Ropnie międzyjelitowe i podprzeponowe

Zasadniczo ograniczone postacie ropnego zapalenia otrzewnej odnoszą się do pozagenitalnych ognisk zapalenia ropnego.

[ 1 ], [ 2 ]

Przyczyny ropni międzyjelitowych

U chorych z ropnymi formacjami przydatków macicy, zwłaszcza o długotrwałym nawrotowym przebiegu, mogą wystąpić mikroperforacje przy kolejnej aktywacji (zaostrzeniu) procesu. W rzadkich przypadkach rozwija się rozlane zapalenie otrzewnej (według naszych danych nie więcej niż 1,9% wszystkich perforacji). Częściej proces ropny jest ograniczony, co wynika z kilku przyczyn: po pierwsze, z powodu ogromnych właściwości absorpcyjnych, wysiękowych i plastycznych otrzewnej, zdolnej do neutralizacji niektórych drobnoustrojów; po drugie, w wyniku utraty fibryny i rozwoju zrostów i po trzecie, z powodu „sanitarnej” roli sieci, która pełni, oprócz funkcji bakteriobójczych i fagocytujących, również funkcje „ograniczające”.

[ 3 ]

Objawy ropni międzyjelitowych

1. U pacjentek występują wywiad i wszystkie objawy kliniczne ropnego zapalenia narządów miednicy mniejszej, należy jednak pamiętać, że w okresie remisji procesu ropno-naciekowego, a zwłaszcza przy stosowaniu paliatywnych operacji drenażowych, dane palpacyjne podczas badania ginekologicznego mogą być skąpe, co wcale nie oznacza, że wyklucza się ginekologiczny charakter ropnia międzyjelitowego. W takich przypadkach dokładne zebranie wywiadu jest kluczowe dla ustalenia genezy choroby.
2. W fazie remisji ropnie międzyjelitowe charakteryzują się osłabieniem, skłonnością do zaparć i objawami długotrwałego, ropnego, przewlekłego zatrucia.
3. W fazie ostrej chorym dokuczają bóle zlokalizowane głównie w częściach śródbrzusza jamy brzusznej, którym towarzyszy przemijający niedowład jelit lub częściowa niedrożność jelit, a także wzrost temperatury i inne zjawiska zatrucia ropnego.

Podczas badania ginekologicznego u pacjentek stwierdza się zazwyczaj pojedynczy konglomerat zajmujący miednicę małą i część jamy brzusznej. Wielkość konglomeratu może osiągnąć średnicę 25-30 cm. Podczas badania stwierdza się ograniczoną ruchomość lub częściej całkowitą nieruchomość formacji, brak wyraźnych konturów, nierównomierną konsystencję (od gęstej do twardo-elastycznej) i jej wrażliwość. Podczas zaostrzenia zwiększa się wielkość nacieku i pojawia się ostry miejscowy ból.

Objawy ropnia podprzeponowego

1. U chorych stwierdza się historię choroby oraz wszystkie objawy kliniczne wskazujące na skomplikowany ropny proces zapalny w jamie miednicy mniejszej.
2. U chorych z jednostronnymi ropnymi tworami jajowodowo-jajnikowymi przydatków, ropień podprzeponowy zawsze tworzy się po stronie zajętej chorobą.
3. Tutaj pojawiają się bóle w klatce piersiowej, spowodowane reaktywnym zapaleniem opłucnej. Intensywność bólu jest różna, najczęściej mają charakter ciągnięcia, promieniują do szyi, łopatki, okolicy barku i nasilają się przy wdechu i ruchu.
4. W przypadku ropnia podprzeponowego pacjent zmuszony jest przyjąć pozycję na plecach lub boku (po stronie objętej ropniem) z uniesioną górną częścią ciała.
5. Charakterystyczną cechą jest objaw Duchenne'a, czyli zespół paradoksalnego oddychania, który polega na tym, że ściana brzucha w okolicy nadbrzusza jest wciągana podczas wdechu i unosi się podczas wydechu.
6. Podczas głębokiego oddechu pacjenci odczuwają ból w okolicy łuku żebrowego (żebra IX, X, XI) oraz zapadnięcie się przestrzeni międzyżebrowych w tych okolicach (objaw Littena).
7. W niektórych przypadkach ból pojawia się w szyi - w okolicy projekcji nerwu przeponowego (objaw Mussiego).

Diagnostyka ropni międzyjelitowych

W badaniu echograficznym nacieki jamy brzusznej bez tworzenia się ropnia wykazują następujące cechy echograficznie: echo-pozytywne twory o nieregularnym kształcie, bez przejrzystej otoczki, o obniżonej echogeniczności w stosunku do otaczających tkanek z powodu zwiększonej hydrofilowości; w naciekach można zidentyfikować pętle jelitowe, patologiczne struktury ropne o różnej lokalizacji oraz ciała obce.

Podczas abcyzji struktura samych nacieków staje się niejednorodna (na tle głównych struktur echo-pozytywnych wyróżnia się jedną lub więcej formacji torbielowatych z przezroczystą torebką i niejednorodną zawartością płynu, odzwierciedlającą gromadzenie się wysięku ropnego).

Echograficznymi objawami ropni międzyjelitowych jest obecność w odpowiedniej projekcji (obszarze pętli jelitowych) otoczonych torebką echo-ujemnych tworów z echo-dodatnią otoczką i płynną, niejednorodną zawartością.

CG, NMR to wysoce informatywne metody diagnostyczne, które należy stosować w skomplikowanych przypadkach. Informatywność CT dla pojedynczego ropnia międzyjelitowego wynosi 94,4%, dla wielu ropni - 94,7%.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Rozpoznanie ropnia podprzeponowego

Kryterium echograficznym ropnia podprzeponowego jest obecność otoczonej echo-ujemnej formacji z echo-dodatnią torebką i płynną heterogeniczną zawartością, zlokalizowanej w odpowiedniej projekcji (region podprzeponowy). W jamie brzusznej obserwuje się rozległy proces zrostowy, dodatkowa identyfikacja ropnych formacji przydatków pomaga w diagnostyce różnicowej.

Badanie rentgenowskie ma pierwszorzędne znaczenie dla ustalenia prawidłowej diagnozy. W przypadku obecności ropnia podprzeponowego ujawnia się wysokie położenie przepony i zauważa się całkowitą nieruchomość kopuły przepony po stronie dotkniętej chorobą. W niektórych przypadkach obserwuje się paradoksalny ruch przepony: unosi się ona podczas głębokiego wdechu i opada podczas wydechu. Czasami, gdy pacjent znajduje się w pozycji pionowej, pod przeponą można wykryć pęcherzyk gazu o różnej wielkości, znajdujący się powyżej poziomego poziomu płynu. Gdy kobieta zmienia pozycję lub pochyla się na bok, poziomy poziom płynu jest utrzymywany. W przypadku lokalizacji lewostronnej diagnostyka rentgenowska ropnia podprzeponowego jest trudniejsza ze względu na obecność pęcherzyka gazu w żołądku. W takich przypadkach wskazane jest przeprowadzenie badania z dużą ilością siarczanu baru podawanego doustnie.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Cechy wykonywania operacji ropni międzyjelitowych

1. Wskazane jest poszerzenie nacięcia przedniej ściany brzucha.
2. Zrosty między pętlami jelita cienkiego należy rozdzielać tylko ostrymi środkami, w takim przypadku ropnie należy opróżnić. Wymagana jest dokładna rewizja ścian jamy ropnia, tj. określenie stopnia destrukcyjnych zmian w ścianie jelita i jego krezce.
3. Małe ubytki warstwy surowiczej i mięśniowej jelita usuwa się, stosując zbieżne szwy surowiczo-surowicze lub surowiczo-mięśniowe w kierunku poprzecznym za pomocą wikrylu nr 000 na atraumatycznej igle jelitowej. W przypadku rozległego ubytku lub całkowitego zniszczenia ściany jelita, łącznie z błoną śluzową, wskazane jest wycięcie jelita w obrębie zdrowych obszarów z zastosowaniem zespolenia bok-bok lub koniec-bok.
4. Aby zapobiec niedrożności jelit, poprawić warunki ewakuacji i naprawy, a w przypadku rozległych zrostów między pętlami jelita cienkiego, należy wykonać intubację przeznosową jelita cienkiego sondą na końcu operacji. W przypadku resekcji jelita, zabieg ten z wprowadzeniem sondy poza obszar zespolenia jest obowiązkowy.
5. Oprócz drenażu przezpochwowego, w celu wykonania APD, przez powłoki brzuszne przez przeciwległe otwory w okolicy mezogastrycznej wprowadza się dodatkowe dreny o średnicy 8 mm.
6. W celu uregulowania funkcji motorycznej jelit w okresie pooperacyjnym stosuje się długotrwałe znieczulenie zewnątrzoponowe.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Cechy wykonywania zabiegów operacyjnych u chorych z ropniami podprzeponowymi

1. Wskazane jest dalsze poszerzenie nacięcia przedniej ściany brzucha.
2. Aby całkowicie usunąć ropień, konieczne jest nie tylko wykonanie badania palpacyjnego, ale także dokładna rewizja wizualna przestrzeni podprzeponowej.
3. Oprócz drenażu przezpochwowego, drenaż przezbrzuszny po stronie chorej przeprowadza się przez przeciwległe otwory w okolicy mezo- i nadbrzusza, aby wykonać APD.

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]