Rak płuc

Rak płuc to złośliwy nowotwór płuc, zwykle klasyfikowany jako drobnokomórkowy lub niedrobnokomórkowy. Palenie papierosów jest głównym czynnikiem ryzyka dla większości typów guza. Objawy obejmują kaszel, dyskomfort w klatce piersiowej i, rzadziej, krwioplucie, ale wielu pacjentów jest bezobjawowych, a u niektórych rozwijają się zmiany przerzutowe. Diagnozę podejrzewa się na podstawie prześwietlenia klatki piersiowej lub tomografii komputerowej i potwierdza biopsją. Leczenie obejmuje operację, chemioterapię i radioterapię. Pomimo postępów w terapii, rokowanie jest złe, a uwagę należy skupić na wczesnym wykrywaniu i zapobieganiu.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Epidemiologia

W Stanach Zjednoczonych co roku diagnozuje się około 171 900 nowych przypadków raka układu oddechowego, a 157 200 zgonów. Częstość występowania jest wyższa u kobiet i wydaje się, że u mężczyzn się stabilizuje. Czarni mężczyźni są szczególnie narażeni na wysokie ryzyko.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Przyczyny rak płuc

Palenie papierosów, w tym palenie bierne, jest najważniejszą przyczyną raka płuc. Ryzyko zależy od wieku, intensywności i czasu trwania palenia; ryzyko maleje po rzuceniu palenia, ale prawdopodobnie nigdy nie wraca do poziomu wyjściowego. U osób niepalących najważniejszym czynnikiem ryzyka środowiskowego jest narażenie na radon, produkt rozpadu naturalnie występującego radu i uranu. Zagrożenia zawodowe obejmują narażenie na radon (górnicy uranu); azbest (pracownicy budowlani i rozbiórkowi, hydraulicy, stoczniowcy i mechanicy samochodowi); kwarc (górnicy i piaskarze); arsen (hutnicy miedzi, producenci pestycydów i producenci środków ochrony roślin); pochodne chromu (producenci stali nierdzewnej i producenci pigmentów); nikiel (producenci baterii i stali nierdzewnej); etery chlorometylowe; emisje berylu i koksowni (u pracowników hut) stanowią niewielką liczbę przypadków każdego roku. Ryzyko wystąpienia nowotworów złośliwych układu oddechowego jest wyższe, gdy zagrożenia zawodowe i palenie papierosów występują łącznie, niż gdy występują osobno. POChP i zwłóknienie płuc mogą zwiększać ryzyko; suplementy beta-karotenu mogą zwiększać ryzyko u palaczy. Zanieczyszczenie powietrza i dym cygarowy zawierają substancje rakotwórcze, ale ich rola w rozwoju raka płuc nie została udowodniona.

[ 9 ], [ 10 ]

Objawy rak płuc

Około 25% wszystkich przypadków choroby przebiega bezobjawowo i jest wykrywanych przypadkowo podczas badania klatki piersiowej. Objawy raka płuc obejmują miejscowe objawy guza, rozprzestrzenianie się regionalne i przerzuty. Zespoły paranowotworowe i ogólne objawy mogą wystąpić na każdym etapie.

Objawy miejscowe obejmują kaszel i, rzadziej, duszność z powodu niedrożności dróg oddechowych, atelektazę poobturacyjną i rozprzestrzenienie limfatyczne. Gorączka może wystąpić wraz z rozwojem zapalenia płuc poobturacyjnego. Do połowy pacjentów skarży się na nieokreślony lub zlokalizowany ból w klatce piersiowej. Krwioplucie występuje rzadziej, a utrata krwi jest minimalna, z wyjątkiem rzadkich przypadków, gdy guz pęka główną tętnicę, powodując masywny krwotok i śmierć z powodu uduszenia.

Rozprzestrzenianie się choroby na skalę regionalną może powodować ból opłucnowy lub duszność z powodu wysięku opłucnowego, dysfonię z powodu naciekania guza na nerw krtaniowy wsteczny oraz duszność i niedotlenienie z powodu porażenia przepony, gdy zajęty jest nerw przeponowy.

Ucisk lub inwazja żyły głównej górnej (zespół żyły głównej górnej) może powodować ból głowy lub uczucie pełności w głowie, obrzęk twarzy lub kończyn górnych, duszność i zaczerwienienie (nadmiar) w pozycji leżącej. Objawy zespołu żyły głównej górnej obejmują obrzęk twarzy i kończyn górnych, poszerzenie żył szyjnych i podskórnych twarzy i górnej części tułowia oraz zaczerwienienie twarzy i tułowia. Zespół żyły głównej górnej występuje częściej u pacjentów z typem drobnokomórkowym.

Nowotwory wierzchołkowe, zwykle niedrobnokomórkowe, mogą naciekać splot ramienny, opłucną lub żebra, powodując ból barku i kończyny górnej oraz osłabienie lub zanik jednej ręki (guz Pancoasta). Zespół Hornera (ptoza, zwężenie źrenicy, brak oczu i anhidroza) występuje, gdy zaangażowany jest łańcuch współczulny przykręgowy lub zwój gwiaździsty szyjny. Rozszerzenie osierdzia może być bezobjawowe lub skutkować zwężającym zapaleniem osierdzia lub tamponadą serca. Rzadko, ucisk przełyku powoduje dysfagię.

Przerzuty zawsze ostatecznie powodują objawy związane z ich lokalizacją. Przerzuty do wątroby powodują objawy żołądkowo-jelitowe i ostatecznie niewydolność wątroby. Przerzuty do mózgu powodują zaburzenia zachowania, amnezję, afazję, drgawki, niedowład lub paraliż, nudności i wymioty, a ostatecznie śpiączkę i śmierć. Przerzuty do kości powodują silny ból i złamania patologiczne. Złośliwe nowotwory układu oddechowego często dają przerzuty do nadnerczy, ale rzadko prowadzą do niewydolności nadnerczy.

Zespoły paranowotworowe nie są bezpośrednio spowodowane przez nowotwór. Częste zespoły paranowotworowe u pacjentów obejmują hiperkalcemię (spowodowaną produkcją przez guz białka związanego z parathormonem), zespół nieprawidłowego wydzielania hormonu antydiuretycznego (SIADH), pałeczkowatość palców z przerostową osteoartropatią lub bez niej, nadkrzepliwość z migrującym powierzchownym zapaleniem żył zakrzepowych (zespół Trousseau), miastenię (zespół Eatona-Lamberta) i różnorodne zespoły neurologiczne, w tym neuropatie, encefalopatie, zapalenia mózgu, mielopatie i zmiany móżdżkowe. Mechanizm rozwoju zespołów nerwowo-mięśniowych obejmuje ekspresję autoantygenów przez guz z tworzeniem autoprzeciwciał, ale przyczyna większości innych jest nieznana.

Do ogólnych objawów zalicza się zazwyczaj utratę wagi, złe samopoczucie, a niekiedy są one pierwszymi oznakami nowotworu złośliwego.

Gradacja

Guz pierwotny
To jest	Rak in situ
T1	Guz <3 cm bez naciekania, zlokalizowany proksymalnie do oskrzela płatowego (tj. nie w oskrzelu głównym)
T2	Guz z którąkolwiek z następujących cech: >3 cm Obejmuje oskrzele główne >2 cm dystalnie od wnęki płucnej Nacieka opłucną trzewną Atelektazja lub zapalenie płuc po obturacji, które rozprzestrzenia się do szczytu, ale nie obejmuje całego płuca
TZ	Guz dowolnej wielkości, który ma jedną z następujących cech: Nacieka ścianę klatki piersiowej (w tym zmiany bruzdy górnej), przeponę, opłucną śródpiersia lub osierdzie ścienne Obejmuje oskrzele główne oddalone o < 2 cm od wnęki, ale bez zajęcia wnęki Niedodma lub zapalenie płuc poobturacyjne całego płuca
T4	Guz dowolnej wielkości, który ma jedną z następujących cech: Naciekający śródpiersie, serce, duże naczynia, tchawicę, przełyk, trzony kręgowe, wnękę nosową Złośliwy wysięk opłucnowy lub osierdziowy Satelitarne guzki nowotworu w obrębie tego samego płata, co guz pierwotny
Węzły chłonne regionalne (N)
Nie	Brak przerzutów do regionalnych węzłów chłonnych
N1	Jednostronne przerzuty do węzłów chłonnych okołooskrzelowych i/lub węzłów chłonnych korzenia płuca oraz węzłów chłonnych wewnątrzpłucnych zlokalizowane na bezpośredniej drodze rozprzestrzeniania się nowotworu pierwotnego
N2	Jednostronne przerzuty do węzłów chłonnych śródpiersia i/lub podostrogowych
N3	Przerzuty do węzłów chłonnych śródpiersia przeciwległego, węzłów korzeniowych przeciwległych, mięśni pochyłych odpowiedniej strony lub węzłów chłonnych przeciwległych lub nadobojczykowych
Przerzuty odległe (M)
M0	Brak przerzutów odległych
M1	Obecne są przerzuty odległe (w tym węzły przerzutowe w płatach odpowiedniej strony, ale inne niż guz pierwotny)

Etap 0 Tis IA T1 N0 M0 IB T2 N0 M0 IIA T1 N1 M0

Stopień IIB T2N1 M0 lub T3 N0 M0 IIIA T3 N1 M0 lub TI-3 N2 M0 IIIB Dowolny TN M0 lub T4 Dowolny N M0 IV Dowolny T Dowolny N M1

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Formularze

Złośliwy

• Rak
  • Mała komórka
  • Komórka owsiana
  • Komórka przejściowa
  • Mieszany
  • Komórka niemała
• gruczolakorak
  • Pęcherzykowy
  • Oskrzelikowo-pęcherzykowy
  • Brodawkowy
  • Solidny
  • Gruczolakowaty
  • Duża komórka
  • Wyczyść komórkę
  • Komórka olbrzymia
  • Komórka płaskonabłonkowa
  • Komórka wrzecionowa
• Rak gruczołu oskrzelowego
  • Migdałek gardłowy torbielowaty
  • śluzowo-naskórkowy
• Rakowiak
• Chłoniak
  • Pierwotna ziarnica złośliwa płuc
  • Pierwotna choroba płuc nieziarnicza

Łagodny

• Krtaniowo-tchawiczo-oskrzelowy
  • Gruczolak
  • Hamartoma
  • Mięśniak zarodkowy
  • Brodawczak
• Miąższowy
  • Włókniak
  • Hamartoma
  • Mięśniak gładkokomórkowy
  • Lipoma
  • Nerwiakowłókniak/nerwiak osłonkowy
  • naczyniak stwardniający

Złośliwa transformacja komórek nabłonka oddechowego wymaga długotrwałego kontaktu z substancjami rakotwórczymi i akumulacji wielu mutacji genetycznych. Mutacje w genach, które stymulują wzrost komórek (K-RAS, MYC), kodują receptory czynników wzrostu (EGFR, HER2/neu) i hamują apoptozę (BCL-2) przyczyniają się do proliferacji komórek patologicznych. Mutacje, które hamują geny supresorowe nowotworów (p53, APC) mają taki sam efekt. Gdy mutacje te nagromadzą się w wystarczającym stopniu, rozwijają się złośliwe nowotwory narządów oddechowych.

Rak płuc zazwyczaj dzieli się na drobnokomórkowego raka płuc (SCLC) i niedrobnokomórkowego raka płuc (NSCLC). Niedrobnokomórkowy rak płuc jest bardzo agresywnym nowotworem, prawie zawsze występuje u palaczy i powoduje rozległe przerzuty u 60% pacjentów w momencie diagnozy. Objawy typu niedrobnokomórkowego są bardziej zmienne i zależą od typu histologicznego.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Komplikacje i konsekwencje

Leczenie złośliwych wysięków opłucnowych rozpoczyna się od torakocentezy. Bezobjawowe wysięki nie wymagają terapii; objawowe wysięki, które nawracają pomimo wielokrotnych torakocentez, są odprowadzane przez dren klatki piersiowej. Wstrzyknięcie talku (lub czasami tetracykliny lub bleomycyny) do przestrzeni opłucnej (zabieg zwany pleurodezą) powoduje stwardnienie opłucnej, eliminuje jamę opłucnową i jest skuteczne w ponad 90% przypadków.

Leczenie zespołu żyły głównej górnej jest podobne do leczenia raka płuc: chemioterapia, radioterapia lub obie metody. Glikokortykoidy są powszechnie stosowane, ale ich skuteczność nie została udowodniona. Guzy szczytowe są leczone chirurgicznie z przedoperacyjną radioterapią lub bez niej lub radioterapią z chemioterapią adiuwantową lub bez niej. Leczenie zespołów paraneoplastycznych zależy od konkretnej sytuacji.

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

Diagnostyka rak płuc

Pierwszym badaniem jest zdjęcie rentgenowskie klatki piersiowej. Może ono wyraźnie wykazać specyficzne nieprawidłowości, takie jak pojedyncze lub wielokrotne nacieki lub izolowany guzek płucny, lub bardziej subtelne zmiany, takie jak pogrubiona opłucna międzypłatowa, poszerzone śródpiersie, zwężenie tchawiczo-oskrzelowe, atelektaza, nieustępujący naciek miąższowy, zmiany jamiste lub niewyjaśnione złogi lub wysięki opłucnowe. Wyniki te są podejrzane, ale niediagnostyczne dla raka płuc i wymagają dalszej oceny za pomocą tomografii komputerowej o wysokiej rozdzielczości (HRCT) i potwierdzenia cytologicznego.

CT może ujawnić wiele charakterystycznych struktur i zmian, które pomagają potwierdzić diagnozę. CT może być również stosowana do wykonywania biopsji igłowej dostępnych zmian i jest również ważna w określaniu stadium.

Techniki diagnostyczne oparte na komórkach lub tkankach zależą od dostępności tkanek i lokalizacji zmian. Badanie plwociny lubpłynu opłucnowego jest najmniej inwazyjną metodą. U pacjentów z produktywnym kaszlem próbki plwociny pobrane po przebudzeniu mogą zawierać wysokie stężenia komórek złośliwych, ale wydajność tej metody jest mniejsza niż 50%. Płyn opłucnowy jest kolejnym wygodnym źródłem komórek, ale wysięki występują w mniej niż jednej trzeciej przypadków; jednak obecność złośliwego wysięku wskazuje na chorobę co najmniej w stadium IIIB i jest złym prognostykiem. Ogólnie rzecz biorąc, fałszywie ujemne wyniki cytologii można zminimalizować, pobierając jak największą objętość plwociny lub płynu wcześnie rano i szybko transportując próbki do laboratoriów, aby zmniejszyć opóźnienia w przetwarzaniu, które skutkują rozpadem komórek. Biopsja przezskórna jest kolejną najmniej inwazyjną procedurą. Ma ona większe znaczenie w diagnostyce przerzutów (węzły chłonne nadobojczykowe lub inne obwodowe, opłucna, wątroba i nadnercza) niż w diagnostyce zmian w płucach, ze względu na 20-25% ryzyko wystąpienia odmy opłucnowej i ryzyko uzyskania wyników fałszywie ujemnych, które prawdopodobnie nie wpłyną na zmianę przyjętej taktyki leczenia.

Bronchoskopia jest procedurą najczęściej stosowaną w diagnostyce. Teoretycznie, metodą z wyboru w celu uzyskania tkanki jest ta, która jest najmniej inwazyjna. W praktyce bronchoskopia jest często wykonywana oprócz lub zamiast mniej inwazyjnych procedur, ponieważ wydajność diagnostyczna jest wyższa, a bronchoskopia jest ważna dla zaawansowania choroby. Połączenie badania płukania, biopsji szczoteczkowej i aspiracji cienkoigłowej widocznych zmian wewnątrzoskrzelowych oraz węzłów chłonnych przytchawkowych, podostrogowych, śródpiersia i wnęk pozwala na rozpoznanie w 90–100% przypadków.

Mediastinoskopia jest badaniem obarczonym większym ryzykiem, wykonywanym zwykle przed zabiegiem chirurgicznym w celu potwierdzenia lub wykluczenia obecności guza w powiększonych węzłach chłonnych śródpiersia o niepewnym wyglądzie.

Otwarta biopsja płuc wykonana za pomocą otwartej torakotomii lub wideoendoskopii jest wskazana w przypadku, gdy mniej inwazyjne metody nie pozwalają na ustalenie rozpoznania u pacjentów, których charakterystyka kliniczna i dane radiograficzne silnie wskazują na obecność nowotworu możliwego do usunięcia.

[ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ]

Określenie stopnia zaawansowania

Rak drobnokomórkowy płuc jest klasyfikowany jako choroba w stadium ograniczonym lub zaawansowanym. Stadium ograniczone to guz ograniczony do jednej hemithorax (w tym jednostronne zajęcie węzłów chłonnych), który można leczyć za pomocą jednego akceptowalnego miejsca radioterapii, wyłączając obecność wysięku opłucnowego lub osierdziowego. Stadium zaawansowane to guz zarówno w hemithorax, jak i obecność złośliwego wysięku opłucnowego lub osierdziowego. Około jednej trzeciej pacjentów z rakiem drobnokomórkowym płuc ma ograniczoną chorobę; pozostali często mają rozległe przerzuty odległe.

Stadiacja niedrobnokomórkowego raka płuc obejmuje określenie wielkości, lokalizacji guza, węzłów chłonnych oraz obecności lub braku przerzutów odległych.

Tomografia komputerowa cienkich przekrojów od szyi do górnej części brzucha (w celu wykrycia przerzutów szyjnych, nadobojczykowych, wątrobowych i nadnerczy) jest badaniem pierwszego rzutu w przypadku raka drobnokomórkowego i niedrobnokomórkowego płuc. Jednak TK często nie pozwala odróżnić pozapalnego od złośliwego powiększenia węzłów chłonnych wewnątrzpiersiowych ani łagodnych od złośliwych zmian wątroby lub nadnerczy (rozróżnienia te określają fazę choroby). Dlatego też, jeśli wyniki TK w tych obszarach są nieprawidłowe, zazwyczaj wykonuje się inne badania.

Tomografia emisyjna pozytonów (PET) jest dokładną, nieinwazyjną techniką stosowaną do identyfikacji złośliwych węzłów chłonnych śródpiersia i innych odległych przerzutów (metaboliczne ukierunkowanie). Zintegrowana PET-CT, w której PET i CT są łączone w jeden obraz przez współlokalizowane skanery, jest dokładniejsza w określaniu fazy choroby niedrobnokomórkowej niż CT lub PET samodzielnie lub niż wizualna korelacja dwóch badań. Zastosowanie PET i CT-PET jest ograniczone kosztami i dostępnością. Gdy PET nie jest dostępny, można zastosować bronchoskopię, a rzadziej mediastinoskopię lub wideotorakoskopię, aby wykonać biopsję wątpliwych węzłów chłonnych śródpiersia. Bez PET podejrzane masy wątroby lub nadnerczy należy ocenić za pomocą biopsji igłowej.

Badanie MRI klatki piersiowej jest nieco dokładniejsze niż tomografia komputerowa o wysokiej rozdzielczości w górnej części klatki piersiowej przy diagnozowaniu guzów szczytowych lub mas zlokalizowanych blisko przepony.

Pacjenci z bólem głowy lub deficytami neurologicznymi powinni przejść tomografię komputerową lub rezonans magnetyczny głowy i ocenę pod kątem zespołu żyły głównej górnej. Pacjenci z bólem kości lub podwyższonym stężeniem wapnia w surowicy lub fosfatazy alkalicznej powinni przejść skanowanie kości radionuklidem. Badania te nie są wskazane, jeśli nie występują podejrzane objawy, oznaki lub nieprawidłowości laboratoryjne. Inne badania krwi, takie jak pełna morfologia krwi, albuminy w surowicy i kreatynina, nie odgrywają żadnej roli w określaniu fazy, ale dostarczają ważnych informacji prognostycznych na temat zdolności pacjenta do tolerowania leczenia.

[ 26 ], [ 27 ], [ 28 ]

Leczenie rak płuc

Leczenie raka płuc zazwyczaj obejmuje ocenę wykonalności operacji, a następnie operację, chemioterapię i/lub radioterapię w zależności od rodzaju i fazy guza. Na wykonalność operacji może wpływać wiele czynników niezwiązanych z guzem. Słaba rezerwa sercowo-płucna; niedożywienie; słaba kondycja fizyczna; choroby współistniejące, w tym cytopenie; oraz upośledzenie psychiczne lub poznawcze mogą prowadzić do wyboru terapii paliatywnej zamiast intensywnej lub do braku leczenia w ogóle, nawet jeśli wyleczenie może być technicznie możliwe.

Zabieg chirurgiczny wykonuje się tylko wtedy, gdy pacjent będzie miał odpowiednią rezerwę płucną po resekcji płatowej lub całego płuca. Pacjenci, u których przedoperacyjna wymuszona objętość wydechowa pierwszosekundowa (FEV1) jest większa niż 2 l, zazwyczaj przechodzą pneumonektomię. Pacjenci z FEV1 mniejszą niż 2 l powinni przejść ilościowe skanowanie perfuzji radionuklidowej, aby określić stopień utraty funkcji, jakiej pacjent może się spodziewać w wyniku resekcji. Pooperacyjną FEV1 można przewidzieć, mnożąc procent perfuzji nieresekcyjnego płuca przez przedoperacyjną FEV. Przewidywana FEV1 > 800 ml lub > 40% prawidłowej FEV1 sugeruje odpowiednią pooperacyjną funkcję płuc, chociaż badania nad chirurgią zmniejszającą objętość płuc u pacjentów z POChP sugerują, że pacjenci z FEV1 < 800 ml mogą tolerować resekcję, jeśli zmiana jest zlokalizowana w słabo funkcjonujących pęcherzowych (zwykle szczytowych) obszarach płuca. U pacjentów poddawanych resekcji w szpitalach, w których przeprowadza się częste zabiegi chirurgiczne, występuje mniej powikłań i mają oni większe szanse na przeżycie niż pacjenci operowani w szpitalach o mniejszym doświadczeniu chirurgicznym.

Opracowano liczne schematy chemioterapii do terapii; żaden pojedynczy schemat nie okazał się lepszy. Dlatego wybór schematu często zależy od lokalnego doświadczenia, przeciwwskazań i toksyczności leku. Wybór leku na nawrót po leczeniu zależy od lokalizacji i obejmuje powtórną chemioterapię w przypadku nawrotu miejscowego, radioterapię w przypadku przerzutów i brachyterapię w przypadku choroby wewnątrzoskrzelowej, gdy dodatkowe zewnętrzne napromieniowanie nie jest możliwe.

Radioterapia niesie ze sobą ryzyko wystąpienia zapalenia płuc popromiennego, gdy duże obszary płuc są narażone na wysokie dawki promieniowania przez długi okres czasu. Zapalenie płuc popromienne może wystąpić w ciągu 3 miesięcy od pakietu leczenia. Kaszel, duszność, niewielka gorączka lub ból opłucnowy mogą sygnalizować rozwój tego schorzenia, podobnie jak świszczący oddech lub tarcie opłucnowe. Prześwietlenie klatki piersiowej może być nieokreślone; TK może wykazać niejasne nacieki bez wyraźnej masy. Diagnozę często ustala się przez wykluczenie. Zapalenie płuc popromienne leczy się prednizolonem 60 mg przez 2 do 4 tygodni, a następnie zmniejsza dawkę.

Ponieważ wielu pacjentów umiera, opieka przedśmiertna jest niezbędna. Objawy duszności, bólu, lęku, nudności i anoreksji są najczęstsze i można je leczyć pozajelitowo morfiną; doustnymi, przezskórnymi lub pozajelitowymi opioidami; i lekami przeciwwymiotnymi.

Leczenie raka drobnokomórkowego płuc

Drobnokomórkowy rak płuc na każdym etapie jest zazwyczaj początkowo wrażliwy na terapię, ale jest ona krótkotrwała. Chirurgia zwykle nie odgrywa żadnej roli w leczeniu drobnokomórkowego raka płuc, chociaż może być opcją u rzadkich pacjentów, u których występuje mały, centralny guz bez rozprzestrzenienia (taki jak izolowany, samotny guzek płucny).

W ograniczonej fazie choroby cztery cykle terapii skojarzonej z etopozydem i środkiem platynowym (cisplatyna lub karboplatyna) są prawdopodobnie najskuteczniejszym schematem, chociaż często stosuje się również połączenia z innymi środkami, w tym alkaloidami barwinka (winblastyna, winkrystyna, winorelbina), środkami alkilującymi (cyklofosfamid, izofosfamid), doksorubicyną, taksanami (docetaksel, paklitaksel) i gemcytabiną. Radioterapia dodatkowo poprawia odpowiedź; sama definicja ograniczonej choroby jako ograniczonej do połowy klatki piersiowej opiera się na znaczącej korzyści w zakresie przeżycia obserwowanej w przypadku radioterapii. Niektórzy eksperci sugerują napromieniowanie czaszki w celu zapobiegania przerzutom do mózgu; mikroprzerzuty są powszechne w przypadku drobnokomórkowego raka płuc, a leki chemioterapeutyczne nie przekraczają bariery krew-mózg.

W zaawansowanej chorobie leczenie jest takie samo jak w stadium ograniczonym, ale bez równoczesnej radioterapii. Zastąpienie etopozydu inhibitorami topoizomerazy (irynotekanem lub topotekanem) może poprawić przeżywalność. Leki te, same lub w połączeniu z innymi lekami, są również powszechnie stosowane w chorobie opornej na leczenie i w nawracających nowotworach układu oddechowego w dowolnym stadium. Radioterapia jest często stosowana jako leczenie paliatywne przerzutów do kości lub mózgu.

Ogólnie rzecz biorąc, rokowanie w przypadku raka drobnokomórkowego płuc jest złe, aczkolwiek pacjenci w dobrym stanie ogólnym powinni mieć możliwość wzięcia udziału w badaniach klinicznych.

Leczenie niedrobnokomórkowego raka płuc

Leczenie niedrobnokomórkowego raka płuc zależy od stopnia zaawansowania. W przypadku stopnia I i II standardem jest resekcja chirurgiczna z lobektomią lub pneumonektomią, w połączeniu z selektywną lub całkowitą dyssekcją węzłów chłonnych śródpiersia. Mniejsze resekcje, w tym segmentektomia i resekcja klinowa, są brane pod uwagę u pacjentów ze słabą rezerwą płucną. Operacja jest radykalna u około 55-75% pacjentów w stopniu I i 35-55% pacjentów w stopniu II. Chemioterapia adiuwantowa jest prawdopodobnie skuteczna we wczesnych stadiach choroby (Ib i II). Poprawę 5-letniego całkowitego przeżycia (69% w porównaniu z 54%) i przeżycia bez progresji (61% w porównaniu z 49%) obserwuje się w przypadku cisplatyny z winorelbiną. Ponieważ poprawa jest niewielka, decyzję o zastosowaniu chemioterapii adiuwantowej należy podejmować indywidualnie. Rola chemioterapii neoadjuwantowej we wczesnych stadiach dotyczy badań fazy I.

Choroba w stadium III charakteryzuje się jednym lub większą liczbą miejscowo zaawansowanych guzów z zajęciem regionalnych węzłów chłonnych, ale bez przerzutów odległych. W przypadku choroby w stadium IIIA z ukrytymi przerzutami do węzłów chłonnych śródpiersia, które są wykrywane podczas operacji, resekcja zapewnia 5-letni wskaźnik przeżycia wynoszący 20-25%. Radioterapia z chemioterapią lub bez niej jest uważana za standard w przypadku nieoperacyjnej choroby w stadium IIIA, ale przeżywalność jest niska (mediana przeżycia 10-14 miesięcy). Ostatnie badania wykazały nieco lepsze wyniki w przypadku chemioterapii przedoperacyjnej plus radioterapii i chemioterapii po operacji. Pozostaje to obszarem dalszych badań.

Stopień IIIB z zajęciem przeciwległych węzłów chłonnych śródpiersia lub nadobojczykowych lub złośliwym wysiękiem opłucnowym wymaga radioterapii, chemioterapii lub obu. Dodanie radiouczulających środków chemioterapeutycznych, takich jak cisplatyna, paklitaksel, winkrystyna i cyklofosfamid, nieznacznie poprawia przeżycie. Pacjenci z miejscowo zaawansowanymi guzami obejmującymi serce, duże naczynia, śródpiersie lub kręgosłup są zwykle leczeni radioterapią. Rzadko (T4N0M0) resekcja chirurgiczna z neoadjuwantową lub adiuwantową chemioradioterapią może być możliwa. 5-letni wskaźnik przeżycia dla pacjentów leczonych w stopniu IIIB wynosi 5%.

Celem terapii w przypadku raka płuca w stadium IV jest złagodzenie objawów. Chemioterapia i radioterapia mogą być stosowane w celu zmniejszenia guza, leczenia objawów i poprawy jakości życia. Jednak mediana przeżycia wynosi mniej niż 9 miesięcy; mniej niż 25% pacjentów przeżywa 1 rok. Chirurgiczne procedury paliatywne obejmują torakocentezę i pleurodezę w przypadku nawracających wysięków, umieszczenie cewników do drenażu opłucnej, bronchoskopowe zniszczenie tkanki guza obejmującej tchawicę i główne oskrzela, umieszczenie stentów w celu zapobiegania okluzji dróg oddechowych, a w niektórych przypadkach stabilizację kręgosłupa w przypadku zbliżającego się ucisku rdzenia kręgowego.

Niektóre nowe środki biologiczne są ukierunkowane na guz. Gefitinib, inhibitor kinazy tyrozynowej receptora naskórkowego czynnika wzrostu (EGFR), może być stosowany u pacjentów, którzy nie zareagowali na platynę i docetaksel. Inne środki biologiczne w badaniach fazy I obejmują inne inhibitory EGFR, oligonukleotydy mRNA anty-EGFR (RNA informacyjne) i inhibitory transferazy farnezylowej.

Ważne jest rozróżnienie nawrotu nowotworu niedrobnokomórkowego, niezależnego drugiego pierwotnego guza, miejscowo nawracającego niedrobnokomórkowego raka płuca i przerzutów odległych. Leczenie niezależnego drugiego pierwotnego guza i nawrotu nowotworu niedrobnokomórkowego odbywa się według tych samych zasad, które dotyczą nowotworów pierwotnych w stadiach I-III. Jeśli początkowo zastosowano operację, główną metodą jest radioterapia. Jeśli nawrót objawia się przerzutami odległymi, pacjenci są leczeni jak w stadium IV, ze szczególnym uwzględnieniem procedur paliatywnych.

W kompleksie działań leczniczych bardzo ważne jest przestrzeganie diety w przypadku raka płuc.

Zapobieganie

Rakowi płuc można zapobiec jedynie poprzez rzucenie palenia. Nie udowodniono skuteczności żadnej aktywnej interwencji. Zmniejszenie wysokiego poziomu radonu w domach usuwa rakotwórcze promieniowanie, ale nie wykazano, aby zmniejszało częstość występowania raka płuc. Zwiększone spożycie owoców i warzyw bogatych w retinoidy i beta-karoten prawdopodobnie nie ma wpływu na raka płuc. Suplementacja witaminowa u palaczy nie ma udowodnionych korzyści (witamina E) lub jest szkodliwa (beta-karoten). Wstępne dane, że niesteroidowe leki przeciwzapalne (NLPZ) i suplementacja witaminą E mogą chronić byłych palaczy przed rakiem płuc, wymagają potwierdzenia. Badane są nowe podejścia molekularne ukierunkowane na szlaki sygnalizacji komórkowej i regulację cyklu komórkowego, a także antygeny związane z guzem.

[ 29 ], [ 30 ], [ 31 ], [ 32 ], [ 33 ], [ 34 ], [ 35 ]

Prognoza

Rak płuc ma złe rokowanie, nawet przy nowszych terapiach. Średnio nieleczeni pacjenci z wczesną chorobą niedrobnokomórkową przeżywają około 6 miesięcy, podczas gdy 5-letni wskaźnik przeżycia u leczonych pacjentów wynosi około 9 miesięcy. Pacjenci z zaawansowaną chorobą drobnokomórkową mają szczególnie złe rokowanie, ze wskaźnikiem 5-letniego przeżycia mniejszym niż 1%. Średnie przeżycie w przypadku ograniczonej choroby wynosi 20 miesięcy, a 5-letni wskaźnik przeżycia wynosi 20%. U wielu pacjentów z rakiem drobnokomórkowym płuc chemioterapia wydłuża życie i poprawia jakość życia na tyle, aby uzasadnić jej stosowanie. Pięcioletnie przeżycie u pacjentów z rakiem niedrobnokomórkowym płuc różni się w zależności od stadium, wahając się od 60% do 70% u pacjentów w stadium I do praktycznie 0% u pacjentów w stadium IV; dostępne dane sugerują lepsze przeżycie u pacjentów z wczesną chorobą w przypadku schematów chemioterapii opartych na platynie. Biorąc pod uwagę rozczarowujące wyniki leczenia choroby w późniejszym stadium, wysiłki mające na celu zmniejszenie śmiertelności są coraz bardziej skoncentrowane na wczesnym wykrywaniu i aktywnych środkach zapobiegawczych.

Badanie przesiewowe klatki piersiowej u pacjentów wysokiego ryzyka pozwala wykryć raka płuc na wczesnym etapie, ale nie zmniejsza śmiertelności. Badanie przesiewowe TK jest bardziej czułe w wykrywaniu guzów, ale wysoki wskaźnik wyników fałszywie dodatnich zwiększa liczbę niepotrzebnych inwazyjnych procedur diagnostycznych stosowanych w celu potwierdzenia wyników TK. Takie procedury są drogie i wiążą się z ryzykiem powikłań. Badana jest strategia corocznego badania TK u palaczy, a następnie badania PET lub TK o wysokiej rozdzielczości w celu oceny nieokreślonych zmian. Obecnie strategia ta nie wydaje się zmniejszać śmiertelności i nie może być zalecana do rutynowej praktyki. Przyszłe badania mogą obejmować połączenie analizy molekularnej genów markerowych (np. K-RAS, p53, EGFR), cytometrii plwociny i wykrywania związków organicznych związanych z rakiem (np. alkanu, benzenu) w wydychanym powietrzu.

[ 36 ], [ 37 ], [ 38 ], [ 39 ]