Naciek prostopadły: ostry, gęsty, luźny

Diagnostyka różnicowa nacieku wyrostka robaczkowego i ropnego tworzenia się tubo-jajników w prawostronnej lokalizacji stwarza znaczne trudności ze względu na dłuższy proces.

[1]

Przyczyny naciek prostopadły

Przedwczesne leczenie ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego prowadzi do tego, że w wyniku procesu ropno-naciekowego (ograniczonego zapalenia otrzewnej) tworzy się konglomerat narządów w obszarze jelita krętego, w tym jelito ślepe, inne odcinki jelita grubego, pętle jelita cienkiego, sieć i otrzewna ciemieniowa.

Tak więc, według R.Vareli i wsp., Ropień wyrostka robaczkowego stwierdzono u 15% pacjentów operowanych z powodu chorób ginekologicznych.

W ciągu ostatnich 10 lat wyniósł 2,1%, wtórne zaangażowanie procesu w proces ropno-naciekowy w patologii ginekologicznej, według naszych danych, występuje znacznie częściej - 9,4%.

[2], [3], [4]

Objawy naciek prostopadły

Brak charakterystycznego związku choroby z prowokującymi i genitalnymi czynnikami ryzyka dla rozwoju procesów zapalnych wewnętrznych narządów płciowych (wkładka wewnątrzmaciczna, interwencja wewnątrzmaciczna, miesiączka); nagła choroba, napadowy charakter bólu, początkowo znajdujący się w obszarze nadbrzusza lub pępka, wciąż pozwalają nam podejrzewać patologię chirurgiczną, gdy starannie gromadzimy historię.

Naciek wyrostka robaczkowego może powstać już 3-4 dni po wystąpieniu ostrego ataku, ale zwykle dzieje się to później, zwłaszcza jeśli stosowane są leki przeciwbakteryjne i przeciwzapalne. W tym czasie intensywność bólu zmniejsza się, ale upojenie endogenne utrzymuje się. Charakteryzuje się utrzymującą się gorączką - zwykle do 37,5–37,8, umiarkowaną tachykardią i leukocytozą.

Palpacja w prawym regionie biodrowym jest określona przez infiltrację o przeważnie gęstej konsystencji z dość wyraźnymi granicami. Naciek może „rozpuszczać się” po 4-6 tygodniach, ale częściej ropie, podczas gdy stan pacjentów dramatycznie się pogarsza i pojawiają się wszystkie objawy charakterystyczne dla ropienia: gorączkowa temperatura, dreszcze, zwiększona i ciężka naciekalność, nierównomierna konsystencja i czasami lokalne wahania.

Komplikacje i konsekwencje

• perforacja ropnia prostopadłego w jelicie ślepym, jelicie cienkim z chwilową poprawą stanu i późniejszym powstaniem ropnych przetok;
• mikroperforacja ropnia z utworzeniem ograniczonych form zapalenia otrzewnej - prawy ropień podfreniczny lub ropień kieszonka Douglasa;
• perforacja ropnia w „wolnej” jamie brzusznej z późniejszym rozwojem rozlanego ropnego zapalenia otrzewnej (poważniejsze powikłanie);
• perforacja ropnia w pęcherzu moczowym, a następnie rozwój wstępującej infekcji dróg moczowych i urosepsy;
• zakrzepowe zapalenie żył i zakrzepica żylna miednicy;
• sepsa

[5], [6]

Diagnostyka naciek prostopadły

Echografia: w obszarze prawego jelita krętego określa się nacieki, które są nieregularnie ukształtowanymi formacjami echo-dodatnimi bez przezroczystej kapsułki, które mają zmniejszoną echogeniczność względem otaczających tkanek; w składzie nacieków identyfikuje się utrwalone pętle jelitowe; podczas tworzenia ropnia, w strukturze nacieków, określa się jedną lub wiele form torbielowatych z przezroczystą kapsułką i niejednorodną zawartością cieczy, co wskazuje na nagromadzenie ropnego wysięku.

[7], [8]

Leczenie naciek prostopadły

Po uformowaniu nacieku prostopadłego zaleca się leczenie chirurgiczne w fazie remisji procesu zapalnego. Zakres operacji to oddzielenie rozległych zrostów, wyrostka robaczkowego, odkażania i drenażu aspiracyjno-drenażowego jamy brzusznej z późniejszą intensywną terapią.

Wskazania do operacji w nagłych wypadkach to:

• perforacja ropnia w jamie brzusznej;
• perforacja ropnia w pęcherzu moczowym;
• wstrząs septyczny.

Chirurgia awaryjna w kontekście aktywacji procesu ropnego stwarza znaczne trudności techniczne i jest obarczona rozwojem wstrząsu septycznego. Zakres działania jest taki sam. W przypadkach szczególnie ciężkiego stanu pacjenta wskazana jest interwencja paliatywna - drenaż ropnia lub usunięcie stomii kątnicy z remisją chirurgii rekonstrukcyjnej.

Jak wspomniano wcześniej, naciek lub ropień wyrostka robaczkowego jest najczęściej nieprzyjemnym znaleziskiem dla ginekologa podczas operacji.

Staranne zbieranie wywiadu pozwala podejrzewać obecność choroby chirurgicznej przed operacją, ale w zaawansowanych przypadkach może być trudno znaleźć przyczynę nawet przy otwarciu macicy (prawostronne tworzenie jajowodów z wtórnym zapaleniem wyrostka robaczkowego lub odwrotnie). Dla taktyki nie ma to zasadniczego znaczenia, ponieważ w obu przypadkach odpowiednią objętością operacji jest wyrostek robaczkowy i odpowiednia ilość ginekologiczna zabiegu chirurgicznego, a następnie drenaż jamy brzusznej.

Technika chirurgiczna

1. Przywrócenie związków anatomicznych (oddzielenie zrostów między pętlami jelitowymi, sieć, mobilizacja kopuły ślepej) - wszystkie manipulacje wykonywane są tylko drogą ostrą - za pomocą nożyczek sekcyjnych.
2. Mobilizacja wyrostka robaczkowego w naciekanych tkankach. Jest to bardzo skomplikowane i powinno być przeprowadzane tylko drogą ostrą. Błędy: rażące usunięcie kopuły kątnicy, rozdzielenie szwów tupfera.
3. Odcięcie krezki wyrostka robaczkowego i podwiązanie błyskiem. Przed odcięciem krezki zaleca się wstępne przymocowanie zacisków. Przechwytywanie dużej części krezki w podwiązaniu nie jest konieczne, lepiej nałożyć 2-3 ligatury. Materiał szwów - catgut lub vicryl numer 00.
4. Ostrożne przydzielenie podstawy strzelania.
5. Odcięcie wyrostka robaczkowego: podstawa wyrostka robaczkowego zostaje „zgnieciona” przez zacisk, podwiązana, wyrostek robaczkowy jest odcięty, jego kikut jest wysmarowany jodem. Perytonizację pnia wykonuje się szwem wiklinowym (nr 00), ten ostatni powinien być uzupełniony szwem Vicryl w kształcie Z.
6. Sanitacja jamy brzusznej, drenaż aspiracyjno-ługujący.

Często w warunkach zapalenia ropno-naciekowego dochodzi do znacznego zniszczenia lub nawet zatopienia wyrostka robaczkowego. W tym przypadku usuwane są wszystkie martwicze tkanki martwe, w zależności od stopnia ich zniszczenia, szwy vicril nakładają się na kopułę kątnicy, przeprowadzana jest dalsza rehabilitacja jamy brzusznej, drenaż jest dostarczany do obszaru operacji.

[9], [10]

Zapobieganie

Zapobieganie naciekowi wyrostka robaczkowego jest terminowym rozpoznaniem ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego i jego szybkim leczeniem w pierwszych dwóch dniach.

[11], [12], [13], [14]