Rak płuca

Rak płuca jest złośliwym nowotworem płuc, zwykle klasyfikowanym jako rak drobnokomórkowy lub niedrobnokomórkowy. Palenie papierosów jest głównym czynnikiem ryzyka dla większości wariantów nowotworów. Objawy obejmują kaszel, dyskomfort w klatce piersiowej i rzadziej krwioplucie, ale wielu pacjentów nie stwierdza żadnych objawów, a u niektórych stwierdza się zmiany przerzutowe. Rozpoznanie podejrzewa się w zdjęciach rentgenowskich klatki piersiowej lub tomografii komputerowej i potwierdza biopsję. Leczenie odbywa się metodami chirurgicznymi, chemoterapeutycznymi i radioterapeutycznymi. Pomimo sukcesów w terapii rokowanie jest niezadowalające, a uwaga powinna być skupiona na wczesnym wykrywaniu i zapobieganiu chorobie.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8]

Epidemiologia

W Stanach Zjednoczonych każdego roku diagnozuje się około 171 900 nowych przypadków złośliwych nowotworów narządów oddechowych i odnotowuje się 157 200 zgonów. Częstość występowania wzrasta u kobiet i prawdopodobnie ustabilizuje się u mężczyzn. Czarni mężczyźni należą do grupy szczególnie wysokiego ryzyka.

[9], [10], [11], [12], [13], [14], [15]

Przyczyny rak płuc

Palenie papierosów, w tym palenie bierne, jest najważniejszą przyczyną raka płuc. Ryzyko zależy od wieku i intensywności palenia, a także od czasu jego trwania; Ryzyko zmniejsza się po rzuceniu palenia, ale prawdopodobnie nigdy nie wraca do oryginału. Dla osób niepalących najważniejszym czynnikiem ryzyka środowiskowego jest narażenie na radon, produkt niszczenia naturalnego radu i uranu. Zagrożenia zawodowe związane z ekspozycją na radon (od górników z kopalni uranu); azbest (dla budowniczych i robotników, niszczenie budynków, hydraulicy, hydraulicy, stocznie i mechanika samochodowa); kwarc (górniki i piaskarki); arsen (dla pracowników związanych z topieniem miedzi, produkcją pestycydów i środków ochrony roślin); pochodne chromu (w zakładach ze stali nierdzewnej i zakładach produkujących pigmenty); nikiel (w fabrykach, produkujący baterie i fabryki do produkcji stali nierdzewnej); etery chlorometylowe; Berylu i emisje z pieców koksowniczych (dla pracowników w przemyśle stalowym), prowadzą do rozwoju niewielkiej liczby przypadków rocznie. Ryzyko nowotworów złośliwych narządów oddechowych jest wyższe, gdy łączą się dwa czynniki - ryzyko zawodowe i palenie papierosów, niż w obecności tylko jednego z nich. POChP i zwłóknienie płuc mogą zwiększać ryzyko rozwoju choroby; preparaty zawierające beta-karoten mogą zwiększać ryzyko rozwoju choroby u palaczy. Zanieczyszczone powietrze i dym papierosowy zawierają substancje rakotwórcze, ale ich rola w rozwoju raka płuca nie została udowodniona.

[16], [17], [18], [19]

Objawy rak płuc

Około 25% wszystkich przypadków choroby występuje bezobjawowo i znajduje się przypadkowo w badaniu klatki piersiowej. Objawy raka płuc składają się z lokalnych objawów nowotworu, regionalnego rozprzestrzeniania się i przerzutów. Zespoły paraneoplastyczne i częste objawy mogą wystąpić na każdym etapie.

Objawy miejscowe obejmują kaszel i, rzadziej, duszność z powodu niedrożności dróg oddechowych, niedodmy pooperacyjnej i rozrostu limfogennego. Gorączka może pojawić się wraz z rozwojem zapalenia płuc wywołanego postobture. Do połowy pacjentów skarży się na niejasny lub ograniczony ból w klatce piersiowej. Hemoptysis jest mniej powszechny, utrata krwi jest minimalna, z wyjątkiem rzadkich przypadków, gdy nowotwór niszczy dużą tętnicę, powodując ogromne krwawienie i śmierć z powodu uduszenia.

Rozkład regionalna może powodować ból opłucnowy lub duszność z powodu występowania wysięk opłucnowy, dysfonia z powodu nawrotu nowotworu kiełkowania krtaniowej nerwu, świszczący oddech i niedotlenieniu w wyniku paraliżu membrany sprzęgania z przepony wzrokowego.

Kompresja lub inwazja superior vena cava (zespół żyły głównej górnej) może doprowadzić do bólu głowy lub uczucie pełności w głowie, twarzy lub obrzęk kończyn górnych, duszność i zaczerwienienia (nadmiar) w pozycji leżącej. Objawy zespołu żyły głównej górnej - obrzęk twarzy i kończyn górnych, obrzęk żył szyjnych i podskórnych twarzy i górnej części tułowia oraz przekrwienie twarzy i tułowia. Zespół żyły dolnej dolnej występuje częściej u pacjentów z drobnokomórkowym gatunkiem.

Guzy wierzchołkowe, niedrobnokomórkowy typ komórki może zwykle kiełkują splotu, opłucnej lub żeber, powodujące ból barku i kończyn górnych i osłabienie lub zanik jednej strony (Pancoast nowotworu). Zespół Hornera (opadanie powiek, zwężenie źrenic, anophthalmus i anhidrosis) rozwija się, gdy w ten proces zaangażowany jest przykręgowy układ współczulny lub zwojowy gwóźdź szyjny. Rozprzestrzenianie się nowotworu na osierdziu może być bezobjawowe lub prowadzić do zwężającego zapalenia osierdzia lub tamponady serca. Rzadko ucisk przełyku prowadzi do dysfagii.

Przerzuty zawsze, w ostatecznym rozrachunku, powodują manifestacje związane z ich lokalizacją. Przerzuty do wątroby powodują objawy żołądkowo-jelitowe i ostatecznie niewydolność wątroby. Przerzuty do mózgu prowadzą do zaburzeń zachowania, amnezji, afazji, drgawek, niedowładu lub porażenia, nudności i wymiotów, a ostatecznie do śpiączki i śmierci. Przerzuty do kości powodują silny ból i patologiczne złamania. Złośliwe nowotwory narządów oddechowych często dają przerzuty do nadnerczy, ale rzadko prowadzą do niewydolności kory nadnerczy.

Zespoły paraneoplastyczne nie są bezpośrednio spowodowane rakiem. Typowe zespoły paraneoplastyczne pacjenci hiperkalcemii (spowodowane przez wytwarzanie guza białka związanego z hormonem przytarczyc), syndromu nieodpowiedniego wydzielania hormonu antydiuretycznego (SIADH), cyfrowych clubbing przerostową osteoartropatia lub bez nadkrzepliwości z migrujących zakrzepowego zapalenia (zespół wyprawę), miastenia (Eaton-Lamberta zespół) i różne zespoły neurologiczne, w tym neuropatii encefalopatia entsefalitidy, mielopatii i móżdżku , Mechanizm powstawania nerwowo-mięśniowych, zespołów obejmuje ekspresję guza autoantygenu produkcji autoprzeciwciał, a większość innych brak powodu.

Typowe objawy zwykle obejmują utratę wagi, złe samopoczucie, a czasami są pierwszymi objawami złośliwego nowotworu.

Gradacja

Pierwotny guz
To wszystko	Rak in situ
Q1	Guz <3 cm bez inwazji zlokalizowany jest proksymalnie do płatowatego oskrzela (to znaczy nie w głównym oskrzelu)
H2	Guz z jedną z następujących cech:> 3 CM Polega oskrzela głównego do> 2 cm dystalnie do rozwidlenia tchawicy kiełkują zapalenie opłucnej trzewnej niedodma lub postobstruktsionnaya który rozprzestrzenia się do korzenia, ale nie obejmuje całego płuca
TZ	Guz dowolnej wielkości z jednego z następujących cech: rośnie do ściany klatki piersiowej (w tym nowotworów najwyższym poziomie), membrany, śródpiersia opłucnej lub okładzinowych osierdzia Zaangażowany oskrzela głównego <2 cm dystalnie do rozwidlenia tchawicy, lecz bez udziału ostrogi niedodma lub postobturatsionnaya zapalenie całego płuca
H4	Guz dowolnej wielkości z jednego z następujących cech: główką śródpiersia, serca, dużych naczyń, tchawicy, przełyku, trzon kręgu Carina złośliwy wysięk osierdziowy lub satelita guzki nowotworów w tym samym stosunku, pierwotnego nowotworu
Regionalne węzły chłonne (N)
N0	W regionalnych węzłach chłonnych nie ma przerzutów
N1	Jednostronne przerzuty do węzłów chłonnych okołopłucznych i / lub węzłów chłonnych w obrębie korzenia płuca i śródpłucnych węzłów chłonnych na drodze bezpośredniego rozprzestrzeniania się pierwotnego nowotworu
N2	Jednostronne przerzuty do węzłów chłonnych śródpiersia i / lub podnaskórkowych węzłów chłonnych
N3	Przerzuty przeciwległych śródpiersia węzłów, przeciwległych węzłów korzeniowych w drabiny lub odpowiednim ramieniem boczne węzłów chłonnych po przeciwnej lub nadobojczykowych
Odległe przerzuty (M)
M0	Brak odległych przerzutów
M1	Występują odległe przerzuty (w tym przerzutowe węzły na ułamkach odpowiedniej strony, ale różne od guza pierwotnego)

Etap 0 Tis IA T1 N0 M0 IB T2 N0 M0 IIA T1 N1 M0

T2N1 M0 fazie IIB lub TK N0 M0 IIIA T3 N1 M0 lub Ti-3 N2 M0 IIIB N M0 Każdy t dowolny N lub T4 M0 IV Każdy t dowolny N M1

[20], [21], [22], [23], [24]

Formularze

Złośliwy

• Rak
  • Mała komórka
  • Ovsyannokletochnaya
  • Komórka przejściowa
  • Mieszane
  • Niedrobna komórka
• Gruczolakorak
  • Acinar
  • Bronchioloalveolar
  • Brodawki
  • Solidny
  • Adenowaskularny
  • Duża komórka
  • Wyczyść komórkę
  • Ogromna komórka
  • Płaska komórka
  • Łożysko wrzeciona
• Rak gruczołów oskrzelowych
  • Torbiel torbielowata
  • Mucoepidermoid
• Rakowiak
• Chłoniak
  • Pierwotna ziarnica płucna
  • Pierwotna płucna choroba nie-Hodgkina

Łagodny

• Laringotraheobronhialnye
  • Gruczolak
  • Gamartoma
  • Mioblastoma
  • Brodawczak
• Parenchymal
  • Fibroma
  • Gamartoma
  • Leiomyoma
  • Lipoma
  • Neurofibroma / Schwannoma
  • Naczyniak krwotoczny

Do złośliwej transformacji komórek nabłonka dróg oddechowych niezbędny jest przedłużony kontakt z substancjami rakotwórczymi i nagromadzenie wielu mutacji genetycznych. Mutacje genów, które stymulują wzrost komórek (K-RAS ICC), receptory czynnika wzrostu kodowania (EGFR, HER-2 / neu) i hamują apoptozę (BCL-2), co przyczynia się do proliferacji komórek nieprawidłowych. Ten sam efekt ma mutacje, które hamują geny supresorowe guza (p53, APC). W przypadku wystarczającej akumulacji tych mutacji rozwija się nowotwór złośliwy narządów oddechowych.

Rak płuca dzieli się zwykle na małe komórki (MCL) i niedrobnokomórkowe (NSCLC). Mała komórka jest bardzo agresywnym nowotworem, prawie zawsze występującym u palaczy i powoduje rozległe przerzuty u 60% pacjentów w chwili rozpoznania. Objawy typu niedrobnokomórkowego są bardziej zmienne i zależą od typu histologicznego.

[25], [26], [27], [28], [29]

Komplikacje i konsekwencje

W leczeniu złośliwego wysięku opłucnowego wykonuje się najpierw pleurocentezę. Bezobjawowe wysięki nie wymagają terapii; objawowe wysięki, które powracają pomimo wielu torakocentes, są odprowadzane przez rurkę drenażową opłucnej. Zapoznanie talku (lub czasami tetracyklinę lub bleomycyna) do jamy opłucnej (procedura nazywa pleurodesis) powoduje stwardnienie opłucna, jama opłucnej i eliminuje skutecznie ponad 90% przypadków.

Terapia zespołu nadrzędnego żyły głównej przypomina leczenie raka płuc: chemioterapię, radioterapię lub jedno i drugie. Glukokortykoidy są powszechnie stosowane, ale ich skuteczność nie została udowodniona. Guzy wierzchołkowe są leczone metodami chirurgicznymi z przedoperacyjną radioterapią lub bez lub radioterapią z chemioterapią adiuwantową lub bez. Terapia zespołów paraneoplastycznych zależy od konkretnej sytuacji.

[30], [31], [32], [33], [34]

Diagnostyka rak płuc

Pierwsze badanie to prześwietlenie klatki piersiowej. To pozwala jednoznacznie zidentyfikować pewną wykształcenie patologiczne, takie jak pojedyncze lub wielokrotne nacieków lub pojedyncze węzła w płucach, lub bardziej subtelnych zmian, takich jak zagęszczonych interlobar opłucnej, poszerzenie śródpiersia, tchawiczo zwężenie, niedodma, nierozwiązany miąższu infiltracji, uszkodzeń jamy brzusznej lub niewyjaśnione wysięk nakładki lub wysięk. Odkrycia te są podejrzane, ale nie diagnostyczny dla raka płuc i wymagają dalszych badań przy użyciu tomografii komputerowej o wysokiej rozdzielczości (HRCT) i cytologiczne potwierdzenie.

Podczas wykonywania CT można zidentyfikować wiele charakterystycznych struktur i zmian, które pozwalają potwierdzić diagnozę. Pod kontrolą CT można również wykonać biopsję przebicia dostępnych zmian, a także odgrywa ona rolę w określaniu stadium.

Metody diagnostyki komórkowej lub tkankowej zależą od dostępności tkanki i lokalizacji uszkodzeń. Analiza plwociny lub płynu opłucnowego jest najmniej inwazyjną metodą. Pacjenci z próbek plwociny kaszel otrzymanych po przebudzeniu może zawierać wysokie stężenie komórek nowotworowych, ale efektywność tej metody nie przekracza 50%. Płyn opłucnowy jest kolejnym dogodnym źródłem komórek, ale wysięk nie występuje w ponad jednej trzeciej wszystkich przypadków choroby; Jednakże obecność złośliwego wysięku wskazuje na obecność guzów, co najmniej etap IIIB i nie jest dobrym prognostyczny znak. Na ogół, cytologia wyników fałszywie ujemnych można ograniczyć do minimum, jak to tylko możliwe uzyskanie dużych ilości śluzu lub płynu na początku dnia i bezpośredniego transportu próbek w laboratorium, materiał zmniejszenie Opóźnienie przetwarzania prowadzące do dezintegracji komórek. Przezskórna biopsja jest następną z mniej inwazyjnych procedur. Jest to szczególnie ważne w diagnostyce przerzutów (nadobojczykowe lub innych węzłów chłonnych obwodowych, opłucnej, wątroby i nadnerczy) niż do uszkodzenia płuc spowodowane 20-25% ryzyka wystąpienia odmy opłucnowej i ryzyku fałszywie ujemnych wyników, które prawdopodobnie nie zmieni taktyki przyjętej przez leczenie.

Bronchoskopia jest procedurą najczęściej stosowaną w diagnostyce. Teoretycznie metoda wyboru do uzyskania tkanki jest najmniej inwazyjna. W praktyce bronchoskopia jest często wykonywana dodatkowo lub w miejsce mniej inwazyjnych procedur, ponieważ możliwości diagnostyczne są wyższe, a bronchoskopia jest ważna dla określenia stadium. Badania kombinacji wody myjącej, szczotka biopsji i drobno biopsji widocznych zmian wewnątrzoskrzelowych i przytchawiczej, subcarinal, i tkanki węzłów limfatycznych pierwiastek umożliwia łatwe do ustalenia rozpoznania u 90-100% pacjentów.

Mediastinoskopia jest procedurą o podwyższonym ryzyku, zwykle stosowaną przed zabiegiem chirurgicznym w celu potwierdzenia lub wykluczenia obecności guza w powiększonych śródpierścieniowych węzłach chłonnych nieokreślonego gatunku.

Otwarta biopsja płuc wykonana z otwartą torakotomią lub endoskopią wideo jest zalecana, gdy mniej inwazyjne metody nie pozwalają na postawienie diagnozy pacjentom, których charakterystyka kliniczna i dane radiologiczne silnie sugerują obecność czynnego nowotworu.

[35], [36], [37], [38], [39], [40], [41], [42], [43]

Określenie stopnia zaawansowania

Rak drobnokomórkowy zalicza się do ograniczonego lub powszechnego stadium choroby. Zastrzeżone etap - nowotworowych ograniczona do połowy klatki piersiowej (w tym jednostronnym sprzęgnięcia z węzłów chłonnych), które mogą być pokryte jedną napromieniania dopuszczalnym części, bez obecności wysięku do opłucnej lub wysięku osierdziowego. Rozpoczęty etap choroby to guz w obu połówkach klatki piersiowej i obecność złośliwego wysięku opłucnowego lub osierdziowego. Około jedna trzecia pacjentów z drobnokomórkowym rakiem płuc ma ograniczone zmiany; reszta często ma rozległe odległe przerzuty.
 
Definicja stadium niedrobnokomórkowego raka płuca obejmuje określenie wielkości, umiejscowienia nowotworu i węzłów chłonnych oraz obecność lub brak odległych przerzutów.

CT cienkie skrawki z szyjki nadbrzuszu (wykrywanie raka szyjki macicy, wątroby, nadobojczykowych i przerzutów nadnerczy) Badanie to jest w pierwszym etapie oba drobnokomórkowego i niedrobnokomórkowego raka płuc, na. Jednakże, CT często nie mogą odróżnić złośliwe i pozapalnych powiększenie węzłów chłonnych hilar lub łagodnych i złośliwych przysadki i nadnerczy, wątroby (różnice, które określają fazę choroby). Tak więc, inne badania są zwykle wykonywane, jeśli wyniki CT ujawniają zmiany w tych obszarach.

Pozytonowa tomografia emisyjna (PET) jest dokładną, atraumatyczną metodą służącą do identyfikacji złośliwych węzłów chłonnych w śródpiersiu i innych odległych przerzutach (definicja metaboliczna). Zintegrowany PET-CT, w którym PET i CT są łączone w jeden obraz za pomocą łączonych skanerów, jest dokładniejszy w określaniu fazy niedrobnokomórkowej niż CT lub PET lub wizualnej korelacji obu badań. Wykorzystanie PET i CT-PET jest ograniczone przez koszt i dostępność. Gdy PET nie jest dostępny, bronchoskopię, a rzadziej mediastinoskopię lub wideotorakoskopię można użyć do wykonania biopsji wątpliwych śródpiersiańskich węzłów chłonnych. Bez wykonywania PET, podejrzane zmiany w wątrobie lub nadnerczach powinny być oceniane przez biopsję punkcji.

MRI klatki piersiowej jest trochę bardziej dokładny niż tomografia komputerowa o wysokiej rozdzielczości podczas badania górnej klatki piersiowej w diagnostyce guzów wierzchołkowych lub nowotworów zlokalizowanych blisko przepony.

Pacjenci z bólem głowy lub zaburzeniami neurologicznymi powinni przejść TK lub NMR głowy i zdiagnozować zespół żyły głównej górnej. Pacjenci z bólem kości lub zwiększonym poziomem wapnia w surowicy lub fosfatazą alkaliczną powinni poddać się radioizotopowemu skanowaniu kości. Badania te nie są wykazane w przypadku braku podejrzanych objawów, oznak lub naruszeń badań laboratoryjnych. Inne badania krwi, takie jak kliniczne badanie krwi, albumina surowicy, kreatynina, nie odgrywają roli w określaniu fazy, ale dostarczają ważnych informacji predykcyjnych na temat zdolności pacjenta do poddania się leczeniu.

[44], [45], [46], [47], [48], [49]

Leczenie rak płuc

Leczenie raka płuca zwykle wymaga oceny prawidłowości wykonywania zabiegu chirurgicznego, a następnie operacji, chemioterapii i / lub radioterapii, w zależności od rodzaju guza i fazy. Wiele niezwiązanych czynników może wpływać na możliwość leczenia chirurgicznego. Słaba rezerwa sercowo-płucna; wyczerpanie; osłabiona kondycja fizyczna; choroby współistniejące, w tym cytopenie i zaburzeń psychicznych lub poznawczych może prowadzić do wyboru paliatywnej zamiast intensywnej opieki taktyki lub rezygnacji z leczenia w ogóle, nawet pod warunkiem, że lekarstwo może być technicznie możliwe.

Interwencja chirurgiczna jest wykonywana tylko w tych przypadkach, gdy pacjent ma wystarczającą rezerwę płuc po resekcji płata lub całego płuca. Pacjenci, u których przed zabiegiem są objętości wymuszonego wydechu w 1 sekundzie (FEV1) większa niż 2 litry, zwykle przenoszone płuca. Pacjenci z FEV1 mniejsza niż 2 litry ilościowego radionuklidów perfuzji scyntygrafii być wykonywana w celu określenia strat objętości funkcji, którego można się spodziewać w wyniku resekcji pacjenta. Pooperacyjne FEV1 można przewidzieć, mnożąc procent perfuzji nieoperowanego płuca przed FEV przed operacją. Przewidywana FEV1> 800 ml lub> 40% normy FEV1 sugeruje odpowiedniej funkcji płuc pooperacyjny, chociaż badania chirurgiczne zmniejszenie objętości płuc u pacjentów z POChP sugerują, że u pacjentów z FEV1 <800 ml może poruszać się wycięcie, gdy nowotwór znajduje się w słabo działającej pęcherzowe (większość wierzchołkowych ) obszary płuc. Pacjentów poddawanych resekcji w szpitalach, w których działają częściej mają mniej powikłań i bardziej prawdopodobne, aby przetrwać w porównaniu do pacjentów operowanych w szpitalach z niewielkim doświadczeniem operacji.

Opracowano liczne schematy chemioterapii do terapii ; żaden system nie udowodnił swoich zalet. Dlatego wybór leczenia często zależy od lokalnych doświadczeń, przeciwwskazań i toksyczności leków. Wybór leku do nawrotu po leczeniu zależy od lokalizacji i obejmuje powtarzaną chemioterapię miejscowego nawrotu, radioterapię przerzutów i brachyterapię z endoskroniczną postacią choroby, gdy dodatkowe zewnętrzne napromienianie jest niemożliwe.

Radioterapia wiąże się z ryzykiem rozwoju zapalenia płuc wywołanego promieniowaniem, gdy duże obszary płuc są narażone na duże dawki promieniowania przez długi czas. Zapalenie płuc wywołane promieniowaniem może wystąpić w ciągu 3 miesięcy po zastosowaniu kompleksowych środków terapeutycznych. Kaszel, duszność, niska temperatura lub ból w jamie opłucnej mogą sygnalizować rozwój tego stanu, np. Świszczący oddech lub hałas tarcia opłucnowego. Wyniki prześwietlenia klatki piersiowej mogą być niepewne; CT może wykazywać nieograniczoną infiltrację bez dyskretnej masy. Rozpoznanie często określa się metodą eliminacji. Radiacyjne zapalenie płuc jest leczone prednizolonem w dawce 60 mg przez 2-4 tygodnie, a następnie stopniowo zmniejszane.

Ponieważ wielu pacjentów umiera, należy zachować ostrożność w stanie wstępnym. Objawy duszności, bólu, lęku, nudności i anoreksji są najczęstsze i mogą być leczone pozajelitowo morfiną; doustne, przezskórne lub pozajelitowe opioidy i leki przeciwwymiotne.

Leczenie drobnokomórkowego raka płuca

Rak drobnokomórkowy płuc dowolnego stadium jest zwykle początkowo wrażliwy na terapię, ale utrzymuje się on przez krótki czas. Chirurgia zwykle nie odgrywa żadnej roli w leczeniu małych typów komórek, chociaż może być metodą leczenia u rzadkich pacjentów z niewielkim guzem centralnym bez rozprzestrzeniania się (np. Izolowany pojedynczy guzek w płucach).

W fazie ograniczonym choroby cztery cykle terapii skojarzonej, etopozyd i platyny leku (cisplatyna lub karboplatyna) są prawdopodobnie najbardziej efektywny układ, chociaż skojarzeniu z innymi lekami, w tym vinkalkaloidy (winblastyna, winkrystyna, winorelbina), środki alkilujące (cyklofosfamid, ifosfamid), doksorubicyna , taksany (docetaksel, paklitaksel) i gemcytabiny są też często używane. Radioterapia dodatkowo poprawia odpowiedź; określenie ograniczonej choroby, w procesie, który ogranicza połowy klatki piersiowej, na podstawie znacznego wzrostu częstości przeżycia obserwowanego w radioterapii. Niektórzy eksperci proponują napromieniowanie czaszki, aby zapobiec przerzutom do mózgu; mikroprzerzutów są powszechne w przypadku raka drobnokomórkowego płuca, a leki do chemioterapii nie przechodzą przez barierę krew-mózg.

W przypadku powszechnej choroby leczenie jest takie samo jak na ograniczonym etapie, ale bez równoległej radioterapii. Zastąpienie etopozydu inhibitorami topoizomerazy (irynotekanem lub topotekanem) może poprawić przeżycie. Leki te w monoterapii lub w połączeniu z innymi lekami są również powszechnie stosowane w chorobie opornej i złośliwych nowotworach narządów oddechowych dowolnej fazy w przypadku nawrotu choroby. Napromieniowanie jest często stosowane jako paliatywna metoda terapii przerzutów do kości lub mózgu.

Ogólnie rzecz biorąc, rak drobnokomórkowy płuc sugeruje złe rokowanie, chociaż pacjenci o dobrym stanie czynnościowym powinni być zaproszeni do udziału w badaniu klinicznym.

Leczenie niedrobnokomórkowego raka płuc

Leczenie niedrobnokomórkowego raka płuc zależy od stadium. Dla stopnia I i II standardem jest resekcja chirurgiczna z lobektomią lub pulmonektomią, w połączeniu z selektywnym lub całkowitym usunięciem śródpiersia węzłów chłonnych. Resekcja mniejszej objętości, w tym segmentektomia i resekcja klina, dotyczy pacjentów ze słabą rezerwą płuc. Metoda chirurgiczna pozwala leczyć około 55-75% pacjentów z I etapem i 35-55% pacjentów z II etapem. Chemioterapia adjuwantowa jest prawdopodobnie skuteczna we wczesnych fazach choroby (Ib i II). Zaobserwowano wzrost ogólnego przeżycia pięcioletniego (69% w porównaniu do 54%) i przeżycia wolnego od progresji (61% w porównaniu do 49%) w przypadku cisplatyny i winorelbiny. Ponieważ poprawa jest niewielka, decyzję o przeprowadzeniu chemioterapii adiuwantowej należy podjąć indywidualnie. Rola chemioterapii neoadjuwantowej we wczesnym stadium znajduje się w fazie badania.

Stadium III choroby to jeden lub więcej miejscowo zaawansowanych nowotworów z regionalnymi węzłami chłonnymi, ale bez odległych przerzutów. W stadium inwazji IIIA z utajonymi przerzutami do śródpierścieniowych węzłów chłonnych, które występują podczas operacji, resekcja zapewnia pięcioletnie przeżycie w wysokości 20-25%. Radioterapia z chemioterapią lub bez niej jest uznawana za standard choroby nieoperacyjnej w stadium IIIA, ale przeżycie jest niskie (mediana przeżycia 10-14 miesięcy). Ostatnie badania wykazały nieco lepsze wyniki po przedoperacyjnej chemioterapii oraz radioterapii i chemioterapii po operacji. Pozostaje to obszarem dalszych badań.

Etapy IIIB z kontralateralnym zaangażowaniem śródpiersiowych węzłów chłonnych, węzłów chłonnych obszaru nadobojczykowego lub złośliwego wysięku opłucnowego wymagają zastosowania radioterapii lub chemioterapii, lub obu metod. Dodanie radiosensybilizujących leków chemioterapeutycznych, takich jak cisplatyna, paklitaksel, winkrystyna i cyklofosfamid, nieco poprawia przeżycie. Pacjenci z miejscowo zaawansowanymi guzami, które rosną w sercu, dużych naczyniach, śródpiersiu lub kręgosłupie zwykle otrzymują radioterapię. W rzadkich przypadkach (T4N0M0) można wykonać chirurgiczną resekcję za pomocą neoadjuwantowej lub uzupełniającej chemioradioterapii. 5-letnie przeżycie dla pacjentów otrzymujących leczenie w stadium IIIB wynosi 5%.

Celem terapii w IV etapie jest zmniejszenie objawów raka płuc. Chemioterapia i radioterapia mogą być stosowane w celu zmniejszenia objętości guzów, leczeniu objawów i poprawy jakości życia. Mediana wskaźnika przeżycia nie przekracza jednak 9 miesięcy; mniej niż 25% pacjentów żyje 1 rok. Zabiegi chirurgiczne obejmują opłucnej paliatywnego i pleurodesis podczas powtarzanych wysięki, wysięk odwadniania umieszczenie cewnika, bronchoskopii zniszczenie tkanki nowotworowej uszkadzającego tchawicy i oskrzela, umieszczenie stentu, aby zapobiec okluzji dróg oddechowych, a w niektórych przypadkach rdzeń stabilizację po licznych kompresję rdzenia kręgowego.

Niektóre nowe leki biologiczne mają ukierunkowany wpływ na nowotwór. U pacjentów, którzy nie zareagowali na terapię platyną i docetakselem, można zastosować gefitynib, inhibitorowy receptor kinazy tyrozynowej naskórkowego czynnika wzrostu (EGFR). Inne preparaty biologiczne w fazie badania obejmują inne inhibitory EGFR, antysensowne oligonukleotydy do mRNA EGFR (mediatory RNA) i inhibitory farnezylotransferazy.

Ważne jest rozróżnienie między nawrotem niedrobnokomórkowym, niezależnym drugim nowotworem pierwotnym, nawrotowym niedrobnokomórkowym rakiem płuc i odległymi przerzutami. Leczenie niezależnego drugiego pierwotnego guza i nawrotu niedrobnokomórkowej choroby odbywa się zgodnie z tymi samymi zasadami, które dotyczą pierwotnych nowotworów w stadiach I-III. Jeśli operacja była pierwotnie stosowana, główną metodą jest radioterapia. Jeśli nawrót manifestuje się jako odległe przerzuty, pacjenci są traktowani jak w stopniu IV z naciskiem na procedury paliatywne.

W kompleksie środków medycznych bardzo ważne jest przestrzeganie diety na raka płuc.

Zapobieganie

Zapobiegać rakowi płuc tylko wtedy, gdy palenie jest zatrzymane. Skuteczność żadnej z aktywnych interwencji nie jest udowodniona. Zmniejszenie wysokiego poziomu radonu w obszarach mieszkalnych usuwa promieniowanie powodujące raka, ale nie udowodniono zmniejszenia częstości występowania raka płuc. Zwiększenie spożycia owoców i warzyw o wysokiej zawartości retinoidów i beta-karotenu prawdopodobnie nie ma wpływu na występowanie raka płuc. Uzupełniające stosowanie witamin u palaczy lub nie ma udowodnionej skuteczności (witamina E) lub szkodliwe (beta-karoten). Wstępne dane wskazujące, że NLPZ i suplementacja witaminy E mogą chronić wcześniejszych pacjentów z rakiem płuca wymagają potwierdzenia. Badane są nowe podejścia molekularne ukierunkowane na komórkowe szlaki sygnałowe i regulację cyklu komórkowego, a także antygeny związane z nowotworem.

[50], [51], [52], [53], [54], [55], [56], [57], [58]

Prognoza

Rak płuc ma niekorzystne rokowanie, nawet przy nowych terapiach. Średnio, bez leczenia, pacjenci z wczesnym typem niedrobnokomórkowym żyją przez około 6 miesięcy, podczas gdy pięcioletnia przeżywalność dla leczonych pacjentów wynosi około 9 miesięcy. Pacjenci z typowym nowotworem małego typu mają szczególnie złe rokowanie, pięcioletnie przeżycie poniżej 1%. Średnia długość życia w przypadku ograniczonej choroby wynosi 20 miesięcy, a pięcioletnia przeżywalność wynosi 20%. U wielu pacjentów z drobnokomórkowym rakiem płuca chemioterapia przedłuża życie i poprawia jej jakość w wystarczającym stopniu, co uzasadnia jej zastosowanie. Pięcioletnia przeżywalność pacjentów z niedrobnokomórkowym rakiem płuc zależy od fazy, od 60% do 70% dla pacjentów w pierwszym etapie do praktycznie 0% dla etapu IV; Dostępne dane sugerują lepsze przeżycie pacjentów we wczesnych stadiach choroby w reżimach chemioterapii przy użyciu leków na bazie platyny. Biorąc pod uwagę rozczarowujące wyniki leczenia na późniejszym etapie, wysiłki zmierzające do zmniejszenia śmiertelności w coraz większym stopniu koncentrują się na wczesnym wykrywaniu i proaktywnych środkach zapobiegawczych.

Badanie radiologiczne klatki piersiowej u pacjentów z ryzykiem może wykryć raka płuc we wczesnym stadium, ale nie zmniejsza śmiertelności. Badanie CT jest bardziej czuła w wykrywaniu nowotworu, ale duża liczba wyników fałszywie dodatnich zwiększa liczbę niepotrzebnych inwazyjnych procedur diagnostycznych stosowanych do potwierdzenia wyników CT. Takie procedury są kosztowne i wiążą się z ryzykiem komplikacji. Opracowywana jest strategia corocznego badania CT palaczy z następową implementacją PET lub CT o wysokiej rozdzielczości do oceny niepewnych zmian. Chociaż strategia ta najwyraźniej nie pozwala na zmniejszenie śmiertelności i nie może być zalecana do szerokiej praktyki. Dalsze badania mogą obejmować kombinację analizy molekularnej genów markerowych (na przykład K-Ras p53 EGFR), plwocina cytometrii wykrywania związków organicznych związanych z rakiem (np alkan, benzen) w wydychanym powietrzu.

[59], [60], [61], [62], [63], [64]