Choroba refluksowa przełyku (GERD)

Choroba refluksowa przełyku (GERD) jest chorobą gastroenterologiczną charakteryzującą się rozwojem zmian zapalnych w błonie śluzowej dystalnego odcinka przełyku i/lub charakterystycznymi objawami klinicznymi z powodu nawracającego zarzucania treści żołądkowej i/lub dwunastniczej do przełyku.

Niewydolność dolnego zwieracza przełyku umożliwia refluks treści żołądkowej do przełyku, powodując ostry ból. Długotrwały refluks może prowadzić do zapalenia przełyku, zwężenia i rzadko metaplazji. Diagnoza jest kliniczna, czasami z endoskopią i badaniem kwasu żołądkowego. Leczenie choroby refluksowej przełyku (GERD) obejmuje zmiany stylu życia, zmniejszenie kwasu żołądkowego za pomocą inhibitorów pompy protonowej, a czasami operację.

Kod ICD-10

• K 21.0 Refluks żołądkowo-przełykowy z zapaleniem przełyku
• K21.9 Refluks żołądkowo-przełykowy bez zapalenia przełyku.

Epidemiologia choroby refluksowej przełyku

Choroba refluksowa przełyku (GERD) jest powszechna, występuje u 30-40% dorosłych. Jest również dość powszechna u niemowląt, zwykle pojawia się po urodzeniu.

Rosnąca istotność problemu choroby refluksowej przełyku wiąże się ze wzrostem liczby pacjentów z tą patologią na całym świecie. Wyniki badań epidemiologicznych pokazują, że częstość występowania refluksowego zapalenia przełyku w populacji wynosi 3-4%. Wykrywa się je u 6-12% osób poddanych badaniu endoskopowemu.

Badania w Europie i Stanach Zjednoczonych wykazały, że 20-25% populacji cierpi na objawy choroby refluksowej przełyku, a 7% doświadcza objawów codziennie. W praktyce ogólnej 25-40% osób z GERD ma zapalenie przełyku w badaniu endoskopowym, ale większość osób z GERD nie ma żadnych objawów endoskopowych.

Według zagranicznych badaczy, 44% Amerykanów cierpi na zgagę przynajmniej raz w miesiącu, a 7% ma ją codziennie. 13% dorosłej populacji Stanów Zjednoczonych sięga po leki zobojętniające dwa lub więcej razy w tygodniu, a 1/3 - raz w miesiącu. Jednak wśród ankietowanych tylko 40% objawów było tak wyraźnych, że byli zmuszeni udać się do lekarza. We Francji choroba refluksowa przełyku (GERD) jest jedną z najczęstszych chorób przewodu pokarmowego. Jak wykazało badanie, 10% dorosłej populacji doświadczało objawów choroby refluksowej przełyku (GERD) przynajmniej raz w roku. Wszystko to sprawia, że badanie GERD jest jednym z priorytetowych obszarów współczesnej gastroenterologii. Częstość występowania GERD jest porównywalna z częstością występowania choroby wrzodowej żołądka i kamicy żółciowej. Uważa się, że na każdą z tych chorób cierpi do 10% populacji. Do 10% populacji doświadcza objawów GERD codziennie, 30% tygodniowo i 50% miesięcznie w populacji dorosłych. W Stanach Zjednoczonych 44 miliony ludzi doświadcza objawów choroby refluksowej przełyku (GERD).

Rzeczywista częstość występowania choroby refluksowej przełyku jest znacznie wyższa niż podają dane statystyczne. Między innymi dlatego, że tylko mniej niż 1/3 pacjentów z GERD zgłasza się po pomoc lekarską.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Jakie są przyczyny choroby refluksowej przełyku (GERD)?

Występowanie refluksu sugeruje niewydolność dolnego zwieracza przełyku (LES), co może wynikać z ogólnego zmniejszenia napięcia zwieracza lub nawracających przejściowych rozluźnień (niezwiązanych z połykaniem). Przejściowe rozluźnienie LES jest indukowane przez rozszerzenie żołądka lub podprogową stymulację gardła.

Czynniki zapewniające prawidłowe funkcjonowanie połączenia żołądkowo-przełykowego obejmują kąt połączenia żołądkowo-przełykowego, skurcze przepony i grawitację (tj. pozycję wyprostowaną). Czynniki przyczyniające się do refluksu obejmują przyrost masy ciała, tłuste potrawy, napoje gazowane zawierające kofeinę, alkohol, palenie tytoniu i leki. Leki zmniejszające napięcie LES obejmują leki antycholinergiczne, leki przeciwhistaminowe, trójpierścieniowe leki przeciwdepresyjne, blokery kanału wapniowego, progesteron i azotany.

Choroba refluksowa przełyku (GERD) może powodować zapalenie przełyku, wrzód trawienny przełyku, zwężenie przełyku i przełyk Barretta (stan przedrakowy). Czynniki przyczyniające się do rozwoju zapalenia przełyku obejmują żrącą naturę refluksu, niezdolność przełyku do jego neutralizacji, objętość treści żołądkowej i miejscowe właściwości ochronne błony śluzowej. Niektórzy pacjenci, zwłaszcza niemowlęta, aspirują zawartość refluksu.

Objawy choroby refluksowej przełyku (GERD)

Najbardziej widoczne objawy choroby refluksowej przełyku (GERD) to zgaga, z lub bez cofania się treści żołądkowej do ust. U niemowląt występują wymioty, drażliwość, anoreksja, a czasami objawy przewlekłego zachłyśnięcia. Dorośli i niemowlęta z przewlekłym zachłyśnięciem mogą mieć kaszel, chrypkę lub stridor.

Zapalenie przełyku może powodować ból podczas połykania, a nawet krwawienie z przełyku, które zwykle jest ukryte, ale czasami może być masywne. Zwężenie trawienne powoduje stopniowo postępującą dysfagię w przypadku pokarmów stałych. Wrzody trawienne przełyku powodują ból podobny do wrzodów żołądka lub dwunastnicy, ale ból jest zwykle zlokalizowany w wyrostku mieczykowatym lub w okolicy podmostkowej. Wrzody trawienne przełyku goją się powoli, mają tendencję do nawrotów i zwykle pozostawiają blizny po wygojeniu.

Diagnostyka choroby refluksowej przełyku (GERD)

Szczegółowy wywiad zwykle sugeruje diagnozę. Pacjenci z typowymi cechami GERD mogą być leczeni próbą terapii. Pacjenci z niepowodzeniem leczenia, uporczywymi objawami lub oznakami powikłań powinni zostać poddani ocenie. Leczeniem z wyboru jest endoskopia z badaniem cytologicznym zeskrobin śluzówki i biopsją nieprawidłowych obszarów. Biopsja endoskopowa jest jedynym badaniem, które konsekwentnie wykazuje obecność nabłonka śluzówki walcowatej w przełyku Barretta. Pacjenci z niejednoznaczną endoskopią i uporczywymi objawami pomimo leczenia inhibitorem pompy protonowej powinni mieć wykonane badanie pH. Chociaż połykanie baru wykazuje owrzodzenia przełyku i zwężenie żołądka, jest ono mniej przydatne do ukierunkowania leczenia w celu zmniejszenia refluksu; ponadto większość pacjentów z nieprawidłowościami będzie wymagać kontrolnej endoskopii. Manometria przełykowa może być stosowana do ukierunkowania umieszczenia sondy pH i oceny ruchliwości przełyku przed operacją.

[ 9 ], [ 10 ]

Leczenie choroby refluksowej przełyku (GERD)

Leczenie niepowikłanej choroby refluksowej przełyku (GERD) polega na uniesieniu wezgłowia łóżka o 20 centymetrów i unikaniu: jedzenia co najmniej 2 godziny przed snem, silnych środków pobudzających wydzielanie żołądkowe (np. kawy, alkoholu), niektórych leków (np. leków antycholinergicznych), niektórych produktów spożywczych (np. tłuszczów, czekolady) oraz palenia tytoniu.

Leczenie farmakologiczne choroby refluksowej przełyku (GERD) obejmuje inhibitory pompy protonowej. Dorosłym można podawać omeprazol 20 mg, lanzoprazol 30 mg lub esomeprazol 40 mg 30 minut przed śniadaniem. W niektórych przypadkach inhibitory pompy protonowej mogą być podawane dwa razy dziennie. Niemowlętom i dzieciom można podawać te leki w mniejszych dawkach raz dziennie (tj. omeprazol 20 mg dla dzieci powyżej 3 lat, 10 mg dla dzieci poniżej 3 lat; lanzoprazol 15 mg dla dzieci poniżej 30 kg, 30 mg dla dzieci powyżej 30 kg). Leki te można stosować długotrwale, ale należy dostosować dawkę do najniższej dawki potrzebnej do zapobiegania objawom. Mniej skuteczne są blokery H2 (np. ranitydyna 150 mg przed snem) lub środki pobudzające motorykę (np. metoklopramid 10 mg doustnie 30 minut przed posiłkiem przed snem).

Operacja antyrefluksowa (zwykle laparoskopowa) jest wykonywana u pacjentów z ciężkim zapaleniem przełyku, krwawieniem, zwężeniami, owrzodzeniami lub ciężkimi objawami. W przypadku zwężeń przełyku stosuje się powtarzane sesje rozszerzania balonem.

Przełyk Barretta może się cofnąć (czasami leczenie jest nieskuteczne) w wyniku leczenia farmakologicznego lub chirurgicznego. Ponieważ przełyk Barretta predysponuje do gruczolakoraka, endoskopowy nadzór pod kątem transformacji złośliwej jest zalecany co 1-2 lata. Nadzór ma niewielką wartość u pacjentów z łagodną dysplazją, ale jest ważny w przypadku ciężkiej dysplazji. Chirurgiczne wycięcie lub ablacja laserowa mogą być rozważane jako alternatywa dla zachowawczego leczenia przełyku Barretta.

Jak zapobiegać chorobie refluksowej przełyku (GERD)?

Nie opracowano środków zapobiegawczych, więc nie zapobiega się chorobie refluksowej przełyku (GERD). Nie przeprowadza się badań przesiewowych.

Tło historyczne

Choroba charakteryzująca się refluksem treści żołądkowej do przełyku jest znana od dawna. Wzmianki o niektórych objawach tej patologii, takich jak zgaga i kwaśne odbijanie, można znaleźć w pracach Awicenny. Refluks żołądkowo-przełykowy (GER) został po raz pierwszy opisany przez H. Quinke'a w 1879 roku. Od tego czasu wiele terminów zmieniło się, aby scharakteryzować tę nozologię. Wielu autorów nazywa chorobę refluksową przełyku (GERD) zapaleniem przełyku lub refluksowym zapaleniem przełyku, ale wiadomo, że ponad 50% pacjentów z podobnymi objawami w ogóle nie ma uszkodzeń błony śluzowej przełyku. Inni nazywają chorobę refluksową przełyku po prostu chorobą refluksową, ale refluks może również wystąpić w układzie żylnym, moczowym, różnych częściach przewodu pokarmowego (GIT), a mechanizmy występowania i manifestacji choroby w każdym konkretnym przypadku są różne. Czasami spotyka się następującą diagnozę - refluks żołądkowo-przełykowy (GER). Ważne jest, aby zauważyć, że sam GER może być zjawiskiem fizjologicznym i występować u osób całkowicie zdrowych. Pomimo powszechnego występowania i długiego „wywiadu”, do niedawna GERD, według metaforycznego określenia E. S. Ryss, był swego rodzaju „Kopciuszkiem” wśród terapeutów i gastroenterologów. Dopiero w ostatniej dekadzie powszechne stosowanie esofagogastroskopii i pojawienie się codziennej pH-metrii umożliwiło podjęcie dokładniejszej diagnostyki tej choroby i próbę odpowiedzi na wiele nagromadzonych pytań. W 1996 roku międzynarodowa klasyfikacja wprowadziła termin (GERD), który najpełniej odzwierciedla tę patologię.

Według klasyfikacji WHO choroba refluksowa przełyku (GERD) jest przewlekłą, nawracającą chorobą, spowodowaną zaburzeniem funkcji motorycznej ewakuacji strefy żołądkowo-przełykowej. Charakteryzuje się ona spontanicznym lub regularnie nawracającym cofaniem się treści żołądkowej lub dwunastniczej do przełyku, co prowadzi do uszkodzenia dalszego odcinka przełyku.