Zapalenie płuc u dorosłych

Zapalenie płuc to ostre zapalenie płuc wywołane infekcją. Początkowa diagnoza jest zwykle oparta na zdjęciu rentgenowskim klatki piersiowej.

Przyczyny, objawy, leczenie, profilaktyka i rokowanie zależą od tego, czy zakażenie jest bakteryjne, wirusowe, grzybicze czy pasożytnicze; szpital społeczny, szpital lub pochodzi z domu opieki; rozwija się u pacjenta z prawidłową odpornością lub na tle osłabionej odporności.

[1], [2], [3], [4], [5], [6],

Epidemiologia

Zapalenie płuc należy do najczęstszych chorób zakaźnych. W Europie roczna liczba pacjentów z tą diagnozą wynosi od 2 do 15 na 1000 ludności. W Rosji częstość występowania pozaszpitalnego zapalenia płuc sięga 10-15 na 1000 ludności oraz w starszych grupach wiekowych (ponad 60 lat) - 25-44 przypadków na 1000 osób rocznie. Około 2-3 milionów ludzi w Stanach Zjednoczonych cierpi na zapalenie płuc rocznie, z czego około 45 000 umiera. Jest to najczęstsza infekcja szpitalna z fatalnym wynikiem i najczęstszą przyczyną śmierci w krajach rozwijających się.

Pomimo znacznego postępu w diagnostyce i leczeniu, śmiertelność z powodu tej choroby wzrasta. Pozaszpitalne zapalenie płuc jest najczęstszą przyczyną śmierci wśród wszystkich chorób zakaźnych. W ogólnej strukturze przyczyn śmierci choroba ta zajmuje piąte miejsce po chorób układu sercowo-naczyniowego, onkologicznego, mózgowo-naczyniowego i POChP oraz w starszej grupie wiekowej śmiertelność sięga 10-33%, a wśród dzieci poniżej 5 lat - 25%. Nawet wyższa śmiertelność (do 50%) charakteryzuje się tak zwanym szpitalnym (szpitalnym lub szpitalnym) i pewnym „nietypowym” i aspiracyjnym zapaleniem płuc, co tłumaczy wysoce zjadliwa flora, która powoduje te formy choroby, jak również szybko rozwijająca się odporność na tradycyjne leki przeciwbakteryjne.

Obecność znacznego odsetka pacjentów z ciężkimi chorobami współistniejącymi i niektórymi czynnikami ryzyka, w tym pierwotnym i wtórnym niedoborem odporności, ma znaczący wpływ na przebieg i rokowanie zapalenia płuc.

[7], [8], [9], [10], [11], [12]

Przyczyny zapalenie płuc

U dorosłych w wieku powyżej 30 lat najczęstszymi patogenami zapalenia płuc są Bakterie, a we wszystkich grupach wiekowych we wszystkich warunkach społeczno-ekonomicznych i na wszystkich obszarach geograficznych dominuje Streptococcus pneumoniae. Jednak zapalenie płuc może powodować organizmy chorobotwórcze, od wirusów po pasożyty.

Drogi oddechowe i płuca są stale narażone na działanie organizmów chorobotwórczych w środowisku; górne drogi oddechowe i część ustna gardła są szczególnie skolonizowane przez tak zwaną normalną florę, która jest bezpieczna dzięki obronie immunologicznej organizmu. Jeśli organizmy chorobotwórcze pokonują liczne bariery ochronne, rozwija się infekcja.

Patrz także: Zapalenie płuc

Czynniki ochronne górnych dróg oddechowych obejmują śliny IgA, enzymy proteolityczne i lizozym, a także inhibitory wzrostu wytwarzane przez normalną florę i fibronektynę, która pokrywa błonę śluzową i hamuje adhezję. Niespecyficzna ochrona dolnych dróg oddechowych obejmuje kaszel, klirens nabłonka rzęskowego i strukturę kątową dróg oddechowych, co zapobiega infekcji przestrzeni powietrznej. Specyficzną ochronę dolnych dróg oddechowych zapewniają specyficzne dla patogenu mechanizmy odpornościowe, w tym opsonizacja IgA i IgG, działanie przeciwzapalne surfaktanta, fagocytoza przez makrofagi pęcherzykowe i odpowiedzi immunologiczne komórek T. Mechanizmy te chronią większość ludzi przed infekcją. Ale w wielu warunkach (na przykład w przypadku chorób ogólnoustrojowych, niedożywienia, hospitalizacji lub przebywania w domu opieki, antybiotykoterapii) normalna flora zmienia się, wzrasta jej zjadliwość (na przykład, gdy narażony jest na antybiotyki) lub naruszane są mechanizmy ochronne (na przykład, gdy pali się papierosy, nosowo-żołądkowe lub intubacja dotchawicza). Patogeny, które w tych przypadkach docierają do przestrzeni pęcherzykowych poprzez inhalację, z powodu kontaktu lub krwiotwórczego rozprzestrzeniania się lub aspiracji, mogą się rozmnażać i powodować zapalenie tkanki płuc.

Specyficzne patogeny powodujące zapalenie tkanki płuc nie są uwalniane u więcej niż połowy pacjentów, nawet przy wszechstronnym badaniu diagnostycznym. Ale ponieważ w podobnych warunkach i czynnikach ryzyka istnieją pewne tendencje w charakterze patogenu i wyniku choroby, zapalenie płuc jest klasyfikowane jako nabyte w społeczności (nabyte poza szpitalem), nabyte w szpitalu (w tym pooperacyjne i związane ze sztuczną wentylacją płuc), nabyte w domach opieki i u osób z obniżoną odpornością; Pozwala to przepisać leczenie empiryczne.

Termin „śródmiąższowe zapalenie płuc” odnosi się do różnych stanów o nieznanej etiologii charakteryzujących się zapaleniem i zwłóknieniem śródmiąższowego płuc.

Pozaszpitalne zapalenie płuc rozwija się u osób z ograniczonym lub brakiem kontaktu z instytucjami medycznymi. Zwykle określone Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae i atypowe mikroorganizmy (np. E. Chlamydia pneumoniae, Mycoplasma pneumoniae LEGIONELLA sp ). Objawy - gorączka, kaszel, duszność, tachypnea i tachykardia. Rozpoznanie opiera się na objawach klinicznych i prześwietleniu klatki piersiowej. Leczenie prowadzi się empirycznie dobranymi antybiotykami. Rokowanie jest korzystne dla stosunkowo młodych i / lub zdrowych pacjentów, ale wiele zapalenia płuc, zwłaszcza spowodowanego przez S. Pneumoniae i wirusa grypy, jest śmiertelne u pacjentów w podeszłym wieku i osłabionych.

Wiele mikroorganizmów wywołuje pozaszpitalne zapalenie płuc, w tym bakterie, wirusy i grzyby. W strukturze etiologicznej przeważają różne patogeny w zależności od wieku pacjenta i innych czynników, ale względne znaczenie każdego z nich jako przyczyny pozaszpitalnego zapalenia płuc jest wątpliwe, ponieważ większość pacjentów nie przechodzi pełnego badania, ale nawet przy badaniu wykrywane są określone środki w mniej niż 50% przypadków.

S. Pneumoniae, H. Influenzae, S. Pneumoniae i M. Pneumoniae są najczęstszymi patogenami bakteryjnymi. Chlamydia i mykoplazma są klinicznie nie do odróżnienia od innych przyczyn. Często patogeny wirusowe syncytialny wirus oddechowy (RSV),, adenowirus, Wirus grypy, wirusa paragrypy i metapneumowirus wirusa grypy u dzieci i osób starszych. Nadkażenie bakteryjne może komplikować różnicowanie wirusa z infekcji bakteryjnej.

C. Pneumoniae powoduje 5–10% pozaszpitalnego zapalenia płuc i jest drugą najczęstszą przyczyną zakażeń płuc u zdrowych osób w wieku 5–35 lat. C. Pneumoniae jest zazwyczaj odpowiedzialny za wybuchy infekcji dróg oddechowych w rodzinach, instytucjach edukacyjnych i obozach wojskowych. Powoduje stosunkowo łagodną postać, która często nie wymaga hospitalizacji. Zapalenie płuc wywołane przez Chlamydia psittaci (ornitoza) występuje u pacjentów z ptakami.

Rozmnażanie innych organizmów powoduje infekcję płuc u pacjentów z prawidłową odpornością, chociaż termin „pozaszpitalne zapalenie płuc” jest powszechnie stosowany do częstszych bakteryjnych i wirusowych etiologii.

Gorączka Qu, tularemia, wąglik i dżuma są rzadkimi infekcjami bakteryjnymi, które mogą powodować znaczące zapalenie płuc; Ostatnie trzy choroby zakaźne powinny budzić podejrzenia o bioterroryzm.

Adenowirus, , wirus Epsteina-Barr, a wirus Coxsackie - rozpowszechnionych wirusów, które rzadko powodują zapalenie płuc. Wirus ospy wietrznej i półpaśca i hantawirus powodują zakażenie płuc u dorosłych z ospą wietrzną i zespołem płucnym gantawirusa; Nowy koronawirus powoduje ciężki ostry zespół oddechowy.

Najczęstsze patogeny grzybicze to histoplazma (histoplazmoza) i Coccidioides immitis (kokcydioidomikoza). Blastomyces dermatitidis (blastomikoza) i Paracoccidioides braziliensis (paracoccidioidomycosis) są mniej powszechne.

Pasożyty, które powodują uszkodzenie płuc u pacjentów w krajach rozwiniętych, obejmują Plasmodium sp. (malaria) Tokhocara canis lub catis (migracja larw do organów wewnętrznych), Dirofilaria immitis (dirofiparioza) i Paragonimus westermani (paragonimiaz).

[13], [14], [15], [16]

Objawy zapalenie płuc

Objawy zapalenia płuc obejmują złe samopoczucie, kaszel, duszność i ból w klatce piersiowej.

Kaszel jest zwykle produktywny u starszych dzieci i dorosłych oraz u niemowląt, małych dzieci i osób starszych. Skrócenie oddechu jest zwykle łagodne i występuje podczas wysiłku fizycznego i rzadko występuje w spoczynku. Ból w klatce piersiowej jest opłucnowy i zlokalizowany w pobliżu dotkniętego obszaru. Zapalenie tkanki płuc może objawiać się bólem w nadbrzuszu, gdy infekcja dolnego płata podrażnia przeponę. Objawy różnią się w ekstremalnych grupach wiekowych; zakażenie u niemowląt może objawiać się jako nieokreślona drażliwość i niepokój; u osób starszych - jako naruszenie orientacji i świadomości.

Objawy obejmują gorączkę, tachypnea, tachykardię, świszczący oddech, oddech oskrzelowy, egofonię i otępienie za pomocą perkusji. Mogą również występować objawy wysięku opłucnowego. Obrzęk nozdrzy, użycie dodatkowych mięśni i sinica są częste u niemowląt.

Objawy zapalenia płuc, jak wcześniej sądzono, różnią się w zależności od rodzaju patogenu, ale istnieje wiele powszechnych objawów. Ponadto żaden z objawów ani objawów nie jest wystarczająco czuły lub specyficzny, aby można go było wykorzystać do określenia etiologii. Objawy mogą nawet przypominać niezakaźne choroby płuc, takie jak zatorowość płucna, nowotwory i inne procesy zapalne w płucach.

[17], [18], [19], [20]

Diagnostyka zapalenie płuc

Diagnoza jest podejrzewana w oparciu o objawy choroby i jest potwierdzona prześwietleniem klatki piersiowej. Najpoważniejszym stanem błędnie rozpoznanym jako zapalenie tkanki płucnej jest zator tętnicy płucnej, który jest bardziej prawdopodobny u pacjentów z minimalnym wytwarzaniem plwociny, brakiem współistniejącego ARVI lub objawami ogólnoustrojowymi i czynnikami ryzyka zatorowości.

Radiografia klatki piersiowej prawie zawsze ujawnia infiltrację o różnym nasileniu; rzadko naciek jest nieobecny w ciągu pierwszych 24–48 godzin choroby. Ogólnie rzecz biorąc, żadne konkretne wyniki badań nie odróżniają jednego rodzaju zakażenia od drugiego, chociaż nacieki wieloczęściowe sugerują zakażenie S. Pneumoniae lub Legionella pneumophila, a śródmiąższowe zapalenie płuc sugeruje etiologię wirusową lub mykoplazmę.

Hospitalizowany powinien przeprowadzić ogólną analizę krwi i elektrolitów, mocznika i kreatyniny w celu określenia stopnia uwodnienia i ryzyka. Wykonuje się dwie posiewy krwi w celu wykrycia bakteriemii pneumokokowej i posocznicy, ponieważ około 12% wszystkich pacjentów hospitalizowanych z zapaleniem płuc ma bakteriemię; S. Pneumoniae odpowiada za dwie trzecie tych przypadków.

Badania nadal pomagają ustalić, czy wyniki posiewów krwi są tak ważne dla leczenia, aby uzasadnić koszty przeprowadzenia tych badań. Należy również wykonać pulsoksymetrię lub analizę krwi tętniczej.

Zazwyczaj nie ma wskazań do badań, w tym analizy plwociny, identyfikacji patogenu; wyjątki mogą być poczynione dla krytycznie ciężkich pacjentów, którzy podejrzewają lekooporny lub nietypowy mikroorganizm (na przykład gruźlica) i pacjentów, których stan pogarsza się lub którzy nie reagują na leczenie w ciągu 72 godzin. Pozostaje kwestionowana, ponieważ próbki są często zanieczyszczone i ogólnie ich skuteczność diagnostyczna jest niska. U pacjentów bez plwociny próbki można uzyskać nieinwazyjnie za pomocą prostego kaszlu lub po inhalacji hipertonicznego roztworu soli fizjologicznej lub pacjent może poddać się bronchoskopii lub odsysaniu dotchawiczemu, które można łatwo wykonać przez rurkę intubacyjną u pacjentów na respiratorze. U pacjentów z pogorszeniem stanu i nie odpowiadających na terapię antybiotykami o szerokim spektrum, badanie powinno obejmować barwienie prątków oraz grzybów i upraw.

W niektórych okolicznościach wymagane są dodatkowe badania. Ludzie zagrożeni zapaleniem tkanki płucnej przez legionellę (na przykład pacjenci, którzy palą, mają przewlekłe choroby płuc, mają ponad 40 lat, otrzymują chemioterapię lub przyjmują leki immunosupresyjne do przeszczepów narządów) powinni być badani na obecność antygenów legionella, co pozostaje pozytywne przez długi czas po rozpoczęciu. Leczy, ale ujawnia tylko serologię L pneumophila 1 (70% przypadków).

Czterokrotny wzrost mian przeciwciał do> 1: 128 (lub w pojedynczej surowicy z odzyskiem> 1: 256) jest również uważany za diagnostyczny. Testy te są specyficzne (95-100%), ale niezbyt wrażliwe (40-60%); zatem pozytywny test wskazuje na infekcję, ale negatywny test go nie wyklucza.

Niemowlęta i małe dzieci z możliwą infekcją RSV należy niezwłocznie przetestować na obecność antygenów w wymazach z nosa lub gardła. Nie istnieją żadne inne testy na wirusowe zapalenie płuc; kultura wirusowa i testy serologiczne są rzadko dostępne w klinice.

Badanie metodą PCR (dla mykoplazmy i chlamydii) nie jest jeszcze wystarczająco dostępne, ale ma dobre perspektywy ze względu na wysoką czułość i specyficzność, a także szybkość wdrożenia.

Test koronawirusa związanego z SARS istnieje, ale jego rola w praktyce klinicznej jest nieznana, a jego zastosowanie jest ograniczone poza znane epidemie. W rzadkich sytuacjach należy rozważyć możliwość wąglika.

[21], [22], [23], [24],

Leczenie zapalenie płuc

Aby zidentyfikować pacjentów, którzy mogą być bezpiecznie leczeni ambulatoryjnie, oraz tych, którzy wymagają hospitalizacji z powodu wysokiego ryzyka powikłań, przeprowadzana jest ocena ryzyka. Prognozowanie powinno raczej wzmacniać niż zastępować dane kliniczne, ponieważ na wybór miejsca leczenia wpływa wiele nieocenionych czynników - zgodność, zdolność do samoopieki i chęć uniknięcia hospitalizacji. U pacjentów wymagających sztucznej wentylacji płuc i pacjentów z niedociśnieniem tętniczym (ciśnienie skurczowe <90 mmHg) wymagana jest hospitalizacja w ICUA. Inne kryteria hospitalizacji na OIOM obejmują częstość ruchów oddechowych powyżej 30 / min, PaO2 / na wziewnym O2 (PO2) poniżej 250, wieloczęściowe zapalenie tkanki płucnej, rozkurczowe ciśnienie krwi poniżej 60 mm Hg. Art., Dezorientacja i mocznik we krwi powyżej 19,6 mg / dl. Odpowiednie leczenie obejmuje rozpoczęcie antybiotykoterapii tak szybko, jak to możliwe, najlepiej nie później niż 8 godzin po wystąpieniu choroby. Leczenie wspomagające zapalenia płuc obejmuje płyny, leki przeciwgorączkowe i przeciwbólowe oraz O2 dla pacjentów z hipoksemią.

Ponieważ mikroorganizmy są trudne do zidentyfikowania, antybiotyki są wybierane na podstawie prawdopodobnych patogenów i ciężkości choroby. Uzgodnione zalecenia są opracowywane przez wiele organizacji zawodowych. Zalecenia powinny być dostosowane do lokalnych cech wrażliwości patogenów, dostępnych leków i indywidualnych cech pacjenta. Ważne jest, aby żadna z wytycznych nie zawierała zaleceń dotyczących leczenia wirusowego zapalenia płuc.

U dzieci z zapaleniem oskrzelików wywołanym przez RSV rybawirynę i swoistą immunoglobulinę stosuje się w monoterapii iw połączeniu, ale dane dotyczące ich skuteczności są sprzeczne. Rybawiryny nie stosuje się u dorosłych z zakażeniem RSV. Amantadyna lub rimantadyna doustnie w dawce 200 mg raz na dobę, przyjmowana w ciągu 48 godzin od wystąpienia choroby, zmniejsza czas trwania i nasilenie objawów u pacjentów z podejrzeniem grypy podczas epidemii, ale skuteczność w zapobieganiu niepożądanym skutkom zapalenia płuc grypy jest nieznana. Zanamiwir (10 mg w postaci inhalacji 2 razy dziennie) i oseltamiwir (doustnie 2 razy dziennie, 75 mg, z wyjątkowo ciężkim przebiegiem 2 razy 150 mg) są równie skuteczne w zmniejszaniu czasu trwania objawów spowodowanych przez grypę A lub B, jeśli odbiór jest rozpoczęty w ciągu 48 godzin od wystąpienia objawów, chociaż zanamiwir może być przeciwwskazany u pacjentów z astmą oskrzelową. Acyklowir 5-10 mg / kg dożylnie co 8 godzin dla dorosłych lub 250-500 mg / m2 powierzchni ciała dożylnie co 8 godzin dla dzieci chroni przed zakażeniem płuc wywołanym przez wirus ospy wietrznej. Jeśli pacjent nie rozpoczął leczenia lekami przeciwwirusowymi w ciągu pierwszych 48 godzin po wystąpieniu choroby, powinien również być stosowany przez pacjentów z grypą 48 godzin po wystąpieniu choroby. Niektórzy pacjenci z wirusowym zapaleniem tkanki płuc, zwłaszcza grypy, rozwijają dodatkowe zakażenia bakteryjne i potrzebują antybiotyków skierowanych przeciwko S. Pneumoniae, H. Influenzae i Staphylococcus aureus. W terapii empirycznej poprawia się stan 90% pacjentów z bakteryjnym zapaleniem płuc, co objawia się zmniejszeniem kaszlu i duszności, normalizacją temperatury, zmniejszeniem bólu w klatce piersiowej i spadkiem liczby leukocytów krwi. Brak poprawy powinien wywołać podejrzenie atypowego mikroorganizmu, oporność na antybiotyk o niedostatecznym spektrum działania, koinfekcja lub superinfekcja drugim patogenem, obturacyjne uszkodzenie wewnątrzoskrzelowe, immunosupresja, odległe ogniska zakażenia z ponownym zakażeniem (w przypadku zakażenia pneumokokowego) lub niewystarczające przestrzeganie leczenia (w przypadku ambulatoryjni). Jeśli żadna z tych przyczyn nie zostanie potwierdzona, niepowodzenie leczenia wydaje się być wynikiem niewystarczającej obrony immunologicznej.

Leczenie zapalenia płuc genezy wirusowej nie jest prowadzone, ponieważ większość wirusowego zapalenia płuc jest rozwiązana bez niego.

Pacjenci w wieku powyżej 35 lat, 6 tygodni po leczeniu, powinni zostać poddani powtórnemu badaniu rentgenowskiemu; utrzymywanie się nacieku powoduje podejrzenie możliwej złośliwej formacji wewnątrzoskrzelowej lub gruźlicy.

[25], [26], [27]

Zapobieganie

Niektórym formom pozaszpitalnego zapalenia płuc można zapobiec stosując szczepionkę sprzężoną z pneumokokami (dla pacjentów w wieku poniżej 2 lat), szczepionkę N. Influenzae B (HIB) (dla pacjentów w wieku poniżej 2 lat) i szczepionkę przeciw grypie (dla pacjentów> 65 lat). Szczepionki pneumokokowe, HIB i grypy są również zalecane dla pacjentów wysokiego ryzyka. Pacjenci wysokiego ryzyka, którzy nie są szczepieni przeciwko grypie, mogą otrzymywać amantadynę, rymantadynę lub oseltamiwir podczas epidemii grypy.

[28], [29]

Prognoza

Status kandydatów do leczenia ambulatoryjnego zazwyczaj poprawia się w ciągu 24-72 godzin, a stan hospitalizowanych pacjentów może ulec poprawie lub pogorszeniu w zależności od towarzyszącej patologii. Aspiracja jest głównym czynnikiem ryzyka śmierci, a także starości, liczby i charakteru współistniejącej patologii oraz niektórych patogenów. Śmierć może być spowodowana bezpośrednio przez zapalenie płuc, progresję do zespołu septycznego wpływającego na inne narządy lub zaostrzenie głównych chorób podstawowych.

Zakażenie pneumokokowe jest nadal przyczyną około 66% wszystkich śmiertelnych przypadków pozaszpitalnego zapalenia płuc ze znanym patogenem. Całkowita śmiertelność pacjentów hospitalizowanych wynosi około 12%. Do niekorzystnych czynników prognostycznych należą wiek poniżej 1 roku lub powyżej 60 lat; obejmujące więcej niż jedną akcję; zawartość leukocytów we krwi obwodowej jest mniejsza niż 5000 / μl; współistniejąca patologia (niewydolność serca, przewlekły alkoholizm, niewydolność wątroby i nerek), immunosupresja (agammaglobulinemia, asplenizm anatomiczny lub czynnościowy), zakażenie serotypami 3 i 8 oraz rozprzestrzenianie się krwi z dodatnimi posiewami krwi lub powikłania pozapłucne (zapalenie stawów, zapalenie opon mózgowych lub zapalenie wątroby lub zapalenie opon mózgowych lub zapalenie wątroby) Niemowlęta i dzieci są szczególnie narażone na pneumokokowe zapalenie ucha środkowego, bakteriemię i zapalenie opon mózgowych.

Śmiertelność w zakażeniach legionellą wynosi 10–20% wśród pacjentów z pozaszpitalnym zapaleniem płuc i większa wśród pacjentów immunosupresyjnych lub hospitalizowanych. Pacjenci reagujący na leczenie powracają bardzo powoli, zmiany radiologiczne utrzymują się zwykle dłużej niż przez 1 miesiąc. Większość pacjentów wymaga hospitalizacji, wielu wymaga wspomagania wentylacji oddechowej, a 10-20% umiera pomimo odpowiedniej antybiotykoterapii.

Mycoplasma zapalenie płuc ma korzystne rokowanie; prawie wszyscy pacjenci zdrowieją. Chlamydia pneumoniae reaguje wolniej na leczenie niż mykoplazma i ma tendencję do nawrotów po przedwczesnym przerwaniu leczenia. Młodzi ludzie zwykle zdrowieją, ale śmiertelność wśród osób starszych sięga 5-10%.

[30], [31]