Przewlekłe zapalenie oskrzeli - diagnoza

Dane laboratoryjne

1. Ogólna analiza krwi bez istotnych zmian. W przypadku ciężkiego zaostrzenia przewlekłego ropnego zapalenia oskrzeli możliwa jest niewielka leukocytoza neutrofilowa i umiarkowany wzrost OB.
2. Analiza plwociny jest badaniem makroskopowym. Plwocina może być śluzowata (biała lub przezroczysta) lub ropna (żółta lub żółtozielona). Jeśli śluz zawiera niewielką domieszkę ropy, plwocina jest uważana za śluzowo-ropną. Czarna plwocina może być obecna, jeśli zawiera cząstki pyłu węglowego. Smugi krwi są charakterystyczne dla krwotocznego zapalenia oskrzeli. Czasami w plwocinie znajdują się śluzowe i ropne czopy oraz wałeczki oskrzelowe. Włókniste zapalenie oskrzeli charakteryzuje się obecnością wałeczków, „atrapów oskrzelowych”, w plwocinie. NV Syromyatnikova i OA Strashinina (1980) proponują określenie właściwości reologicznych plwociny, jej lepkości i elastyczności. Właściwości reologiczne plwociny zależą od zawartości białka, fibryny, kwasów sialowych, kwasów nukleinowych, immunoglobulin i elementów komórkowych. Plwocina ropna charakteryzuje się zwiększoną lepkością i zmniejszoną elastycznością, natomiast plwocina śluzowa charakteryzuje się zmniejszoną lepkością i zwiększoną elastycznością.

Badanie mikroskopowe ropnej plwociny ujawnia dużą liczbę neutrofilowych leukocytów, często komórek nabłonka oskrzeli, makrofagów i komórek bakteryjnych. Badanie bakteriologiczne plwociny ujawnia różne rodzaje czynników zakaźnych i ich wrażliwość na środki przeciwbakteryjne. Najbardziej wiarygodne wyniki to badanie bakteriologiczne plwociny uzyskanej podczas bronchoskopii (aspiraty i popłuczyny oskrzelowe).

Badanie biochemiczne krwi. Na podstawie określenia wskaźników biochemicznych aktywności procesu zapalnego ocenia się jego nasilenie.

Badania instrumentalne

Bronchoskopia. Bronchoskopowo rozróżnia się rozproszone i ograniczone zapalenie oskrzeli oraz stopień zapalenia oskrzeli. W rozproszonym zapaleniu oskrzeli proces zapalny obejmuje wszystkie widoczne endoskopowo oskrzela - główne, płatowe, segmentowe, podsegmentowe. Pierwotne przewlekłe zapalenie oskrzeli charakteryzuje się rozproszonym uszkodzeniem oskrzeli. Częściowe rozproszone zapalenie oskrzeli charakteryzuje się tym, że oskrzela górnego płata są nienaruszone, podczas gdy pozostałe oskrzela są zapalone. W ściśle ograniczonym zapaleniu oskrzeli stan zapalny obejmuje oskrzela główne i płatowe, a oskrzela segmentowe górnego i dolnego płata pozostają niezmienione.

Intensywność stanu zapalnego ocenia się w następujący sposób.

• Stopień I - błona śluzowa oskrzeli jest jasnoróżowa, pokryta śluzem, nie krwawi. Pod rozrzedzoną błoną śluzową widoczne są prześwitujące naczynia.
• Stopień II – błona śluzowa oskrzeli jest jaskrawoczerwona, pogrubiała, często krwawiąca, pokryta ropą.
• Stopień III - błona śluzowa oskrzeli i tchawicy jest pogrubiona, ma barwę fioletowoniebieską, łatwo krwawi, jest pokryta ropną wydzieliną.

Bronchografię należy wykonać po oczyszczeniu drzewa oskrzelowego, w przeciwnym razie objawy takie jak pęknięcie, ścieńczenie i deformacja oskrzeli mogą nie być spowodowane rzeczywistymi zmianami, ale nagromadzeniem się gęstej, lepkiej wydzieliny w oskrzelach.

Najczęstsze objawy bronchograficzne przewlekłego zapalenia oskrzeli są następujące:

• oskrzela rzędów IV, V, VI, VII są rozszerzone cylindrycznie, ich średnica nie zmniejsza się ku obwodowi, jak to jest normalne; gałęzie boczne są zatarte, końce dystalne oskrzeli są bezwiednie odrywane (amputowane);
• U niektórych pacjentów rozszerzone oskrzela są zwężone w pewnych obszarach, ich kontury ulegają zmianie (przybierają kształt „różańca”), wewnętrzny kontur oskrzeli jest poszarpany, a architektura drzewa oskrzelowego zostaje zaburzona.

Bronchoskopia i bronchografia nie są obowiązkowymi metodami badania przewlekłego zapalenia oskrzeli; są zwykle stosowane w diagnostyce różnicowej z innymi chorobami oskrzelowo-płucnymi (gruźlica, rak oskrzeli, anomalie wrodzone, rozstrzenie oskrzeli itp.). Preferowana jest fibrobronchoskopia; w razie konieczności wykonuje się biopsję błony śluzowej oskrzeli.

Rentgen i radiografia płuc. Objawy rentgenowskie przewlekłego zapalenia oskrzeli są wykrywane tylko u osób, które chorują od dłuższego czasu i charakteryzują się wzrostem i deformacją wzoru płucnego według typu pętlowo-komórkowego, wzrostem przejrzystości pól płucnych i rozszerzeniem cieni korzeni płuc. W niektórych przypadkach można zaobserwować pogrubienie ścian oskrzeli z powodu okołooskrzelowej pneumosklerozy.

Badanie funkcji oddychania zewnętrznego. Spirometria, jak również pneumotachometria, szczytowy przepływomierz nie wykazują zaburzeń drożności oskrzeli w przewlekłym nieobturacyjnym zapaleniu oskrzeli. Jednak u około 30% pacjentów obserwuje się zwiększenie objętości zalegającej płuc, zmniejszenie MOC w i MOC„ (maksymalna prędkość objętościowa na poziomie 50 lub 75% natężonej pojemności życiowej) przy prawidłowych wartościach pojemności życiowej i szczytowej prędkości objętościowej.

Badanie składu gazów we krwi. W przewlekłym nieobturacyjnym zapaleniu oskrzeli zaburzenia składu gazów we krwi zwykle nie są obserwowane; w ciężkim obrazie klinicznym, zwłaszcza w okresie zaostrzenia, możliwa jest umiarkowana hipoksemia tętnicza z powodu zaburzeń warunków wymiany gazowej w płucach z powodu regionalnych zmian w stosunku wentylacji pęcherzykowej do przepływu krwi przez płuca.

Przedstawione powyżej zmiany parametrów oddychania zewnętrznego i składu gazowego krwi świadczą o uszkodzeniu przede wszystkim obwodowych części oskrzeli, niestabilności ich światła i zmniejszeniu elastyczności płuc.

Diagnostyka

Poniższe kryteria diagnostyczne można uznać za przewlekłe zapalenie oskrzeli:

1. 1. Uporczywy kaszel z produkcją plwociny przez co najmniej 3 miesiące w ciągu 2 lub więcej kolejnych lat (kryteria WHO). Jeśli czas trwania produktywnego kaszlu nie spełnia kryteriów WHO i kaszel powtarza się wielokrotnie, należy rozważyć następujące sytuacje:
   • • kaszel palacza;
   • • kaszel będący wynikiem podrażnienia dróg oddechowych przez zagrożenia przemysłowe (gazy, opary, dymy itp.);
   • • kaszel spowodowany patologią nosogardła;
   • • przedłużający się lub nawracający przebieg ostrego zapalenia oskrzeli;
   • • dyskomfort w oddychaniu i kaszel na skutek kontaktu z lotnymi substancjami drażniącymi;
   • • kombinacja powyższych czynników. Wszystkie powyższe stany są nazywane „prebronchitis” przez Instytut Pulmonologii Rosyjskiej Akademii Nauk Medycznych.
2. Typowy obraz osłuchowy obejmuje szorstki, ciężki, pęcherzykowy oddech z przedłużonym wydechem oraz rozproszone suche i wilgotne rzężenia.
3. Zmiany zapalne oskrzeli w badaniu bronchoskopowym (metoda stosowana przede wszystkim w diagnostyce różnicowej).
4. Wykluczenie innych chorób, które objawiają się długotrwałym produktywnym kaszlem, tj. rozstrzenia oskrzeli, przewlekłego ropnia płuc, gruźlicy, pylicy płuc, wrodzonych patologii układu oskrzelowo-płucnego, chorób układu sercowo-naczyniowego przebiegających z zastojem krwi w płucach.
5. Brak zaburzeń drożności oskrzeli podczas badania zewnętrznej czynności oddechowej.

Rozpoznanie zaostrzenia

Poniższe objawy świadczą o aktywnym procesie zapalnym w oskrzelach:

• nasilone ogólne osłabienie, pojawienie się złego samopoczucia, zmniejszona ogólna sprawność;
• pojawienie się silnego pocenia, szczególnie w nocy (objaw „mokrej poduszki lub prześcieradła”);
• nasilony kaszel;
• zwiększenie ilości i „ropności” plwociny;
• temperatura ciała podgorączkowa;
• tachykardia przy normalnej temperaturze;
• pojawienie się biochemicznych objawów stanu zapalnego;
• przesunięcie wzoru leukocytarnego w lewo i wzrost OB do wartości umiarkowanych;
• zwiększona aktywność fosfatazy zasadowej i kwaśnej leukocytów (badanie cytochemiczne).

Diagnostyka różnicowa

Przewlekłe nieobturacyjne zapalenie oskrzeli należy różnicować z:

• ostre przewlekłe i nawracające zapalenie oskrzeli; przewlekłe ostre zapalenie oskrzeli charakteryzuje się obecnością objawów przez ponad 2 tygodnie, nawracające ostre zapalenie oskrzeli charakteryzuje się powtarzającymi się, ale krótkotrwałymi epizodami choroby trzy razy w roku lub częściej. Zatem przewlekłe i nawracające ostre zapalenie oskrzeli nie spełnia kryteriów czasowych przewlekłego zapalenia oskrzeli zaproponowanych przez WHO;
• rozstrzenie oskrzeli (szczególnie przy odkrztuszaniu ropnej lub śluzowo-ropnej plwociny); rozstrzenie oskrzeli charakteryzuje się występowaniem kaszlu od wczesnego dzieciństwa, wydzielaniem dużej ilości ropnej plwociny („pełne usta”), łączeniem wydzieliny plwociny z określoną pozycją ciała, pogrubieniem paliczków końcowych w postaci „pałeczek” i paznokci w postaci „szkła zegarkowego”, miejscowym ropnym zapaleniem oskrzeli podczas fibrobronchoskopii, wykryciem rozszerzeń oskrzeli podczas bronchografii;
• gruźlica oskrzeli - charakteryzuje się objawami zatrucia gruźliczego (nocne poty, brak apetytu, osłabienie, stany podgorączkowe), krwioplucie, brak „ropnej” plwociny, obecność prątków Kocha w plwocinie i popłuczynach oskrzelowych, rodzinne występowanie gruźlicy, dodatnie odczyny tuberkulinowe, miejscowe zapalenie oskrzeli z bliznami i przetokami w trakcie fibrobronchoskopii, pozytywny efekt leczenia lekami przeciwgruźliczymi;
• rak oskrzeli - występuje częściej u palących mężczyzn i charakteryzuje się suchym kaszlem z krwią, nietypowymi komórkami w plwocinie, a w zaawansowanych stadiach - bólem w klatce piersiowej, wychudzeniem, krwotocznym wysiękowym zapaleniem opłucnej. Fibrobronchoskopia i biopsja błony śluzowej oskrzeli odgrywają decydującą rolę w diagnostyce raka oskrzeli;
• zapadnięcie wydechowe tchawicy i dużych oskrzeli (dyskineza tchawiczo-oskrzelowa), ze zwężeniem wydechowym spowodowanym wypadnięciem części błoniastej. Podstawą rozpoznania klinicznego jest analiza kaszlu. Jego charakterystycznymi cechami są: suchy, napadowy, „trąbkowaty”, „szczekający”, „grzechoczący”, rzadko - bitonalny; prowokowany ostrymi skłonami, obrotami głowy, wymuszonym oddychaniem, śmiechem, zimnem, wysiłkiem fizycznym; towarzyszą mu zawroty głowy, czasami omdlenia, nietrzymanie moczu, uczucie duszenia się. Podczas wymuszonego wydechu na spirogramie widoczne jest charakterystyczne „wcięcie”. Rozpoznanie wyjaśnia fibrobronchoskopia. MI Perelman (1980) wyróżnia trzy stopnie zwężenia wydechowego: 1 stopień – zwężenie światła tchawicy lub dużych oskrzeli o 50%, 2 stopień – do 2/3, 3 stopień – ponad 2/3 lub całkowita niedrożność światła tchawicy.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]