Objawy zapalenia wyrostka robaczkowego: na co zwrócić uwagę?

Pierwszymi objawami zapalenia wyrostka robaczkowego są kolka okołopępkowa. Miejscowy ból pokrywa się z podrażnieniem otrzewnej ściennej. Ból nasila się w ciągu 24 godzin, towarzyszą mu nudności, wymioty i utrata apetytu. [ 1 ] W 3,5% przypadków zapalenia wyrostka robaczkowego głębokie palpacyjne badanie lewego dołu biodrowego powoduje ból w prawym dole biodrowym, który nazywa się objawem Rovsinga. [ 2 ] Jeśli u pacjenta występuje dodatni objaw Rovsinga, w celu potwierdzenia rozpoznania stosuje się badanie przełyku z barem. Początkowo stwierdzono, że metoda przełyku z barem jest w 95% dokładna. [ 3 ]

Objawy pozwalające na postawienie diagnozy

Ból brzucha jest główną dolegliwością pacjentów z ostrym zapaleniem wyrostka robaczkowego. Diagnostyczną sekwencję kolkowego bólu brzucha w środkowej części brzucha, po którym następują wymioty i migracja bólu do prawego dołu biodrowego, po raz pierwszy opisał Murphy, ale może ona występować tylko u 50% pacjentów. Zazwyczaj pacjent opisuje kolkę okołopępkową, która zwiększa intensywność w ciągu pierwszych 24 godzin, staje się stała i ostra oraz migruje do prawego dołu biodrowego. Początkowy ból jest bólem rzutowanym wynikającym z unerwienia trzewnego jelita środkowego, a ból miejscowy jest spowodowany zajęciem otrzewnej ściennej po progresji procesu zapalnego. Utrata apetytu jest często dominującą cechą, a zaparcia i nudności są powszechne. Obfite wymioty mogą wskazywać na rozwój uogólnionego zapalenia otrzewnej po perforacji, ale rzadko są główną cechą prostego zapalenia wyrostka robaczkowego. Metaanaliza objawów i oznak towarzyszących ostremu zapaleniu wyrostka robaczkowego nie pozwoliła na zidentyfikowanie żadnej cechy diagnostycznej, wykazała jednak, że przenoszenie bólu wiąże się z rozpoznaniem ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego.[ 4 ]

Na ten klasyczny obraz może mieć wpływ wiek pacjenta i anatomiczne położenie wyrostka robaczkowego. Pacjenci w skrajnym wieku mogą mieć problemy diagnostyczne z powodu niespecyficznego obrazu, często z subtelnymi objawami klinicznymi. Niemowlęta i małe dzieci często wydają się wycofane, a osoby starsze mogą wydawać się zdezorientowane. U tych pacjentów konieczne jest wysokie podejrzenie ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego.

Anatomiczne aspekty objawów ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego

Wyrostek robaczkowy to struktura rurkowata, która przyczepia się do podstawy jelita ślepego w miejscu, w którym wnikają taeniae coli. U dorosłych ma on około 8–10 cm długości i stanowi słabo rozwinięty dystalny koniec dużego jelita ślepego, obserwowany u innych zwierząt. U ludzi jest uważany za narząd szczątkowy, a ostre zapalenie tej struktury nazywa się ostrym zapaleniem wyrostka robaczkowego.

• Retrocecal/retrocolic (75%) - często objawia się bólem w prawym odcinku lędźwiowym, tkliwością podczas badania. Sztywność mięśni i tkliwość podczas głębokiego palpowania często nie występują z powodu ochrony przez leżące wyżej jelito ślepe. W tej pozycji mięsień biodrowo-lędźwiowy może być podrażniony, powodując zgięcie stawu biodrowego i zwiększony ból podczas prostowania stawu biodrowego (objaw naciągnięcia mięśnia biodrowo-lędźwiowego).
• Podkątnica i okolica miednicy (20%) - mogą dominować bóle nadłonowe i częste oddawanie moczu. Biegunka może być wynikiem podrażnienia odbytu. Bolesność brzucha może być nieobecna, ale bolesność odbytu lub pochwy może być obecna po prawej stronie. Mikroskopijna hematuria i leukocyty mogą być obecne w badaniu moczu.
• Przed i po jelicie krętym (5%) - objawy mogą być nieobecne. Wymioty mogą być bardziej nasilone, a biegunka może być wynikiem podrażnienia dystalnego odcinka jelita krętego.

Badanie daje dość jasny obraz w postaci konkretnych objawów. Opisano ich ponad dwieście, ale nie wszystkie mają absolutną wiarygodność diagnostyczną, ale równoczesne połączenie trzech lub czterech z nich już wyraźnie wskazuje na rozwój zapalenia wyrostka robaczkowego.

Ankieta

U pacjenta często występuje zaczerwienienie, suchość języka i towarzyszący nieprzyjemny zapach z ust. Gorączka (do 38°C) z tachykardią nie jest rzadkością. Badanie brzucha ujawnia miejscową tkliwość i sztywność mięśni po zlokalizowaniu bólu w prawym dole biodrowym. Obecna jest tkliwość odbicia, ale nie należy jej wywoływać, aby nie niepokoić pacjenta. Pacjenci często stwierdzają, że ruch zwiększa ból, a jeśli poproszą o kaszel, ból często jest zlokalizowany w prawym dole biodrowym. Miejsce maksymalnej tkliwości często określa się jako punkt McBurneya, który znajduje się w dwóch trzecich drogi wzdłuż linii poprowadzonej od pępka do przedniego górnego kolca biodrowego. Badanie odbytu i pochwy może być prawidłowe, chociaż może występować tkliwość po prawej stronie, szczególnie w wyrostku miednicy. Bolesność podczas badania odbytu może sugerować, ale nie jest diagnostyczna, zapalenie wyrostka robaczkowego. Bolesność przy opukiwaniu, obrona ruchowa i bolesność odbicia są najbardziej wiarygodnymi objawami klinicznymi wskazującymi na rozpoznanie ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego.

Wiodącymi i absolutnie patognomonicznymi z nich są napięcie przedniej ściany brzucha (objaw obronny) i pozytywny objaw Shchetkina-Blumberga w prawym obszarze biodrowym. Spośród innych objawów zapalenia wyrostka robaczkowego, następujące zyskały największe uznanie:

• Objaw Bartomiera-Michelsona. Pacjent leży na lewym boku. Podczas palpacji prawej okolicy biodrowej pojawia się ból, który w porównaniu z pierwotną lokalizacją przesuwa się bardziej przyśrodkowo.
• Objaw Voskresensky'ego. Pacjent leży na plecach. Koszula jest podciągana lewą ręką, a prawą przesuwana od nadbrzusza na prawą stronę, ból pojawia się w okolicy wyrostka robaczkowego.
• Objaw Karavanowej. Naciśnij prawą dolną stronę dłonią, przytrzymaj, aż ból ustąpi, a następnie poproś pacjenta o kaszel. W przypadku zapalenia wyrostka robaczkowego ból pojawia się ponownie. Kushnirenko opisuje tę samą technikę bez naciskania.
• Objaw Lennandera. Różnica temperatur w pachwinie i odbycie wynosi ponad 1°.
• Objaw Obraztsova. Nasilony ból po prawej stronie przy podnoszeniu prawej kończyny dolnej. Zauważono przy wyrostku robaczkowym położonym zakątniczo.
• Objaw Razdolskiego. Ostrożne pukanie młotkiem lub zgiętym palcem po prawej stronie powoduje ból. Jest to najwcześniejszy objaw.
• Objaw Rovsinga. Ucisk w lewym obszarze biodrowym powoduje zwiększony ból w prawym obszarze z powodu przemieszczenia gazu i rozciągnięcia kątnicy.
• Objaw Sitkowskiego. Jeśli pacjent leżący na plecach lub prawym boku zostanie obrócony w lewo, rozwinie się lub nasili ból po prawej stronie poniżej.
• Objaw Yaure-Rozanova. Ból pojawia się przy naciskaniu palcem w trójkącie Petita.

Gabai zaproponował zdefiniowanie objawu Szczetkina-Blumberga w trójkącie Petita.

We wszystkich wątpliwych przypadkach lepiej jest wykonać diagnostyczną laparotomię niż przegapić zapalenie wyrostka robaczkowego, którego objawy często mogą być nietypowe i umożliwiać rozwój zapalenia otrzewnej. Obraz kliniczny podobny do ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego daje zapalenie wyrostka robaczkowego, zapalenie jelita krętego końcowego (choroba Leśniowskiego-Crohna), zapalenie uchyłków Meckela, ale różnicowanie w większości przypadków uzyskuje się dopiero podczas operacji. Diagnostyka różnicowa w większości przypadków musi być przeprowadzona precyzyjnie z patologią żeńskich narządów płciowych, a ginekolodzy, nawet po konsultacji z pacjentką, ponownie odsyłają ją do chirurga z wymogiem wykluczenia zapalenia wyrostka robaczkowego. W tym przypadku stosuje się kilka dość pouczających objawów.

• Objaw Zelheima. Podczas badania per rectum, zgrubienie, napięcie i tkliwość w prawym więzadle maciczno-krzyżowym wskazują na zapalenie jajowodu.
• Objaw Karli. Pacjentowi zaleca się położenie się na lewym boku, a następnie wywiera się nacisk na punkt McBurneya (w środku linii kolczystej-pępkowej). W ostrym zapaleniu wyrostka robaczkowego pacjent odczuwa ból, ale w zapaleniu jajowodów i jajników nie będzie bólu.
• Objaw Kruglova. Przy zapaleniu wyrostka robaczkowego wzrost ESR jest powolny, przy zapaleniu wyrostków jest bardzo szybki.
• Objaw Posnera. Podczas badania pochwy szyjka macicy jest chwytana dwoma palcami i wykonuje się ruchy wahadłowe. W chorobach okolic żeńskich narządów płciowych pojawia się dość ostry ból.
• Objaw Promtova. Podczas badania przez odbyt, naciśnij na dno przestrzeni Douglasa. Przy ostrym zapaleniu wyrostka robaczkowego pojawia się ból, a przy zapaleniu przydatków nie będzie bólu, ale pojawi się on, gdy macica zostanie uniesiona.

Jakie badania mogą pomóc?

Specjalistyczne badania w celu potwierdzenia rozpoznania ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego są rzadko wymagane, a diagnoza jest przede wszystkim kliniczna. Nie ma konkretnego testu diagnostycznego na zapalenie wyrostka robaczkowego, ale rozsądne wykorzystanie prostych badań moczu i krwi, zwłaszcza reakcji zapalnej, powinno pozwolić na wykluczenie innych patologii i dostarczyć dodatkowych dowodów na poparcie klinicznej diagnozy zapalenia wyrostka robaczkowego.

Badanie ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego:

• Analiza moczu - do 40% może wykazywać odchylenia.
• Test ciążowy – w celu wykluczenia ciąży.
• Badanie ogólne krwi: neutrofile (>75%), leukocytoza przeważa w 80-90%.
• Białko C-reaktywne - może być podwyższone, jednak jego brak nie powinien wykluczać rozpoznania zapalenia wyrostka robaczkowego.

Obowiązkowy kompleks badań obejmuje badania krwi z wyliczeniem LII, moczu, biochemii krwi. Ponadto w przypadkach wątpliwych obowiązkowa jest obserwacja dynamiczna i badania powtarzane. W przypadkach bardzo wątpliwych i w diagnostyce różnicowej z patologią okolic żeńskich narządów płciowych można wykonać punkcję tylnego sklepienia pochwy lub laparoskopię; metody ultrasonograficzne i radiologiczne, w tym laterografia, są mało informatywne.

Obecnie diagnozę stawia się przy użyciu tomografii komputerowej spiralnej i kolorowego Dopplera ze stopniową kompresją.[ 5 ] Diagnozę można postawić na podstawie utrzymującego się bólu w prawym dolnym kwadrancie brzucha i widocznego wyrostka robaczkowego o średnicy większej niż 6 mm.[ 6 ] Nowe badania wskazują na skuteczność MRI, podając czułość na poziomie 96–96,8% i swoistość na poziomie 96–97,4%.[ 7 ],[ 8 ] Włączenie tej nowej metody pozwoli pacjentom, takim jak dzieci, uniknąć narażenia na promieniowanie i dożylny kontrast, zachowując jednocześnie dokładność diagnostyczną. Odkrycie to przewiduje przyszłe badania pierwszego rzutu u dzieci, a być może także w populacji ogólnej.

System punktacji Alvarado jest jednym z najczęściej stosowanych systemów punktacji służących do określania konieczności przeprowadzenia zabiegu chirurgicznego w przypadku zapalenia wyrostka robaczkowego.

Wynik 1–4 oznacza „wypisanie do domu”, 5–6 oznacza „obserwację”, a 7–10 oznacza potrzebę „pilnej operacji”. [ 9 ] Czułość i swoistość systemu punktacji Alvarado wynoszą odpowiednio 93,5% i 80,6%. [ 10 ] Uproszczony system punktacji, znany jako system punktacji reakcji zapalnej zapalenia wyrostka robaczkowego, obejmuje osiem zmiennych. Zmiennymi tymi są wymioty, ból w prawym dolnym kwadrancie brzucha, tkliwość odbicia, obrona mięśni, liczba białych krwinek, odsetek neutrofili, białko C-reaktywne (CRP) i temperatura ciała. [ 11 ]

Wynik 0–4 sugeruje „wypisanie do domu”, 5–8 wskazuje „obserwację”, a 9–12 wskazuje na konieczność „poddania się operacji”. W badaniu porównującym system punktacji reakcji zapalnej zapalenia wyrostka robaczkowego z systemem punktacji Alvarado, czułość systemu punktacji reakcji zapalnej zapalenia wyrostka robaczkowego wyniosła 93% w porównaniu z 90% przy użyciu systemu punktacji Alvarado, przy swoistości wynoszącej odpowiednio 85% w porównaniu z 55%. [ 12 ]. Pojawiły się inne systemy punktacji, w tym Fenyo, Eskelinen, Tzakis i Raja Isteri Pengiran Anak Saleha Appendicitis (RIPASA). [ 13 ]

Diagnostykę różnicową przeprowadza się bardzo starannie w przypadkach bólów brzucha u dzieci, zwłaszcza w przypadku występowania dławicy piersiowej lub zapalenia migdałków, w których przyczyną bólu brzucha jest zapalenie węzłów chłonnych i zapalenie zatok przynosowych.

Diagnostyka różnicowa ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego

Powody chirurgiczne

• Niedrożność jelit
• Wgłobienie
• Ostre zapalenie pęcherzyka żółciowego
• Perforacja wrzodu trawiennego
• Zapalenie węzłów chłonnych krezkowych
• Zapalenie uchyłków Meckela
• Zapalenie uchyłków okrężnicy/wyrostka robaczkowego
• Zapalenie trzustki
• Krwiak pochewki mięśnia prostego

Przyczyny urologiczne

• Kolka moczowodowa prawa
• Odmiedniczkowe zapalenie nerek po prawej stronie
• Zakażenie układu moczowego

Przyczyny ginekologiczne

• Ciąża pozamaciczna
• Pęknięcie pęcherzyka jajnikowego
• Torbiel jajnika odwrócona
• Zapalenie jajowodów/choroba zapalna miednicy mniejszej

Powody terapeutyczne

• Nieżyt żołądka i jelit
• Zapalenie płuc
• Zapalenie jelita krętego
• Kwasica ketonowa cukrzycowa
• Ból przedpółpaścowy w okolicy nerwów rdzeniowych 10 i 11 po prawej stronie.
• Porfiria