Zapalenie płuc u dorosłych

Zapalenie płuc to ostre zapalenie płuc wywołane infekcją. Wstępna diagnoza jest zwykle oparta na zdjęciu rentgenowskim klatki piersiowej.

Przyczyny, objawy, leczenie, zapobieganie i rokowanie zależą od tego, czy zakażenie ma charakter bakteryjny, wirusowy, grzybiczy czy pasożytniczy; jest nabyte pozaszpitalnie, w szpitalu czy występuje w domu opieki; rozwija się u pacjenta z prawidłową odpornością czy na tle osłabionego układu odpornościowego.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Epidemiologia

Zapalenie płuc jest jedną z najczęstszych chorób zakaźnych. W Europie liczba pacjentów zdiagnozowanych z tą chorobą wynosi od 2 do 15 na 1000 mieszkańców rocznie. W Rosji częstość występowania pozaszpitalnego zapalenia płuc sięga 10-15 na 1000 mieszkańców, a w starszych grupach wiekowych (powyżej 60 lat) - 25-44 przypadków na 1000 osób rocznie. Około 2-3 milionów ludzi w Stanach Zjednoczonych choruje na zapalenie płuc rocznie, około 45 000 z nich umiera. Jest to najczęstsze zakażenie szpitalne ze skutkiem śmiertelnym i najczęstsza przyczyna zgonów w krajach rozwijających się.

Mimo znacznego postępu w diagnostyce i leczeniu, śmiertelność z powodu tej choroby rośnie. Pozaszpitalne zapalenie płuc jest najczęstszą przyczyną zgonów spośród wszystkich chorób zakaźnych. W ogólnej strukturze przyczyn zgonów choroba ta zajmuje piąte miejsce po chorobach układu krążenia, onkologicznych, mózgowo-naczyniowych iPOChP, ze śmiertelnością sięgającą 10-33% w starszej grupie wiekowej i 25% wśród dzieci poniżej 5 roku życia. Jeszcze wyższą śmiertelność (do 50%) charakteryzują się tzw. zapalenia płuc nabyte pozaszpitalnie (szpitalne lub szpitalne) oraz niektóre „atypowe” i zachłystowe, co tłumaczy się wysoce zjadliwą florą wywołującą wymienione postacie choroby, a także szybko rozwijającą się opornością na tradycyjne leki przeciwbakteryjne.

Obecność ciężkich chorób współistniejących i niektórych czynników ryzyka, w tym pierwotnego i wtórnego niedoboru odporności, u znacznej części pacjentów ma istotny wpływ na przebieg i rokowanie w zapaleniu płuc.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Przyczyny zapalenia płuc

U osób dorosłych powyżej 30. roku życia najczęstszymi patogenami wywołującymi zapalenie płuc są bakterie, przy czym Streptococcus pneumoniae dominuje we wszystkich grupach wiekowych, warunkach społeczno-ekonomicznych i obszarach geograficznych. Jednak zapalenie płuc może być wywołane przez dowolny patogen, od wirusów po pasożyty.

Drogi oddechowe i płuca są stale narażone na patogeny ze środowiska zewnętrznego; górne drogi oddechowe i gardło są szczególnie kolonizowane przez tzw. normalną florę, która jest bezpieczna dzięki obronnym mechanizmom organizmu. Jeśli patogeny pokonają liczne bariery ochronne, rozwija się infekcja.

Przeczytaj także: Zapalenie płuc

Obrona górnych dróg oddechowych obejmuje ślinowe IgA, enzymy proteolityczne i lizozym, a także inhibitory wzrostu wytwarzane przez normalną florę i fibroniektynę, która pokrywa błonę śluzową i hamuje przyleganie. Niespecyficzne mechanizmy obronne dolnych dróg oddechowych obejmują kaszel, oczyszczanie nabłonka rzęskowego i kątowanie dróg oddechowych, które zapobiegają zakażeniom dróg oddechowych. Specyficzne mechanizmy obronne dolnych dróg oddechowych są pośredniczone przez specyficzne dla patogenu mechanizmy immunologiczne, w tym opsonizację IgA i IgG, przeciwzapalne działanie surfaktantu, fagocytozę przez makrofagi pęcherzykowe i odpowiedzi immunologiczne komórek T. Mechanizmy te chronią większość osób przed zakażeniem. Jednak w wielu przypadkach (np. choroby układowe, niedożywienie, hospitalizacja lub pobyt w domu opieki, antybiotykoterapia) normalna flora ulega zmianie, jej wirulencja wzrasta (np. po narażeniu na antybiotyki) lub mechanizmy obronne są zaburzone (np. podczas palenia papierosów, intubacji nosowo-żołądkowej lub dotchawicznej). Organizmy chorobotwórcze, które w takich przypadkach docierają do przestrzeni pęcherzykowych poprzez wdychanie, kontakt, rozprzestrzenianie się drogą krwi lub aspirację, mogą się namnażać i wywoływać stan zapalny tkanki płucnej.

Specyficzne patogeny powodujące zapalenie tkanki płucnej nie są izolowane u ponad połowy pacjentów, nawet przy kompleksowym badaniu diagnostycznym. Jednakże, ponieważ pewne trendy w naturze patogenu i wyniku choroby są wykrywane w podobnych warunkach i przy podobnych czynnikach ryzyka, zapalenia płuc klasyfikuje się jako nabyte poza placówką medyczną, nabyte w szpitalu (w tym pooperacyjne i związane ze sztuczną wentylacją), nabyte w domach opieki i u osób z osłabioną odpornością; pozwala to na wyznaczenie leczenia empirycznego.

Termin „śródmiąższowe zapalenie płuc” odnosi się do różnorodnych schorzeń o nieznanej etiologii, charakteryzujących się stanem zapalnym i włóknieniem śródmiąższu płucnego.

Pozaszpitalne zapalenie płuc występuje u osób mających ograniczony kontakt z placówkami opieki zdrowotnej lub nie mających go wcale. Często identyfikowane są Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae i organizmy atypowe (tj. Chlamydia pneumoniae, Mycoplasma pneumoniae, Legionella sp). Objawy obejmują gorączkę, kaszel, duszność, przyspieszony oddech i tachykardię. Diagnozę stawia się na podstawie obrazu klinicznego i prześwietlenia klatki piersiowej. Leczenie polega na empirycznie dobranych antybiotykach. Rokowanie jest dobre u stosunkowo młodych i/lub zdrowych pacjentów, ale wiele zapaleń płuc, szczególnie tych wywołanych przez S. pneumoniae i wirus grypy, jest śmiertelnych u osób starszych i osłabionych.

Wiele mikroorganizmów powoduje pozaszpitalne zapalenie płuc, w tym bakterie, wirusy i grzyby. W zależności od wieku pacjenta i innych czynników w etiologicznym wzorze dominują różne patogeny, ale względne znaczenie każdego z nich jako przyczyny pozaszpitalnego zapalenia płuc jest wątpliwe, ponieważ większość pacjentów nie przechodzi pełnej oceny, a nawet po przeprowadzeniu oceny konkretne czynniki są wykrywane w mniej niż 50% przypadków.

S. pneumoniae, H. influenzae, C. pneumoniae i M. pneumoniae to najczęstsze patogeny bakteryjne. Chlamydia i mykoplazma są klinicznie nieodróżnialne od innych przyczyn. Do powszechnych patogenów wirusowych należą wirus RSV, adenowirus, wirus grypy, metapneumowirus i wirus paragrypy u dzieci oraz grypa u osób starszych. Nadkażenie bakteryjne może utrudniać różnicowanie zakażeń wirusowych od bakteryjnych.

C. pneumoniae odpowiada za 5-10% pozaszpitalnych zapaleń płuc i jest drugą najczęstszą przyczyną infekcji płuc u zdrowych osób w wieku 5-35 lat. C. pneumoniae jest powszechnie odpowiedzialna za wybuchy infekcji dróg oddechowych w rodzinach, placówkach edukacyjnych i obozach szkoleniowych. Powoduje stosunkowo łagodną postać, która rzadko wymaga hospitalizacji. Zapalenie płuc wywołane przez Chlamydia psittaci (ornitoza) występuje u pacjentów posiadających ptaki.

Nadmierny wzrost innych organizmów powoduje zakażenie płuc u pacjentów z prawidłową odpornością, chociaż termin „zapalenie płuc nabyte pozaszpitalnie” stosuje się zazwyczaj do bardziej powszechnych przyczyn bakteryjnych i wirusowych.

Gorączka Q, tularemia, wąglik i dżuma to rzadkie infekcje bakteryjne, które mogą wywołać ciężkie zapalenie płuc. Trzy ostatnie choroby zakaźne powinny wzbudzić podejrzenie bioterroryzmu.

Adenowirus, wirus Epsteina-Barr i wirus Coxsackie to powszechne wirusy, które rzadko powodują zapalenie płuc. Wirus ospy wietrznej i półpaśca oraz gantawirus powodują zakażenie płuc u dorosłych, ospa wietrzna i zespół płucny gantawirusowy; nowy koronawirus powoduje ciężki ostry zespół oddechowy.

Najczęstszymi patogenami grzybowymi są Histoplasma (histoplazmoza) i Coccidioides immitis (kokcydioidomykoza). Mniej powszechne są Blastomyces dermatitidis (blastomikoza) i Paracoccidioides braziliensis (parakokcydioidomykoza).

Pasożyty wywołujące choroby płuc u pacjentów w krajach rozwiniętych to m.in. Plasmodium sp. (malaria), Toxocara canis lub catis (migracja larw do narządów wewnętrznych), Dirofilaria immitis (dirofilarioza) i Paragonimus westermani (paragonimoza).

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Objawy zapalenia płuc

Objawami zapalenia płuc są: złe samopoczucie, kaszel, duszność i ból w klatce piersiowej.

Kaszel jest zwykle produktywny u starszych dzieci i dorosłych, a suchy u niemowląt, małych dzieci i osób starszych. Duszność jest zwykle łagodna i występuje podczas wysiłku, a rzadko występuje w spoczynku. Ból w klatce piersiowej jest opłucnowy i zlokalizowany w pobliżu dotkniętego obszaru. Zapalenie tkanki płucnej może objawiać się bólem w górnej części brzucha, gdy infekcja dolnego płata podrażnia przeponę. Objawy różnią się w skrajnych okresach wieku; infekcja u niemowląt może objawiać się jako niejasna drażliwość i niepokój; u osób starszych jako dezorientacja i splątanie.

Objawy obejmują gorączkę, przyspieszony oddech, tachykardię, trzeszczenia, oskrzelowe dźwięki oddechowe, egofonię i przytępienie perkusji. Mogą również występować objawy wysięku opłucnowego. Rozszerzanie nosa, używanie dodatkowych mięśni i sinica są powszechne u niemowląt.

Wcześniej uważano, że objawy zapalenia płuc różnią się w zależności od rodzaju patogenu, ale istnieje wiele wspólnych objawów. Ponadto żaden objaw lub znak nie jest wystarczająco czuły lub specyficzny, aby określić etiologię. Objawy mogą nawet przypominać niezakaźne choroby płuc, takie jak zatorowość płucna, nowotwory i inne procesy zapalne w płucach.

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

Diagnostyka zapalenia płuc

Rozpoznanie podejrzewa się na podstawie objawów i potwierdza się je zdjęciem rentgenowskim klatki piersiowej. Najpoważniejszym stanem błędnie diagnozowanym jako zapalenie płuc jest zatorowość płucna, która jest bardziej prawdopodobna u pacjentów z minimalną produkcją plwociny, bez towarzyszącej ostrej infekcji wirusowej dróg oddechowych lub objawów ogólnoustrojowych i bez czynników ryzyka zakrzepicy.

Radiografia klatki piersiowej prawie zawsze pokazuje pewien stopień nacieku; rzadko zdarza się, aby naciek nie występował w ciągu pierwszych 24 do 48 godzin choroby. Ogólnie rzecz biorąc, nie ma konkretnych wyników różnicujących jeden rodzaj infekcji od drugiego, chociaż nacieki wielopłatowe sugerują infekcję S. pneumoniae lub Legionella pneumophila, a śródmiąższowe zapalenie płuc sugeruje etiologię wirusową lub mykoplazmatyczną.

Pacjenci hospitalizowani powinni mieć pełną morfologię krwi i elektrolity, azot mocznikowy we krwi i kreatyninę w celu określenia stanu nawodnienia i ryzyka. Wykonuje się dwa posiewy krwi w celu wykrycia bakteriemii pneumokokowej i sepsy, ponieważ około 12% wszystkich pacjentów hospitalizowanych z zapaleniem płuc ma bakteriemię; S. pneumoniae odpowiada za dwie trzecie tych przypadków.

Trwają badania mające na celu ustalenie, czy wyniki posiewu krwi są wystarczająco ważne, aby uzasadnić leczenie i koszty badania. Należy również wykonać pulsoksymetrię lub badanie gazów tętniczych.

Zwykle nie ma wskazań do przeprowadzenia testów, w tym badania plwociny, w celu zidentyfikowania patogenu; wyjątki mogą być zrobione w przypadku pacjentów w stanie krytycznym, u których podejrzewa się lekooporny lub nietypowy organizm (np. gruźlica), a także u pacjentów, których stan się pogarsza lub którzy nie reagują na leczenie w ciągu 72 godzin. Przydatność barwienia plwociny metodą Grama i hodowli pozostaje wątpliwa, ponieważ próbki są często zanieczyszczone, a ich ogólna skuteczność diagnostyczna jest niska. U pacjentów, którzy nie produkują plwociny, próbki można uzyskać nieinwazyjnie przez proste odkrztuszanie lub po inhalacji hipertonicznego roztworu soli fizjologicznej, lub pacjent może zostać poddany bronchoskopii lub odsysaniu dotchawiczemu, co można łatwo wykonać przez rurkę dotchawiczą u pacjentów wentylowanych mechanicznie. U pacjentów w pogarszającym się stanie, którzy nie reagują na szerokospektralną terapię antybiotykową, badanie powinno obejmować barwienie i hodowlę prątków i grzybów.

Dodatkowe badania są wskazane w pewnych okolicznościach. Osoby narażone na Legionella pneumonia (np. pacjenci palący, cierpiący na przewlekłą chorobę płuc, mający ponad 40 lat, otrzymujący chemioterapię lub przyjmujący leki immunosupresyjne na przeszczep narządów) powinny wykonać badanie moczu na antygeny Legionella, które pozostaje dodatnie długo po rozpoczęciu leczenia, ale wykrywa tylko L. pneumophila serogrupy 1 (70% przypadków).

Czterokrotny wzrost miana przeciwciał do > 1:128 (lub w pojedynczej surowicy ozdrowieńców > 1:256) jest również uważany za diagnostyczny. Testy te są swoiste (95–100%), ale nie są bardzo czułe (40–60%); zatem pozytywny wynik testu wskazuje na zakażenie, ale negatywny nie wyklucza go.

Niemowlęta i małe dzieci z podejrzeniem zakażenia RSV powinny przejść szybkie badanie antygenowe wymazów z nosa lub gardła. Nie istnieją żadne inne testy na wirusowe zapalenia płuc; hodowla wirusa i testy serologiczne są rzadko dostępne w klinice.

Test PCR (na obecność mykoplazmy i chlamydii) nie jest jeszcze powszechnie dostępny, ma jednak duże szanse na powodzenie ze względu na wysoką czułość i swoistość, a także szybkość wykonania.

Istnieje test na koronawirusa związanego z SARS, ale jego rola w praktyce klinicznej jest nieznana, a jego stosowanie jest ograniczone poza znanymi ogniskami. W rzadkich przypadkach należy rozważyć wąglika.

[ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]

Leczenie zapalenia płuc

Ocena ryzyka jest przeprowadzana w celu zidentyfikowania pacjentów, którzy mogą być bezpiecznie leczeni ambulatoryjnie, oraz tych, którzy wymagają hospitalizacji z powodu wysokiego ryzyka powikłań. Ocena ryzyka powinna wspierać, a nie zastępować dane kliniczne, ponieważ wiele niezmierzonych czynników wpływa na wybór miejsca leczenia, w tym zgodność, zdolność do samoopieki i chęć uniknięcia hospitalizacji. Przyjęcie na OIOM jest wymagane w przypadku pacjentów wymagających wentylacji mechanicznej i pacjentów z niedociśnieniem (ciśnienie skurczowe < 90 mmHg). Inne kryteria przyjęcia na OIOM obejmują częstość oddechów większą niż 30/min, PaO2/wdychane O2 (PO2) mniejsze niż 250, wielopłatowe zapalenie płuc, rozkurczowe ciśnienie krwi mniejsze niż 60 mmHg, splątanie i stężenie mocznika we krwi większe niż 19,6 mg/dl. Odpowiednie leczenie obejmuje rozpoczęcie antybiotykoterapii tak szybko, jak to możliwe, najlepiej w ciągu 8 godzin od wystąpienia objawów. Opieka wspomagająca w przypadku zapalenia płuc obejmuje płyny, leki przeciwgorączkowe, leki przeciwbólowe i O2 w przypadku pacjentów z hipoksemią.

Ponieważ mikroorganizmy są trudne do zidentyfikowania, antybiotyki są wybierane na podstawie prawdopodobnych patogenów i ciężkości choroby. Wiele organizacji zawodowych opracowało wytyczne konsensusu. Wytyczne powinny być dostosowane do lokalnych wzorców podatności na patogeny, dostępnych leków i indywidualnych cech pacjenta. Co ważne, żadne z wytycznych nie zaleca leczenia wirusowego zapalenia płuc.

Rybawiryna i swoista immunoglobulina były stosowane samodzielnie lub w skojarzeniu w leczeniu zapalenia oskrzelików związanego z RSV u dzieci, ale dane dotyczące skuteczności są sprzeczne. Rybawiryna nie jest stosowana u dorosłych z zakażeniem RSV. Amantadyna lub rymantadyna 200 mg doustnie raz dziennie, podawane w ciągu 48 godzin od wystąpienia choroby, skracają czas trwania i nasilenie objawów u pacjentów z podejrzeniem grypy w trakcie epidemii, ale skuteczność w zapobieganiu niepożądanym skutkom zapalenia płuc wywołanego grypą jest nieznana. Zanamiwir (10 mg wziewnie dwa razy dziennie) i oseltamiwir (75 mg doustnie dwa razy dziennie lub 150 mg dwa razy dziennie w ciężkich przypadkach) są równie skuteczne w skracaniu czasu trwania objawów wywołanych przez grypę typu A lub B, jeśli zostaną rozpoczęte w ciągu 48 godzin od wystąpienia objawów, chociaż zanamiwir może być przeciwwskazany u pacjentów z astmą. Acyklowir 5-10 mg/kg IV co 8 godzin dla dorosłych lub 250-500 mg/m2 powierzchni ciała IV co 8 godzin dla dzieci chroni przed zakażeniem płuc wirusem ospy wietrznej i półpaśca. Jeśli leczenie przeciwwirusowe nie zostanie rozpoczęte w ciągu 48 godzin od wystąpienia choroby, leki przeciwwirusowe należy podać pacjentom z grypą po 48 godzinach. U niektórych pacjentów z wirusowym zapaleniem płuc, zwłaszcza grypą, rozwijają się dodatkowe infekcje bakteryjne i wymagają antybiotyków przeciwko S. pneumoniae, H. influenzae i Staphylococcus aureus. W przypadku terapii empirycznej 90% pacjentów z bakteryjnym zapaleniem płuc ulega poprawie, z poprawą kaszlu i duszności, gorączki, bólu w klatce piersiowej i liczby białych krwinek. Brak poprawy powinien wzbudzić podejrzenie atypowego organizmu, oporności na nieodpowiednio szerokospektralny antybiotyk, koinfekcji lub superinfekcji drugim patogenem, obturacyjnej choroby oskrzeli, immunosupresji, odległych ognisk infekcji z ponowną infekcją (w przypadku zakażenia pneumokokowego) lub słabego przestrzegania leczenia (w przypadku pacjentów ambulatoryjnych). Jeśli żadna z tych przyczyn nie zostanie potwierdzona, niepowodzenie leczenia prawdopodobnie wynika z niewystarczającej obrony immunologicznej.

Leczenie zapalenia płuc wywołanego wirusem nie jest stosowane, ponieważ większość przypadków ustępuje bez leczenia.

U pacjentów powyżej 35 roku życia należy powtórzyć badanie rentgenowskie po 6 tygodniach od zakończenia leczenia; utrzymywanie się nacieku może budzić podejrzenie złośliwego nowotworu wewnątrzoskrzelowego lub gruźlicy.

[ 25 ], [ 26 ], [ 27 ]

Zapobieganie

Niektórym formom pozaszpitalnego zapalenia płuc można zapobiegać za pomocą szczepionki skoniugowanej przeciwko pneumokokom (dla pacjentów < 2 lat), szczepionki przeciwko H. influenzae B (HIB) (dla pacjentów < 2 lat) i szczepionki przeciw grypie (dla pacjentów > 65 lat). Szczepionki przeciwko pneumokokom, HIB i grypie są również zalecane dla pacjentów wysokiego ryzyka. Pacjentom wysokiego ryzyka, którzy nie zostali zaszczepieni przeciwko grypie, można podawać amantadynę, rymantadynę lub oseltamiwir podczas epidemii grypy.

[ 28 ], [ 29 ]

Prognoza

Pacjenci ambulatoryjni zazwyczaj poprawiają się w ciągu 24 do 72 godzin. Stan pacjentów hospitalizowanych może się poprawić lub pogorszyć w zależności od ich podstawowych schorzeń. Aspiracja jest głównym czynnikiem ryzyka zgonu, podobnie jak starszy wiek, liczba i charakter podstawowych schorzeń oraz niektóre patogeny. Śmierć może być spowodowana samym zapaleniem płuc, przejściem w zespół septyczny, który uszkadza inne narządy lub zaostrzeniem podstawowych schorzeń.

Zakażenie pneumokokowe nadal stanowi około 66% wszystkich śmiertelnych przypadków pozaszpitalnego zapalenia płuc ze znanym patogenem. Całkowita śmiertelność wśród pacjentów hospitalizowanych wynosi około 12%. Niekorzystne czynniki prognostyczne obejmują wiek <1 roku lub >60 lat; zajęcie więcej niż jednego płata; liczba białych krwinek we krwi obwodowej <5000/μl; choroby współistniejące (niewydolność serca, przewlekły alkoholizm, niewydolność wątroby i nerek), immunosupresję (agammaglobulinemia, anatomiczny lub czynnościowy asplenizm), zakażenie serotypami 3 i 8 oraz rozsiew krwiopochodny z dodatnimi posiewami krwi lub powikłaniami pozapłucnymi (zapalenie stawów, zapalenie opon mózgowych lub zapalenie wsierdzia). Niemowlęta i dzieci są szczególnie narażone na pneumokokowe zapalenie ucha środkowego, bakteriemię i zapalenie opon mózgowych.

Śmiertelność w przypadku zakażenia Legionellą wynosi 10-20% wśród pacjentów z pozaszpitalnym zapaleniem płuc i jest wyższa wśród pacjentów z obniżoną odpornością lub hospitalizowanych. Pacjenci, którzy reagują na leczenie, wracają do zdrowia bardzo powoli, a zmiany radiograficzne zwykle utrzymują się przez ponad miesiąc. Większość pacjentów wymaga hospitalizacji, wielu wymaga wspomagania oddychania, a 10-20% umiera pomimo odpowiedniej terapii antybiotykowej.

Zapalenie płuc wywołane przez Mycoplasma ma korzystne rokowanie; prawie wszyscy pacjenci wracają do zdrowia. Chlamydia pneumoniae reaguje na leczenie wolniej niż Mycoplasma i ma tendencję do nawrotu po przedwczesnym przerwaniu leczenia. Młodzi ludzie zwykle wracają do zdrowia, ale śmiertelność wśród osób starszych sięga 5-10%.

[ 30 ], [ 31 ]