Naciek wyrostka robaczkowego: ostry, gęsty, kruchy

Diagnostyka różnicowa nacieku w obrębie kończyn i ropnego tworu jajowodowo-jajnikowego o lokalizacji prawostronnej nastręcza znacznych trudności ze względu na dłuższy czas trwania procesu.

[ 1 ]

Przyczyny naciek wyrostka robaczkowego

Niewłaściwe leczenie operacyjne ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego prowadzi do powstania w wyniku procesu ropno-naciekowego (ograniczone zapalenie otrzewnej) skupiska narządów w prawej okolicy biodrowej, obejmującego kątnicę, inne odcinki jelita grubego, pętle jelita cienkiego, sieć główną i otrzewną ścienną.

Zatem, według R. Vareli i wsp., ropień wyrostka robaczkowego stwierdzono u 15% pacjentek operowanych z powodu chorób ginekologicznych.

W ciągu ostatnich 10 lat wyniosło ono 2,1%, wtórne zajęcie wyrostka robaczkowego w procesie ropno-naciekowym w patologii ginekologicznej, według naszych danych, zdarza się znacznie częściej - 9,4%.

[ 2 ], [ 3 ]

Objawy naciek wyrostka robaczkowego

Brak charakterystycznego związku między chorobą a czynnikami prowokującymi i genitalnymi ryzyka rozwoju procesów zapalnych wewnętrznych narządów płciowych (wkładki domaciczne, interwencje wewnątrzmaciczne, miesiączka); nagłość choroby, napadowy charakter bólu, początkowo zlokalizowany w nadbrzuszu lub okolicy pępka, pozwalają jednak, przy starannym zebraniu wywiadu, wstępnie podejrzewać patologię chirurgiczną.

Naciek wyrostkowy może powstać już 3-4 dni po wystąpieniu ostrego ataku, ale zwykle następuje to później, zwłaszcza jeśli stosuje się leki przeciwbakteryjne i przeciwzapalne. W tym czasie intensywność bólu maleje, ale pozostaje zatrucie endogenne. Charakterystyczne są uporczywe podwyższenia temperatury - często do 37,5-37,8, umiarkowana tachykardia i leukocytoza.

Palpacja w prawym obszarze biodrowym ujawnia naciek o przeważnie gęstej konsystencji z dość wyraźnymi granicami. Naciek może „ustąpić” w ciągu 4-6 tygodni, ale częściej ropnie, przy czym stan pacjenta gwałtownie się pogarsza i pojawiają się wszystkie objawy charakterystyczne dla ropienia: gorączka, dreszcze, powiększenie i ostry ból nacieku, nierówna konsystencja, a czasami lokalne wahania.

Komplikacje i konsekwencje

• przebicie ropnia wyrostka robaczkowego do kątnicy, jelita cienkiego z przejściową poprawą stanu i późniejszym tworzeniem się przetok ropnych;
• mikroperforacja ropnia z powstaniem ograniczonych postaci zapalenia otrzewnej - ropień podprzeponowy prawostronny lub ropień kieszonki Douglasa;
• przebicie ropnia do „wolnej” jamy brzusznej i następnie rozwój rozlanego ropnego zapalenia otrzewnej (powikłanie poważniejsze);
• przebicie ropnia do pęcherza moczowego z późniejszym rozwojem wstępującego zakażenia dróg moczowych i urosepsy;
• zakrzepowe zapalenie żył i zakrzepica żył miednicy;
• posocznica.

[ 4 ], [ 5 ]

Diagnostyka naciek wyrostka robaczkowego

Echografia: w prawej okolicy biodrowej wykrywa się nacieki, które są nieregularnymi, echopozytywnymi tworami bez przejrzystej torebki, o obniżonej echogeniczności w stosunku do otaczających tkanek; w naciekach identyfikuje się utrwalone pętle jelitowe; w przypadku powstania ropnia w strukturze nacieków wykrywa się jedną lub więcej torbielowatych tworów z przejrzystą torebką i niejednorodną zawartością płynną, co świadczy o gromadzeniu się wysięku ropnego.

[ 6 ], [ 7 ]

Leczenie naciek wyrostka robaczkowego

W przypadku ustalonego nacieku wyrostka robaczkowego wskazane jest leczenie operacyjne w fazie remisji procesu zapalnego. Zakres zabiegu obejmuje rozdzielenie rozległych zrostów, appendektomię, sanityzację i drenaż aspiracyjno-płuczący jamy brzusznej z następową intensywną terapią.

Wskazaniami do leczenia operacyjnego w trybie nagłym są:

• przebicie ropnia do jamy brzusznej;
• perforacja ropnia do pęcherza moczowego;
• wstrząs septyczny.

Operacja ratunkowa w warunkach aktywacji procesu ropnego przedstawia znaczne trudności techniczne i jest obarczona rozwojem wstrząsu septycznego. Zakres operacji jest taki sam. W przypadkach szczególnie ciężkiego stanu pacjentów wskazana jest interwencja paliatywna - drenaż ropnia lub usunięcie stomii kątnicy z przeprowadzeniem operacji rekonstrukcyjnej w okresie remisji.

Jak wspomniano wcześniej, naciek lub ropień wyrostka robaczkowego jest najczęściej nieprzyjemnym odkryciem dla ginekologa w trakcie operacji.

Dokładny wywiad pozwala podejrzewać obecność choroby chirurgicznej przed operacją, jednak w zaawansowanych przypadkach, nawet przy laparotomii, trudno jest ustalić przyczynę (prawostronne tworzenie jajowodowo-jajnikowe z wtórnym zapaleniem wyrostka robaczkowego lub odwrotnie). Nie ma to fundamentalnego znaczenia dla taktyki, ponieważ odpowiednią objętością operacji w obu przypadkach jest appendektomia i odpowiadająca jej objętość ginekologiczna interwencji chirurgicznej z późniejszym drenażem jamy brzusznej.

Technika interwencji chirurgicznej

1. Przywrócenie stosunków anatomicznych (rozejście zrostów między pętlami jelitowymi, siecią, mobilizacja kopuły kątnicy) – wszystkie manipulacje wykonujemy wyłącznie ostrymi środkami – przy użyciu nożyczek preparacyjnych.
2. Mobilizacja wyrostka robaczkowego w tkankach naciekających. Jest to bardzo trudne i powinno być wykonywane tylko metodą ostrą. Błędy: nieostrożne usunięcie kopuły kątnicy, rozdzielenie zrostów wacikiem.
3. Odcięcie krezki wyrostka robaczkowego i podwiązanie jej szwami. Przed odcięciem krezki zaleca się najpierw założenie na nią zacisków. Nie podwiązuj dużej części krezki, lepiej założyć 2-3 ligatury. Materiał szewny - catgut lub vicryl nr 00.
4. Staranny dobór bazy procesu.
5. Przecięcie wyrostka robaczkowego: podstawę wyrostka „miażdży się” zaciskiem, podwiązuje, wyrostek odcina, a jego kikut smaruje się jodyną. Peritonizację kikuta wykonuje się szwem kapciuchowym vicryl (nr 00), który należy uzupełnić szwem vicryl w kształcie litery Z.
6. Sanityzacja jamy brzusznej, drenaż aspiracyjny i irygacyjny.

Często w stanach zapalenia ropno-naciekowego dochodzi do znacznego zniszczenia lub nawet samoamputacji wyrostka robaczkowego. W takim przypadku usuwa się wszystkie martwicze, nieżywotne tkanki, zakłada się szwy wikrylowe na kopułę kątnicy w zależności od stopnia jej zniszczenia, następnie dezynfekuje się jamę brzuszną, a drenaż doprowadza się do pola operacyjnego.

[ 8 ]

Zapobieganie

Zapobieganie naciekom wyrostka robaczkowego polega na wczesnym rozpoznaniu ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego i szybkim podjęciu leczenia w ciągu pierwszych dwóch dni.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]