Ropień płuca

Ropień płuca to nieswoisty stan zapalny tkanki płucnej, któremu towarzyszy jej roztopienie w postaci ograniczonego ogniska i utworzenie jednej lub kilku jam ropno-martwiczych.

Ropień płuca to martwicze zakażenie charakteryzujące się miejscowym nagromadzeniem ropy. Ropnie są prawie zawsze spowodowane aspiracją wydzielin z jamy ustnej przez pacjentów z zaburzeniami świadomości. Objawy ropnia płuca obejmują uporczywy kaszel, gorączkę, pocenie się i utratę wagi. Rozpoznanie ropnia płuca opiera się na wywiadzie, badaniu fizykalnym i prześwietleniu klatki piersiowej. Leczenie ropnia płuca zwykle polega na podaniu klindamycyny lub kombinacji antybiotyków beta-laktamowych i inhibitorów beta-laktamazy.

U 10-15% chorych proces ten może rozwinąć się w przewlekły ropień, o którym można mówić nie wcześniej niż 2 miesiące od wystąpienia choroby.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Jakie są przyczyny ropnia płuc?

Większość ropni płuc rozwija się po aspiracji wydzieliny z jamy ustnej u pacjentów z zapaleniem dziąseł lub złą higieną jamy ustnej, którzy są nieprzytomni lub mają obniżoną świadomość z powodu alkoholu, narkotyków, znieczulenia, środków uspokajających lub opioidów. Pacjenci w podeszłym wieku i pacjenci niezdolni do usunięcia wydzieliny z jamy ustnej, często z powodu uszkodzenia układu nerwowego, są narażeni na ryzyko. Ropień płuc jest rzadziej powikłaniem martwiczego zapalenia płuc, które może wynikać z krwiopochodnego rozsiewu płuc przez zatory septyczne z dożylnego stosowania narkotyków lub z ropnej zakrzepicy. W przeciwieństwie do aspiracji, te stany zwykle powodują wiele, a nie pojedyncze ropnie płuc.

Najczęstszymi patogenami są bakterie beztlenowe, ale około połowa wszystkich przypadków jest spowodowana przez mieszankę organizmów beztlenowych i tlenowych. Najczęstszymi patogenami tlenowymi są paciorkowce. U pacjentów z obniżoną odpornością z ropniem płuca częściej występuje infekcja wywołana przez Nocardia, mykobakterie lub grzyby. Ludzie w krajach rozwijających się są narażeni na ropień z powodu Mycobacterium tuberculosis, inwazji amebowej (Entamoeba histolytica), paragonimozy lub Burkholderia pseudomallei.

Wprowadzenie tych patogenów do płuc początkowo powoduje stan zapalny, który prowadzi do martwicy tkanek, a następnie do powstania ropnia. Najczęściej ropnie pękają do oskrzela, a ich zawartość jest odkrztuszana, pozostawiając wypełnioną powietrzem i płynem jamę. W około jednej trzeciej przypadków bezpośrednie lub pośrednie rozszerzenie (przez przetokę oskrzelowo-opłucnową) do jamy opłucnej prowadzi do ropniaka. Zmiany jamiste płuc nie zawsze są ropniami.

Przyczyny zmian torbielowatych w płucach

Bakterie beztlenowe

• Pałeczki Gram-ujemne
  • Fusobacterium sp.
  • Prevotella sp.
  • Bacteroides sp.
  • Pałeczki Gram-dodatnie
  • Peptostreptococcus sp.
• Pałeczki Gram-dodatnie
  • Clostridium sp.
  • Promieniowce

Bakterie tlenowe

• Pałeczki Gram-dodatnie
  • Streptococcus milleri i inne paciorkowce
  • Gronkowiec złocisty
• Pałeczki Gram-ujemne
  • Pałeczka zapalenia płuc
  • Pseudomonas aeruginosa
  • Burkholderia pseudomallei
• Pałeczki Gram-dodatnie
  • Nokardia
  • Mykobakterie
  • Mycobacterium tuberculosis
  • Mycobacterium avium-cellulare
  • Mycobacterium kansasii
• Grzyby
  • Histoplazmoza
  • Aspergiloza
  • Blastomykoza
  • Kokcydioidomikoza
  • Zakażenie kryptokokowe
  • Mukormykoza
  • Sporotrychoza
  • Zakażenie Pneumocystis jiroveci (dawniej P. carinii)
• Pasożyty
  • Paragonimoza
  • Echinokokoza
  • Amebiaza
  • Rozstrzenie oskrzeli

Przyczyny niezakaźne

• Rak płuc
• Bulla z poziomem płynu
• Sekwestracja płucna
• Zatorowość płucna
• Ziarniniak Wegenera
• Guzek krzemicy guzkowy z martwicą centralną

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Objawy ropnia płuc

Zanim ropa przedostanie się do oskrzeli, typowe są: wysoka temperatura ciała, dreszcze, obfite pocenie się, suchy kaszel z bólem w klatce piersiowej po stronie dotkniętej chorobą, trudności w oddychaniu lub duszność z powodu niemożności wzięcia głębokiego oddechu lub wczesnej niewydolności oddechowej. Opukiwanie płuc ujawnia intensywne skrócenie dźwięku nad dotkniętym obszarem, osłuchiwanie ujawnia osłabiony oddech o szorstkim tonie, czasami oskrzelowym. Typowe objawy ropnia płuca są wykrywane w typowych przypadkach podczas badania. Zauważa się bladą skórę, czasami siniczy rumieniec na twarzy, bardziej wyraźny po stronie dotkniętej chorobą. Pacjent przyjmuje wymuszoną pozycję (zwykle po stronie „chorej”). Tętno jest szybkie, czasami arytmiczne. Ciśnienie krwi często ma tendencję do spadku, przy wyjątkowo ciężkim przebiegu możliwy jest wstrząs bakteremiczny z gwałtownym spadkiem ciśnienia krwi. Tony serca są stłumione.

Po przebiciu się do oskrzeli: atak kaszlu z uwolnieniem dużej ilości plwociny (100-500 ml), ropnej, często cuchnącej. Przy dobrym drenażu ropnia stan zdrowia poprawia się, temperatura ciała spada, przy opukiwaniu płuc - dźwięk ulega skróceniu nad zmianą, rzadziej - cień bębenkowy z powodu obecności powietrza w jamie, osłuchiwanie - drobne bulgoczące rzężenia; w ciągu 6-8 tygodni objawy ropnia płuca ustępują. Przy złym drenażu temperatura ciała pozostaje wysoka, dreszcze, poty, kaszel ze słabym oddzieleniem cuchnącej plwociny, duszność, objawy zatrucia, utrata apetytu, zgrubienie paliczków końcowych w postaci „pałeczek” i paznokci w postaci „szkła zegarkowego”.

Przebieg ropnia płuca

W korzystnym przebiegu choroby, po samoistnym przebiciu się ropnia do oskrzela, proces infekcyjny zostaje szybko zatrzymany i następuje wyzdrowienie. W niekorzystnym przebiegu nie ma tendencji do oczyszczania się ogniska zapalno-martwiczego, a pojawiają się różne powikłania: ropna odma opłucnowa, ropniak opłucnej, zespół niewydolności oddechowej (objawy opisano w odpowiednich rozdziałach), wstrząs bakteryjny (zakaźno-toksyczny), posocznica, krwotok płucny.

Krwawienie jest częstym powikłaniem ropnia płuca. Jest tętnicze i spowodowane uszkodzeniem (erozją) tętnic oskrzelowych. Krwotok płucny to uwolnienie ponad 50 ml krwi na dobę podczas kaszlu (utrata krwi do 50 ml jest uważana za krwioplucie). Utrata krwi w ilości od 50 do 100 ml na dobę jest uważana za niewielką; od 100 do 500 ml - za średnią, a powyżej 500 ml - za obfitą lub ciężką.

Klinicznie krwotok płucny objawia się odkrztuszaniem plwociny zmieszanej z pienistą, szkarłatną krwią. W niektórych przypadkach krew może wydostawać się z ust niemal bez odruchów kaszlu. Przy znacznej utracie krwi rozwijają się charakterystyczne objawy: bladość, szybkie tętno słabego wypełnienia, niedociśnienie tętnicze. Aspiracja krwi może prowadzić do ciężkiej niewydolności oddechowej. Ciężki krwotok płucny może spowodować śmierć.

Rozpoznanie ropnia płuc

Ropień płuca podejrzewa się na podstawie historii, badania fizykalnego i prześwietlenia klatki piersiowej. W przypadku zakażenia beztlenowego spowodowanego aspiracją, prześwietlenie klatki piersiowej klasycznie pokazuje konsolidację z pojedynczą jamą zawierającą pęcherzyk powietrza i poziom płynu w dotkniętych przedziałach płucnych, gdy pacjent leży na plecach (np. tylny płat górny lub górny płat dolny). To odkrycie pomaga odróżnić ropień beztlenowy od innych przyczyn choroby płuc jamistej, takich jak rozlana lub zatorowa choroba płuc, która może powodować wiele jam lub gruźlicę w szczycie płuca. TK zwykle nie jest wymagana, ale może być pomocna, gdy prześwietlenie klatki piersiowej sugeruje zmianę jamistą lub gdy podejrzewa się masę płucną uciskającą drenujące oskrzele segmentowe. Bakterie beztlenowe są rzadko wykrywane w hodowli, ponieważ trudno jest uzyskać niezanieczyszczone próbki, a większość laboratoriów nie wykonuje rutynowych testów na florę beztlenową. Jeśli plwocina jest zgniła, przyczyną patologii jest najprawdopodobniej infekcja beztlenowa. Bronchoskopia jest czasami wskazana w celu wykluczenia nowotworu złośliwego.

Gdy prawdopodobieństwo zakażenia beztlenowego jest mniejsze, podejrzewa się zakażenie tlenowe, grzybicze lub mykobakteryjne. Próby identyfikacji organizmu wywołującego chorobę podejmuje się za pomocą plwociny, wymazów z bronchoskopii lub obu tych metod.

[ 10 ], [ 11 ]

Diagnostyka laboratoryjna ropnia płuca

1. Morfologia krwi: leukocytoza, przesunięcie pasma, toksyczna ziarnistość neutrofili, znaczny wzrost OB. Po przebiciu się do oskrzela z dobrym drenażem - stopniowa redukcja zmian. W przewlekłym ropniu - objawy niedokrwistości, wzrost OB.
2. Ogólna analiza moczu: umiarkowana albuminuria, walcowatość, mikrohematuria.
3. Badanie biochemiczne krwi: zwiększona zawartość kwasów sialowych, seromukoidu, fibryny, haptoglobiny, a2- i gamma-globulin; w przewlekłym ropniu obniżony poziom albumin.
4. Ogólna analiza kliniczna plwociny: plwocina ropna o nieprzyjemnym zapachu, po odstaniu rozdziela się na dwie warstwy, pod mikroskopem - duża liczba leukocytów, włókien elastyny, kryształy hematoidyny, kwasy tłuszczowe.

Diagnostyka instrumentalna ropnia płuca

Badanie rentgenowskie: przed przebiciem się ropnia do oskrzela - naciekanie tkanki płucnej, najczęściej w segmentach II, VI, X płuca prawego, po przebiciu się do oskrzela - rozjaśnienie poziomym poziomem płynu.

Program badań przesiewowych w kierunku podejrzenia ropnia płuc

1. Ogólna analiza krwi, moczu, kału.
2. Ogólne badanie kliniczne plwociny w celu wykrycia włókien elastynowych, komórek atypowych, BK, hematoidyny, kwasów tłuszczowych.
3. Bakterioskopia i posiew plwociny na podłożach elektywnych w celu uzyskania hodowli patogenu.
4. Biochemia krwi: białko całkowite, frakcje białkowe, kwasy sialowe, seromukoid, fibryna, haptoglobina, aminotransferazy.
5. EKG.
6. Fluoroskopia i radiografia płuc.
7. Spirometria.
8. Bronchoskopia światłowodowa.

Przykłady formułowania diagnozy

1. Ropień pozapłucny środkowego płata płuca prawego, o średnim nasileniu, powikłany krwotokiem płucnym.
2. Ropień zachłystowy dolnego płata płuca lewego (ciężki przebieg, powikłany ograniczonym ropniem opłucnej; ostra niewydolność oddechowa III stopnia.
3. Ostry ropień gronkowcowy płuca prawego z uszkodzeniem płata dolnego, przebieg ciężki, ropniak opłucnej.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Leczenie ropnia płuc

Leczenie ropnia płuca polega na podaniu antybiotyków. Lekiem pierwszego wyboru jest klindamycyna w dawce 600 mg dożylnie co 6-8 godzin, ze względu na jej doskonałe działanie przeciwbólowe i przeciwpaciorkowcowe. Możliwą alternatywą jest połączenie antybiotyków beta-laktamowych z inhibitorami beta-laktamazy (np. ampicylina-sulbaktam 1-2 g dożylnie co 6 godzin, tykarcylina-klawulanian 3-6 g dożylnie co 6 godzin, piperacylina-tazobaktam 3 g dożylnie co 6 godzin). Można stosować metronidazol w dawce 500 mg co 8 godzin, ale należy go łączyć z penicyliną (ampicyliną) 2 mln jednostek co 6 godzin dożylnie lub cefalosporynami trzeciej generacji dożylnie (ceftriakson 2,0 g dwa razy dziennie lub cefotaksym 1,0-2,0 g trzy razy dziennie). W mniej poważnych przypadkach pacjentowi można podawać doustne antybiotyki, takie jak klindamycyna 300 mg co 6 godzin lub amoksycylina-klawulanian 875 mg/125 mg doustnie co 12 godzin. Antybiotyki dożylne można zastąpić doustnymi, gdy pacjent zacznie wracać do zdrowia.

Optymalny czas trwania leczenia nie jest znany, ale standardową praktyką jest stosowanie leków przez 3 do 6 tygodni, chyba że prześwietlenie klatki piersiowej wykaże całkowite ustąpienie wcześniej. Zasadniczo im większy ropień płuca, tym dłużej będzie się utrzymywał na zdjęciu rentgenowskim. Duże ropnie wymagają zatem zazwyczaj kilku tygodni lub miesięcy leczenia.

Większość autorów nie zaleca fizjoterapii klatki piersiowej i drenażu ułożeniowego, ponieważ mogą one spowodować przedostanie się zakażenia do innych oskrzeli, powodując rozprzestrzenienie się zakażenia lub rozwój ostrej niedrożności. Jeśli pacjent jest osłabiony lub sparaliżowany lub ma niewydolność oddechową, może być konieczna tracheostomia i odsysanie wydzielin. Rzadko odsysanie bronchoskopowe pomaga uzyskać drenaż. Należy odsączyć towarzyszący ropniak opłucnej; płyn jest dobrym medium dla infekcji beztlenowych. Przezskórny lub chirurgiczny drenaż ropni płuc jest konieczny u około 10% pacjentów, których choroba nie reaguje na antybiotyki. Oporność na terapię antybiotykową występuje w przypadku dużych jam i infekcji, które komplikują niedrożność.

Gdy konieczne jest leczenie chirurgiczne, najczęściej wykonuje się lobektomię; jeśli ropień płuca jest mały, wystarczająca może być resekcja segmentowa. Pulmonektomia może być konieczna w przypadku wielu ropni lub lekoopornej gangreny płuc.