Ropień płuca

Ropień płuca - niespecyficzne zapalenie tkanki płucnej, któremu towarzyszy jego topnienie w postaci ograniczonego ogniska i powstawania jednej lub więcej ropnej martwicowej jamy.

Ropień płuca jest martwiczą infekcją charakteryzującą się miejscową nagromadzeniem ropy. Ropień jest prawie zawsze spowodowany aspiracją jamy ustnej przez pacjentów z zaburzeniami świadomości. Objawy ropnia płuca to uporczywy kaszel, gorączka, pocenie się i utrata masy ciała. Rozpoznanie ropnia płucnego jest oparte na anamnezie, badaniu fizykalnym i prześwietleniu klatki piersiowej. Leczenie ropnia płuc jest zwykle wykonywane przy użyciu klindamycyny lub kombinacji antybiotyków beta-laktamowych z inhibitorami beta-laktamazy.

U 10-15% pacjentów proces może przejść do chronicznego ropnia, o którym można mówić nie wcześniej niż 2 miesiące. Od początku choroby.

[1], [2], [3],

Co powoduje ropień płuc?

Większość ropnie płuc opracowany po aspiracji wydzieliny jamy ustnej u pacjentów z zapaleniem dziąseł lub złej higieny jamy ustnej, które są nieświadome lub w stanie przytomności w wyniku tępego alkoholu odbiorczego, nielegalnych narkotyków, leków uspokajających i znieczulających opioidów. Starsi pacjenci i pacjenci niezdolni do usuwania jamy ustnej, często z powodu uszkodzenia układu nerwowego, są zagrożeni. Ropień płuca mniej skomplikowany martwicze zapalenie płuc, które może rozwinąć się w wyniku krwiopochodnej wysiewu septyczny zatorowego podczas dożylnego zażywania narkotyków lub ropne choroby zakrzepowo-zatorowej. W przeciwieństwie do aspiracji, te stany zwykle powodują więcej niż pojedyncze ropnie płuca.

Najczęstszymi patogenami są bakterie beztlenowe , ale około połowa wszystkich przypadków jest spowodowana przez mieszaninę mikroorganizmów beztlenowych i tlenowych. Najczęstszymi patogenami tlenowymi są paciorkowce. Pacjenci z niedoborem odporności z ropniem płuc są bardziej narażeni na infekcję powodowaną przez Nocardia, prątki lub grzyby. Mieszkańcy krajów rozwijających się są narażeni na ryzyko ropnia wywołanego przez prątki gruźlicy, inwazję amoebiczną (Entamoeba histolytica), paragonimozę lub Burkholderia pseudomallei.

Wprowadzenie tych patogenów do płuc początkowo prowadzi do rozwoju stanu zapalnego, który prowadzi do martwicy tkanki, a następnie do powstania ropnia. Najczęściej ropnie przenikają do oskrzeli, a ich zawartość kaszle, pozostawiając jamę wypełnioną powietrzem i cieczą. W około jednej trzeciej przypadków bezpośrednie lub pośrednie rozprzestrzenianie się (poprzez oskrzela) do jamy opłucnej prowadzi do ropniaka. Uszkodzenia jamy płucnej nie zawsze są ropniami.

Przyczyny ubytków w płucach

Bakterie beztlenowe

• Pałeczki Gram-ujemne
  • Fusobacterium sp.
  • Prevotella sp.
  • Bacteroides sp.
  • Gram-dodatnie ziarniaki
  • Peptostreptococcus sp.
• Gram-dodatnie pałeczki
  • Clostridium sp.
  • Actinomycetes

Bakterie tlenowe

• Gram-dodatnie ziarniaki
  • Streptococcus milleri i inne paciorkowce
  • Staphylococcus aureus
• Pałeczki Gram-ujemne
  • Klebsiella pneumoniae
  • Pseudomonas aeruginosa
  • Burkholderia pseudomallei
• Gram-dodatnie pałeczki
  • Nocardia
  • Mycobacterium
  • Prątek gruźlicy
  • Mycobacterium avium-komórkowa
  • Mycobacterium kansasii
• Grzyby
  • Gistoplazmoz
  • Aspergilloza
  • Blastomykoza
  • Coccidiomycosis
  • Infekcja Cryptococcal
  • Mucormycosis
  • Sporrotihoz
  • Zakażenie Pneumocystis jiroveci (wcześniej P. Carinii)
• Pasożyty
  • Paragonimiaz
  • echinokok
  • Ameybiaz
  • Bronchiectases

Przyczyny niezakaźne

• Rak płuc
• Bulla z poziomem cieczy
• Sekwestracja płucna
• Zator płucny
• Ziarniniak Wegenera
• Pylica krzemowa węzłowa z centralną martwicą

[4], [5], [6], [7], [8], [9]

Objawy ropnia płucnego

Przełom ropy w oskrzela cechuje: wysoka gorączka, dreszcze, poty ciężkich, suchy kaszel z bólem w klatce piersiowej nad chorym, trudności w oddychaniu lub duszność z powodu niemożności biorąc głęboki oddech lub niewydolność oddechowa występujące wcześnie. Perkusja płuc - intensywne skracanie dźwięku nad zmianą, osłuchiwanie - oddychanie osłabione ostrym tonem, czasem oskrzelowe. Charakterystyczne objawy ropnia płuc występują w typowych przypadkach podczas badania. Widoczna jest blada skóra, czasem siniczny rumieniec na twarzy, wyraźniejszy na stronie zmiany. Pacjent przyjmuje pozycję wymuszoną (często po stronie "chorej"). Impuls jest szybki, czasem arytmiczny. Ciśnienie tętnicze często ma tendencję do zmniejszania się, przy wyjątkowo ostrym przebiegu, możliwy jest rozwój wstrząsu bakteryjnego z ostrym spadkiem ciśnienia krwi. Dźwięki serca są stłumione.

Po przebijającego oskrzela: kaszel z uwolnienia dużych ilości plwociny (100-500 ml), ropne często cuchnące. Dzięki dobrej odwodnienia w stanie ropnia zwiększa temperaturę ciała zmniejsza płuc udarowy - powyżej zmian dźwiękowych jest skrócony, co najmniej - timpanichesky zabarwienia z uwagi na obecność powietrza w osłuchiwania jamy - drobno sapanie; w ciągu 6-8 tygodni. Objawy ropnia płuc znikają. O słabej temperatury ciała drenażowy pozostaje wysoka gorączka, poty, kaszel plwociny cuchnącej słabej separacji, duszności, objawy zatrucia, utrata apetytu, klubach jako „pałeczek” i paznokci, w postaci „godzina szkieł”.

Przebieg ropnia płucnego

W korzystnym przykładzie wykonania przepływ przełomową po spontanicznej ropień w zakaźnym procesu oskrzeli szybko kopiowany i odzyskiwania występuje. Gdy niekorzystnego nie wykazują tendencji do oczyszczania martwiczych ogniska zapalnego oraz są różne powikłania: pneumoempyema, empyema, zespół niewydolności oddechowej dorosłych (objawy opisane w odpowiednich rozdziałach) bakteriemicheskogo (zakaźną i toksyczne) wstrząs, posocznicę, krwotok płucny.

Krwawienie jest częstym powikłaniem ropnia płuc. Jest to tętnica i jest spowodowane uszkodzeniem (arrozy) tętnic oskrzelowych. Krwotok płucny to wydzielanie ponad 50 ml krwi dziennie (ponad 50 ml krwi uważa się za hemopoezę). Utrata krwi w ilości od 50 do 100 ml dziennie jest uważana za małą; od 100 do 500 ml - średnio i ponad 500 ml - jako ciężki lub ciężki.

Klinicznie, krwotok płucny objawia się przez odkrztuszanie flegmy za pomocą domieszki spienionej szkarłatnej krwi. W niektórych przypadkach krew może zostać uwolniona z jamy ustnej prawie bez kaszlu. Wraz ze znaczną utratą krwi pojawiają się charakterystyczne objawy: bladość, częsty puls słabego wypełnienia, niedociśnienie tętnicze. Aspiracja krwi może prowadzić do ciężkiej niewydolności oddechowej. Ciężki krwotok płucny może spowodować śmierć.

Rozpoznanie ropnia płuc

Ropień płuc jest podejrzewany na podstawie wywiadu, badania fizykalnego i prześwietlenia klatki piersiowej. Beztlenowe infekcje spowodowane aspiracją rentgenowskiego klatki piersiowej ujawnia klasycznie zespół konsolidacyjny z wnęki zawierającej pęcherzyki powietrza, a poziom cieczy w części płuc wpływa na leżącej pacjenta (na przykład, z tyłu górnego segmentu płata lub górnej części dolnego płata). Te cechy pozwala odróżnić beztlenowej ropnie z innych przyczyn uszkodzenia jamy płuc, takich jak rozlane lub zatorowych uszkodzenia płuc, które mogą powodować wiele wnęk lub proces gruźlicze w wierzchołku płuc. TK zwykle nie jest wymagany, ale może być przydatny, gdy promieniowanie rentgenowskie sugeruje uszkodzenie kawitacyjne lub gdy podejrzewa się tworzenie objętości w płucach, które ściskają osuszający segmentowy oskrzele. Bakterie beztlenowe są rzadko rozpoznawane w hodowli, ponieważ trudno jest uzyskać nieskażone próbki, a ponieważ większość laboratoriów nie przeprowadza na bieżąco analiz dotyczących flory beztlenowej. Jeśli plwocina jest gnilna, przyczyną patologii jest najprawdopodobniej infekcja beztlenowa. Czasami przepisuje się bronchoskopię, aby wykluczyć nowotwór złośliwy.

Kiedy infekcja beztlenowa jest mniej prawdopodobna, podejrzewa się infekcję tlenową, grzybiczą lub mykobakteryjną i podejmuje się próby zidentyfikowania patogenu. Aby to zrobić, zbadaj plwocinę, aspiracje bronchoskopowe lub oba.

[10], [11]

Diagnostyka laboratoryjna ropnia płuc

1. Ogólne badanie krwi: leukocytoza, zmiana stab, neutrofil granulocytów toksycznych, znaczny wzrost ESR. Po przebiciu w oskrzelu z dobrym drenażem - stopniowy spadek zmian. Z przewlekłym przepływem ropnia - objawy niedokrwistości, zwiększenie ESR.
2. Ogólna analiza moczu: umiarkowana albuminuria, cylindruria, mikrohematuria.
3. Biochemiczna analiza krwi: wzrost zawartości kwasów sialowych, seromukoidu, fibryny, haptoglobiny, a2 i y-globulin, w przewlekłym przebiegu ropnia - zmniejszenie poziomu albuminy.
4. Ogólnie kliniczna plwociny: ropnej plwociny cuchnące po odstaniu podzielona na dwie warstwy, - mikroskopii leukocytów w wielkich ilościach, sprężyste włókna, kryształy gematoidina kwasów tłuszczowych.

Instrumentalna diagnoza ropnia płuc

Badanie rentgenowskie: przed przełomem ropnia w oskrzelach - naciekanie tkanki płucnej, częściej w odcinkach II, VI, X prawego płuca, po przebiciu w oskrzelu - wybielanie poziomym poziomem cieczy.

Program badania podejrzanego ropnia płuc

1. Ogólna analiza krwi, moczu, kału.
2. Badanie kliniczne plwociny dla włókien elastycznych, komórek atypowych, BC, hematoidu, kwasów tłuszczowych.
3. Bakteriokopia i kultura plwociny na pożywkach do wyboru dla kultury patogenu.
4. Biochemiczne badanie krwi: białko całkowite, frakcje białkowe, kwasy sjalowe, seromukoid, fibryna, haptoglobina, aminotransferaza.
5. EKG.
6. RTG i radiografia płuc.
7. Spirografia.
8. Fibrobronoskopia.

Przykłady sformułowania diagnozy

1. Ropień pooperacyjny środkowego płata prawego płuca, o umiarkowanym nasileniu, powikłany krwotokiem płucnym.
2. Ropień aspiracyjny dolnego płata lewego płuca (ciężki przebieg powikłany ograniczonym ropniakiem opłucnej, ostra niewydolność oddechowa trzeciego stopnia).
3. Ostry ropień gronkowcowy prawego płuca ze zmianą dolnego płata, ciężki przebieg, ropień opłucnowy.

[12], [13], [14], [15], [16], [17], [18], [19]

Leczenie ropnia płuc

Leczenie ropnia płuc odbywa się za pomocą antybiotyków. Klindamycyna dożylnie w dawce 600 mg raz na 6-8 dni jest lekiem z wyboru dzięki jego doskonałej aktywności przeciw beztlenowcom i antistreptococcal. Alternatywą - połączenie antybiotyków beta-laktamowych inhibitorów beta-laktamazy (np ampicylinę sulbaktam 1-2 g dożylnie co 6 h, tikarcylinę, kwas klawulanowy 3-6 g dożylnie co 6 h piperatsillintazobaktam 3 g dożylnie co 6 godzin). Metronidazol można stosować w dawce 500 mg co 8 godzin, lecz musi być ona połączona z penicyliny (ampicylinę) na 2 miliony jednostek na 6 godzin dożylnie dożylnie cefalosporyny 3. Generacji (CEFTRIAXONE 2,0 g 2 razy dziennie lub cefotaximu 1.0- 2,0 g 3 razy dziennie). W mniej ostrej postaci choroby, pacjent może mieć taką antybiotyku klindamycyny 300 mg co 6 godzin lub amoksycylina z kwasem klawulanowym, 875 mg / 125 mg doustnie co 12 godzin. Dożylne antybiotyki mogą być zastąpione przez podawanie doustne, gdy pacjent zaczyna odzyskania.

Optymalny czas trwania leczenia jest nieznany, ale standardowa praktyka wymaga stosowania leków przez 3-6 tygodni, jeśli prześwietlenie klatki piersiowej nie ujawni wcześniej pełnego wyleczenia. Ogólnie rzecz biorąc, im większy ropień płuca, tym dłużej utrzyma się na zdjęciu rentgenowskim. Dlatego duże ropnie wymagają kilku tygodni lub miesięcy leczenia.

Większość autorów nie zaleca fizjoterapii klatki piersiowej i drenażu ułożeniowego, ponieważ mogą one spowodować przełom w innych oskrzelach z infekcją lub rozwojem ostrej niedrożności. Jeśli pacjent jest osłabiony, sparaliżowany lub ma niewydolność oddechową, może być wymagana tracheotomia i ssanie wydzieliny. W rzadkich przypadkach sanacja bronchoskopowa pomaga odprowadzić wodę. Jednoczesny ropniak opłucnowy powinien zostać osuszony; płyn jest dobrą pożywką dla infekcji beztlenowych. Przezskórna lub chirurgiczna drenaż ropni płuc jest konieczna u około 10% pacjentów, którzy nie reagują na antybiotyki. Oporność na antybiotykoterapię występuje w dużych jamach i infekcjach, które komplikują niedrożność.

Jeśli konieczne jest leczenie chirurgiczne, najczęściej wykonuje się lobektomię; jeśli mały ropień płuca może być dostatecznie odcinkowo wycięty. Płucna może być konieczna w przypadku wielu ropni lub zgorzeli płucnej, opornych na leczenie farmakologiczne.