Zapalenie wyrostka robaczkowego

Zapalenie wyrostka robaczkowego to ostry stan zapalny wyrostka robaczkowego, który zwykle charakteryzuje się bólem brzucha, brakiem apetytu i tkliwością brzucha.

Rozpoznanie ustala się na podstawie badania klinicznego, często uzupełnianego tomografią komputerową lub badaniem ultrasonograficznym. [ 1 ]

Leczenie zapalenia wyrostka robaczkowego polega na jego chirurgicznym usunięciu. [ 2 ], [ 3 ]

Anatomia wyrostka robaczkowego

Oficjalna nazwa wyrostka robaczkowego to „Appendix Vermiformis”. Wyrostek robaczkowy to prawdziwy uchyłek powstający z tylno-przyśrodkowego brzegu kątnicy, zlokalizowany w bliskim sąsiedztwie zastawki krętniczo-kątniczej. Podstawę wyrostka robaczkowego można niezawodnie zlokalizować w pobliżu zbiegu taeniae coli na szczycie kątnicy. Termin „vermiformis” po łacinie oznacza „w kształcie robaka” [ 4 ] i jest wyjaśniony jego długą, rurkowatą architekturą. W przeciwieństwie do nabytego uchyłka, jest to prawdziwy uchyłek okrężnicy, zawierający wszystkie warstwy okrężnicy: błonę śluzową, podśluzówkę, podłużną i okrężną błonę mięśniową oraz surowiczą. Histologiczne rozróżnienie okrężnicy i wyrostka robaczkowego zależy od obecności komórek limfoidalnych B i T w błonie śluzowej i podśluzówce wyrostka robaczkowego. [ 5 ]

Struktura i funkcje

Wyrostek robaczkowy może mieć różną długość od 5 do 35 cm, ze średnią 9 cm. [ 6 ] Funkcja wyrostka robaczkowego była tradycyjnie przedmiotem debaty. Komórki neuroendokrynne błony śluzowej wytwarzają aminy i hormony, które pomagają realizować różne mechanizmy kontroli biologicznej, podczas gdy tkanka limfatyczna bierze udział w dojrzewaniu limfocytów B i produkcji przeciwciał IgA. Nie ma wyraźnych dowodów na jego funkcję u ludzi. Obecność tkanki limfatycznej związanej z jelitem w blaszce właściwej doprowadziła do przekonania, że ma ona funkcję immunologiczną, chociaż dokładna natura tego nigdy nie została ustalona. W rezultacie narząd ten w dużej mierze zachował swoją reputację narządu szczątkowego. Jednak wraz z poprawą zrozumienia odporności jelitowej w ostatnich latach pojawiła się teoria, że wyrostek robaczkowy jest „sanktuarium” dla symbiotycznych mikrobów jelitowych. [ 7 ] Ciężkie ataki biegunki, które mogą oczyścić jelita z bakterii komensalnych, mogą zostać zastąpione lekami zawartymi w wyrostku robaczkowym. Sugeruje to ewolucyjną korzyść w zachowaniu wyrostka robaczkowego i osłabia teorię, że narząd ten jest szczątkowy. [ 8 ]

Warianty fizjologiczne

Chociaż położenie otworu wyrostka robaczkowego u podstawy kątnicy jest stabilną cechą anatomiczną, położenie jego czubka nie jest. Zmiany położenia obejmują położenie zakątnicze (ale dootrzewnowe), podkątnicze, przed- i zakrętkowe, miedniczne i aż do worka wątrobowo-nerkowego. Ponadto czynniki takie jak postawa, oddychanie i rozdęcie sąsiedniego jelita mogą wpływać na położenie wyrostka robaczkowego. Położenie zakątnicze jest najczęstsze. Może to powodować kliniczne zamieszanie w diagnozie zapalenia wyrostka robaczkowego, ponieważ zmiany położenia mogą powodować różne objawy. Agenezja wyrostka robaczkowego, a także duplikacja lub potrojenie, są rzadko opisywane w literaturze. W miarę postępu ciąży powiększająca się macica przemieszcza wyrostek robaczkowy doczaszkowo, tak że pod koniec trzeciego trymestru ból z zapaleniem wyrostka robaczkowego może być odczuwany w prawym górnym kwadrancie.

Znaczenie kliniczne

Patogeneza ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego jest podobna do patogenezy innych pustych, lepkich narządów i uważa się, że najczęściej jest spowodowana niedrożnością. Kamień żółciowy, a czasem kamień żółciowy, guz lub robak, zamyka otwór wyrostka robaczkowego, powodując zwiększone ciśnienie wewnątrzprzełykowe i upośledzony odpływ żylny. U młodych dorosłych niedrożność jest częściej spowodowana przerostem limfoidalnym. Wyrostek robaczkowy otrzymuje dopływ krwi z tętnicy wyrostkowej, która jest tętnicą końcową. Gdy ciśnienie wewnątrzprzełykowe przekracza ciśnienie perfuzji, dochodzi do uszkodzenia niedokrwiennego, co sprzyja nadmiernemu rozrostowi bakterii i powoduje reakcję zapalną. Wymaga to natychmiastowej opieki chirurgicznej, ponieważ perforacja zapalonego wyrostka robaczkowego może spowodować wyciek zawartości bakteryjnej do jamy otrzewnej.[ 9 ]

Gdy ściana wyrostka robaczkowego ulega zapaleniu, stymulowane są włókna aferentne trzewne. Włókna te wchodzą do rdzenia kręgowego w T8-T10, powodując klasyczny rozproszony ból okołopępkowy i nudności obserwowane we wczesnym zapaleniu wyrostka robaczkowego. W miarę postępu stanu zapalnego otrzewna ścienna ulega podrażnieniu, stymulując włókna nerwów somatycznych i powodując bardziej zlokalizowany ból. Lokalizacja zależy od położenia wierzchołka wyrostka robaczkowego. Na przykład wyrostek robaczkowy zakątniczy może powodować ból w prawym boku. Ból ten może być spowodowany wyprostowaniem prawego biodra pacjenta. Ból, który występuje, gdy mięsień biodrowo-lędźwiowy jest rozciągany przez wyprostowanie biodra w pozycji leżącej na lewym boku, jest znany jako „objaw mięśnia biodrowo-lędźwiowego”. Innym klasycznym objawem ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego jest objaw McBurneya. Wywołuje się to poprzez palpację ściany brzucha w punkcie McBurneya (dwie trzecie odległości od pępka do prawego przedniego górnego kolca biodrowego), gdy pojawia się ból. Niestety, te objawy i symptomy nie zawsze występują, co utrudnia diagnozę kliniczną. Obraz kliniczny często obejmuje nudności, wymioty, niewielką gorączkę i nieznacznie podwyższoną liczbę białych krwinek.

Epidemiologia

Ostry ból brzucha stanowi przyczynę 7–10% wszystkich wizyt na oddziale ratunkowym. [ 10 ] Ostre zapalenie wyrostka robaczkowego jest jedną z najczęstszych przyczyn bólu podbrzusza, z którym pacjenci zgłaszają się na oddział ratunkowy. Jest to również najczęstsze rozpoznanie stawiane młodym pacjentom przyjmowanym do szpitala z ostrym brzuchem.

Częstość występowania ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego systematycznie spada od końca lat 40. XX wieku. W krajach rozwiniętych ostre zapalenie wyrostka robaczkowego występuje z częstością 5,7–50 pacjentów na 100 000 mieszkańców rocznie, przy czym szczyt zachorowań przypada na wiek od 10 do 30 lat.[ 11 ],[ 12 ]

Zgłaszano różnice geograficzne, przy czym ryzyko wystąpienia ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego w ciągu całego życia wynosi 9% w Stanach Zjednoczonych, 8% w Europie i 2% w Afryce. [ 13 ] Ponadto występują duże różnice w obrazie klinicznym, ciężkości choroby, badaniu radiologicznym i leczeniu chirurgicznym u pacjentów z ostrym zapaleniem wyrostka robaczkowego, co jest związane z dochodami w danym kraju. [ 14 ]

Częstość występowania perforacji waha się od 16% do 40%, przy czym wyższą zapadalność obserwuje się w młodszych grupach wiekowych (40–57%) i u pacjentów powyżej 50. roku życia (55–70%).[ 15 ]

Niektórzy autorzy podają, że predyspozycje związane z płcią występują w każdym wieku, nieco wyższe u mężczyzn, przy czym zapadalność w ciągu całego życia wynosi 8,6% u mężczyzn i 6,7% u kobiet. [ 16 ] Jednak kobiety mają tendencję do wyższego wskaźnika konieczności usunięcia wyrostka robaczkowego z powodu różnych chorób ginekologicznych przypominających zapalenie wyrostka robaczkowego. [ 17 ]

Według statystyk etnicznych opartych na populacji, zapalenie wyrostka robaczkowego występuje częściej u osób białych, niebędących Latynosami i Latynosów, a rzadziej u osób czarnoskórych i innych grup rasowo-etnicznych.[ 18 ] Jednak dane pokazują, że grupy mniejszościowe są bardziej narażone na perforację i powikłania.[ 19 ],[ 20 ]

Przyczyny zapalenie wyrostka robaczkowego

Uważa się, że zapalenie wyrostka robaczkowego rozwija się z powodu niedrożności światła wyrostka robaczkowego, zwykle w wyniku hiperplazji tkanki limfoidalnej, ale czasami przez kamienie kałowe, ciała obce, a nawet robaki. Niedrożność prowadzi do rozszerzenia się wyrostka robaczkowego, szybkiego rozwoju infekcji, niedokrwienia i stanu zapalnego.

Jeśli nie jest leczone, dochodzi do martwicy, gangreny i perforacji. Jeśli perforacja jest pokryta przez omentum, tworzy się ropień wyrostka robaczkowego.

W Stanach Zjednoczonych ostre zapalenie wyrostka robaczkowego jest najczęstszą przyczyną ostrego bólu brzucha wymagającego leczenia operacyjnego.

Guzy wyrostka robaczkowego, takie jak guzy rakowiaka, gruczolakorak wyrostka robaczkowego, pasożyty jelitowe i przerostowa tkanka limfatyczna, są znanymi przyczynami niedrożności wyrostka robaczkowego i zapalenia wyrostka robaczkowego. Wyrostek robaczkowy może być również objęty chorobą Leśniowskiego-Crohna lub wrzodziejącym zapaleniem jelita grubego z zapaleniem pancolitis.

Jednym z najpopularniejszych nieporozumień jest historia śmierci Harry'ego Houdiniego. Po niespodziewanym uderzeniu w brzuch, krążą pogłoski, że pękł mu wyrostek robaczkowy, co doprowadziło do natychmiastowej sepsy i śmierci. Fakty są takie, że Houdini rzeczywiście zmarł na sepsę i zapalenie otrzewnej z powodu pęknięcia wyrostka robaczkowego, ale nie miało to nic wspólnego z uderzeniem w brzuch. Miało to raczej związek z rozległym zapaleniem otrzewnej i ograniczoną dostępnością skutecznych antybiotyków. [ 21 ], [ 22 ] Wyrostek robaczkowy zawiera bakterie tlenowe i beztlenowe, w tym Escherichia coli i Bacteroides spp. Jednak ostatnie badania z wykorzystaniem sekwencjonowania nowej generacji zidentyfikowały znacznie więcej typów bakterii u pacjentów z powikłanym perforowanym zapaleniem wyrostka robaczkowego.

Do innych przyczyn zalicza się kamienie, nasiona, pasożyty, takie jak Enterobius vermcularis (owsiki) oraz niektóre rzadkie nowotwory, zarówno łagodne (guzy śluzowe), jak i złośliwe (gruczolakorak, nowotwory neuroendokrynne).[ 23 ]

Czynniki ryzyka

Badania nad czynnikami ryzyka związanymi z ostrym zapaleniem wyrostka robaczkowego są ograniczone. Jednak niektóre czynniki, które mogą potencjalnie wpływać na prawdopodobieństwo wystąpienia tej choroby, obejmują czynniki demograficzne, takie jak wiek, płeć, historia rodzinna oraz czynniki środowiskowe i dietetyczne. Badania sugerują, że ostre zapalenie wyrostka robaczkowego może dotyczyć osób w każdym wieku, chociaż wydaje się być częstsze u nastolatków i młodych dorosłych, przy czym wyższą zapadalność obserwuje się u mężczyzn. [ 24 ], [ 25 ] Podobnie jak w przypadku wielu innych chorób, historia rodzinna odgrywa znaczącą rolę w ostrym zapaleniu wyrostka robaczkowego; dowody sugerują, że osoby z dodatnim wywiadem rodzinnym w kierunku ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego są bardziej narażone na rozwój tej choroby. [ 26 ] Z zapaleniem wyrostka robaczkowego powiązano kilka czynników ryzyka dietetycznego, takich jak dieta uboga w błonnik, zwiększone spożycie cukru i zmniejszone spożycie wody. [ 27 ] Czynniki środowiskowe związane z rozwojem zapalenia wyrostka robaczkowego obejmują narażenie na zanieczyszczenie powietrza, alergeny, dym papierosowy i zakażenia żołądkowo-jelitowe. [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ]

Nowe dowody wskazują na potencjalny związek między podwyższoną temperaturą a ostrym zapaleniem wyrostka robaczkowego, co sugeruje, że wysoka temperatura może zwiększać prawdopodobieństwo wystąpienia tej choroby z powodu odwodnienia.[ 31 ]

Badania wykazały również, że u pacjentów z zaburzeniami psychicznymi, którym przepisuje się duże dawki leków przeciwpsychotycznych codziennie, występuje zwiększone ryzyko wystąpienia powikłanego zapalenia wyrostka robaczkowego.[ 32 ]

Objawy zapalenie wyrostka robaczkowego

Klasycznymi objawami ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego są bóle w okolicy nadbrzusza lub okołopępkowej, którym towarzyszą krótkotrwałe nudności, wymioty i brak apetytu; po kilku godzinach ból przemieszcza się do prawego dolnego kwadrantu brzucha. Ból nasila się podczas kaszlu i ruchu. [ 33 ]

Klasyczne objawy zapalenia wyrostka robaczkowego zlokalizowane są bezpośrednio w prawym dolnym kwadrancie brzucha oraz w punkcie McBurneya (punkt położony na zewnątrz na 1/3 linii łączącej pępek z przednim górnym kolcem biodrowym), gdzie ból jest wykrywany wraz z nagłym spadkiem ciśnienia podczas palpacji (np. objaw Szczetkina-Blumberga). [ 34 ]

Dodatkowe objawy obejmują ból występujący w prawym dolnym kwadrancie podczas palpacji lewego dolnego kwadrantu (objaw Rovsinga), nasilony ból przy biernym zgięciu prawego stawu biodrowego, który kurczy mięsień biodrowo-lędźwiowy (objaw mięśnia biodrowo-lędźwiowego) lub ból występujący przy biernej rotacji wewnętrznej zgiętego biodra (objaw zasłonowy). Częsta jest niska gorączka [temperatura odbytu 37,7–38,3° C (100–101° F)]. [ 35 ]

Niestety, te klasyczne objawy obserwuje się u nieco ponad 50% pacjentów. Istnieją różne odmiany objawów i oznak.

Ból wyrostka robaczkowego może nie być zlokalizowany, zwłaszcza u niemowląt i dzieci. Bolesność może być rozproszona lub, rzadko, nieobecna. Stolec jest zwykle rzadki lub nieobecny; jeśli rozwinie się biegunka, należy podejrzewać położenie wyrostka robaczkowego za kątnicą. W moczu mogą być obecne czerwone lub białe krwinki. Nietypowe objawy są powszechne u starszych pacjentów i kobiet w ciąży; w szczególności ból i miejscowa bolesność mogą być łagodne.[ 36 ]

Anatomiczne aspekty objawów ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego

Wyrostek robaczkowy to struktura rurkowata, która przyczepia się do podstawy jelita ślepego w miejscu, w którym wnikają taeniae coli. U dorosłych ma on około 8–10 cm długości i stanowi słabo rozwinięty dystalny koniec dużego jelita ślepego, obserwowany u innych zwierząt. U ludzi jest uważany za narząd szczątkowy, a ostre zapalenie tej struktury nazywa się ostrym zapaleniem wyrostka robaczkowego.

Retrocecal/retrocolic (75%) - często objawia się bólem w prawym odcinku lędźwiowym, tkliwością podczas badania. Sztywność mięśni i tkliwość podczas głębokiego palpowania często nie występują z powodu ochrony przez leżące wyżej jelito ślepe. W tej pozycji mięsień biodrowo-lędźwiowy może być podrażniony, powodując zgięcie stawu biodrowego i zwiększony ból podczas prostowania stawu biodrowego (objaw naciągnięcia mięśnia biodrowo-lędźwiowego).

Podkątnica i okolica miednicy (20%) - mogą dominować bóle nadłonowe i częste oddawanie moczu. Biegunka może być wynikiem podrażnienia odbytu. Bolesność brzucha może być nieobecna, ale bolesność odbytu lub pochwy może być obecna po prawej stronie. Mikroskopijna hematuria i leukocyty mogą być obecne w badaniu moczu.

Przed i po jelicie krętym (5%) - objawy mogą być nieobecne. Wymioty mogą być bardziej nasilone, a biegunka może być wynikiem podrażnienia dystalnego odcinka jelita krętego.

Objawy zapalenia wyrostka robaczkowego u dzieci

U dzieci zapalenie wyrostka robaczkowego ma zmienny obraz kliniczny w zależności od grupy wiekowej. [ 37 ] Jest rzadkie i trudne do zdiagnozowania u noworodków i niemowląt. [ 38 ] Zazwyczaj objawia się wzdęciem brzucha, wymiotami, biegunką, wyczuwalną masą w jamie brzusznej i drażliwością. [ 39 ] Podczas badania fizykalnego często ujawniają odwodnienie, hipotermię i niewydolność oddechową, co sprawia, że rozpoznanie zapalenia wyrostka robaczkowego przez lekarza jest mało prawdopodobne. U dzieci w wieku przedszkolnym do 3 lat zwykle występują wymioty, ból brzucha, przeważnie rozlana gorączka, biegunka, trudności z chodzeniem i sztywność prawej pachwiny. [ 40 ] Badanie może ujawnić wzdęcie brzucha, sztywność lub masę podczas badania odbytu. [ 41 ] U dzieci w wieku 5 lat i starszych częściej występują klasyczne objawy, w tym wędrujący ból brzucha, anoreksja, nudności i wymioty. Ocena kliniczna ujawnia gorączkę i tachykardię, zmniejszone odgłosy jelitowe i tkliwość prawego dolnego kwadrantu, co zwiększa prawdopodobieństwo rozpoznania w tej grupie wiekowej. [ 42 ] Obraz ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego u małych dzieci jest zwykle nietypowy, z nakładającymi się objawami przypominającymi inne choroby układowe, co często prowadzi do błędnej diagnozy i powikłań prowadzących do zachorowalności. Ponadto młodszy wiek jest dobrze znanym czynnikiem ryzyka niekorzystnych wyników z powodu powikłanego zapalenia wyrostka robaczkowego. [ 43 ]

Typowy obraz zapalenia wyrostka robaczkowego u dorosłych obejmuje ból wędrujący w prawym dole biodrowym, brak apetytu, nudności z wymiotami lub bez, gorączkę oraz miejscową lub uogólnioną sztywność.[ 44 ],[ 45 ] Klasyczna sekwencja objawów obejmuje nieokreślony ból pępka, brak apetytu/nudności/przejściowe wymioty, ból wędrujący w prawym dolnym kwadrancie brzucha i niewielką gorączkę.

Nietypowe objawy i symptomy zapalenia wyrostka robaczkowego

Oprócz typowego obrazu zapalenia wyrostka robaczkowego, mogą być również obserwowane nietypowe objawy i symptomy. Mogą one obejmować ból brzucha po lewej stronie zlokalizowany w lewym górnym kwadrancie brzucha. Chociaż lewostronne zapalenie wyrostka robaczkowego jest stosunkowo rzadkie, występując u około 0,02% populacji dorosłych, jest częstsze u osób z nieprawidłowym obrotem jelit lub odwróconym jelitem. [ 46 ] Zapalenie wyrostka robaczkowego jest również związane z biegunką jako nietypowym objawem w rozsianym zapaleniu wyrostka robaczkowego, szczególnie u pacjentów z ropniami międzyjelitowymi. [ 47 ]

U dzieci objawy są zazwyczaj niejasne, co utrudnia rozpoznanie na podstawie wywiadu i badania. Nietypowy obraz zapalenia wyrostka robaczkowego u dzieci może obejmować ból i tkliwość w całym prawym boku, rozciągający się od prawego górnego kwadrantu do prawego dołu biodrowego. Może to wynikać z zatrzymania zejścia wyrostka robaczkowego w kątnicy, przy czym kątnica znajduje się w położeniu podwątrobowym. [ 48 ] Dorośli mężczyźni mogą mieć nietypowe objawy zapalenia wyrostka robaczkowego, takie jak silny ból prawej hemiplegii, który później staje się łagodnym rozproszonym bólem brzucha. Natomiast kobiety mogą mieć dolegliwości ze strony układu moczowo-płciowego, takie jak tkliwość uda z guzem i biegunką. [ 49 ], [ 50 ] U osób starszych zapalenie wyrostka robaczkowego może objawiać się nietypowo jako uwięźnięta przepuklina pachwinowa z niespecyficznymi objawami. [ 51 ]

U pacjentek w ciąży częściej występują nietypowe dolegliwości, takie jak refluks żołądkowo-przełykowy, złe samopoczucie, ból miednicy, dyskomfort w nadbrzuszu, niestrawność, wzdęcia, bolesne oddawanie moczu i zmiana nawyków jelitowych. [ 52 ] Ponadto wyniki badania fizykalnego są trudne i nieprawidłowe, ponieważ brzuch jest wzdęty, co zwiększa odległość między zapalonym wyrostkiem robaczkowym a otrzewną, co powoduje maskowanie sztywności i zmniejszenie tkliwości. Pod koniec ciąży wyrostek robaczkowy może przemieścić się dogłowowo do górnej części brzucha z powodu powiększającej się macicy, co powoduje ból w prawym odcinku przewodu pokarmowego. [ 53 ] Jednak niezależnie od wieku ciążowego ból w prawym odcinku przewodu pokarmowego pozostaje najczęstszym objawem klinicznym ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego w czasie ciąży. [ 54 ] Leukocytoza może nie być wiarygodnym wskaźnikiem ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego u kobiet w ciąży z powodu fizjologicznej leukocytozy w czasie ciąży. Badania wykazały, że u kobiet w ciąży częstość występowania zapalenia wyrostka robaczkowego jest mniejsza niż u kobiet niebędących w ciąży. Jednak ryzyko wystąpienia ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego w drugim trymestrze ciąży jest wyższe. [ 55 ]

Komplikacje i konsekwencje

Dominującą florą bakteryjną związaną z ostrym zapaleniem wyrostka robaczkowego są E. Coli, Kleibciella, Proteus i Bacteroides (Altemeier 1938 [ 56 ]; Leigh 1974 [ 57 ]; Bennion 1990 [ 58 ]; Blewett 1995 [ 59 ]). Drobnoustroje te mogą powodować zakażenie pooperacyjne w zależności od stopnia zapalenia wyrostka robaczkowego, techniki chirurgicznej i czasu trwania operacji. [ 60 ]

Perforacja wyrostka robaczkowego

Perforacja wyrostka robaczkowego wiąże się ze zwiększoną zachorowalnością i śmiertelnością w porównaniu z nieperforującym ostrym zapaleniem wyrostka robaczkowego. Ryzyko śmiertelności w ostrym, ale nie-zgorzelinowym ostrym zapaleniu wyrostka robaczkowego wynosi mniej niż 0,1%, ale w zgorzelinowym ostrym zapaleniu wyrostka robaczkowego ryzyko to wzrasta do 0,6%. Z drugiej strony, perforowane ostre zapalenie wyrostka robaczkowego ma wyższy wskaźnik śmiertelności, wynoszący około 5%. Coraz więcej dowodów sugeruje, że perforacja nie jest koniecznie nieuniknionym skutkiem niedrożności wyrostka robaczkowego, a coraz liczniejsze dowody sugerują nie tylko, że nie u wszystkich pacjentów z AA dojdzie do perforacji, ale że ustąpienie choroby może być nawet powszechne.[ 61 ]

Zakażenie rany pooperacyjnej

Częstość występowania infekcji rany pooperacyjnej jest określana przez śródoperacyjne zanieczyszczenie rany. Częstość występowania infekcji waha się od < 5% w przypadku prostego zapalenia wyrostka robaczkowego do 20% w przypadku perforacji i gangreny. Wykazano, że stosowanie antybiotyków okołooperacyjnych zmniejsza częstość występowania infekcji rany pooperacyjnej.

Ropnie wewnątrzbrzuszne lub miedniczne

Ropnie wewnątrzbrzuszne lub miednicy mogą tworzyć się w okresie pooperacyjnym, gdy jama otrzewnowa jest poważnie zanieczyszczona. Pacjent gorączkuje, a diagnozę można potwierdzić za pomocą badania ultrasonograficznego lub tomografii komputerowej. Ropnie można leczyć radiograficznie za pomocą drenażu typu pigtail, chociaż ropnie miednicy mogą wymagać drenażu otwartego lub odbytniczego. Wykazano, że stosowanie antybiotyków okołooperacyjnych zmniejsza częstość występowania ropni.

Zapalenie otrzewnej

Jeśli wyrostek robaczkowy pęknie, wyściółka jamy brzusznej (otrzewna) zostaje zainfekowana bakteriami. Stan ten nazywa się zapaleniem otrzewnej.

Objawy zapalenia otrzewnej mogą obejmować:

• silny, ciągły ból brzucha;
• czuć się chorym lub być chorym;
• wysoka temperatura;
• przyspieszone tętno;
• duszność z przyspieszonym oddechem;
• wzdęcia.

Jeśli zapalenie otrzewnej nie zostanie natychmiast leczone, może spowodować długotrwałe problemy, a nawet zakończyć się zgonem.

Diagnostyka zapalenie wyrostka robaczkowego

Skala Alvarado może być stosowana do stratyfikacji pacjentów z objawami sugerującymi zapalenie wyrostka robaczkowego; niezawodność skali w określonych grupach pacjentów i w różnych punktach jest nadal niejasna. Skala Alvarado jest użyteczną skalą diagnostyczną „wykluczającą” z progiem 5 dla wszystkich grup pacjentów. Jest dobrze skalibrowana u mężczyzn, niespójna u dzieci i przecenia prawdopodobieństwo zapalenia wyrostka robaczkowego u kobiet we wszystkich grupach ryzyka.[ 62 ]

Skala Alvarado umożliwia stratyfikację ryzyka u pacjentów z bólem brzucha poprzez odniesienie prawdopodobieństwa zapalenia wyrostka robaczkowego do zaleceń wypisu ze szpitala, obserwacji lub operacji. [ 63 ] Dalsze badania, takie jak USG i tomografia komputerowa (TK), są zalecane, gdy prawdopodobieństwo zapalenia wyrostka robaczkowego mieści się w zakresie pośrednim. [ 64 ] Jednak opóźnienie czasowe, wysoki koszt i zmienna dostępność procedur obrazowania oznaczają, że skala Alvarado może być cenną pomocą diagnostyczną, gdy podejrzewa się, że zapalenie wyrostka robaczkowego jest podstawową przyczyną ostrego brzucha, szczególnie w miejscach o ograniczonych zasobach, w których obrazowanie nie jest dostępne.

Chociaż wynik Alvarado nie jest specyficzny dla diagnozy AA, punkt odcięcia <5 jest wystarczająco czuły, aby wykluczyć ostre zapalenie wyrostka robaczkowego (czułość 99%). Tak więc wynik Alvarado może być stosowany w celu skrócenia czasu pobytu na oddziale ratunkowym i narażenia na promieniowanie u pacjentów z podejrzeniem ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego. Potwierdza to duże retrospektywne badanie kohortowe, które wykazało, że 100% mężczyzn z wynikiem Alvarado wynoszącym 9 lub więcej i 100% kobiet z wynikiem Alvarado wynoszącym 10 miało ostre zapalenie wyrostka robaczkowego potwierdzone patologią chirurgiczną. Odwrotnie, 5% lub mniej pacjentów płci żeńskiej z wynikiem Alvarado wynoszącym 2 lub mniej i 0% pacjentów płci męskiej z wynikiem Alvarado wynoszącym 1 lub mniej zdiagnozowano ostre zapalenie wyrostka robaczkowego w momencie operacji.[ 65 ]

Skala Alvarado nie różnicuje jednak ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego powikłanego od niepowikłanego u pacjentów w podeszłym wieku i wydaje się być mniej czuła u pacjentów zakażonych wirusem HIV.[ 66 ],[ 67 ]

Wynik RIPASA (Raja Isteri Pengiran Anak Saleh appendicitis) wykazał lepszą czułość i swoistość niż wynik Alvarado w populacjach azjatyckich i bliskowschodnich. Malik i in. niedawno opublikowali pierwsze badanie oceniające użyteczność wyniku RIPASA w przewidywaniu ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego w populacji zachodniej. Przy wartości 7,5 (wynik wskazujący na ostre zapalenie wyrostka robaczkowego w populacji wschodniej) RIPASA wykazała rozsądną czułość (85,39%), swoistość (69,86%), dodatnią wartość predykcyjną (84,06%), ujemną wartość predykcyjną (72,86%) i dokładność diagnostyczną (80%) u irlandzkich pacjentów z podejrzeniem AA i była dokładniejsza niż wynik Alvarado.[ 68 ]

Skala Adult Appendicitis Score (AAS) dzieli pacjentów na trzy grupy: wysokiego, średniego i niskiego ryzyka wystąpienia ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego. Wykazano, że ta skala jest wiarygodnym narzędziem do stratyfikacji pacjentów pod kątem selektywnego obrazowania, co skutkuje niskim wskaźnikiem ujemnych appendektomii. W prospektywnym badaniu 829 dorosłych z klinicznym podejrzeniem ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego, 58% pacjentów z histologicznie potwierdzonym ostrym zapaleniem wyrostka robaczkowego miało wynik co najmniej 16 i zostało sklasyfikowanych jako grupa wysokiego prawdopodobieństwa ze swoistością 93%. Pacjenci z wynikiem poniżej 11 zostali sklasyfikowani jako mający niskie prawdopodobieństwo ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego. Tylko 4% pacjentów z ostrym zapaleniem wyrostka robaczkowego miało wynik poniżej 11 i żaden z nich nie miał powikłań ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego. Natomiast u 54% pacjentów niebędących pacjentami z AA wynik był niższy niż 11. Obszar pod krzywą ROC był istotnie większy przy nowym wyniku 0,882 w porównaniu z AUC wynoszącym 0,790 według wyniku Alvarado i AIR wynoszącym 0,810.[ 69 ]

Wynik Alvarado może być wyższy u kobiet w ciąży ze względu na wyższe wartości WBC i częstość występowania nudności i wymiotów, szczególnie w pierwszym trymestrze, co skutkuje niższą dokładnością w porównaniu z populacją niebędącą w ciąży. Badania pokazują, że czułość wyniku Alvarado (próg 7 punktów) wynosi 78,9%, a swoistość 80,0% u kobiet w ciąży.[ 70 ],[ 71 ] Swoistość wyniku RIPASA (próg 7,5 punktu) wynosi 96%, ale musi zostać zweryfikowana w większych badaniach. Nie ma badań dotyczących wyniku Alvarado, które mogłyby odróżnić niepowikłane i powikłane AA w czasie ciąży.

W przypadku występowania klasycznych objawów i oznak rozpoznanie ustala się klinicznie. U takich pacjentów opóźnienie laparotomii z powodu dodatkowych badań instrumentalnych jedynie zwiększa prawdopodobieństwo perforacji i późniejszych powikłań. U pacjentów z nietypowymi lub wątpliwymi danymi należy bezzwłocznie wykonać badania instrumentalne.

Tomografia komputerowa z kontrastem ma rozsądną dokładność w diagnozowaniu zapalenia wyrostka robaczkowego i może również potwierdzić inne przyczyny ostrego brzucha. Badanie ultrasonograficzne z stopniowanym uciskiem można zazwyczaj wykonać szybciej niż tomografię komputerową, ale badanie jest czasami ograniczone przez obecność gazu w jelicie i jest mniej informatywne w diagnostyce różnicowej przyczyn bólu innego niż wyrostek robaczkowy. Zastosowanie tych badań zmniejszyło odsetek ujemnych laparotomii.

Laparoskopia może być stosowana w diagnostyce; badanie jest szczególnie przydatne u kobiet z niewyjaśnionym bólem podbrzusza. Badania laboratoryjne zwykle wykazują leukocytozę (12 000–15 000/μl), ale wyniki te są bardzo zmienne; liczba leukocytów nie powinna być stosowana jako kryterium wykluczające zapalenie wyrostka robaczkowego.

Lekarz oddziału ratunkowego powinien powstrzymać się od przepisywania pacjentowi jakichkolwiek leków przeciwbólowych, dopóki pacjent nie zostanie zbadany przez chirurga. Środki przeciwbólowe mogą maskować objawy otrzewnowe i prowadzić do opóźnienia diagnozy, a nawet pęknięcia wyrostka robaczkowego.

Badania laboratoryjne

Pomiary laboratoryjne, w tym całkowita liczba białych krwinek (WBC), odsetek neutrofili i stężenie białka C-reaktywnego (CRP), są niezbędne do kontynuowania diagnostyki u pacjentów z podejrzeniem ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego. [ 72 ] Klasycznie występuje podwyższona liczba białych krwinek (WBC) z przesunięciem w lewo lub bandemią lub bez, ale do jednej trzeciej pacjentów z ostrym zapaleniem wyrostka robaczkowego ma prawidłową liczbę WBC. Ketony są powszechnie wykrywane w moczu, a poziomy białka C-reaktywnego mogą być podwyższone. Połączenie prawidłowych wyników WBC i CRP ma swoistość 98% w wykluczaniu ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego. Ponadto wyniki WBC i CRP mają dodatnią wartość predykcyjną w różnicowaniu zapalenia wyrostka robaczkowego bez stanu zapalnego, niepowikłanego i powikłanego. Zarówno podwyższone poziomy CRP, jak i WBC korelują ze znacznie zwiększonym prawdopodobieństwem powikłanego zapalenia wyrostka robaczkowego. Prawdopodobieństwo wystąpienia zapalenia wyrostka robaczkowego u pacjenta z prawidłowymi wartościami WBC i CRP jest wyjątkowo niskie. [ 73 ] Liczba WBC wynosząca 10 000 komórek/mm^3 jest dość przewidywalna u pacjentów z ostrym zapaleniem wyrostka robaczkowego; jednak poziom ten będzie podwyższony u pacjentów z powikłanym zapaleniem wyrostka robaczkowego. Zatem liczba WBC równa lub większa niż 17 000 komórek/mm^3 wiąże się z powikłaniami ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego, w tym z zapaleniem wyrostka robaczkowego z perforacją i zgorzelą.

Wyobrażanie sobie

Zapalenie wyrostka robaczkowego jest tradycyjnie diagnozą kliniczną. Jednak do kierowania etapami diagnostycznymi stosuje się kilka technik obrazowania, w tym tomografię komputerową jamy brzusznej, USG i MRI.

Tomografia komputerowa

Tomografia komputerowa jamy brzusznej ma dokładność >95% w diagnozie zapalenia wyrostka robaczkowego i jest coraz częściej stosowana. Kryteria TK zapalenia wyrostka robaczkowego obejmują powiększony wyrostek robaczkowy (>6 mm średnicy), pogrubioną ścianę wyrostka robaczkowego (>2 mm), nagromadzenie tłuszczu okołowyrostkowego, wzmocnienie ściany wyrostka robaczkowego i obecność kamienia wyrostka robaczkowego (u około 25% pacjentów). Rzadko zdarza się zobaczyć powietrze lub kontrast w świetle w zapaleniu wyrostka robaczkowego z powodu rozszerzenia światła i możliwej niedrożności w większości przypadków zapalenia wyrostka robaczkowego. Brak wizualizacji wyrostka robaczkowego nie wyklucza zapalenia wyrostka robaczkowego. Badanie ultrasonograficzne jest mniej czułe i swoiste niż TK, ale może być przydatne w celu uniknięcia promieniowania jonizującego u dzieci i kobiet w ciąży. Rezonans magnetyczny może być również przydatny u kobiet w ciąży z podejrzeniem zapalenia wyrostka robaczkowego i nieokreślonym wynikiem badania ultrasonograficznego. Klasycznie najlepszym sposobem diagnozy ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego jest dobry wywiad i dokładne badanie fizykalne przeprowadzone przez doświadczonego chirurga; jednak bardzo łatwo jest uzyskać tomografię komputerową na oddziale ratunkowym. Powszechną praktyką stało się poleganie głównie na tomografii komputerowej w celu postawienia diagnozy ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego. Czasami kamienie wyrostka robaczkowego są odkrywane przypadkowo podczas rutynowych zdjęć rentgenowskich lub tomografii komputerowej.

Tomografia komputerowa wykazała obecność masy zapalnej w prawym dole biodrowym, spowodowanej ostrym zapaleniem wyrostka robaczkowego.

Podstawowym problemem w przypadku tomografii komputerowej jamy brzusznej i miednicy jest narażenie na promieniowanie; jednak średnie narażenie na promieniowanie w przypadku typowej tomografii komputerowej nie przekroczy 4 mSv, co jest wartością nieznacznie wyższą od promieniowania tła wynoszącego prawie 3 mSv. Pomimo wyższej rozdzielczości obrazów tomografii komputerowej uzyskanych przy maksymalnej dawce promieniowania wynoszącej 4 mSv, niższe dawki nie wpłyną na wyniki kliniczne. Ponadto tomografia komputerowa jamy brzusznej i miednicy z dożylnym środkiem kontrastowym u pacjentów z podejrzeniem ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego powinna być ograniczona do akceptowalnego współczynnika filtracji kłębuszkowej (GFR) wynoszącego 30 ml/min lub więcej. U tych pacjentów ryzyko wystąpienia zapalenia wyrostka robaczkowego jest wyższe niż w populacji ogólnej. U tych pacjentów należy rozważyć profilaktyczną appendektomię. Badania wykazały również, że częstość występowania kamieni wyrostka robaczkowego w próbkach appendektomii wykonanych w przypadku ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego waha się od 10% do 30%. [ 74 ], [ 75 ], [ 76 ]

Echografia ultrasonograficzna

USG jamy brzusznej jest szeroko stosowaną i niedrogą wstępną oceną pacjentów z ostrym bólem brzucha. Określony wskaźnik kompresji o średnicy mniejszej niż 5 mm jest stosowany w celu wykluczenia zapalenia wyrostka robaczkowego. Natomiast pewne wyniki, w tym średnica przednio-tylna większa niż 6 mm, kamienie wyrostka robaczkowego i nieprawidłowo zwiększona echogeniczność tkanki okołowyrostkowej, sugerują ostre zapalenie wyrostka robaczkowego. Główne obawy związane ze stosowaniem USG jamy brzusznej w celu oceny potencjalnej diagnozy ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego obejmują nieodłączne ograniczenia sonografii u pacjentów otyłych i zależność operatora od wykrywania cech sugerujących. Ponadto stopniowany ucisk jest trudny do tolerowania u pacjentów powikłanych zapaleniem otrzewnej.[ 77 ]

Rezonans magnetyczny

Pomimo wysokiej czułości i swoistości MRI w kontekście wykrywania ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego, istnieją znaczne problemy z wykonywaniem MRI jamy brzusznej. Wykonywanie MRI jamy brzusznej jest nie tylko drogie, ale wymaga również wysokiego poziomu wiedzy fachowej, aby zinterpretować wyniki. Dlatego jego wskazania są w dużej mierze ograniczone do specjalnych grup pacjentów, w tym kobiet w ciąży, u których ryzyko narażenia na promieniowanie jest niedopuszczalne. [ 78 ]

Diagnostyka różnicowa

Diagnostyka różnicowa obejmuje zapalenie węzłów chłonnych Leśniowskiego-Crohna, zapalenie węzłów chłonnych krezkowych, zapalenie uchyłka kątnicy, zespół Mittelschmerza, zapalenie jajowodów, pęknięcie torbieli jajnika, ciążę pozamaciczną, ropień jajowodowo-jajnikowy, zaburzenia mięśniowo-szkieletowe, endometriozę, zapalenie miednicy mniejszej, zapalenie żołądka i jelit, prawostronne zapalenie jelita grubego, kolkę nerkową, kamienie nerkowe, chorobę jelita drażliwego, skręt jądra, skręt jajnika, zespół więzadła obłego, zapalenie najądrza i inne nieopisane problemy żołądkowo-jelitowe. Szczegółowy wywiad lekarski i badanie fizykalne zorientowane na problem są konieczne, aby wykluczyć rozpoznania różnicowe. Zgodnie z tym, niedawna infekcja wirusowa zazwyczaj sugeruje ostre zapalenie węzłów chłonnych krezkowych i pogarszającą się silną tkliwość podczas ruchu szyjki macicy podczas badania przezpochwowego, co jest powszechne w zapaleniu miednicy mniejszej. Jedną z trudnych diagnoz różnicowych jest ostra choroba Leśniowskiego-Crohna. Chociaż dodatni wywiad w kierunku choroby Leśniowskiego-Crohna w przeszłości może zapobiec niepotrzebnym zabiegom chirurgicznym, choroba Leśniowskiego-Crohna może pojawić się ostro po raz pierwszy, imitując ostre zapalenie wyrostka robaczkowego. Obecność zapalonego jelita krętego w momencie operacji powinna wzbudzić podejrzenie choroby Leśniowskiego-Crohna wraz z innymi bakteryjnymi przyczynami ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego, w tym zapalenie jelita krętego wywołane przez Yersinia lub Campylobacter. Preferowanym podejściem jest appendektomia, nawet w przypadku braku objawów ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego. Jednak u pacjentów z objawami zapalenia jelita krętego wraz ze stanem zapalnym jelita ślepego appendektomia jest przeciwwskazana, ponieważ dodatkowo skomplikuje procedurę. [ 79 ]

Leczenie zapalenie wyrostka robaczkowego

Celem leczenia nieoperacyjnego (NOM) jest umożliwienie pacjentom uniknięcia operacji poprzez stosowanie antybiotyków. [ 80 ] Wczesne badania z lat 50. XX wieku donosiły o skutecznym leczeniu ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego wyłącznie antybiotykami i zalecały leczenie zapalenia wyrostka robaczkowego z objawami trwającymi krócej niż 24 godziny. [ 81 ], [ 82 ] W ostatnich latach odżyło zainteresowanie NOM niepowikłanego ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego, a kilka badań donosi o skutecznym leczeniu około 65% przypadków przy użyciu wyłącznie antybiotyków. Jednak badania takie jak APPAC, ACTUAA i metaanalizy wykazały mieszane wyniki, przy czym krótkoterminowe i długoterminowe wskaźniki niepowodzenia NOM wahały się od 11,9% do 39,1%. [ 83 ] Ponadto badania nad stosowaniem NOM w powikłanym zapaleniu wyrostka robaczkowego są ograniczone, ale wykazały, że chociaż może być skuteczne, wiąże się ze zwiększonym wskaźnikiem ponownych przyjęć i dłuższym pobytem w szpitalu. [ 84 ], [ 85 ]

Leczenie ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego polega na usunięciu zapalonego wyrostka robaczkowego; ponieważ śmiertelność wzrasta wraz z opóźnieniem leczenia, 10% ujemny wskaźnik appendektomii jest uważany za dopuszczalny. Chirurg zazwyczaj usuwa wyrostek robaczkowy, nawet jeśli jest perforowany. Czasami trudno jest określić lokalizację wyrostka robaczkowego: w takich przypadkach wyrostek robaczkowy zwykle znajduje się za kątnicą lub jelitem krętym lub krezką prawego boku okrężnicy.

Przeciwwskazania do appendektomii obejmują zapalną chorobę jelit obejmującą jelito ślepe. Jednak w przypadkach terminalnego zapalenia jelita krętego z nienaruszonym jelitem ślepym należy usunąć wyrostek robaczkowy.

Usunięcie wyrostka robaczkowego powinno być poprzedzone dożylnym podaniem antybiotyków. Preferowane są cefalosporyny trzeciej generacji. W przypadku niepowikłanego zapalenia wyrostka robaczkowego nie jest wymagane dalsze podawanie antybiotyków. Jeśli dojdzie do perforacji, należy kontynuować terapię antybiotykową, aż temperatura pacjenta i liczba białych krwinek powrócą do normy (około 5 dni). Jeśli operacja nie jest możliwa, antybiotyki, chociaż nie są leczeniem, znacznie poprawiają przeżywalność. Bez operacji lub terapii antybiotykowej śmiertelność przekracza 50%.

Na oddziale ratunkowym pacjent powinien być utrzymywany bez płynów doustnych (NPO) i nawadniany dożylnie krystaloidami, a antybiotyki powinny być podawane dożylnie zgodnie z zaleceniami chirurga. Zgoda jest odpowiedzialnością chirurga. Złotym standardem leczenia ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego jest appendektomia. Laparoskopowa appendektomia jest preferowana od podejścia otwartego. Większość niepowikłanych appendektomii wykonuje się laparoskopowo. W kilku badaniach porównano wyniki grupy pacjentów poddanych laparoskopowej appendektomii z wynikami pacjentów poddanych otwartej appendektomii. Wyniki wykazały niższy wskaźnik infekcji rany, zmniejszone zapotrzebowanie na pooperacyjne środki przeciwbólowe i krótszy pobyt w szpitalu po operacji w pierwszej grupie. Główną wadą laparoskopowej appendektomii jest dłuższy czas operacji.[ 86 ]

Czas działania

Niedawne badanie retrospektywne nie wykazało znaczącej różnicy w powikłaniach między wczesną (<12 godzin od wystąpienia objawów) a późną (12–24 godzin) appendektomią.[ 87 ] Jednakże nie bierze się w nim pod uwagę rzeczywistego czasu od wystąpienia objawów do wystąpienia objawów, który może mieć wpływ na częstość perforacji.[ 88 ] Po pierwszych 36 godzinach od wystąpienia objawów średni wskaźnik perforacji wynosi 16% do 36%, a ryzyko perforacji wynosi 5% w ciągu kolejnych 12 godzin.[ 89 ] Dlatego po postawieniu diagnozy appendektomię należy wykonać bez zbędnej zwłoki.

Laparoskopowe usunięcie wyrostka robaczkowego

W przypadku ropnia lub zaawansowanej infekcji może być konieczne podejście otwarte. Podejście laparoskopowe zapewnia mniejszy ból, szybszy powrót do zdrowia i możliwość zbadania większej części brzucha przez małe nacięcia. Sytuacje, w których występuje znany ropień perforowanego wyrostka robaczkowego, mogą wymagać zabiegu drenażu przezskórnego, zwykle wykonywanego przez radiologa interwencyjnego. Stabilizuje to pacjenta i pozwala na ustąpienie stanu zapalnego, umożliwiając wykonanie mniej złożonej laparoskopowej appendektomii w późniejszym terminie. Lekarze przepisują również pacjentom antybiotyki o szerokim spektrum działania. Istnieją pewne kontrowersje dotyczące przedoperacyjnego stosowania antybiotyków w niepowikłanym zapaleniu wyrostka robaczkowego. Niektórzy chirurdzy uważają, że rutynowe stosowanie antybiotyków jest niewłaściwe w tych przypadkach, podczas gdy inni przepisują je rutynowo.

U pacjentów z ropniem wyrostka robaczkowego niektórzy chirurdzy kontynuują antybiotykoterapię przez kilka tygodni, a następnie wykonują planową appendektomię. W przypadku pęknięcia wyrostka robaczkowego zabieg można wykonać laparoskopowo, ale konieczne jest rozległe płukanie jamy brzusznej i miednicy. Ponadto miejsca trokarów mogą musieć pozostać otwarte. Znaczną liczbę pacjentów z podejrzeniem ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego można leczyć bez powikłań, stosując podejście laparoskopowe. Jednak kilka czynników przewiduje zapotrzebowanie na przejście na podejście otwarte. Jedynym niezależnym czynnikiem przedoperacyjnym przewidującym przejście na laparoskopową appendektomię jest obecność chorób współistniejących. Ponadto kilka ustaleń śródoperacyjnych, w tym obecność ropnia okołowyrostkowego i rozlanego zapalenia otrzewnej, są niezależnymi predyktorami nie tylko wyższego wskaźnika konwersji, ale także znacznego wzrostu powikłań pooperacyjnych.[ 90 ]

Otwarta appendektomia

Chociaż w wielu ośrodkach laparoskopowa appendektomia jest szeroko stosowana jako preferowana metoda chirurgicznego leczenia ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego, otwarta appendektomia może być nadal wybierana jako praktyczna opcja, zwłaszcza w leczeniu powikłanego zapalenia wyrostka robaczkowego z zapaleniem tkanki łącznej oraz u pacjentów, u których dokonano chirurgicznej konwersji z podejścia laparoskopowego, głównie ze względu na potencjalne problemy związane ze słabą widocznością.

Alternatywne podejścia chirurgiczne

Ostatnio wprowadzono kilka innych alternatywnych podejść chirurgicznych, w tym naturalną przezprzełykową endoskopową chirurgię (NOTES) i laparoskopową chirurgię pojedynczego nacięcia (SILS). Pomysł użycia elastycznego endoskopu do wejścia do przewodu pokarmowego lub pochwy, a następnie przecięcia wspomnianego narządu w celu wejścia do jamy brzusznej, jest interesującą alternatywą dla pacjentów wrażliwych na aspekty kosmetyczne procedur. Później przetestowano go w udanej przezżołądkowej appendektomii u grupy dziesięciu pacjentów z Indii. Głównymi potencjalnymi zaletami appendektomii metodą NOTES są brak blizn i ograniczenie bólu pooperacyjnego. Biorąc pod uwagę ograniczoną liczbę pacjentów poddawanych appendektomii metodą NOTES, szczegółowe porównanie wyników pooperacyjnych nie jest jeszcze możliwe. Dlatego główną wadą stosowania tej techniki jest konieczność połączenia jej z podejściem laparoskopowym w celu zapewnienia odpowiedniego cofnięcia podczas zabiegu i potwierdzenia zamknięcia miejsca wejścia. [ 91 ], [ 92 ], [ 93 ] Jako technika chirurgiczna SILS w przypadku appendektomii wykonuje się przez nacięcie pępkowe lub istniejącą wcześniej bliznę brzuszną. Potencjalne korzyści SILS obejmują zmniejszenie bólu pooperacyjnego, powikłania rany pooperacyjnej i wynikające z tego krótsze okresy zwolnienia lekarskiego. [ 94 ] Jednak do 40% pacjentów nadal przechodzi na tradycyjną laparoskopię w pewnym momencie zabiegu. Główną wadą SILS w przypadku appendektomii jest większe ryzyko powikłań długoterminowych związanych z przepukliną pooperacyjną.

W przypadku wykrycia dużej, zajmującej przestrzeń zmiany zapalnej obejmującej wyrostek robaczkowy, dalszy odcinek jelita krętego i kątnicę, preferowane jest wycięcie całej zmiany i wyłonienie ileostomii.

W zaawansowanych przypadkach, gdy ropień okołookrężniczy już się utworzył, ten ostatni jest drenowany za pomocą rurki wprowadzonej przezskórnie pod kontrolą USG lub przez operację otwartą (z późniejszym opóźnionym usunięciem wyrostka robaczkowego). Uchyłek Meckela jest usuwany równolegle z usunięciem wyrostka robaczkowego, ale tylko wtedy, gdy stan zapalny wokół wyrostka robaczkowego nie przeszkadza w tej procedurze.

Prognoza

Przy terminowej interwencji chirurgicznej śmiertelność wynosi mniej niż 1%, a rekonwalescencja jest zazwyczaj szybka i całkowita. W przypadku powikłań (perforacja i rozwój ropnia lub zapalenia otrzewnej) rokowanie jest gorsze: możliwe są wielokrotne operacje i przedłużona rekonwalescencja.