Ropień wątroby

Czym jest ropień wątroby? Jest to rozwój procesu zapalnego w tkankach wątroby aż do ich martwicy i powstania jamy z zawartością ropną. Ropień jest wynikiem stanu zapalnego, który może być spowodowany wieloma przyczynami.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Epidemiologia

Według statystyk klinicznych ropień prawego płata wątroby rozpoznaje się pięć razy częściej niż ropień lewego płata, a dwukrotnie częściej stwierdza się ropienie obustronne.

Epidemiologia ropni wątroby daje wszelkie podstawy, aby twierdzić, że ropnie wątroby są najczęstszym rodzajem ropni trzewnych: stanowią prawie 48% przypadków ropni narządów jamy brzusznej. Według niektórych danych roczną zapadalność szacuje się na 2,3-3,6 przypadków na 100 tysięcy ludności; patologia występuje u mężczyzn 2,5 razy częściej niż u kobiet.

Najwięcej przypadków ropnia wątroby wywołanego przez pełzaka na świecie występuje w krajach Azji Wschodniej i Azji i Pacyfiku. Według WHO 12% populacji świata jest przewlekle zakażonych pełzakiem czerwonkowym i może mieć utajony przewlekły ropień wątroby.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Przyczyny ropień wątroby

Eksperci wymieniają kamienie żółciowe i wynikające z nich zapalenie pęcherzyka żółciowego lub zapalenie dróg żółciowych jako najczęstszą przyczynę ropnia wątroby. Ropień wątroby może być również konsekwencją pęknięcia zapalnego wyrostka robaczkowego, perforacji wrzodu żołądka lub esicy w uchyłkowatości; wrzodziejącego zapalenia jelita grubego; ropnego zapalenia żyły wrotnej; choroby Leśniowskiego-Crohna; ogólnego zatrucia krwi; raka dróg żółciowych; raka jelita grubego lub złośliwego guza trzustki; ropienia torbieli wątroby lub urazów narządów.

Ropny lub ropny ropień wątroby (kod K75.0 według ICD-10) ma zawsze etiologię zakaźną. A patogeneza jest związana z wnikaniem drobnoustrojów do wątroby (głównie E. coli, St. milleri, St. pyogenes, St. faecalis, Pseudomonas Spp., Clostridium welchii, Proteus vulgaris, Klebsiella pneumoniae, Bacteroides Spp.), migrujących z pierwotnego miejsca zapalenia z przepływem krwi w postaci zatoru septycznego.

W wątrobie trwa rozmnażanie bakterii, co prowadzi do obumierania komórek miąższu i martwicy poszczególnych jego odcinków z utworzeniem nacieku; następnie naciek ulega rozpuszczeniu i powstaje jama wypełniona ropą, otoczona włóknistą torebką. Często w torebkach tworzą się przegrody. Tak rozwijają się bakteryjne ropnie wątroby.

Gdy te same bakterie przedostaną się do wątroby z pęcherzyka żółciowego (głównego miejsca zapalenia zakaźnego) przez zewnątrzwątrobowe drogi żółciowe, lekarze określają ropnie wątroby pochodzenia żółciowego lub cholangiogennego. Do ich przyczyn, oprócz niedrożności dróg żółciowych z powodu obecności w nich kamieni, zalicza się zwężenia światła (stenozy i zwężenia) dróg pochodzenia jatrogennego: po zabiegach chirurgicznych wątroby i dróg żółciowych, a także po zastosowaniu leków (np. sterydów lub cytostatyków).

Ponadto przyczyny ropnia wątroby mogą być związane z inwazją pasożytów (glisty, echinokoki lub ameba czerwonkowa). W szczególności, gdy wątroba jest dotknięta amebą czerwonkową (Entamaeba histolytica), rozwija się ropień wątroby pełzakowy (kod ICD-10 - A06.4) lub pozajelitowa czerwonkowa amebiaza wątroby. Zakażenie następuje drogą feko-oralną w regionach endemicznych (tropiki i subtropiki). Ameby atakują błonę śluzową jelit i mogą uzyskać dostęp do układu żyły wrotnej, a następnie wnikają do tkanki wątroby, gdzie przekształcają się w trofoizomy i zatykają naczynia włosowate wątroby. W wyniku martwicy hepatocytów pozbawionych odżywiania powstaje przewlekły ropień wątroby.

Ustalono, że ropień wątroby wywołany przez pełzaka może wystąpić bez wcześniejszego przebycia pełzakowego zapalenia jelit i czerwonki, co oznacza, że zakażenie może ujawnić się miesiące, a nawet lata po inwazji pełzakowej.

Znacznie rzadziej diagnozuje się ropień wątroby o etiologii grzybiczej (Candida, Aspergillus), który rozwija się po chemioterapii nowotworów złośliwych narządów jamy brzusznej lub białaczce - u chorych z silnie osłabionym układem odpornościowym.

Ognisko ropnego zapalenia miąższu wątroby jest często pojedyncze, ale w niektórych patologiach - w przypadku tworzenia się kamieni w wątrobie, przy cholangiogennym pochodzeniu ogniska zakażenia, przy pozajelitowej pełzakowicy - mogą występować mnogie ropnie wątroby.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Czynniki ryzyka

Czynniki ryzyka wystąpienia ropni wątroby obejmują cukrzycę, marskość wątroby, ciężką chorobę trzustki, przeszczep wątroby, nowotwór, niedobór odporności i wiek powyżej 70 lat.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

Objawy ropień wątroby

Objawy kliniczne ropnia wątroby są niespecyficzne i podobne do innych procesów zapalnych i zakażeń wątroby i dróg żółciowych. Z reguły pierwszymi objawami ropnego ropnia wątroby są: gorączka (powyżej +38,5°C z dreszczami i obfitymi potami w nocy), letarg i ogólne złe samopoczucie, dyskomfort i okresowy ból w prawym górnym kwadrancie brzucha (ból nasila się przy ucisku), popielata cera. Obserwuje się również nudności i wymioty, całkowitą utratę apetytu i masy ciała, znaczny wzrost wielkości wątroby (często z wypukłością do prawego podżebrza).

Do rzadszych objawów należą kaszel, duszność lub czkawka, które występują z powodu podrażnienia przepony przez uszkodzoną wątrobę; ból promieniujący do prawego ramienia i pleców; zażółcenie skóry i twardówek (w przypadku rozwoju ropni wątroby pochodzenia żółciowego).

Ropień wątroby wywołany pełzakiem może mieć praktycznie takie same objawy, ale zdarza się, że jedyną dolegliwością jest albo podwyższona temperatura (do +38°C), albo ból w prawej stronie brzucha.

[ 21 ]

Komplikacje i konsekwencje

Jeśli w porę nie zostaną podjęte odpowiednie działania medyczne, następstwa ropnego ropnia wątroby nieuchronnie doprowadzą do zgonu na skutek późniejszych powikłań.

Powikłania tej patologii są liczne i bardzo niebezpieczne. Przede wszystkim jest to pęknięcie jamy ropnia z wylaniem się mas martwiczych do jamy opłucnej lub otrzewnowej. Skutkiem jest ropniak opłucnej lub zapalenie otrzewnej z ryzykiem sepsy. Przebicie się ropy i jej gromadzenie się w zagłębieniu znajdującym się pod kopułą przepony prowadzi do tzw. ropnia podprzeponowego. A wniknięcie surowiczo-ropnej treści perforowanego ropnia lewego płata wątroby do worka osierdziowego może spowodować zapalenie zewnętrznej błony serca (zapalenie osierdzia), a także wysiękowe zapalenie osierdzia i tamponadę osierdzia.

Ponadto powikłania ropni wątroby obejmują wzrost ciśnienia w układzie żyły wrotnej wątroby (co może prowadzić do krwawienia), gromadzenie się płynu w jamie brzusznej (wodobrzusze), zatorowość septyczną tętnic płucnych oraz ropień tkanki mózgowej.

Ropień wątroby wywołany przez pełzaka może także przebić przeponę do jamy opłucnej i płuc, co często prowadzi do powstania przetok.

[ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]

Diagnostyka ropień wątroby

Rozpoznanie ropnia wątroby rozpoczyna się od wywiadu i palpacji narządów jamy brzusznej. Wymagane są badania laboratoryjne, do których zalicza się: ogólne i biochemiczne badania krwi (w tym bilirubina i fosfataza alkaliczna), posiew krwi, analiza moczu.

W przypadku podejrzenia pozajelitowej amebiazy (jeśli okaże się, że pacjent przebywał w rejonach endemicznych), konieczne jest zbadanie kału pod kątem cyst lub trofozoitów ameby czerwonkowej, a także zachowanie się testów serologicznych. A w celu określenia rodzaju bakterii wykonuje się przezskórną punkcję aspiracyjną wysięku ropnego.

Współcześnie diagnostyka instrumentalna poszerza możliwości medycyny i oprócz konwencjonalnych zdjęć rentgenowskich jamy brzusznej, stosuje się cholangiografię (prześwietlenie dróg żółciowych z użyciem środka kontrastowego) i splenoportografię (prześwietlenie naczyń wątroby), ultrasonografię i tomografię komputerową.

Głównym objawem ultrasonograficznym ropnia wątroby jest obecność w tkankach narządu struktur hipoechogenicznych o zmiennej objętości i niskim współczynniku tłumienia sygnału ultradźwiękowego.

Kontrast podczas badania pozwala dokładniej określić charakter formacji, ustalić ich wielkość i obecność wewnętrznych przegród. Jest to ważne, ponieważ w przypadku małych ropni (do 3 cm) z przegrodami wewnątrz jamy ropnej drenaż nie jest zalecany.

[ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ]

Diagnostyka różnicowa

Diagnostyka różnicowa ropni wątroby jest bardzo trudna. Po pierwsze, trudno jest jednoznacznie odróżnić ropnie wątroby pełzakowe od ropnych. Ropnie ropne należy odróżnić od torbieli wątroby, zapalenia opłucnej z torebkami ropnymi, ropnia podprzeponowego, zapalenia pęcherzyka żółciowego, raka wątrobowokomórkowego lub przerzutów do wątroby.

Leczenie ropień wątroby

Lekarze ostrzegają, że w przypadku ropni wątroby nie należy stosować ani homeopatii, ani środków ludowych, ani też próbować stosować leczenia ziołowego.

Obecnie standardowym leczeniem ropni wątroby są metody małoinwazyjne w połączeniu z celowaną terapią przeciwdrobnoustrojową.

Aby usunąć ropną zawartość z jamy, wykonuje się drenaż nakłuciowy ropnia wątroby kontrolowany za pomocą USG lub TK. Cewniki drenażowe są umieszczane przez skórę u wszystkich pacjentów albo bezpośrednio po początkowej aspiracji podczas diagnostyki, albo w ciągu 24 godzin od zaostrzenia. Czas umieszczania cewników, przez które wydostaje się ropa, może się wahać od trzech dni do tygodnia, co zależy od wyników powtórnej wizualizacji ropnia i stanu klinicznego pacjentów. Patogeny stanu zapalnego są hodowane z odsysanej zawartości ropnia. Podczas umieszczania cewnika istnieje ryzyko rozprzestrzeniania się ropy z ropnia z następową bakteriemią i posocznicą.

Jednocześnie przepisuje się następujące leki: antybiotyki Amoxiclav (Amoxil, Augmentin), klindamycyna (Klimitsin, Cleocin, Dalacin C), ceftriakson itp. Leki podaje się dożylnie: Amoxiclav - 1000 mg co 8 godzin; klindamycyna - 250-300 mg do 4 razy na dobę; ceftriakson - 50 mg na kilogram masy ciała. Skutki uboczne tych antybiotyków mogą obejmować nudności i biegunkę, pokrzywkę, zwiększoną aktywność aminotransferaz wątrobowych i fosfatazy alkalicznej (szczególnie u pacjentów w podeszłym wieku).

Leki przeciwpierwotniakowe stosowane w leczeniu ropnia wątroby wywołanego przez pełzaki to metronidazol, tinidazol i diloksanid. Metronidazol działa bezpośrednio na trofozoity E. histolytica. Nawet pojedyncza dawka doustna tego leku (2,5 g) i równoczesny drenaż punkcyjny ropnia wątroby daje pozytywny efekt. Metronidazol najczęściej stosuje się pozajelitowo - w postaci przedłużonych wlewów 0,5-1 g 4 razy dziennie. Działania niepożądane obejmują objawy żołądkowo-jelitowe, bóle głowy, obłożenie języka, suchość w ustach i metaliczny smak w ustach; czasami obserwuje się zawroty głowy, ataksję i parestezje, zaburzenia oddawania moczu i reakcje alergiczne.

Leczenie ropnia wątroby o etiologii grzybiczej przeprowadza się za pomocą antybiotyku przeciwgrzybiczego – amfoterycyny B (podawanej dożylnie w kroplówce, dawkę ustala się na podstawie masy ciała).

Leczenie chirurgiczne ropnia wątroby jest konieczne, gdy leczenie zachowawcze jest nieskuteczne. A z reguły operacja jest konieczna, gdy ropień jest skomplikowany. Interwencja może być przeprowadzona otwarcie lub laparoskopowo i może obejmować albo otwarty drenaż jamy ropnia, albo resekcję (wycięcie) ogniska zapalnego i dotkniętych tkanek.

Dieta w przypadku ropnia wątroby pomaga złagodzić przebieg choroby, szczególnie polecana jest dieta nr 5 według Pevznera.

Zapobieganie

Biorąc pod uwagę etiologię i patogenezę ropni wątroby, ich profilaktyka polega na terminowym leczeniu chorób wątroby, dróg żółciowych i przewodu pokarmowego, a także na przestrzeganiu zasad higieny.

[ 29 ], [ 30 ], [ 31 ], [ 32 ], [ 33 ], [ 34 ], [ 35 ]

Prognoza

Według WHO rokowanie dotyczące wyników ropnia wątroby znacznie się poprawiło w ciągu ostatnich 30 lat. Jeśli w połowie ubiegłego stulecia śmiertelność pacjentów, u których rozwinął się ropny ropień wątroby, wynosiła 60-80%, to dziś - pod warunkiem terminowego rozpoznania choroby i odpowiedniej opieki medycznej - śmiertelność waha się od 5 do 30%.

[ 36 ], [ 37 ], [ 38 ]