Przewlekłe zapalenie oskrzeli - przegląd informacji

Przewlekłe zapalenie oskrzeli klasycznie opisuje się jako przewlekły kaszel i odkrztuszanie plwociny przez co najmniej 3 miesiące w roku przez 2 kolejne lata.

Przewlekłe zapalenie oskrzeli zostało pierwotnie zdefiniowane przez dr Charlesa Badhama w 1814 r. jako „kaszel… który utrzymuje się przez wiele tygodni lub miesięcy… tacy pacjenci zawsze mają trudności z oddychaniem, często z uczuciem ciężkości lub trzepotania… odkrztuszanie jest zwykle obfite, uporczywe i trwałe”. Znacznie później przewlekłe zapalenie oskrzeli zostało zdefiniowane jako przewlekły kaszel i odkrztuszanie przez co najmniej 3 miesiące w roku przez 2 kolejne lata. Definicja ta była stosowana przez dziesięciolecia i pozostaje złotym standardem. Jednak w badaniach klinicznych zastosowano kilka innych definicji. Na przykład przewlekłe zapalenie oskrzeli jest definiowane jako przewlekłe nadmierne wydzielanie śluzu. 5 Inne definicje obejmują nadmierne wydzielanie oskrzeli, przewlekły kaszel z odkrztuszaniem, przewlekłą plwocinę i przewlekły produktywny kaszel.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Epidemiologia

Częstość występowania przewlekłego zapalenia oskrzeli różni się na całym świecie i wynosi od 3,4–22,0% w populacji ogólnej do 74,1% u pacjentów z POChP. [ 9 ] W tabeli opisano częstość występowania przewlekłego zapalenia oskrzeli i/lub objawów ze strony układu oddechowego w wielu badaniach przeprowadzonych w różnych regionach świata.

Przyczyny przewlekłe zapalenie oskrzeli

Istnieje wiele czynników ryzyka rozwoju przewlekłego zapalenia oskrzeli (PZO) i POChP, ale palenie papierosów jest najważniejszym czynnikiem ryzyka. Fińskie badanie przeprowadzone na 1711 mężczyznach przez 40 lat wykazało, że skumulowana częstość występowania przewlekłego zapalenia oskrzeli wynosiła 42% u obecnych palaczy i 26% u byłych palaczy.[ 10 ]

Jednakże znaczna część przewlekłego zapalenia oskrzeli nie jest związana z paleniem papierosów, szczególnie u osób młodych, kobiet i osób w krajach rozwijających się. W wyżej wymienionym badaniu fińskim łączna częstość występowania przewlekłego zapalenia oskrzeli wśród osób niepalących wynosiła 22%. Analiza dwóch oddzielnych badań przekrojowych z lat 1998/2000 i 2007/2010 wykazała podobną częstość występowania przewlekłego zapalenia oskrzeli, ale wzrost liczby osób nigdy niepalących (z 7,6% do 9,1%), ogólny spadek liczby osób palących (z 33,6% do 26,9%) i wzrost częstości występowania alergicznego nieżytu nosa (z 19,5% do 24,5%). 40

Badania dotyczące narażenia zawodowego (górnicy węgla i skał twardych, pracownicy tuneli, producenci betonu i pracownicy spoza górnictwa).
Metaanaliza przeprowadzona przez Mamane i in. wykazała, że narażenie na pestycydy rolnicze wiązało się z objawami ze strony układu oddechowego, upośledzeniem funkcji oddechowych i zwiększoną częstością występowania przewlekłego zapalenia oskrzeli. [ 11 ] Zanieczyszczenie powietrza może być również czynnikiem ryzyka; kompleksowe badanie przeprowadzone przez Komitet ds. Skutków Medycznych Zanieczyszczeń Powietrza (COMEAP) w Wielkiej Brytanii wykazało możliwy związek między częstością występowania i częstością występowania przewlekłego zapalenia oskrzeli a długoterminowym narażeniem na zanieczyszczenie powietrza. [ 12 ] Przegląd systematyczny wykazał związek między stosowaniem paliw stałych a POChP i przewlekłym zapaleniem oskrzeli, szczególnie w przypadku dymu drzewnego w porównaniu z innymi paliwami z biomasy. [ 13 ] Ponadto palenie marihuany wiązano z przewlekłym zapaleniem oskrzeli, [ 14 ] i pojawiają się coraz większe dowody na to, że e-papierosy mogą być powiązane z CB.

Przeczytaj także: Jakie są przyczyny przewlekłego zapalenia oskrzeli?

Patogeneza

Przerost i nadczynność gruczołów oskrzelowych, zwiększone wydzielanie śluzu, względne zmniejszenie wydzieliny surowiczej, zmiana składu wydzieliny - ujawnia się znaczny wzrost kwaśnych mukopolisacharydów w niej, co zwiększa lepkość plwociny. W tych warunkach nabłonek rzęskowy nie zapewnia oczyszczenia drzewa oskrzelowego i prawidłowej odnowy całej warstwy wydzieliny; opróżnianie oskrzeli w tym stanie klirensu śluzowo-rzęskowego następuje tylko podczas kaszlu. Takie warunki są szkodliwe dla aparatu śluzowo-rzęskowego: występuje dystrofia i zanik nabłonka rzęskowego. Jednocześnie aparat gruczołowy, który produkuje lizozym i inne antybakteryjne protektory, podlega tej samej degeneracji. W tych warunkach rozwija się infekcja oskrzelowo-pochodna, której aktywność i nawroty w dużej mierze zależą od lokalnej odporności oskrzeli i rozwoju wtórnego niedoboru odporności.

Skurcz, obrzęk, zmiany włókniste w ścianie oskrzeli ze zwężeniem jej światła lub jej obliteracją mają duże znaczenie w patogenezie choroby. Niedrożność małych oskrzeli prowadzi do nadmiernego rozciągnięcia pęcherzyków podczas wydechu i przerwania elastycznych struktur ścian pęcherzyków, a także do pojawienia się hiperwentylowanych i całkowicie niewentylowanych stref, które pełnią funkcję przetoki tętniczo-żylnej. Ponieważ krew przepływająca przez te pęcherzyki nie jest wzbogacana w tlen, rozwija się niedotlenienie tętnicze. W odpowiedzi na niedotlenienie pęcherzykowe dochodzi do skurczu tętniczek płucnych ze wzrostem całkowitego oporu płucno-tętniczego; występuje nadciśnienie płucne przedwłośniczkowe. Przewlekła niedotlenienie prowadzi do policytemii i zwiększonej lepkości krwi, czemu towarzyszy kwasica metaboliczna, która dodatkowo zwiększa zwężenie naczyń w krążeniu płucnym.

W dużych oskrzelach rozwija się powierzchowny naciek, w średnich i małych oskrzelach, a także w oskrzelikach, naciek ten może być głęboki z rozwojem nadżerek, owrzodzeń i powstawaniem mezo- i panbronchitis. Faza remisji charakteryzuje się zmniejszeniem stanu zapalnego w ogólności, znacznym zmniejszeniem ilości wysięku, proliferacją tkanki łącznej i nabłonka, zwłaszcza z owrzodzeniem błony śluzowej. Końcową fazą przewlekłego procesu zapalnego w oskrzelach jest stwardnienie ich ścian, zanik gruczołów, mięśni, włókien sprężystych, chrząstki. Możliwe jest nieodwracalne zwężenie światła oskrzeli lub jego poszerzenie z powstawaniem rozstrzeni oskrzeli.

Przeczytaj także: Przewlekłe zapalenie oskrzeli - Patogeneza

Objawy przewlekłe zapalenie oskrzeli

Początek choroby jest stopniowy. Pierwszym objawem jest poranny kaszel z odkrztuszaniem śluzowej plwociny. Stopniowo kaszel zaczyna pojawiać się w nocy i w ciągu dnia, nasilając się, jak przy przewlekłym zapaleniu oskrzeli, podczas wdychania zimnego wilgotnego lub gorącego suchego powietrza. Ilość plwociny wzrasta, staje się ona śluzowo-ropna i ropna. Duszność pojawia się i postępuje, najpierw podczas wysiłku fizycznego, a następnie w spoczynku.

Przeczytaj także: Przewlekłe zapalenie oskrzeli - objawy

Gradacja

W przebiegu klinicznym przewlekłego zapalenia oskrzeli wyróżnia się cztery stadia: nieżytowe, ropne, obturacyjne i ropno-obturacyjne. Trzecie stadium charakteryzuje się rozedmą płuc i astmą oskrzelową, czwarte - powikłaniami ropnymi (rozstrzeniami oskrzeli).

Formularze

Większość pulmonologów zaleca rozróżnianie przewlekłego zapalenia oskrzeli pierwotnego i wtórnego.

Pierwotne przewlekłe zapalenie oskrzeli jest rozumiane jako przewlekłe zapalenie oskrzeli jako niezależna choroba, niezwiązana z żadną inną patologią oskrzelowo-płucną lub uszkodzeniem innych narządów i układów. W pierwotnym przewlekłym zapaleniu oskrzeli występuje rozproszona zmiana w drzewie oskrzelowym.

Wtórne przewlekłe zapalenie oskrzeli jest etiologicznie związane z przewlekłymi chorobami zapalnymi nosa, zatok przynosowych; z przewlekłymi ograniczonymi chorobami zapalnymi płuc (przewlekłe zapalenie płuc, przewlekły ropień); z przebytą gruźlicą płuc; z ciężkimi chorobami serca przebiegającymi z przekrwieniem w krążeniu płucnym; z przewlekłą niewydolnością nerek i innymi chorobami. Zazwyczaj wtórne przewlekłe zapalenie oskrzeli ma charakter miejscowy, rzadziej - rozlany.

Przewlekłe zapalenie oskrzeli jest najczęstszą chorobą układu oskrzelowo-płucnego. Przykładowo w USA jedynie przewlekłe obturacyjne zapalenie oskrzeli (COB), czyli najbardziej niekorzystna prognostycznie postać przewlekłego zapalenia oskrzeli, dotyka około 6% mężczyzn i 3% kobiet, w Wielkiej Brytanii - 4% mężczyzn i 2% kobiet. U osób powyżej 55 roku życia rozpowszechnienie tej choroby wynosi około 10%. Udział przewlekłego zapalenia oskrzeli w ogólnej strukturze chorób układu oddechowego o podłożu niegruźliczym sięga obecnie ponad 30%.

W zależności od charakteru przebiegu, zaawansowania procesu patologicznego w oskrzelach i cech obrazu klinicznego choroby rozróżnia się dwie główne postacie przewlekłego zapalenia oskrzeli:

1. Przewlekłe proste (nieobturacyjne) zapalenie oskrzeli (CNB) to choroba charakteryzująca się uszkodzeniem głównie oskrzeli proksymalnych (dużych i średnich) oraz stosunkowo korzystnym przebiegiem klinicznym i rokowaniem. Głównym objawem klinicznym przewlekłego nieobturacyjnego zapalenia oskrzeli jest stały lub okresowy kaszel z odkrztuszaniem plwociny. Objawy łagodnej niedrożności oskrzeli występują tylko w okresach zaostrzenia lub w ostatnich stadiach choroby.
2. Przewlekłe obturacyjne zapalenie oskrzeli (COB) to choroba charakteryzująca się głębszymi zmianami zwyrodnieniowo-zapalnymi i sklerotycznymi nie tylko w proksymalnych, ale także dystalnych drogach oddechowych. Przebieg kliniczny tej postaci przewlekłego zapalenia oskrzeli jest zazwyczaj niekorzystny i charakteryzuje się przedłużonym kaszlem, stopniowo i stale narastającą dusznością oraz zmniejszoną tolerancją na aktywność fizyczną. Czasami w przewlekłym obturacyjnym zapaleniu oskrzeli wykrywa się objawy miejscowego uszkodzenia oskrzeli (rozstrzenie oskrzeli, zmiany bliznowate w ścianie oskrzeli, pneumoskleroza).

Główną cechą wyróżniającą przewlekłe obturacyjne zapalenie oskrzeli jest wczesne uszkodzenie oddechowych części płuc, objawiające się objawami niewydolności oddechowej, powoli postępujące równolegle ze wzrostem stopnia niedrożności oskrzeli. Uważa się, że przy przewlekłym obturacyjnym zapaleniu oskrzeli roczny spadek VC wynosi ponad 50 ml rocznie, podczas gdy przy przewlekłym nieobturacyjnym zapaleniu oskrzeli - mniej niż 30 ml rocznie.

Tak więc ocena kliniczna pacjentów z przewlekłym zapaleniem oskrzeli wymaga obowiązkowej identyfikacji dwóch głównych postaci choroby. Ponadto ważne jest rozpoznanie fazy choroby (zaostrzenie, remisja), charakteru zapalenia błony śluzowej oskrzeli (nieżytowe, śluzowo-ropne, ropne), ciężkości choroby, obecności powikłań (niewydolność oddechowa, skompensowana lub zdekompensowana przewlekła choroba serca płucnego itp.).

Poniżej przedstawiono najprostszą i najbardziej przystępną klasyfikację przewlekłego zapalenia oskrzeli.

Klasyfikacja przewlekłego zapalenia oskrzeli

Postać przewlekłego zapalenia oskrzeli:

• prosty (nieskomplikowany);
• zatykający.

Charakterystyka kliniczna, laboratoryjna i morfologiczna:

• kataralny;
• śluzowo-ropne lub ropne.

Faza choroby:

• zaostrzenie;
• remisja kliniczna.

Powaga:

• łagodny - FEV1 powyżej 70%;
• średnia - FEV1 w granicach 50-69%;
• ciężki - FEV1 poniżej 50% wartości należnej.

Powikłania przewlekłego zapalenia oskrzeli:

• rozedma płuc;
• niewydolność oddechowa (przewlekła, ostra, ostra na tle przewlekłym);
• rozstrzenie oskrzeli;
• wtórne nadciśnienie płucne;
• choroba serca płucnego (skompensowana i zdekompensowana).

Podana klasyfikacja uwzględnia zalecenia Europejskiego Towarzystwa Chorób Układu Oddechowego, w którym ciężkość przewlekłego zapalenia oskrzeli ocenia się na podstawie wielkości spadku FEV1 w porównaniu do wartości oczekiwanych. Konieczne jest również rozróżnienie pierwotnego przewlekłego zapalenia oskrzeli - niezależnej postaci nozologicznej, od wtórnego zapalenia oskrzeli, jako jednego z objawów (zespołu) innych chorób (np. gruźlicy). Ponadto przy formułowaniu rozpoznania przewlekłego zapalenia oskrzeli w fazie ostrej wskazane jest wskazanie możliwego czynnika sprawczego zakażenia oskrzelowo-płucnego, chociaż podejście to nie stało się jeszcze powszechne w szerokiej praktyce klinicznej.

Przeczytaj także: Przewlekłe zapalenie oskrzeli - Klasyfikacja

[ 15 ], [ 16 ]

Diagnostyka przewlekłe zapalenie oskrzeli

Diagnozę ustala się za pomocą fibrobronchoskopii, która wizualnie ocenia wewnątrzoskrzelowe objawy procesu zapalnego (nieżytowe, ropne, zanikowe, przerostowe, krwotoczne, włóknisto-wrzodziejące zapalenie oskrzeli) i jego nasilenie (ale tylko do poziomu oskrzeli subsegmentalnych). Bronchoskopia pozwala na biopsję błony śluzowej i histologiczne metody wyjaśnienia charakteru jej zmian morfologicznych, a także na identyfikację tchawiczo-oskrzelowej dyskinezy hipotonicznej (zwiększona ruchomość ścian tchawicy i oskrzeli podczas oddychania, aż do wydechowego zapadnięcia się ścian tchawicy i oskrzeli głównych - jak w laryngomalacji, tylko z objawem przeciwnym) i statycznego cofania (zmiana konfiguracji i zmniejszenie światła tchawicy i oskrzeli), które mogą komplikować przewlekłe zapalenie oskrzeli i być jedną z przyczyn niedrożności oskrzeli. Jednak w przypadku przewlekłego zapalenia oskrzeli główne zmiany patologiczne zachodzą w oskrzelach mniejszych, dlatego w diagnostyce tej choroby stosuje się oskrzelofotografię i radiografię.

Przeczytaj także: Przewlekłe zapalenie oskrzeli - diagnoza

Diagnostyka różnicowa

Przewlekłe zapalenie oskrzeli różni się od astmy oskrzelowej, gruźlicy i raka płuc. Przewlekłe zapalenie oskrzeli różni się od astmy oskrzelowej przede wszystkim brakiem ataków astmy, podczas gdy obturacyjne zapalenie oskrzeli charakteryzuje się ciągłym kaszlem i dusznością. Istnieją również inne metody laboratoryjne do diagnostyki różnicowej tych chorób, takie jak mikroskopia plwociny.

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

Leczenie przewlekłe zapalenie oskrzeli

Farmakologiczne leczenie przewlekłego zapalenia oskrzeli ma na celu osiągnięcie trzech głównych celów: łagodzenie objawów w stabilnej fazie choroby (leki mukoaktywne, agoniści beta-adrenergiczne, antagoniści receptora muskarynowego), zmniejszenie utraty funkcji płuc (zaprzestanie palenia), zapobieganie zaostrzeniom (leki mukoaktywne, makrolidy, inhibitory fosfodiesterazy-4, PDE-4) oraz leczenie zaostrzeń (antybiotyki, glikokortykosteroidy) w przypadku ich wystąpienia.

W przypadku wystąpienia ropnej plwociny, objawów zatrucia, leukocytozy i podwyższonego OB, przewlekłe zapalenie oskrzeli należy leczyć antybiotykami (aminopenicylinami w połączeniu z inhibitorami beta-laktamazy, makrolidami, fluorochinolinami itp.) w dawkach wystarczających do zahamowania aktywności zakażenia w okresie 7-14 dni.

Przeczytaj także: Przewlekłe zapalenie oskrzeli - leczenie