub lasera. Ściany jamy są stopniowo oczyszczane, zatrzymuje się wydalanie bakterii, a intoksykacja zostaje zmniejszona. W drugim etapie leczenia operacyjnego jamę zamyka się za pomocą torakoplastyki, plastyki mięśni lub kombinacji tych metod - torakomioplastyki.

Przy dobrej higienie pojedynczej jamy i braku gruźliczych prątków w jej zawartości możliwa jest operacja jednoetapowa - kawernotomia z kawernoplastyką. W tym celu otwiera się jamę, jej ściany są skrobane i traktowane antyseptykami, zszywa się ujścia oskrzeli drenujących, a następnie jamę w płucu. Możliwe jest również zamknięcie jamy płatem mięśniowym na nodze (kawernomioplastyka). Czasami możliwa jest kawernoplastyka z dwoma blisko położonymi jamami. Podczas operacji są one ze sobą łączone w jedną jamę. Jednoetapowa kawernoplastyka jest klinicznie skuteczną operacją, którą pacjenci dobrze tolerują.

Wideotorakoskopowa sanityzacja jamy opłucnej

Istotą zabiegu jest mechaniczne usunięcie ropy, mas serowatych i złogów włóknika z jamy opłucnej. Nagromadzenia treści patologicznej są eliminowane, a jama jest płukana roztworami przeciwgruźliczych leków intiseptycznych. Taka sanitacja jest z reguły kontynuacją diagnostycznej wideotorakoskopii. Po zbadaniu jamy opłucnej optycznym torakoskopem podłączonym do monitora wybiera się miejsce na drugi torakopor. Przez niego do jamy opłucnej wprowadza się aspirator, kleszcze i inne narzędzia do sanityzacji. Po zakończeniu manipulacji do jamy opłucnej przez torakoporty wprowadza się 2 dreny w celu stałej aspiracji.

Pleurektomia, dekortykacja płuc

W gruźlicy taką operację wykonuje się u pacjentów z przewlekłym ropniakiem opłucnej, ropną odmą opłucnową, przewlekłym wysiękowym zapaleniem opłucnej. Operacja polega na usunięciu całego worka z ropą, masami serowatymi i włóknikiem. Grubość ścian tego worka, utworzonego przez opłucną ścienną i złogi na opłucnej trzewnej, może przekraczać 2-3 cm. Operację nazywa się czasami „empyemactomią”, podkreślając jej radykalny charakter w przypadku ropniaka opłucnej. U wielu pacjentów z ropniakiem i jednoczesnym uszkodzeniem płuc usunięcie worka ropniaka jest połączone z resekcją płuca. W niektórych przypadkach konieczne jest usunięcie całego płuca wraz z ropnym workiem opłucnej (pleuropneumonektomia).

Po usunięciu worka ropnego i włóknistej skorupy z płuca, prostuje się ono i wypełnia odpowiednią połowę klatki piersiowej. Funkcja oddechowa płuc stopniowo się poprawia. W przeciwieństwie do torakoplastyki, pleurektomia z dekortykacją płuca jest operacją naprawczą.

Torakostomia

Istotą operacji jest resekcja 2-3 segmentów żeber z otwarciem jamy opłucnej. Brzegi skóry zszywa się do głębokich warstw rany. W ścianie klatki piersiowej tworzy się „okno”. Umożliwia ono otwarte leczenie ropniaka opłucnej poprzez płukanie i tamponadę jamy opłucnej, leczenie jej ultradźwiękami niskiej częstotliwości i napromieniowaniem laserowym. Wcześniej torakostomia w przypadku ropniaka gruźliczego była szeroko stosowana jako pierwszy etap przed torakoplastyką. Obecnie wskazania do torakostomii zostały zawężone.

Chirurgia oskrzeli

Zszycie i skrzyżowanie oskrzelika dotkniętego płata płuca prowadzi do jego obturacyjnej atelektazy. W rezultacie powstają warunki do procesów naprawczych w obszarze jamy, a zamknięcie światła oskrzeli pomaga zatrzymać wydalanie bakterii. Jednak skuteczność kliniczna operacji mających na celu stworzenie obturacyjnej atelektazy jest często niska ze względu na rekanalizację oskrzela. W związku z tym są one rzadko stosowane, zgodnie ze szczególnymi wskazaniami. Znacznie ważniejsza jest resekcja oskrzela z nałożeniem zespolenia oskrzelowego. Jest ona wskazana u pacjentów z pogruźliczym zwężeniem oskrzela głównego, kamieniem oskrzelowym, przetoką oskrzelowo-guzkową. Wycięcie dotkniętego odcinka oskrzela i przywrócenie drożności oskrzeli pozwala u niektórych pacjentów zachować całe płuco lub jego część.

Usunięcie węzłów chłonnych

W przewlekłej pierwotnej gruźlicy, martwiczo-serowate węzły chłonne w korzeniu płuca i śródpiersiu są często źródłem zatrucia i rozprzestrzeniania się zakażenia gruźliczego. Czasami obserwuje się równoczesne gruźlicze zmiany oskrzelowe, przebicie mas serowatych do światła oskrzela z przetoką oskrzelowo-guzkową i tworzenie się kamienia w oskrzelu - broncholith. Wielkość dotkniętych węzłów, ich topografia, stopień zwapnienia i możliwe powikłania są bardzo zróżnicowane. Chirurgiczne usunięcie martwiczo-serowatych węzłów chłonnych jest wysoce skuteczną operacją. Liczba powikłań jest minimalna, a natychmiastowe i długoterminowe wyniki są dobre. Jeśli konieczna jest interwencja obustronna, operacje można wykonywać sekwencyjnie lub jednocześnie.

Powikłania po operacji

Operacje ratunkowe w przypadku powikłań gruźlicy płuc są rzadko stosowane w praktyce klinicznej. Są jednak ważne, ponieważ mogą być jedynym sposobem na uratowanie życia pacjenta. W przypadku krwotoku płucnego, wraz z resekcją płuc, pneumonektomią lub interwencją w terapii zapaści, bardzo skuteczna jest chirurgia wewnątrznaczyniowa z wykorzystaniem promieni rentgenowskich. Polega ona na cewnikowaniu tętnicy oskrzelowej, arteriografii oskrzelowej i późniejszym terapeutycznym zamknięciu tętnicy za pomocą specjalnych materiałów wprowadzanych przez cewnik.

W przypadku odmy prężnej natychmiastowym działaniem powinno być wykonanie drenażu aspiracyjnego jamy opłucnej. Usuwa to bezpośrednie zagrożenie zgonem. Następnie w przypadku pęknięcia jamy opłucnej lub pęcherzy płucnych rozstrzyga się kwestię celowości operacji na płucach.

Po drobnych resekcjach płuc śmiertelność wynosi obecnie poniżej 1%, liczba osób wyleczonych z gruźlicy sięga 93-95%. Po lobektomii śmiertelność wynosi 2-3%, po pneumonektomii - 7-8%. Okres rehabilitacji pooperacyjnej o niepowikłanym przebiegu waha się od 2-3 tygodni (po drobnych resekcjach) do 2-3 miesięcy (po pneumonektomii). Wyniki czynnościowe po drobnych resekcjach i lobektomii są zazwyczaj dobre. Zdolność do pracy powraca w ciągu 2-3 miesięcy. Po pneumonektomii wyniki czynnościowe u osób młodych i w średnim wieku są zazwyczaj dość zadowalające. U osób starszych są gorsze, należy ograniczyć u nich aktywność fizyczną.

U pacjentów z wielolekoopornością Mycobacterium tuberculosis na środki chemioterapeutyczne, powikłania infekcyjne i inne pooperacyjne są zwykle spowodowane nie samym faktem lekooporności, ale wieloma innymi przyczynami. Głównymi z nich są długi przebieg choroby, rozległy i skomplikowany proces destrukcyjny, osłabiona odporność, złożoność operacji, słaba tolerancja leków. Aby poprawić wyniki leczenia pacjentów z gruźlicą płuc, ważne jest wykorzystanie możliwości chirurgii i, jeśli jest to wskazane, operowanie pacjentów w odpowiednim czasie. W związku z tym, jeśli leczenie zachowawcze jest nieskuteczne, a przebieg jest skomplikowany, wskazane jest konsultowanie pacjentów z gruźlicą płuc z chirurgiem klatki piersiowej.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

Leczenie gruźlicy pozapłucnej

Leczenie gruźlicy pozapłucnej ma następujące cele:

• eliminacja lokalnego procesu specyficznego i jego powikłań;
• przywrócenie funkcji chorego narządu;
• eliminacja ryzyka wystąpienia przewidywalnych skutków choroby.

Rozwiązanie tych problemów nie zawsze jest możliwe bez terminowego i odpowiedniego leczenia chirurgicznego. Pomimo indywidualnych (dla każdej lokalizacji gruźlicy pozapłucnej) metod interwencji chirurgicznych, możliwe jest określenie ogólnych zasad i rodzajów operacji.

W zależności od celu rozróżnia się zabiegi (manipulacje) diagnostyczne, terapeutyczne i terapeutyczno-diagnostyczne.

Cele diagnostyki chirurgicznej (manipulacji):

• wyjaśnienie struktury i charakteru formacji patologicznej;
• pozyskiwanie materiału do badań (bakteryjnych, cytologicznych, histologicznych, biochemicznych);
• wyjaśnienie stopnia rozpowszechnienia procesu patologicznego, powiązań dotkniętych narządów;
• badanie wzrokowe chorego narządu.

Do interwencji diagnostycznych zalicza się nakłucia i biopsje ropni, ognisk patologicznych, narządów i tkanek, abscesografię i fistulografię, zabiegi endoskopowe (artroskopię, laparoskopię, cystoskopię), łyżeczkowanie diagnostyczne i inne interwencje.

Interwencje terapeutyczne są stosowane w celu osiągnięcia określonego efektu klinicznego. Istnieją operacje radykalne, naprawcze, rekonstrukcyjne i pomocnicze.

Operacje radykalne to zabiegi, podczas których całkowicie usuwa się wszystkie tkanki patologiczne dotkniętego narządu. Metodami operacji radykalnych są nekrektomia (usunięcie tkanek patologicznych), resekcja (usunięcie dotkniętej części narządu w obrębie zdrowych tkanek), ekstyrpacja (usunięcie całego narządu), a także ich połączenia z usuwaniem ropni i przetok.

Aby osiągnąć najlepsze rezultaty anatomiczne i funkcjonalne, radykalne operacje są zazwyczaj uzupełniane interwencjami naprawczymi i rekonstrukcyjnymi. W takich przypadkach radykalna operacja jest głównym etapem łączonej interwencji.

Chirurgia rekonstrukcyjna polega na przywróceniu anatomicznej struktury zniszczonego lub wyciętego fragmentu narządu poprzez zastąpienie go podobną (lub o podobnej strukturze) tkanką lub materiałem sztucznym.

Operacje rekonstrukcyjne są stosowane w przypadku poważnych uszkodzeń narządów, w których utracone (zniszczone lub usunięte) struktury anatomiczne są przywracane poprzez sztuczne przesuwanie narządów lub ich fragmentów, tkanek do nienaturalnej pozycji. Jedną z opcji operacji rekonstrukcyjnych jest endoprotetyka (wymiana uszkodzonej części lub całego narządu na sztuczną protezę).

Operacje pomocnicze stosuje się w celu oddziaływania na dowolny składnik procesu patologicznego oprócz operacji radykalnych, naprawczych i rekonstrukcyjnych lub jako samodzielną metodę leczenia. Najczęściej operacje pomocnicze: abscesotomia (abscessektomia) i fistulotomia (fistulektomia) - mają na celu wyeliminowanie powikłań lub następstw choroby. Przeprowadza się je, gdy radykalna interwencja jest niemożliwa, w celu skorygowania deformacji i rozmiarów narządu (segmentu). Stosuje się operacje mobilizujące i stabilizujące (np. fiksacja instrumentalna), interwencje mające na celu poprawę ukrwienia dotkniętego narządu (rewaskularyzacja) i inne rodzaje operacji.

Optymalne operacje w przypadku aktywnej gruźlicy powinny jednocześnie rozwiązywać kilka problemów (całkowite usunięcie tkanki patologicznej, przywrócenie integralności anatomicznej i funkcji narządu), dlatego też wykonywane operacje mają często charakter łączony, np. radykalne operacje naprawcze, radykalne operacje rekonstrukcyjne i korekcyjne (w przypadku gruźliczego zapalenia stawów kręgosłupa wykonuje się radykalne rekonstrukcje kręgosłupa, w tym resekcję kręgów, dekompresję kanału kręgowego, przednią spondylodezę, tylną stabilizację instrumentalną).

Działania terapeutyczne i diagnostyczne zawierają elementy wymienionych interwencji.

Dostęp operacyjny i narzędzia wykorzystywane:

• metoda tradycyjna (otwarta) z dostępem przez nacięcie skóry, zapewniająca wystarczającą widoczność;
• metoda mikrochirurgiczna z wykorzystaniem specjalistycznego sprzętu i instrumentów (do zabiegów mikrochirurgicznych zalicza się zabiegi laserowe wykonywane przy gruźlicy narządu wzroku);
• metoda endoskopowa z wykorzystaniem specjalistycznych urządzeń optycznych (artroskopia, laparoskopia, cytoskopia).

Opcje chirurgii endoskopowej - interwencje wykonywane ze wsparciem wideo (chirurgia wideo-asystencka). Operacja wykonywana jest z dostępu zamkniętego (przezskórnego) za pomocą specjalnych manipulatorów, proces wykonywania interwencji kontrolowany jest za pomocą monitora.

Czasami stosuje się metodę zastępowania ubytków tkanek i dotkniętych narządów. Zabiegi plastyczne wykonuje się najczęściej w przypadku gruźlicy kości i stawów, narządów układu moczowego. Stosuje się materiały plastyczne pochodzenia biologicznego (przeszczepy) lub implanty syntetyczne (implanty). Eksperymentalnie bada się możliwość wykorzystania tkanek biologicznych pochodzenia zwierzęcego w chirurgii gruźlicy pozapłucnej. Jednak znaczne ograniczenia prawne, etyczne, immunologiczne i epidemiologiczne w ich stosowaniu nie pozwalają mieć nadziei na wprowadzenie tej metody do praktyki klinicznej w najbliższych latach.

Materiał plastyczny do przeszczepu uzyskuje się z własnych tkanek pacjenta (autoprzeszczep) lub od dawcy (allograft). Przeszczepy kości korowej i gąbczastej, przeszczepy osteochondralne i przeszczepy ochrzęstne są używane do zastępowania tkanki kostnej i ubytków stawowych. Rozróżnia się przeszczepy wolne i niewolne. Łodyga żywieniowa jest tworzona albo tylko przez naczynia, albo przez tkanki (naczynia, okostna, mięśnie). Rewaskularyzacja jest szczególnym rodzajem żywienia przeszczepu (sztucznie utworzona łodyga żywieniowa).

W przypadku zabiegów na układzie moczowo-płciowym operacje plastyczne wykonuje się z wykorzystaniem tkanek miejscowych lub poprzez przemieszczenie fragmentów narządów pustych przewodu pokarmowego (żołądka, jelita cienkiego i grubego).

Szczególnym rodzajem implantacji stosowanym w przypadku zmian kostno-stawowych jest całkowita wymiana chorego narządu (segmentu) na sztuczną protezę.

Szybki rozwój technologii medycznych w ostatnich dziesięcioleciach znacznie rozszerzył leczenie operacyjne gruźlicy pozapłucnej, jej powikłań i konsekwencji. Określono główne postaci kliniczne gruźlicy pozapłucnej i wskazania do interwencji chirurgicznej. Wskazania do operacji są definiowane jako bezwzględne w przypadku, gdy metodą z wyboru dla danej postaci gruźlicy pozapłucnej lub jej powikłań jest operacja. Wskazania indywidualne: kwestia wykonania operacji zależy od charakterystyki objawów klinicznych choroby u konkretnego pacjenta. Dalszy rozwój nauki może rozszerzyć (lub zmniejszyć) wskazania do interwencji chirurgicznych w postaciach pozapłucnych gruźlicy.

Terapia patogenetyczna gruźlicy

Termin „leczenie patogenetyczne gruźlicy” oznacza stosowanie niespecyficznych środków działania na organizm. Celami ich działania są poszczególne elementy patogenezy gruźlicy, mechanizmy, które determinują cechy przebiegu choroby i jej wynik. Racjonalne stosowanie czynników patogenetycznych jest możliwe tylko wtedy, gdy uwzględni się mechanizmy patogenezy i wpływ na nie czynników endogennych i egzogennych.

Długoletnie doświadczenie stosowania leków przeciwbakteryjnych w gruźlicy pokazuje, że uzyskanie sterylizacji ogniska i eliminacja w nim określonych zmian morfologicznych nie wystarcza do klinicznego i „społecznego” wyzdrowienia pacjenta. Wygojenie ogniska prowadzi do sklerotyzacji, która obejmuje większy obszar niż pierwotne ognisko gruźlicy. Dlatego rola czynników patogenetycznych jest duża, nie tylko potęgując działanie przeciwbakteryjnych środków przeciwgruźliczych, ale także umożliwiając kontrolę niedoskonałych procesów naprawczych. Skuteczność leczenia etiotropowego jest determinowana przez stan obronności organizmu, której aktywność wzrasta w wyniku leczenia patogenetycznego.

Arsenał niespecyficznych czynników patogenetycznych, którymi dysponują obecnie ftyzjolodzy, jest obszerny. Aby ograniczyć reakcję zapalną, stosuje się glikokortykoidy, leki przeciwzapalne i heparynę sodową; aby zapobiec rozwojowi zmian włóknistych, stosuje się glikokortykoidy, hialuronidazę, pyrogenal i penicylaminę. Efektom ubocznym antybiotyków zapobiega się lub eliminuje stosując leki przeciwhistaminowe, pirydoksynę, kwas glutaminowy, piracetam i inne leki. Szeroko stosowane są immunomodulatory i immunokorektory. Często na tle długotrwałej chemioterapii przeciwgruźliczej pacjent otrzymuje jednocześnie kilka czynników patogenetycznych i objawowych. Zwiększa to obciążenie lekami zdolności adaptacyjnych organizmu.

Szczególną uwagę zwraca się na czynniki patogenetyczne o wszechstronnym działaniu, zdolne do jednoczesnego zapobiegania lub eliminowania szeregu zaburzeń patofizjologicznych, wywołanych przez wspólne mechanizmy.

Różnice w typach gruźlicy płuc

Nie wszyscy pacjenci wymagają leczenia patogenetycznego. U 20% pacjentów ze świeżo zdiagnozowaną gruźlicą płuc, kliniczne wyleczenie z minimalnymi zmianami resztkowymi w tkance płucnej można osiągnąć podczas standardowej chemioterapii. Jednak wielu pacjentów wymaga indywidualnej terapii patogenetycznej, biorącej pod uwagę objawy kliniczne i charakterystykę przebiegu choroby (zarówno przed leczeniem, jak i na różnych etapach leczenia przeciwbakteryjnego).

Ze względu na trudności techniczne nie zawsze jest możliwe prowadzenie kompleksowego monitoringu laboratoryjnego, dlatego szczególnego znaczenia nabierają ogólne zmiany u chorych poszczególnych grup z wyraźnie określonymi objawami klinicznymi choroby (zarówno w momencie wykrycia choroby, jak i na różnych etapach jej przebiegu w trakcie terapii).

Istnieją dwa typy rozwoju gruźlicy, różniące się klinicznymi i biochemicznymi aspektami patogenezy.

Pierwszy typ przebiegu charakteryzuje się ostrym (podostrym) początkiem choroby, wyraźnymi objawami zatrucia gruźliczego, bakterioskopowym wykryciem prątków gruźlicy, obrazem zniszczenia tkanki płucnej na zdjęciu przeglądowym RTG. W płucach przeważają wysiękowe reakcje tkankowe, proces naciekający przebiega jako periscissuritis (nacieki w szczelinie międzypłatowej), lobitis z powstawaniem ognisk martwicy serowatej.

Drugi typ przebiegu: łagodne objawy (lub brak objawów), przebieg ospały, brak zjawisk zatrucia. W tkance płucnej przeważają produktywne reakcje tkankowe; w momencie wykrycia u tych osób patogenów gruźlicy zmiany patologiczne w płucach są ograniczone, wokół pojedynczych ognisk martwicy serowatej tworzą się błony tkanki łącznej i ogniska włóknienia. Z reguły prątki gruźlicy u takich pacjentów wykrywa się tylko metodą siewu. Zniszczenie tkanki płucnej diagnozuje się tylko za pomocą ukierunkowanego badania tomograficznego.

Różnice w typach gruźlicy płuc wynikają z interakcji hormonów przeciwzapalnych i prozapalnych. Hormony przeciwzapalne obejmują glikokortykoidy (działają przeciwhistaminowo, zmniejszają przepuszczalność ścian naczyń włosowatych i błon komórkowych, zmniejszają proliferację fibroblastów i hamują interakcję przeciwciał z antygenami). Mineralokortykoidy i przysadkowy hormon wzrostu (STH) przyczyniają się do rozwoju stanu zapalnego. Działanie prozapalne tych związków jest różne: mineralokortykoidy powodują mobilizację endogennej histaminy, sprzyjają dojrzewaniu ziarniniaków, degeneracji mukopolisacharydów i substancji podstawowej tkanki łącznej; STH ma działanie przeciwmartwicze, stymuluje wysięk i wzrost liczby fibroblastów. Interakcja różnych hormonów jest zazwyczaj zrównoważona. Zaburzenia tej równowagi przyczyniają się do rozwoju reakcji alergicznych lub anergii.

[ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]

Konsekwentne stosowanie niespecyficznych czynników patogennych

Niespecyficzne czynniki patogenetyczne na tle terapii przeciwbakteryjnej stosuje się biorąc pod uwagę tolerancję pacjentów na leki i oporność na nie prątków gruźlicy. Stosowanie czynników patogenetycznych zależy od stadiów procesu gruźliczego i faz etiotropowej chemioterapii przeciwgruźliczej. W intensywnej fazie leczenia terapia patogenetyczna ma działanie przeciwzapalne i przeciwhipoksyjne, zapobiega rozwojowi ubocznych toksyczno-alergicznych skutków leków przeciwgruźliczych. W drugiej fazie terapii przeciwgruźliczej czynniki patogenetyczne stosuje się w celu stymulacji procesów naprawczych.

[ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ]

Glikokortykoidy

Glikokortykoidy stosowane w leczeniu gruźlicy mają następujące właściwości:

• działanie przeciwzapalne (zdolność do zmniejszania wysięku i migracji komórek z naczyń);
• działanie odczulające (właściwości immunosupresyjne i przeciwhistaminowe);
• zahamowanie biosyntezy kolagenu.

Farmakokinetyka

Najbardziej aktywny naturalny glikokortykoid - 17-hydroksykortykosteron (hydrokortyzon, kortyzol) jest obecnie stosowany jako terapia zastępcza. W praktyce klinicznej stosuje się syntetyczne glikokortykoidy o minimalnej aktywności mineralokortykoidowej.

W warunkach naturalnych glikokortykoidy wydzielane są w organizmie człowieka okresowo, epizody zwiększonego wydzielania występują 8-12 razy dziennie, maksymalne uwalnianie hormonu występuje rano, wieczorem i w nocy wydzielanie hormonu spada (stężenie kortyzolu we krwi w zależności od pory dnia może różnić się nawet 10-krotnie). U każdej osoby dobowy rytm wydzielania jest stabilny, należy to uwzględnić podczas prowadzenia terapii glikokortykoidami.

Syntetyczne glikokortykoidy są inaktywowane w wątrobie wolniej niż kortyzol i mają dłuższy okres działania. Prednizolon i metyloprednizolon to glikokortykoidy o średnim czasie działania (T _1/2 z osocza wynosi około 200 min), triamcynolon (T _1/2 wynosi ponad 200 min) i deksametazon (T _1/2 wynosi ponad 300 min) to leki o długim czasie działania. Deksametazon nie jest stosowany w leczeniu ciągłym ze względu na zaburzenie rytmu dobowego wahań stężenia glikokortykoidów we krwi.

Syntetyczne glukokortykoidy wiążą się z albuminą (około 60%), 40% hormonów krąży we krwi w postaci wolnej. Przy niedoborze albuminy wzrasta liczba niezwiązanych biologicznie aktywnych cząsteczek glukokortykoidów i pojawiają się działania niepożądane. Niektóre leki (np. indometacyna) wypierają glukokortykoidy z kompleksu z białkami i wzmacniają ich działanie.

Główne syntetyczne glikokortykosteroidy

Prednizolon (pregnadieno-1,4-triol-11β,17α,21-dion-3,20 lub δ'-dehydrohydrokortyzon) jest standardowym lekiem w terapii farmakodynamicznej, dawki glukokortykoidów są często podawane w odniesieniu do prednizolonu. Stosunek aktywności glukokortykoidów do aktywności mineralokortykoidów wynosi 300:1.

Metyloprednizolon (6-α-metyloprednizolon) ma mniejszą (w porównaniu do prednizolonu) zdolność pobudzania apetytu, nie wykazuje aktywności mineralokortykosteroidowej. 4 mg metyloprednizolonu to dawka odpowiadająca 5 mg prednizolonu.

Triamzanolon (9α-fluoro-16α-oksyprednizolon) wspomaga wydalanie sodu i zwiększa diurezę, nieznacznie pobudza apetyt i może powodować miopatię, hirsutyzm i wysypki skórne po zastosowaniu. Dawka odpowiadająca 5 mg prednizolonu wynosi 4 mg.

Deksametazon (9α-fluoro-16α-metyloprednizolon) nie wykazuje aktywności mineralokortykoidowej ("czysty" glikokortykosteroid), hamuje czynność przysadki, negatywnie wpływa na metabolizm wapnia, znacznie zwiększa apetyt i działa psychostymulująco. Dawka odpowiadająca 5 mg prednizolonu wynosi 0,75 mg. Jako lek o długotrwałym działaniu deksametazon nie nadaje się do ciągłego stosowania.

Wskazania do stosowania

Prednizolon przepisuje się pacjentom z pierwszym typem gruźlicy na samym początku leczenia (bezpośrednio po wyznaczeniu odpowiedniej terapii etiotropowej). U pacjentów z drugim typem choroby glikokortykoidy włącza się do złożonych schematów terapii 1,3-2 miesiące po rozpoczęciu leczenia, ponieważ w tym okresie u pacjentów wzrasta aktywność mineralokortykoidów.

Glikokortykoidy przyspieszają tworzenie kolagenu i stymulują powstawanie włóknienia poprzez aktywację inhibitora kolagenazy. Ponieważ kolagenaza jest jedynym enzymem, który rozkłada dojrzały kolagen, stosowanie prednizolonu sprzyja powstawaniu mniej rozległych, ale bardziej poważnych i uporczywych zmian włóknieniowych.

Stymulacja powstawania ognisk włóknienia pod wpływem prednizolonu wraz z dużą liczbą przeciwwskazań do jego stosowania uzasadnia ograniczenie jego stosowania. Prednizolon jest przepisywany w przypadku masywnych zmian zapalnych w tkance płucnej i ciężkich reakcji alergicznych.

Przeciwwskazania

Choroby współistniejące (cukrzyca, nadciśnienie tętnicze II-III stopnia, choroba wrzodowa żołądka i dwunastnicy, wrzodziejące zapalenie jelita grubego, choroby psychiczne), przewlekły alkoholizm, obecność bliznowców.

[ 30 ]

Sposób użycia

Dawka glikokortykosteroidów w leczeniu patogenetycznym gruźlicy wynosi (w przeliczeniu na prednizolon) 15 mg na dobę dla osób o masie ciała poniżej 65 kg i 20 mg dla osób o masie ciała powyżej 65 kg. Pacjenci otrzymują tę dawkę przez 4 tygodnie: w dawce 9,00 - 10 mg (2 tabletki), w dawce 14,00 - 5 mg (1 tabletka) w dawce 15 mg na dobę: w dawce 9,00 - 10 mg (2 tabletki), w dawce 14,00 - 10 mg (2 tabletki) w dawce 20 mg na dobę. Nie zaleca się przyjmowania leku po godzinie 16:00.

Podczas głównego cyklu leczenia glikokortykosteroidami lekarz prowadzący powinien mierzyć ciśnienie krwi co najmniej dwa razy w tygodniu, uważnie monitorować ogólny stan pacjenta (zwrócić uwagę na pojawienie się lęku, pogorszenie snu). Podczas leczenia może pojawić się umiarkowana leukocytoza i przesunięcie formuły leukocytów w lewo we krwi. Po odstawieniu glikokortykosteroidów zmienione parametry kliniczne i laboratoryjne ulegają normalizacji.

Glikokortykoidy odstawia się stopniowo, począwszy od 6. tygodnia ich podawania, dawkę dzienną zmniejsza się o 5 mg (w przeliczeniu na prednizolon) w każdym kolejnym tygodniu aż do całkowitego odstawienia glikokortykoidów. W procesie zmniejszania dawki leku należy uważnie monitorować ogólny stan pacjenta.

Jeżeli w trakcie zmniejszania dawki glikokortykosteroidów wystąpią bóle stawów, osłabienie lub utrata apetytu, wówczas leczenie wydłuża się o 1–2 tygodnie, w trakcie których pacjent przyjmuje 2,5 mg prednizolonu na dobę.

Przez cały okres stosowania glikokortykosteroidów pacjenci powinni otrzymywać preparaty zawierające potas (asparaginian potasu i magnezu), kwas askorbinowy w standardowych dawkach. Biorąc pod uwagę kataboliczne działanie glikokortykosteroidów, w okresie ich odstawiania i przez 7 dni po odstawieniu leku wskazane jest przepisywanie leków przeciwhistaminowych w standardowych dawkach.

Hialuronidaza

Wskazania do stosowania

Hialuronidazę stosuje się na początku leczenia u pacjentów z drugim typem gruźlicy płuc. U pacjentów z pierwszym typem choroby hialuronidazę przepisuje się w drugim okresie 2-3 tygodnie po zakończeniu cyklu leczenia prednizolonem, pod warunkiem, że izolacja prątków gruźlicy jest kontynuowana. W trzecim okresie lek stosuje się u pacjentów z pierwszym i drugim typem choroby w celu zmniejszenia nasilenia resztkowych zmian w tkance płucnej.

Przeciwwskazania

Działania niepożądane: reakcje alergiczne na leki przeciwbakteryjne, powtarzające się krwawienia. Leku nie należy stosować w okresie rekonwalescencji po zabiegu chirurgicznym, w okresie rekonwalescencji po złamaniach kości.

[ 31 ]

Sposób stosowania

Hialuronidazę podaje się domięśniowo w dawce 64 U co drugi dzień. 15 zastrzyków na cykl. Jeśli nadal izolowane są prątki gruźlicy, cykl leczenia jest powtarzany. Odstęp między dwoma cyklami wynosi 1 miesiąc.

Pyrogeniczny

Pyrogenal przepisuje się w drugim okresie (2-4 miesiące po rozpoczęciu terapii) leczenia pacjentów z pierwszym typem choroby. Jest to równoznaczne z zakończeniem cyklu leczenia prednizolonem. Wskazane jest zachowanie odstępu 2-3 tygodni między zakończeniem cyklu leczenia prednizolonem a rozpoczęciem leczenia pyrogenalem.

Wskazania do stosowania pirogenalu

Zachowanie jam na tle zmian włóknistych tkanki płucnej i obszarów martwicy serowatej, skłonność do tworzenia gruźlików.

Przeciwwskazania

Gorączka, silne działania niepożądane leków przeciwbakteryjnych o charakterze alergicznym, nawracające krwotoki płucne.

W trzecim okresie (4 miesiące i więcej od rozpoczęcia leczenia) pyrogenal stosuje się w terapii kompleksowej u chorych z pierwszym i drugim typem choroby przy obecności ubytków resztkowych.

[ 32 ], [ 33 ]

Schemat aplikacji

Pyrogenal podaje się domięśniowo w dawce 50 MPD (minimalne dawki pirogeniczne) co drugi dzień, ze stopniowym zwiększaniem dawki o 50-100 MPD; maksymalna dawka pojedyncza osiąga 1800-2000 MPD, dawka cykliczna wynosi 19 000-20 000 MPD.

Reakcja na wprowadzenie pirogenalu pojawia się po 2 godzinach (lub później) od zażycia leku i wyraża się pogorszeniem ogólnego stanu zdrowia, bólami głowy, bólami stawów, stanami podgorączkowymi. Następnego dnia zjawiska te mijają, pojawiają się zmiany w formule leukocytów (leukocytoza do 10 tysięcy, przesunięcie formuły leukocytów w lewo), wzrost OB do 15-20 mm/h. U niektórych pacjentów, pomimo opisanych zmian, objawy kliniczne nie występują.

W przypadku wystąpienia ciężkich reakcji (dreszcze, wzrost temperatury ciała do 38 ^° C) kontynuuje się podawanie pyrogenalu w dawce, która wywołała tę reakcję. W przypadku cięższych (maksymalnych) reakcji na podawanie pyrogenalu (drgawki, nudności, wymioty, wzrost temperatury ciała do 40°C, gwałtowny wzrost liczby leukocytów do 35 000-40 000, wyraźne przesunięcie wzoru leukocytów w lewo) podawanie pyrogenalu zostaje przerwane. Zazwyczaj wszystkie działania niepożądane ustępują w ciągu 24 godzin, stan pacjentów normalizuje się.

Należy zauważyć, że jeśli nie wystąpią żadne skutki uboczne w odpowiedzi na podanie pirogenalu, efekt leczenia jest minimalny.

Jeżeli dynamika radiografii jest dodatnia, po trzytygodniowej przerwie przeprowadza się kolejną serię leczenia pyrogenalem.

[ 34 ], [ 35 ], [ 36 ]

Antyoksydanty

Hialuronidaza i pyrogenal nie są zalecane do samodzielnego stosowania w celu ograniczenia powstawania zmian włóknistych lub oddziaływania na powstałe struktury włókniste. W leczeniu chorych na gruźlicę płuc konieczne jest stosowanie niespecyficznych czynników patogenetycznych, które mają różne działanie: przeciwzapalne, przeciwalergiczne, antytoksyczne, przeciwwłóknieniowe i stymulujące procesy naprawcze.

Antyoksydanty mają takie działanie, regulując procesy peroksydacji lipidów w błonach biologicznych – podstawowy mechanizm molekularny warunkujący rozwój wielu procesów patologicznych.

Peroksydacja lipidów to powstawanie nadmiaru wolnych rodników (wysoce reaktywnych cząsteczek przenoszących niesparowany elektron). Łącząc się z tlenem cząsteczkowym, wolne rodniki tworzą nowe wolne rodniki - rodniki nadtlenkowe. Oddziałują one ze składnikiem błony biologicznej - cząsteczką nienasyconego kwasu tłuszczowego, tworząc wysoce toksyczne wodoronadtlenki i wolne rodniki. Proces łańcuchowy może zostać przerwany tylko przez interakcję z przeciwutleniaczem (w tym przypadku powstaje rodnik antyoksydacyjny, który nie jest w stanie kontynuować łańcucha). Zainteresowanie problemem peroksydacji lipidów wynika z faktu, że nasileniu tego procesu towarzyszy wzrost reakcji zapalnej i powstawanie zmian włóknistych, rozwój toksycznych reakcji ze strony układu sercowo-naczyniowego, wątroby, trzustki i innych narządów. Produkty LPO hamują procesy naprawcze.

Wpływ na procesy LPO za pomocą przeciwutleniaczy otwiera dodatkowe możliwości w leczeniu chorych na gruźlicę. Aktywność LPO ujawniona w gruźlicy i niedobór ochrony antyoksydacyjnej w obu typach choroby (obniżenie we krwi głównego przeciwutleniacza organizmu człowieka - α-tokoferolu) wyjaśniają celowość stosowania przeciwutleniaczy w kompleksowym leczeniu chorych w klinice ftyzjologicznej.

Obecnie stosuje się dwa przeciwutleniacze: witaminę E i tiosiarczan sodu. Środki te są w stanie wpływać na podstawowe mechanizmy LPO, które pod wpływem stresu przyczyniają się do rozwoju stanów patologicznych.

W przypadku pierwszego typu choroby wskazane jest stosowanie antyoksydantów na wczesnym etapie leczenia, a w przypadku drugiego typu - 2-3 miesiące po rozpoczęciu leczenia.

Wskazania do stosowania

Witamina E jest ważnym składnikiem strukturalnym lipidów błonowych, zapobiega gromadzeniu się nadtlenków poprzez interakcję z wolnymi rodnikami, co prowadzi do powstania rodnika antyoksydacyjnego. Tiosiarczan sodu nie ma aktywności przeciwrodnikowej, ale jest klasyfikowany jako przeciwutleniacz, ponieważ hamuje gromadzenie się nadtlenków, zmniejszając intensywność utleniania nienasyconych kwasów tłuszczowych. Działanie antyoksydacyjne tiosiarczanu sodu jest nieco mniejsze niż witaminy E, ale lek ma szeroki zakres aktywności farmakologicznej i wyraźne działanie przeciwalergiczne.

Witamina E zapobiega powstawaniu ognisk włóknienia. Ta właściwość jest niezbędna do leczenia drugiego typu gruźlicy.

Prezentowane dane pozwalają na określenie zróżnicowanych wskazań do stosowania witaminy E i tiosiarczanu sodu w kompleksowym leczeniu chorych na gruźlicę płuc.

Tiosiarczan sodu jest wskazany w zapobieganiu i eliminowaniu alergicznych skutków ubocznych leków przeciwgruźliczych. Stosowanie tiosiarczanu sodu jest metodą z wyboru w przypadku gruźlicy naciekowej z przewagą wysiękowych reakcji tkankowych i gruźlicy włóknisto-jamistej.

Witamina E jest stosowana w celu zapobiegania i eliminowania skutków ubocznych toksycznych antybiotyków w leczeniu pacjentów z gruźlicą naciekową (zarówno z odczynami tkankowymi produktywnymi, jak i wysiękowymi). Lek jest przepisywany w celu zapobiegania rozwojowi niewydolności oddechowej lub korygowania niewydolności oddechowej III stopnia u pacjentów z włóknisto-jamistą gruźlicą płuc.

[ 37 ], [ 38 ], [ 39 ], [ 40 ], [ 41 ], [ 42 ]

Terapia stymulująca

W przypadku przewlekłych postaci ospałych (ogniskowej, naciekowej, rozsianej, włóknisto-jamistej) oraz u chorych ze świeżo zdiagnozowanym procesem po 2-3 miesiącach chemioterapii przepisuje się stymulanty biogenne (plazmol, wyciąg z aloesu). 1 ml podskórnie dziennie lub co drugi dzień.

Pyrogeniczne środki pobudzające (bakteryjne polisacharydy) sprzyjają resorpcji zmian naciekowych i ognisk, zmniejszaniu rozmiarów jam z ich późniejszym zamknięciem. Prodigiosan - 1-2 ml domięśniowo raz w tygodniu (5-6 zastrzyków).

Pyrogenal - rozpoczynamy od dawki 20-25 MPD domięśniowo co drugi dzień, stopniowo zwiększając dawkę o 25-50 MPD. Ostatnia dawka to 1000 MPD (indywidualny dobór dawki ze względu na różną tolerancję).

Preparaty szpiku kostnego

Myelopid to preparat peptydowy otrzymywany w wyniku hodowli elementów komórkowych szpiku kostnego świni lub cielęcia. Przywraca wiązania B i T układu odpornościowego, stymuluje produkcję przeciwciał. Forma uwalniania: liofilizowany proszek w fiolkach 10 ml (3 mg preparatu). Podanie podskórne 3-6 mg dziennie lub co drugi dzień, cykl 3-5 zastrzyków.

Hormony grasicy to polipeptydy pochodzące z grasicy bydła, które normalizują poziom i wzmacniają różnicowanie komórek T oraz ich aktywność funkcjonalną.

Thymalin (wyciąg z grasicy), forma uwalniania: w fiolce, do wstrzykiwań 5-10 mg. Podanie domięśniowe 5-20 mg na dobę przez 7-10 dni. Powtórny kurs można przeprowadzić po 1-6 miesiącach

Taktivin (ekstrakt z grasicy), forma uwalniania: w 0,01% roztworze w 1 ml fiolce. Podawanie podskórne w górną trzecią część barku raz dziennie (w nocy) w dawce 40 mcg/m2 ^powierzchni ciała (1-2 mcg/kg) przez 5-14 dni.

Tymostymulina – 1 mg/kg dziennie przez 14 dni, następnie 2 razy w tygodniu przez 12 tygodni.

Timoptin - forma uwalniania: w fiolkach po 100 mcg leku. Podawanie podskórne, cykl 4-5 zastrzyków z 4-dniowymi przerwami.

[ 43 ], [ 44 ], [ 45 ], [ 46 ], [ 47 ], [ 48 ], [ 49 ], [ 50 ], [ 51 ], [ 52 ]

Immunoterapia w leczeniu gruźlicy

Jednym ze składników kompleksowego leczenia gruźlicy układu oddechowego jest korekcja wtórnych stanów niedoboru odporności. Wyniki metaanalizy nie pozwalają jeszcze na klasyfikowanie środków immunoterapeutycznych jako mających wysoki poziom dowodów. U pacjentów z aktywnymi postaciami gruźlicy wykrywa się naruszenia większości wskaźników odporności komórkowej i humoralnej. W szczególności zmienia się:

• stosunek populacji i subpopulacji limfocytów;
• aktywność fagocytarna komórek krwi;
• zawartość IgA, IgM, IgG, IgE;
• zawartość cytokin.

Istnieją różne klasyfikacje immunomodulatorów. Zgodnie z klasyfikacją zaproponowaną przez RM Khaitova i BV Pinegina (1996, 2002) wyróżnia się:

• preparaty pochodzenia bakteryjnego - szczepionka BCG, tuberkulina, pyrogenal, prodigiosan, rybomunil, nukleinian sodu,
• leki pochodzenia endogennego, w tym grasicy (wyciąg z grasicy, immunofan itp.);
• leki pozyskiwane ze szpiku kostnego (mielopidy);
• cytokiny: ludzki interferon leukocytarny, IL-1β, IL-2, molgramostim;
• syntetyczne i półsyntetyczne (lewamizol, glutoxim, polioksydonium, licopid).

Klasyfikacja zaproponowana przez M. M. Averbakha (1980) zakłada podział na immunomodulatory specyficzne dla zapalenia gruźliczego (tuberkulina, szczepionka BCG) i niespecyficzne (lewamizol, preparaty grasicy, nukleinian sodu, metylouracyl itp.).

W praktyce ftyzjologii ostatnio najczęściej stosuje się takie nowoczesne środki immunomodulacyjne jak ludzki interferon leukocytarny, polioksydonium, likopid, glutoxim, rekombinowaną ludzką interleukinę-2. Jednocześnie nie straciły na znaczeniu nieswoiste środki immunomodulacyjne, które są stosowane w ftyzjologii od dawna: lewamizol, nukleinian sodu, metylouracyl, preparaty grasicy i inne, a także takie środki swoistej immunoterapii dla chorych na gruźlicę jak szczepionka tuberkulinowa i BCG.

Terapia tuberkulinowa

Obecnie w leczeniu tuberkulinowym stosuje się oczyszczoną tuberkulinę w rozcieńczeniu standardowym (oczyszczony płynny alergen gruźlicy w rozcieńczeniu standardowym).

Mechanizm działania terapii tuberkulinowej:

• zmniejszenie pobudliwości układu nerwowego;
• zwiększone krążenie limfy;
• rozszerzenie naczyń włosowatych w dotkniętym obszarze;
• zwiększenie przepuszczalności barier histokrwinkowych:
• zwiększenie funkcji fagocytarnej układu siateczkowo-śródbłonkowego;
• nasilenie procesów odczynowych w ogniskach gruźlicy;
• aktywacja układów proteolitycznych.

Uważa się również, że działanie terapeutyczne tuberkuliny opiera się na reakcji „antygen-przeciwciało”. Niektórzy autorzy zauważają działanie odczulające tuberkuliny. Terapia tuberkulinowa ma bardziej wyraźny wpływ u pacjentów z gruźlicą płuc z wysoką wrażliwością i zmniejszoną ogólną reaktywnością organizmu. Terapia tuberkulinowa jest przepisywana w celu wzmocnienia reakcji naprawczych z powolną inwolucją określonych zmian w płucach.

Technika elektroforezy tuberkulinowej

Początkowa dawka podawanej tuberkuliny wynosi 5 TE PPD-L i jest zwiększana o 5 TE podczas każdej sesji. Dawka podawanej tuberkuliny jest ustalana indywidualnie dla każdego pacjenta, pod koniec cyklu wynosi maksymalnie 100 TE.

Elektroforezę tuberkulinową przeprowadza się za pomocą elektrod stosowanych do galwanizacji, tuberkulina w wymaganej dawce jest aplikowana na podkładki wstępnie zwilżone ciepłą wodą destylowaną i podawana od bieguna dodatniego. Elektrody są ściśle przyłożone do klatki piersiowej pacjenta w pozycji leżącej, odpowiadającej projekcji dotkniętego obszaru płuca. Natężenie prądu ustala się na podstawie odczuć pacjenta (lekkie mrowienie skóry pod elektrodami), ale nie powinno być wyższe niż 10 mA. Czas trwania sesji elektroforezy tkankowej wynosi 20 minut. Średnio przeprowadza się 20 sesji. Zaleca się przeprowadzanie terapii tuberkulinowej metodą przerywaną (sesje 3 razy w tygodniu co drugi dzień). Kwestia dawki tuberkuliny i liczby sesji elektroforezy ustalana jest indywidualnie w zależności od postaci procesu gruźliczego w płucach, danych klinicznych, radiologicznych i laboratoryjnych, celu przepisania terapii tuberkulinowej, a także wyjaśniana w trakcie terapii tuberkulinowej, biorąc pod uwagę tolerancję pacjenta na zabiegi, dynamikę danych tomografii rentgenowskiej i badań laboratoryjnych. Nawet przy dobrej tolerancji leczenia wskazane jest przeprowadzenie kontrolnego badania rentgenowskiego w połowie kursu (przy dawce tuberkuliny 40-50 TE). Jeśli u pacjenta wystąpi ogólna, miejscowa lub skojarzona reakcja na tuberkulinę, jej kolejne podanie przeprowadza się w poprzedniej dawce. W razie potrzeby kurs terapii tuberkulinowej można powtórzyć z przerwą 1-1,5 miesiąca.

Zaleca się przeprowadzenie kuracji tuberkulinowej we wszystkich przypadkach na tle odpowiedniej chemioterapii, w ciągu 2 tygodni lub więcej od momentu jej rozpoczęcia. Niezbędnym warunkiem jest tolerancja przez pacjenta stosowanych środków chemioterapeutycznych. Wskazane jest przepisywanie terapii tuberkulinowej pacjentom poddawanym leczeniu szpitalnemu w zakładzie przeciwgruźliczym (oddziale specjalistycznym), aby zapewnić lepszą kontrolę tolerancji leczenia przez pacjenta. Jednak wymóg ten nie jest obowiązkowy, biorąc pod uwagę dobrą tolerancję procedur przez pacjentów.

Wskazania do stosowania

• kliniczny;
• aktywne postacie gruźlicy płuc z tendencją do otoczkowania i tworzenia gruźlików, z powolną inwolucją jam gnilnych;
• przeważnie produktywny typ reakcji zapalnej;
• immunologiczny;
• średnie i wysokie poziomy przeciwciał przeciwko patogenowi gruźlicy (IgG) w teście ELISA, jeżeli odpowiadają one wysokiemu poziomowi wrażliwości na tuberkulinę.

Forma uwalniania: oczyszczony roztwór tuberkuliny w ampułkach 5 ml zawierających 2 TE PPD-L w 0,1 ml. Terapia BCG

Mechanizm działania

• stymuluje reaktywność organizmu:
• aktywuje procesy naprawcze.

Technika terapii szczepionkowej

Metoda terapii szczepionkowej polega na podawaniu szczepionki w dawkach podprogowych, które mają wyraźny efekt terapeutyczny i są całkowicie bezpieczne dla pacjentów. Dawka terapeutyczna BCG jest ustalana na podstawie wyników próby Mantoux z 2 TE. Dawka szczepionki jest odwrotnie proporcjonalna do ciężkości reakcji na tuberkulinę. Jeśli u pacjenta występuje naciek o średnicy od 1 do 15 mm, leczenie rozpoczyna się od bardziej skoncentrowanej zawiesiny BCG: 0,1 ml trzeciego kolejnego 10-krotnego rozcieńczenia szczepionki. Przy nacieku 16-21 mm podaje się 0,1 ml czwartego kolejnego 10-krotnego rozcieńczenia szczepionki. Jeśli naciek jest większy niż 21 mm, podaje się 0,1 ml piątego kolejnego 10-krotnego rozcieńczenia szczepionki. Po ustaleniu dawki początkowej szczepionki, odpowiednie rozcieńczenie szczepionki BCG podaje się ściśle śródskórnie na granicy środkowej i górnej trzeciej części zewnętrznej powierzchni barku w stopniowo zwiększanych dawkach według następującego schematu:

1. 0,000001 mg (0,1 ml piątego 10-krotnego rozcieńczenia szczepionki);
2. 0,00001 mg (0,1 ml czwartego 10-krotnego rozcieńczenia szczepionki);
3. 0,0001 mg (0,1 ml trzeciego 10-krotnego rozcieńczenia szczepionki);
4. 0,001 mg (0,1 ml drugiego 10-krotnego rozcieńczenia szczepionki):
5. 0,01 mg (0,1 ml pierwszego 10-krotnego rozcieńczenia szczepionki).

Każdy kolejny zastrzyk wykonuje się 3-4 tygodnie po ustąpieniu reakcji w miejscu poprzedniego. Z reguły wystarczają 3 zastrzyki, aby uzyskać optymalny efekt. Liczba zastrzyków ustalana jest indywidualnie dla każdego pacjenta.

Wskazania do stosowania

• Kliniczny:
  • aktywne postacie gruźlicy płuc z obecnością nacieku i zniszczenia tkanki płucnej;
  • głównie wysiękowy typ reakcji zapalnej.
• immunologiczny:
  • niskie i średnie miana przeciwciał przeciwko patogenowi gruźlicy (IgG) w teście ELISA, niezależnie od ich związku z poziomem wrażliwości na tuberkulinę.

Postać uwalniania: sucha szczepionka przeciw gruźlicy (BCG) do podawania śródskórnego - ampułki zawierające 0,5 mg (10 dawek) lub 1,0 mg (20 dawek) leku, uzupełnione rozpuszczalnikiem - 0,9% roztworem chlorku sodu.

Interleukina-2 ludzka rekombinowana

Strukturalny i funkcjonalny analog endogennej IL-2, wyizolowany z komórek niepatogennych drożdży piekarniczych Saccharomyces cerevisiae, do których aparatu genetycznego zintegrowany jest gen ludzkiej IL-2. Spektrum immunotropowych efektów rekombinowanej ludzkiej IL-2 (rokoleukiny) obejmuje przywrócenie endogennej syntezy IL-2 przez aktywowane komórki CD4 ⁺ - i CD8 ^{+ -}.

Mechanizm działania

• kompensuje niedobór endogennej IL-2;
• wpływa na komórki docelowe: komórki NK, limfocyty T pomocnicze, limfocyty T cytotoksyczne, limfocyty B, monocyty, będąc czynnikiem aktywującym ich proliferację i różnicowanie;
• reguluje równowagę Th1/Th2;
• znosi tolerancję immunologiczną, chroni aktywowane komórki T przed przedwczesną śmiercią;
• dokonuje interakcji i regulacji mechanizmów odporności wrodzonej i nabytej;
• stymuluje realizację antygenowo zależnej i antygenowo niezależnej odpowiedzi immunologicznej, wpływa na powiązania komórkowe i humoralne odporności.

Wskazania do stosowania

• Kliniczny:
  • gruźlica płuc o charakterze wyniszczającym, w której dominuje wysiękowy stan zapalny (w tym wywołany przez szczepy Mycobacterium tuberculosis oporne na leki);
  • gruźlica włóknisto-jamista płuc w fazie nieuleczalnego postępu procesu z masywnym wydalaniem bakterii na tle trwającej polichemioterapii;
• immunologiczny:
  • niewydolność składnika komórkowego odporności (liczba limfocytów ≤18%, RBTL z FGA ≤50%, RBTL na PPD-L <3%, produkcja IL-2 indukowana przez FGA <10,0 U/ml);
  • ze spadkiem zawartości limfocytów ≤1200 komórek/ml, dojrzałymi limfocytami T ≤55%, wskaźnikiem CD4/CD8 ≤1,5, RBTL na FGA ≤50%, RBTL na PPD ≤3% i produkcją IL-2 indukowaną przez FGA ≤5 U/ml u chorych na gruźlicę włóknisto-jamistą w okresie przygotowania do operacji.

Schematy aplikacji:

• w przypadku postępujących, ostro postępujących postaci gruźlicy płuc (naciekowej, rozsianej; serowatego zapalenia płuc): dożylne wlewy kroplowe co drugi dzień trzy razy (w 500 ml 0,9% roztworu chlorku sodu, stabilizator podłoża infuzyjnego - 10% albuminy surowicy ludzkiej - 10 ml). Szybkość podawania wynosi 10-14 kropli na minutę. Dawka pojedyncza 500 000 IU; dawka cykliczna 1 500 000 IU.
• w przypadku postępującej gruźlicy włóknisto-jamistej płuc: schemat standardowy (dawka kursowa 3 mln j.m.) – 1 mln j.m. co 48 godzin trzy razy; schemat przedłużony (dawka kursowa 7 mln j.m.) – pierwszy tydzień, 1 mln j.m. co 48 godzin trzy razy, następnie 1 mln j.m. 2 razy w tygodniu przez 2 tygodnie.

Postać leku: ampułki ze szkła neutralnego zawierające 0,25 mg (250 000 IU), 0,5 mg (500 000 IU), 1 mg (1 000 000 IU) liofilizowanego leku.

Interleukina-1 β ludzka rekombinowana

Lek uzyskano metodą inżynierii genetycznej z E. coli. Ludzka rekombinowana interleukina-1β (betaleukina) jest polipeptydem o masie cząsteczkowej 18 kDa.

Mechanizm działania

• zwiększa aktywność funkcjonalną granulocytów obojętnochłonnych;
• indukuje różnicowanie prekursorów limfocytów T;
• zwiększa zależną od IL-2 proliferację komórek;
• zwiększa produkcję przeciwciał.

Wskazania do stosowania

• Kliniczny:
  • świeżo rozpoznana gruźlica płuc o ograniczonym zasięgu z przewagą odczynu tkankowego typu wytwórczego (ze zniszczeniem lub bez);
  • zachowanie średniej wielkości ognisk produktywnych w tkance płucnej i jam „resztkowych” przez okres 4-5 miesięcy leczenia, niezależnie od pierwotnej postaci gruźlicy płuc;
• immunologiczny:
  • liczba limfocytów ≤18%; RBTL na PPD-L <3% lub ≥5%. z produkcją IL-2 indukowaną przez PHA w granicach normy (≥10,0 U/ml).

Sposób użycia

Stosuje się go w dawce 5 ng/kg, rozpuszczonego w 500,0 ml 0,9% roztworu chlorku sodu. Podaje się go dożylnie w kroplówce przez 3 godziny, codziennie, cykl wynosi 5 zabiegów.

Postać uwalniania: ampułki (fiolki) ze szkła neutralnego, zawierające 0,001 mg (1000 ng), 0,0005 mg (500 ng), 0,00005 mg (50 ng) liofilizowanego leku.

Polioksydonium

Polioksydonium to kopolimer N-oksy-1,4-etylenopiperazyny i bromku (N-karboksyetylo)-1,4-etylenopiperazyny – wielkocząsteczkowego związku fizjologicznie czynnego o wyraźnych właściwościach immunotropowych.

Mechanizm działania

• immunomodulator, przywraca i aktywuje funkcje trzech ważnych subpopulacji fagocytów: mobilnych makrofagów tkankowych, krążących fagocytów krwi oraz rezydentnych fagocytów tkanki siateczkowo-śródbłonkowej;
• detoksykant: zdolność grup funkcyjnych polioksydonium do wchodzenia w interakcje z wysoce reaktywnymi związkami;
• przeciwutleniacz;
• stabilizator błony komórkowej.

Posiada wyraźne właściwości detoksykacyjne, nie powoduje reakcji alergicznych, jest dobrze tolerowany przez pacjentów, dobrze łączy się z antybiotykami, lekami przeciwhistaminowymi i kortykosteroidami; lek jest stosowany w różnych patologiach zakaźnych i niezakaźnych. Normalizacja stanu immunologicznego u pacjentów z gruźlicą przy stosowaniu polioksydoniowego objawia się szybką eliminacją krążących kompleksów immunologicznych, stymulacją uprzednio utraconej aktywności funkcjonalnej komórek makrofagów. Polioksydoniowy aktywuje zarówno zależne od tlenu, jak i niezależne od tlenu mechanizmy bakteriobójczego działania fagocytów. Komórkami docelowymi dla polioksydoniowego są przede wszystkim monocyty/makrofagi, neutrofile i komórki NK.

Włączenie polioksydonium do kompleksowej terapii chorych na gruźlicę płuc ma wyraźny efekt kliniczny, objawiający się eliminacją zatrucia w krótszym czasie, przyspieszeniem procesów resorpcji zmian naciekowych i zamknięciem zniszczenia tkanki płucnej. W wyniku immunoterapii polioksydonium obserwuje się wzrost zdolności absorpcyjnej monocytów, wzrost względnej zawartości limfocytów CD3 ⁺, spadek początkowo zwiększonej aktywności funkcjonalnej neutrofili, ocenianej w testach chemiluminescencyjnych. Ze względu na charakter wpływu na układ odpornościowy polioksydonium jest prawdziwym immunomodulatorem: zwiększa obniżone i zmniejsza podwyższone wskaźniki aktywności funkcjonalnej neutrofili, nie wpływając na niezmienione wskaźniki immunologiczne.

Wskazania do stosowania u chorych na gruźlicę układu oddechowego

• Kliniczny:
  • czynna gruźlica płuc z obecnością ogólnego zatrucia organizmu, nacieku, zniszczenia tkanki płucnej, postać postępująca i ostro postępująca gruźlicy płuc.

Wskazania do dooskrzelowego podania polioksydonium:

• gruźlica oskrzeli, wyniszczające postacie gruźlicy płuc;
• immunologiczny:
  • wysokie poziomy IgA w surowicy (400 mg/dl i więcej), wysokie poziomy spontanicznej chemiluminescencji zależnej od luminolu (L3CL) (30 mV/min), niskie poziomy spontanicznej chemiluminescencji zależnej od luminolu (1,5 mV/min i mniej), niska względna liczba limfocytów we krwi obwodowej (20% i mniej).

Sposób użycia

Domięśniowe i dooskrzelowe (inhalacja ultradźwiękowa) podawanie polioksydonium w dawce 6 mg 2 razy w tygodniu - 10 zastrzyków przez 5 tygodni.

Postać uwalniania: ampułki wykonane ze szkła neutralnego zawierające 0,006 g polioksydonium.

Ludzki interferon leukocytarny

Kompleks naturalnych interferonów-α i innych cytokin pierwszej fazy odpowiedzi immunologicznej (IL-1, IL-6, IL-8 i IL-12, TNF-α, czynniki hamujące migrację makrofagów i leukocytów) w ich naturalnym stosunku, wykazuje działanie immunomodulujące, przeciwzapalne i detoksykacyjne.

Mechanizm działania

• normalizacja funkcji fagocytarnej i aktywności limfocytów B;
• działanie pobudzające na odporność limfocytów T z przewagą aktywacji komórek pomocniczych T typu 1: aktywacja limfocytów objawia się stymulacją różnicowania limfocytów T, normalizacją stosunku CD4 ⁺ /CD8 ⁺, stymulacją nacieku limfoidalnego ognisk zapalnych;
• aktywacja wszystkich parametrów fagocytozy: funkcji zabijania, liczby komórek fagocytujących i ich aktywności;
• normalizacja parametrów hematologicznych (eliminacja leukocytozy, leukopenii, normalizacja liczby płytek krwi, limfocytów, neutrofili, erytrocytów).

Włączenie leku do kompleksowej terapii chorych na gruźlicę pomaga przyspieszyć ustępowanie objawów zatrucia, a także poprawić tolerancję leków przeciwgruźliczych.

Wskazania do stosowania

• Kliniczny:
  • nowo rozpoznane postacie aktywnej gruźlicy płuc - ograniczone i szeroko rozpowszechnione; przeważnie wysiękowy typ reakcji zapalnej.
• immunologiczny:
  • działanie pobudzające leukinferonu na aktywność fagocytarną leukocytów polimorfonuklearnych w badaniu in vitro, w badaniu klinicznym krwi - zmiany formuły leukocytarnej.

Sposób użycia

Podanie domięśniowe, dooskrzelowe (inhalacje ultradźwiękowe), a także kombinacja dróg podania. Pojedyncza dawka 10 000 IU; dawka cykliczna 100 000–160 000 IU. Możliwe jest podanie leku doopłucnowe, endolimfatyczne i dooskrzelowe (podczas badania endoskopowego). Minimalny cykl leczenia wynosi 3–4 tygodnie, jednak pożądane są dłuższe cykle (3–6 miesięcy lub więcej) do momentu osiągnięcia stabilnej remisji.

Postać leku: ampułki ze szkła neutralnego zawierające 10 tys. j.m. interferonu-α.

Lycopid

Likopid (glukozaminylomuramyl dipeptyd) jest lekiem z serii muramylowych peptydów o działaniu immunotropowym. Zgodnie z jego strukturą chemiczną jest to N-acetyloglukozaminylo-N-acetylomuramylo-L-alanylo-D-izoglutamina. Lek ma wielokierunkowy wpływ na ludzki układ odpornościowy, stymulując rozwój zarówno komórkowej, jak i humoralnej odpowiedzi immunologicznej, stymuluje leukopoezę, ma działanie przeciwzakaźne i przeciwnowotworowe. Likopid jest syntetycznym analogiem składnika ściany komórkowej wszystkich bakterii, który ma wyraźne właściwości immunomodulacyjne.

Mechanizm działania

Głównym punktem zastosowania licopidu w organizmie są komórki układu monocytów-makrofagów, których aktywacja powoduje zwiększenie licopidu:

• aktywność enzymów lizosomalnych:
• powstawanie reaktywnych form tlenu;
• wchłanianie i zabijanie drobnoustrojów;
• właściwości cytotoksyczne wobec komórek zakażonych wirusem i nowotworowych;
• ekspresja antygenów HLA-DR;
• synteza cytokin: IL-1, TNF, czynnik stymulujący kolonie, IFN-γ.

Efekt immunologiczny włączenia licopidu do kompleksowej terapii chorych na gruźlicę objawia się zwiększeniem całkowitej liczby limfocytów T, wzmocnieniem funkcji absorpcyjnych i bakteriobójczych fagocytów. Efekt kliniczny immunoterapii licopidem u chorych na gruźlicę płuc charakteryzuje się przyspieszeniem procesów eliminacji ogólnego zatrucia, resorpcji zmian naciekowych i zamknięcia destrukcji tkanki płucnej, a także zatrzymaniem wydalania bakterii w krótszym czasie.

Wskazania do stosowania

• Kliniczny:
  • nowo zdiagnozowane i przewlekłe postacie gruźlicy płuc, w tym gruźlica naciekowa, serowate zapalenie płuc, postęp przewlekłych postaci gruźlicy;
  • postacie gruźlicy płuc przebiegające z zatruciem, rozległą objętością zmian, zniszczeniem tkanki płucnej, masywnym wydalaniem bakterii;
  • w przypadku opóźnionej regresji klinicznej i radiologicznej zmian gruźliczych w płucach;
  • w połączeniu z gruźlicą i nieswoistymi chorobami zapalnymi narządów oddechowych;
• immunologiczny:
  • zmniejszenie funkcji absorpcyjnych i bakteriobójczych fagocytów; zmniejszenie liczby i aktywności funkcjonalnej limfocytów T i ich subpopulacji;
  • zaburzenie równowagi limfocytów pomocniczych i cytotoksycznych przy prawidłowym poziomie komórek T.

Sposób użycia

• w ograniczonych postaciach gruźlicy narządów oddechowych, przebiegających ze skąpym wydalaniem bakterii, bez zniszczenia lub z niewielką jamą rozpadu w tkance płucnej i powolną regresją zmiany - 1-2 cykle po 1 tabletce (10 mg) na czczo przez 10 dni z rzędu. Przerwy między cyklami 2 tygodnie;
• w przypadku rozległych, rozległych postaci gruźlicy układu oddechowego – 1 tabletka (10 mg) rano na czczo przez 10 dni z rzędu w dwóch cyklach;
• w przewlekłych postaciach gruźlicy - 3 kursy po 10 mg rano na czczo przez 10 dni z rzędu z 2-tygodniową przerwą.

Postać leku: 10 tabletek w blistrze w dwóch dawkach - 1 mg i 10 mg.

Glutoxim

Glutoxim - bis-(gamma-L-glutamyl)-L-cysteina-bis-glicyna-sól disodowa - należy do podgrupy immunomodulatorów niskocząsteczkowych. Lek należy do nowej klasy leków - tiopoetyny, które modulują wewnątrzkomórkowe procesy metabolizmu tioli, promują inicjację układu cytokin, aktywację fagocytozy i zwiększoną aktywność makrofagów tkankowych. Będąc strukturalnym analogiem utlenionego glutationu, glutoxim ma wysoką biodostępność. Wielu badaczy wykazało wysoką skuteczność glutoximu jako środka zapobiegającego i leczącego wtórne stany niedoboru odporności związane z promieniowaniem, czynnikami chemicznymi i zakaźnymi, ostrym i przewlekłym wirusowym zapaleniem wątroby typu B i C, a także powikłaniami pooperacyjnymi.

W warunkach doświadczalnych potwierdzono, że na mechanizm działania leczniczego glutoksymu istotny wpływ ma jego pozytywny wpływ na aktywność funkcjonalną makrofagów otrzewnowych: stwierdzono stymulację ich zdolności wchłaniania i trawienia oraz produkcji rodników ponadtlenkowych.

Mechanizm działania

• wpływa na metabolizm oksydacyjno-redukcyjny komórek;
• stymuluje endogenną produkcję cytokin i czynników homopoetycznych, w tym IL-1, IL-4, IL-6, IL-8, IL-10, TNF, IFN, erytropoetyny;
• odtwarza efekty IL-2 poprzez ekspresję jej receptorów;
• wykazuje zróżnicowane działanie na komórki prawidłowe (stymulacja proliferacji i różnicowania) i przekształcone (indukcja apoptozy);
• wywołuje systemowe działanie cytoprotekcyjne.

Skuteczność kliniczna glutoksymu u chorych na gruźlicę płuc objawia się skróceniem czasu eliminacji zatrucia, normalizacją parametrów klinicznych badań krwi (przywraca poziom neutrofili, monocytów i limfocytów we krwi obwodowej), a także negatywizacją plwociny u chorych wydalających bakterie. Włączenie glutoksymu do kompleksowego leczenia gruźlicy pozwala na wyraźniejszą resorpcję zmian naciekowych w tkance płucnej, nacieków okołoogniskowych i okołojamowych, zmniejszenie wielkości ognisk i częściową regresję ognisk serowato-pneumonicznych.

Sposób użycia

W ramach kompleksowej terapii gruźlicy glutoxim stosuje się codziennie w dawce dobowej 60 mg (30 mg 2 razy dziennie) dożylnie lub domięśniowo przez 2 miesiące. Po przejściu swoistego stanu zapalnego do fazy produktywnej przepisuje się go domięśniowo 1-2 razy dziennie 3 razy w tygodniu w dawce dobowej 10-20 mg przez 1-2 miesiące.

Postać leku: roztwór do wstrzykiwań 1% i 0,5% (ampułki 1 ml i 2 ml).

Derinat

Derinat (sól sodowa 2-helisowego, wysoce oczyszczonego, zdepolimeryzowanego, natywnego, niskocząsteczkowego kwasu deoksyrybonukleinowego) ma właściwości antyoksydacyjne i stabilizujące błony komórkowe, a także działanie detoksykujące.

Działanie immunotropowe objawia się:

• wzrost liczby limfocytów (limfocytów T: wzrost liczby i odsetka dojrzałych limfocytów, komórek T CD4 ⁺, CD8 ⁺, CD25 ⁺, wzrost liczby komórek NK);
• przywrócenie aktywności bakteriobójczej leukocytów;
• wpływ na czynniki humoralne (aktywacja dopełniacza, spadek lub wzrost CIC, wzrost liczby całkowitych i aktywowanych limfocytów B):
• wpływ na fagocytozę (zwiększona adhezja, zwiększona liczba i aktywność neutrofili i makrofagów).

Stosowanie preparatu Derinat w kompleksowej terapii gruźlicy płuc powoduje zwiększenie wskaźnika immunoregulacyjnego (Th1/Th2), zmniejszenie negatywnego wpływu stosowanych leków przeciwgruźliczych i poprawę ogólnego stanu klinicznego chorych.

Sposób użycia

W ramach terapii złożonej Derinat podaje się domięśniowo (5 do 10 zastrzyków na cykl). Pierwsze 5 zastrzyków podaje się codziennie, kolejne 5 zastrzyków – po 48 godzinach.

Postać uwalniania: roztwór do wstrzykiwań 1,5% (ampułki 5 ml).

[ 53 ], [ 54 ]

Tiloron

Tilorone (dichlorowodorek-2,7-bis-[2(dietyloamino)-etoksy]-fluoreno-9-OH-dichlorowodorek) jest doustnym syntetycznym induktorem endogennego IFN-γ o małej masie cząsteczkowej, wykazującym bezpośrednie działanie przeciwwirusowe.

Mechanizm działania

• przywraca stosunek limfocytów T pomocniczych do limfocytów T supresorowych;
• zwiększa aktywność NK;
• normalizuje odpowiedź humoralną układu odpornościowego;
• reguluje cytokiny pro- i przeciwzapalne.

Efekt kliniczny u chorych na gruźlicę płuc objawia się szybszym ustępowaniem objawów klinicznych, częstszym ustaniem wydalania bakterii i częstszym zamykaniem rozpadu tkanki płucnej.

Sposób użycia

Przez pierwsze 2 dni 0,25 g, następnie 0,125 g co drugi dzień, czyli cykl 20 tabletek.

Postać uwalniania: tabletki powlekane o masie 0,125 g i 0,06 g.

Lewamizol

Lewamizol jest syntetycznym immunomodulatorem.

Mechanizm działania

• przyspiesza różnicowanie i dojrzewanie limfocytów T;
• stymuluje funkcje dojrzałych limfocytów T;
• zwiększa aktywność komórek NK, makrofagów, supresorów T;
• stymuluje produkcję interferonu, aktywuje limfocyty;
• selektywnie stymuluje odporność komórkową (naśladując działanie hormonu grasicy);
• stymuluje funkcję limfocytów niezależnie od ich roli w odpowiedzi immunologicznej:
• zwiększa produkcję limfokin przez limfocyty (czynnik hamujący migrację limfocytów i czynnik aktywujący makrofagi);
• wpływa na stan funkcjonalny makrofagów – zwiększa ich funkcję prezentowania antygenów i aktywność fagocytarną jednojądrowych fagocytów;
• przywraca zaburzenia odporności komórkowej i interakcje między limfocytami T i B; nie tyle zmienia poziom limfocytów T lub B, ile zmniejsza liczbę nieaktywnych limfocytów;
• hamuje powstawanie kompleksów immunologicznych i przeciwciał.

Nie zwiększa reakcji immunologicznych ponad normalny poziom.

Sposób użycia

Doustnie 100 mg lub 150 mg na dobę, raz 3 razy w tygodniu przez 8 tygodni.

Forma uwalniania: 1 tabletka (150 mg) w opakowaniu.

Methyluracyl

Methyluracil to substancja syntetyczna (chemicznie czysta), która wywiera dominujący wpływ na niespecyficzne czynniki obronne.

Mechanizm działania

• przyspiesza procesy regeneracji komórek;
• stymuluje czynniki obronne komórek i humorów;
• ma działanie immunostymulujące i przeciwzapalne:
• jest stymulatorem leukopoezy;
• ma działanie anaboliczne i antykataboliczne.

Sposób podawania i dawkowanie

Dorośli: 0,5 g 4 razy dziennie w trakcie i po posiłku.

Postać uwalniania: tabletki 500 mg.

[ 55 ], [ 56 ], [ 57 ], [ 58 ]

Fizyczne metody leczenia gruźlicy

Pomimo dominującego znaczenia i oczywistej skuteczności nowoczesnych schematów chemioterapii, metody fizyczne są nadal szeroko stosowane w ftyzjopulmonologii i pozostają ważnym rezerwuarem zwiększającym skuteczność leczenia gruźlicy. Czynniki fizyczne jako składnik działania patogenetycznego nie są alternatywą dla terapii farmakologicznej, nie zastępują jej, ale uzupełniają i wzmacniają możliwości środków przeciwbakteryjnych.

Odpowiednie wykorzystanie czynników fizjoterapeutycznych w sytuacji klinicznej stymuluje procesy naprawy tkanki płucnej, przyspiesza regresję zapalenia gruźliczego, co objawia się skróceniem czasu zamykania jam destrukcyjnych i zaprzestaniem wydalania bakterii oraz decyduje nie tylko o efektywności klinicznej, ale i ekonomicznej metody ze względu na skrócenie czasu trwania hospitalizacji. Jednocześnie należy podkreślić, że nieuprawnione wykorzystanie czynników fizykalnych w złożonej terapii pacjentów może być niebezpieczne, na przykład wyznaczanie metod stymulujących przed operacją lub w przypadku nieskutecznej chemioterapii.

Wizytę fizjoterapeutyczną należy poprzedzić szczegółową analizą charakteru konkretnego procesu. W tym przypadku należy wziąć pod uwagę:

• forma kliniczna procesu;
• rodzaj reakcji tkankowej (wysiękowa, proliferacyjna);
• lokalizacja i czas trwania procesu;
• wiek i zdolność adaptacyjna pacjenta;
• obecność i ciężkość współistniejącej patologii.

Wskazaniami do wykorzystania czynników fizykalnych na tle chemioterapii standaryzowanej są wszystkie postacie kliniczne świeżo rozpoznanej aktywnej gruźlicy narządów oddechowych, ale ich stosowanie jest najbardziej wskazane.

• w postaciach rozsianych (obejmujących więcej niż 1 segment) lub klinicznie jawnych po rozpoczęciu odpowiedniej chemioterapii i zmniejszeniu objawów zatrucia;
• z opóźnioną regresją określonego stanu zapalnego;
• podczas gdy w płucach utrzymują się destrukcyjne zmiany;
• przy współistniejącym zespole obturacyjnym oskrzeli, obecność „zablokowanych” jam.

Przeciwwskazania do stosowania wszystkich metod fizykalnych

Przeciwwskazania ogólne:

• nadciśnienie tętnicze II-III stopnia, z częstymi zaostrzeniami;
• choroba niedokrwienna serca III-IV klasy czynnościowej, zaburzenia rytmu serca zagrażające życiu;
• obecność nowotworów złośliwych i łagodnych (mięśniaki macicy, gruczolak stercza, mastopatia, endometrioza, lipomatoza, nerwiakowłókniakowatość);
• niewyrównane zaburzenia układu krążenia, oddechowego, krzepnięcia krwi i innych podstawowych układów podtrzymujących życie;
• ciąża;
• indywidualna nietolerancja czynnika.

Przeciwwskazania ze względu na proces gruźliczy:

• postęp swoistego stanu zapalnego w postaci gorączki, nasilenie zespołu zatrucia, nasilenie zmian naciekowych i pojawienie się nowych jam destrukcyjnych;
• niewystarczająca terapia przeciwbakteryjna z powodu nietolerancji leków chemioterapeutycznych lub polioporności populacji prątków gruźlicy;
• krwioplucie lub krwotok płucny.

Ponadto każdy z czynników fizycznych ma specyficzne ograniczenia zastosowania, o których informacja znajduje się w opisie metody.

Charakterystyka głównych czynników fizycznych leczenia

Wszystkie czynniki fizyczne, stosowane w kompleksowym działaniu terapeutycznym przeciwgruźliczym, można podzielić na trzy grupy z pewnym stopniem konwencjonalności w zależności od charakteru efektu terapeutycznego.

Do pierwszej grupy zalicza się czynniki fizyczne, które mają przeważnie działanie przeciwzapalne, w tym przeciwprątkowe i przeciwuczuleniowe. Oparte na nich metody leczenia przyczyniają się również do zwiększenia stężenia leków przeciwbakteryjnych w ognisku zapalnym, aktywacji miejscowych reakcji ochronnych tkanek. Do głównych przedstawicieli tej grupy zalicza się: ekspozycję na promieniowanie elektromagnetyczne o zakresie ultrawysokiej częstotliwości (terapia UHF), zakres ekstremalnie wysokiej częstotliwości (milimetr) (terapia UHF), a także łączone działanie fizyczne i lecznicze - terapia wziewna, elektroforeza. Są one przepisywane w początkowym stadium gruźlicy płuc z przeważająco wysiękowo-martwiczym typem zapalenia.

Do drugiej grupy czynników zalicza się terapię ultradźwiękową, laserową i magnetyczną, które sprzyjają resorpcji procesu gruźliczego, zwiększają zdolność tkanek do regeneracji i naprawy, przyspieszają bliznowacenie jam i gojenie przetok. Tę grupę czynników stosuje się przez 2-3 miesiące od rozpoczęcia pełnoprawnej chemioterapii. W tym okresie specyficzny proces w miąższu płucnym ulega odwrotnemu rozwojowi. Następuje resorpcja zmian naciekowych, bliznowacenie jam destrukcyjnych i włóknienie ognisk. Zastosowanie czynników fizycznych z 2. grupy pozwala na przyspieszenie tych procesów. Ponadto wieloskładnikowe efekty kliniczne terapii laserowej i magnetyczno-laserowej objawiają się wyraźnym i w dużej mierze unikalnym efektem biostymulującym i adaptogennym, sprzyjającym stabilizacji homeostazy i aktywacji naturalnych mechanizmów obronnych organizmu pacjenta. Metody fizjoterapeutyczne grupy II są najskuteczniejsze w okresie przejścia od reakcji zapalnej tkanek z wysiękowo-martwiczej do proliferacyjnej.

Trzecia grupa czynników fizycznych pomaga zminimalizować resztkowe zmiany gruźlicze i pełną odbudowę czynnościową uszkodzonej tkanki płucnej w warunkach stopniowego osłabienia aktywności fazy produkcyjnej określonego stanu zapalnego. Główne zadania w końcowym etapie to zapobieganie nadmiernemu tworzeniu się tkanki włóknistej, resorpcja zrostów i blizn, zwiększenie aktywności metabolicznej, poprawa mikrokrążenia i trofizmu tkanki płucnej. Najważniejszym przedstawicielem tej grupy jest wpływ pól elektromagnetycznych o ultrawysokiej częstotliwości - terapia mikrofalowa.

[ 59 ], [ 60 ], [ 61 ], [ 62 ], [ 63 ], [ 64 ], [ 65 ], [ 66 ], [ 67 ]

Metody pozaustrojowej hemokorekcji w gruźlicy

Hemokorekcja pozaustrojowa opiera się na usuwaniu substancji toksycznych z krwiobiegu albo poprzez perfuzję krwi przez różne adsorbenty (hemosorpcja), albo poprzez usuwanie ich wraz z częścią osocza (plazmafereza). Hemosorpcja usuwa głównie średnio- i wysokocząsteczkowe toksyczne metabolity, natomiast plazmafereza wraz z częścią osocza dodatkowo zapewnia ewakuację niskocząsteczkowych produktów toksycznych i niektórych elektrochemicznie obojętnych związków, które nie są zdolne do adsorbowania się na hemosorbentach. Jest to warunek wstępny łącznego stosowania tych metod pozaustrojowego leczenia krwi. W tym przypadku osiągają one korekcję czynników zaostrzających przebieg głównego procesu w płucach lub jamie opłucnej i zmniejszających skuteczność jego leczenia: endogennego zespołu zatrucia, toksycznych reakcji alergicznych na leki przeciwgruźlicze i inne, dysfunkcji wątroby, niewydolności nerek, a także poprawiają przebieg kliniczny chorób współistniejących (astma oskrzelowa, cukrzyca).

Wskazania

Zastosowanie metod pozaustrojowej hemokorekcji u chorych na gruźlicę narządów oddechowych jest wskazane, gdy kompleksowe leczenie procesu gruźliczego jest niewystarczająco skuteczne lub gdy przeprowadzenie tego leczenia jest niemożliwe z powodu następujących czynników (jeżeli nie są one w zadowalający sposób korygowane tradycyjnymi metodami):

• zespół zatrucia endogennego wywołany obecnością swoistego procesu w płucach lub swoistego procesu ropnego w jamie opłucnej, obecnością patologii płucnej lub opłucnowej o etiologii niegruźliczej współistniejącej z gruźlicą, ostrą patologią ropną innych narządów:
• reakcje toksyczno-alergiczne na leki przeciwgruźlicze i inne, alergie pokarmowe i domowe, które utrudniają leczenie choroby podstawowej;
• zaburzenia czynności wątroby różnego pochodzenia (toksyczno-alergiczne zapalenie wątroby wywołane lekami, następstwa zakaźnego zapalenia wątroby itp.), oporne na leczenie hepatotropowe;
• niewydolność nerek (ostra i przewlekła) spowodowana obecnością współistniejących zmian gruźliczych płuc i nerek, długotrwałym zatruciem gruźliczym, toksycznym działaniem leków przeciwgruźliczych i innymi przyczynami;
• chorobami współistniejącymi, które często występują u chorych na gruźlicę narządów oddechowych i zaostrzają przebieg tego schorzenia są astma oskrzelowa i cukrzyca (szczególnie w jej powikłanym przebiegu z rozwojem polineuropatii, retinopatii, angiopatii itp.).

Przeciwwskazania

Przeciwwskazania do pozaustrojowych operacji hemokorekcji pokrywają się z ogólnymi przeciwwskazaniami do stosowania dużych dawek heparyny. Ponadto przeciwwskazania do hemoperfuzji obejmują ciężką niedociśnienie tętnicze lub nadciśnienie tętnicze oraz stan agonalny pacjenta.

[ 68 ], [ 69 ]

Technologia metody

Przy planowym stosowaniu pozaustrojowych metod hemokorekcji przygotowanie chorych na gruźlicę narządów oddechowych do hemoperfuzji powinno być ukierunkowane na zapobieganie i likwidację pierwotnej hipowolemii, zmian właściwości reologicznych krwi, korygowanie zaburzeń wodno-elektrolitowych, niedoboru białka, niedokrwistości i innych zaburzeń homeostazy przy braku związku przyczynowo-skutkowego pomiędzy tymi zaburzeniami a czynnikiem, który był przyczyną zastosowania tych metod oczyszczania krwi.

Hemosorpcję u chorych na gruźlicę układu oddechowego należy wykonywać według standardowego schematu, który zapewnia maksymalny efekt kliniczny i minimalizuje ryzyko powikłań podczas zabiegu. Obwód pozaustrojowy powinien obejmować jedną kolumnę sorpcyjną. Hemokarboperfuzję należy wykonywać metodą dożylną w warunkach czasowej hemodylucji. Ogólna heparyna w dawce 250 U/kg masy ciała. Szybkość przepływu krwi nie powinna przekraczać 70-80 ml/min, a czas trwania zabiegu powinien być wystarczający do perfuzji krwi w objętości od 1 do 1,5 objętości krwi krążącej.

Technika plazmaferezy jest ustalana przez sprzęt, którym dysponuje operator. W przypadku sprzętowej plazmaferezy wirówkowej (grawitacyjnej), aby usunąć plazmę z krwiobiegu, krew jest wirowana albo w specjalnych pojemnikach, takich jak „Gemakon” (przerywana plazmafereza) w chłodzonej wirówce, albo w różnych separatorach o ciągłym przepływie (ciągła plazmafereza). Dostęp naczyniowy uzyskuje się poprzez cewnikowanie jednej żyły obwodowej lub centralnej. Ogólna heparynaza jest obliczana na 200 U/kg masy ciała.

Filtracyjna plazmafereza z użyciem filtrów plazmowych (filtracja plazmowa) jest przeprowadzana przy użyciu agregatu pompowego urządzeń PF-0,5, FK-3,5, dowolnych innych pomp rolkowych lub specjalnych frakcjonatorów krwi firm zagranicznych (Fresenius, Gambro, Baxter itp.). Perfuzję krwi należy przeprowadzać metodą dożylną na tle czasowej hemodylucji. Ogólna heparyna, do 300 U/kg. Krajowe membranowe filtry plazmowe PFM (St. Petersburg, AO Optika) umożliwiają jednoigłową membranową plazmaferezę bezurządzeniową pod wpływem samej grawitacji przy użyciu specjalnego układu przewodów. Podczas wykonywania sprzętowej wirówkowej plazmaferezy lub filtracji plazmowej u pacjentów z gruźlicą narządów oddechowych, w jednej sesji ewakuuje się do 1 litra osocza, które uzupełnia się 0,9% roztworem chlorku sodu, reopoliglucyną, a w niektórych przypadkach osoczem natywnym.

Potrzebę powtarzania zabiegów pozaustrojowych i czas trwania przerw między nimi u każdego pacjenta należy ustalać ściśle indywidualnie, biorąc pod uwagę skuteczność kliniczną wcześniejszej hemosorpcji lub plazmaferezy oraz dynamikę parametrów laboratoryjnych, czas trwania pozytywnego efektu klinicznego, taktykę dalszego złożonego leczenia (kontynuacja terapii zachowawczej lub przygotowanie do zabiegu). Należy również wziąć pod uwagę ograniczone możliwości częstej plazmaferezy z eksfuzją znacznej ilości osocza u chorych na gruźlicę z ciężką początkową dysproteinemią. Jeśli jedna ze stosowanych metod pozaustrojowej hemokorekcji jest niewystarczająco skuteczna, zaleca się łączony schemat hemosorpcji i plazmaferezy. W takim przypadku hemosorpcję i plazmaferezę (w dowolnej wersji metody) naprzemiennie wykonuje się przez 3-4 tygodnie. Odstępy między zabiegami wynoszą 4-6 dni.

Komplikacje

Najczęstszymi powikłaniami pozaustrojowych operacji hemokorekcji są reakcje pirogeniczne (dreszcze, bóle mięśni i skurcze, hipertermia) oraz zaburzenia hemodynamiczne (reakcje zapaści). W przypadku wystąpienia tego typu powikłań należy przerwać operację pozaustrojową i, zgodnie ze wskazaniami, wdrożyć odpowiednie leczenie objawowe: podanie leków przeciwhistaminowych, trimepidyny, w niektórych przypadkach 30–60 mg prednizolonu, dożylny wlew roztworów zastępujących osocze itp.

Wśród powikłań technicznych należy wyróżnić zakrzepicę pozaustrojowego obiegu i jego dekompresję. W przypadku wystąpienia takich sytuacji należy natychmiast przerwać perfuzję krwi i dokończyć operację pozaustrojową, ponieważ jej kontynuacja w takich warunkach jest obarczona ryzykiem rozwoju zakrzepicy, zatorowości zakrzepowej lub zatoru powietrznego w układzie tętnicy płucnej. Maksymalna standaryzacja techniki, staranne przygotowanie obiegu pozaustrojowego, kontrola monitorująca i piśmienność personelu medycznego mogą radykalnie zmniejszyć prawdopodobieństwo wystąpienia powikłań i ich liczbę.

[ 70 ], [ 71 ], [ 72 ], [ 73 ], [ 74 ], [ 75 ]

Wyniki zastosowania metody

Zastosowanie metod pozaustrojowej hemokorekcji u chorych na gruźlicę układu oddechowego pozwala na korektę większości zaburzonych parametrów homeostazy. Obserwuje się dodatnią dynamikę parametrów odzwierciedlających stan mięśnia sercowego i centralnej hemodynamiki, wątroby i nerek; zmniejszają się zaburzenia wentylacji (głównie związane ze zmianami obturacyjnymi); poprawia się mikrokrążenie w płucach: zmniejsza się toksyczność surowicy; koryguje się hipokaliemię, parametry homeostazy nadtlenkowej, zmiany równowagi kwasowo-zasadowej i składu gazowego krwi. Ponadto przejawia się działanie immunomodulacyjne w stosunku do czynników odporności komórkowej i humoralnej, zwiększa się aktywność metaboliczna komórek fagocytujących (neutrofili i monocytów), a także aktywność bakteriostatyczna krwi w stosunku do prątków gruźlicy.

Zastosowanie metod hemosorpcji i plazmaferezy stwarza korzystne tło dla głównego przebiegu chemioterapii przeciwgruźliczej w klinice ftyzjatrycznej, daje możliwość leczenia metodami chirurgicznymi i poszerza granice operacyjności. Pozytywny efekt kliniczny można osiągnąć w ponad 90% obserwacji, a trwałą korektę różnych czynników, które zaostrzały przebieg głównego procesu i komplikowały jego leczenie – w 75%.