Ciała obce tchawicy i oskrzeli: przyczyny, objawy, diagnoza, leczenie

Wniknięcie ciała obcego do dolnych dróg oddechowych jest dość powszechnym zjawiskiem; aby tak się stało, ciało obce musi „oszukać czujność” mechanizmu blokującego krtań i „zaskoczyć” szeroko otwarte wejście do krtani podczas głębokiego oddechu poprzedzającego śmiech, kichnięcie lub nagły krzyk. Ciała obce dróg oddechowych są tak różnorodne i podobne w pochodzeniu jak ciała obce przełyku i mogą być nieorganiczne lub organiczne - od gwoździ, igieł i nasion owoców po organizmy żywe (pijawki, robaki, muchy, osy itp.). Współczynnik częstości ciał obcych dróg oddechowych do ciał obcych przełyku wynosi 1:(3-4).

U dzieci w wieku od 2 do 15 lat częstość występowania ciał obcych w drogach oddechowych wynosi ponad 80% wszystkich ciał obcych. Najczęściej są to drobne, różnorodne przedmioty, którymi dzieci się bawią, wkładają do ust i jednocześnie śmieją się lub płaczą, krzyczą lub mocno ziewają. U dorosłych najczęściej obserwuje się fragmenty protez zębowych, wypadnięte korony zębów, drobne przedmioty używane w różnych zawodach (gwoździe, spinki do włosów).

Według różnych autorów częstość penetracji do różnych części dróg oddechowych przedstawia się następująco: ciała obce krtani - 12%, ciała obce tchawicy - 18%, ciała obce oskrzeli - 70%. Ciała obce tchawicy to głównie ciała obce ruchome, tzw. ciała obce balotujące. Ciała obce oskrzeli, jeśli ich rozmiar jest mniejszy od światła oskrzela, mogą migrować z oskrzela do oskrzela. Jeśli ciało obce zaklinuje się w oskrzelu głównym, powoduje podrażnienie błony śluzowej i niewydolność oddechową. Takie ciała obce powodują zmiany zapalne w błonie śluzowej i ścianie oskrzela - od zapalenia i obrzęku kataralnego do owrzodzenia i perforacji ściany oskrzeli, prowadzące do rozedmy śródpiersia.

Najbardziej agresywne pod względem wywoływanych zaburzeń i dysfunkcji są ciała obce organiczne, które przebywając długo w oskrzelach, rozkładają się, pęcznieją (np. fasola, groch) i zatykają ich światło, rozpychając ściany i naruszając ich integralność.

Wtórne powikłania w postaci ropnia, atelektazy, odmy opłucnowej rozprzestrzeniają się na tkankę płucną i opłucną, powodując ropne zapalenie opłucnej, ropnie płuc, rozstrzenie oskrzeli. Ciała organiczne, oprócz powikłań miejscowych, rozkładając się i uwalniając substancje toksyczne, mogą powodować toksyczne uszkodzenia organizmu, które mogą doprowadzić do śmierci ofiary w ciągu 2-4 dni. Duże znaczenie w patogenezie zaburzeń wywołanych przez ciała obce w tchawicy i oskrzelach mają odruchy patologiczne, takie jak trzewno-trzewny oskrzelowo-oskrzelowy, które przyczyniają się do uogólnionego skurczu oskrzeli, wtórnych zaburzeń troficznych i spadku odporności organizmu.

Objawy i przebieg kliniczny ciał obcych w tchawicy i oskrzelach. Wniknięciu ciała obcego do dróg oddechowych towarzyszy bardzo dramatyczny obraz (faza debiutancka): ofiara, będąc w pełni zdrowia, a czasem w trakcie wesołej uczty, nagle odczuwa uduszenie, wywołujące u niej straszne uczucie śmierci, zaczyna się rzucać, szukając drogi ucieczki, rzuca się do kranu, do okna, do otaczających ją ludzi po pomoc. Taki obraz jest bardziej charakterystyczny dla nagłej całkowitej niedrożności krtani lub tchawicy z całkowitym zablokowaniem dróg oddechowych. Zazwyczaj, jeśli nie można w żaden sposób usunąć tego ciała obcego, a tak jest najczęściej, pacjent bardzo szybko traci przytomność i umiera z powodu porażenia ośrodka oddechowego i zatrzymania akcji serca. Jeżeli niedrożność tchawicy jest niecałkowita lub ciało obce przedostało się do jednego z oskrzeli głównych i dalej, rozpoczyna się druga faza – faza względnej kompensacji funkcji oddechowej, odpowiadająca unieruchomieniu ciała obcego na określonym poziomie.

Najczęściej ciała obce balotujące obserwuje się w tchawicy i najczęściej u małych dzieci, które podczas zabawy aspirują koraliki, fasolki lub inne drobne przedmioty, które swobodnie znajdują się w świetle tchawicy. Może to pozostać niezauważone przez dorosłych i objawia się dopiero wtedy, gdy ciało obce zostanie nagle ściśnięte w przestrzeni podgłośniowej: dziecko „sinieje”, traci przytomność, upada i pozostaje nieruchome przez jakiś czas (kilkadziesiąt sekund). W tym czasie następuje rozluźnienie mięśni spazmatycznych, ciało obce zostaje uwolnione i wpada z powrotem do światła tchawicy, powraca przytomność i normalny oddech, a dziecko kontynuuje przerwaną zabawę. Takie ataki u małych dzieci są często mylone przez nieświadomych rodziców z „chorobą na padaczkę”, podczas gdy inni - z atakiem padaczki lub spazmofilią. Jednak prawdziwa przyczyna pozostaje nierozpoznana, dopóki dziecko nie zostanie zabrane do lekarza. I tutaj, nawet przy dokładnym badaniu fizykalnym, nie zawsze udaje się ustalić prawdziwą przyczynę tych ataków. Postawienie diagnozy może ułatwić osłuchiwanie, podczas którego słychać charakterystyczny dźwięk wydawany przez ruchy ciała obcego podczas wymuszonego oddychania nad mostkiem, lub tracheoskopia, podczas której usuwa się to ciało obce. Dokładne przesłuchanie naocznych świadków ataku może pomóc w postawieniu diagnozy lub przynajmniej zasugerować obecność ciała obcego, które się porusza; mogą oni zauważyć, że takie ataki występują dokładnie wtedy, gdy dziecko leży na plecach, stoi na głowie lub wykonuje salta, jednym słowem, podczas aktywnej zabawy.

Najczęściej w oskrzelach obserwuje się zaklinowane (utrwalone) ciała obce, których obecność tam jest przez ofiarę tolerowana dość łatwo. Objawy patologiczne występują tylko przy wtórnym zakażeniu oskrzeli i wystąpieniu bólu w klatce piersiowej, kaszlu, śluzowo-ropnej plwociny, często z domieszką krwi, tj. gdy występuje trzeci, późny etap ciał obcych dolnych dróg oddechowych. Dla tego etapu charakterystycznymi objawami są silny kaszel, obfita śluzowo-ropna plwocina, podwyższona temperatura ciała, duszność, zmiany zapalne we krwi. Objawy te świadczą o wystąpieniu wtórnego zapalenia tkanek otaczających ciała obce. Są one obrzękłe, naciekowe, ciała obce są otoczone naroślami tkanki ziarninowej. Zjawiska te często komplikują endoskopową diagnostykę ciała obcego, a w obecności ciał niskokontrastowych - i diagnostykę rentgenowską.

Powikłania ciał obcych w oskrzelach mogą być wczesne i późne. Wczesne powikłania obejmują proste zapalenie oskrzeli i ropień płuc, podczas gdy późne powikłania obejmują przewlekły bronchorrhea, a w szczególnie zaawansowanych przypadkach, rozstrzenie oskrzeli.

Diagnostyka nie jest trudna w przypadku ciał obcych w tchawicy. Jest trudniejsza w przypadku ciał obcych w oskrzelach głównych. Wraz ze zmniejszaniem się kalibru płuc, rozpoznawanie ciał obcych staje się trudniejsze. Głównymi narzędziami diagnostycznymi są tracheobronchoskopia i radiografia.

Leczenie ciał obcych w oskrzelach polega na ich usunięciu, ale jak wspomniano powyżej, nie zawsze udaje się to za pierwszym razem, a nawet wcale. To ostatnie dotyczy małych ciał obcych pochodzenia organicznego utkniętych w małym oskrzelu. Najczęściej takie ciało obce rozpada się, upłynnia i samoistnie upłynnia, przy czym możliwe są opisane powyżej powikłania zapalne. Zazwyczaj próby usunięcia ciała obcego z tchawicy i oskrzeli są podejmowane za pomocą tracheobronchoskopii, ale w niektórych przypadkach wskazane jest usunięcie przez dolną tracheostomię. Tę metodę zaleca się stosować u dzieci poniżej 3 roku życia. Czas usunięcia ciała obcego zależy od ciężkości przebiegu klinicznego. W przypadku braku ciężkiej niewydolności oddechowej, gdy okoliczności i stan pacjenta pozwalają na pewne opóźnienie, usunięcie ciała obcego można odłożyć na 24-48 godzin, zwłaszcza jeśli pacjent jest zmęczony lub wymagana jest pewna korekta stanu ogólnego, czynności serca i innej pomocy medycznej.

Po usunięciu ciał obcych niektórzy pacjenci wymagają zabiegów rehabilitacyjnych, natomiast po usunięciu skomplikowanych ciał obcych konieczne jest również profilaktyczne stosowanie środków przeciwdrobnoustrojowych.

Rokowanie w dużej mierze zależy od wieku pacjenta. Najpoważniejsze jest u niemowląt i dzieci w pierwszych latach życia, a także u osób starszych.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]