Choroba Leśniowskiego-Crohna

Choroba Leśniowskiego-Crohna jest przewlekłą, przezścienną chorobą zapalną przewodu pokarmowego, która zazwyczaj atakuje dystalny odcinek jelita krętego i okrężnicę, ale może rozwinąć się na każdym etapie przewodu pokarmowego. Objawy obejmują biegunkę i ból brzucha. Mogą rozwinąć się ropnie, przetoki wewnętrzne i zewnętrzne oraz niedrożność jelit.

Choroba Leśniowskiego-Crohna - patologia jelit

Ponieważ choroba ta może być zlokalizowana w dowolnej części przewodu pokarmowego, istnieje pewna klasyfikacja różnicująca formy choroby. Tak więc w przypadku ileocolitis, dotknięte są głównie jelito kręte i okrężnica. W przypadku gastroduodenal - żołądek i dwunastnica. W przypadku ileitis, dotknięte jest jelito kręte. W przypadku jelito cienkiego i krętego uszkodzone jest jelito cienkie. W przypadku choroby Crohna jelita grubego, inne części przewodu pokarmowego nie są dotknięte.

Mogą wystąpić objawy pozajelitowe, zwłaszcza zapalenie stawów. Diagnozę choroby Leśniowskiego-Crohna stawia się na podstawie kolonoskopii i badań kontrastowych baru. Leczenie polega na podawaniu 5-ASA, glikokortykoidów, immunomodulatorów, antycytokin, antybiotyków i często operacji.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Kod ICD-10

ICD definiuje chorobę Leśniowskiego-Crohna jako stan zapalny przewodu pokarmowego o nieznanej etiologii, który charakteryzuje się uszkodzeniem poszczególnych segmentów, nawracającym przebiegiem, pojawieniem się wrzodziejących formacji, którym w niektórych przypadkach mogą towarzyszyć powikłania. Choroba może dotyczyć jelita cienkiego i grubego razem lub osobno. Częstość występowania choroby wynosi około dwudziestu pięciu przypadków na sto tysięcy osób. W tym przypadku najczęściej występuje postać mieszana choroby, gdy zajęte jest zarówno jelito grube, jak i cienkie. Czynnikami ryzyka rozwoju choroby są predyspozycje genetyczne, przewlekłe patologie jelitowe. Badanie makroskopowe rozróżnia owrzodzenia i narośla ziarniniakowe, natomiast badanie mikroskopowe ujawnia obrzęk w miejscu uszkodzenia oraz przerost grudek chłonnych błony podśluzowej. Stadia rozwoju choroby:

• Ostra faza. Charakteryzuje się ostrą biegunką, wyczerpaniem, bólem w prawej stronie brzucha.
• Stadium podostre. Charakteryzuje się wzrostem liczby zmian wrzodziejących, pojawieniem się ziarniniaków i rozwojem zwężenia jelit. Zespół bólowy jest skurczowy.
• Stadium przewlekłe. Charakteryzuje się dalszym rozwojem choroby i występowaniem powikłań.

Przyczyny choroby Leśniowskiego-Crohna

Przyczyny choroby Leśniowskiego-Crohna nie są obecnie w pełni poznane. Istnieją sugestie, że choroba ta może być dziedziczona, a także może być wywoływana przez patologie zakaźne i czynniki immunologiczne.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Jak rozwija się choroba Leśniowskiego-Crohna?

Choroba Leśniowskiego-Crohna zaczyna się od zapalenia krypt i powstania ropnia, które rozwijają się w małe ogniskowe owrzodzenia aftowe. Te zmiany błony śluzowej mogą rozwijać się w głębokie podłużne i poprzeczne owrzodzenia z poprzedzającym obrzękiem błony śluzowej, tworząc charakterystyczne zmiany jelitowe w kształcie „bruku”.

Rozprzestrzenianie się stanu zapalnego przezściennego prowadzi do obrzęku limfatycznego i pogrubienia ściany jelita i krezki. Tkanka tłuszczowa krezkowa zwykle rozciąga się do powierzchni surowiczej jelita. Węzły chłonne krezkowe często się powiększają. Rozległy stan zapalny może prowadzić do przerostu warstwy mięśniowej, zwłóknienia i powstania zwężenia, co może powodować niedrożność jelit. Charakterystyczne jest tworzenie się ropni i przetok z sąsiednimi strukturami, w tym innymi pętlami jelitowymi, pęcherzem lub mięśniem biodrowo-lędźwiowym; mogą one nawet otwierać się na przednią lub boczną ścianę brzucha. Niezależnie od wewnątrzbrzusznej aktywności procesu, przetoki i ropnie okołoodbytnicze występują w 1/4-1/3 przypadków; powikłania te są często najbardziej niekorzystnymi aspektami.

Nieziarniniaki niekalescujące mogą rozwijać się w węzłach chłonnych, otrzewnej, wątrobie i dotyczyć wszystkich warstw ściany jelita. Objawem patognomonicznym jest wykrycie ziarniniaków, ale choroba Leśniowskiego-Crohna u 50% pacjentów nie charakteryzuje się obecnością ziarniniaków. Ich obecność najprawdopodobniej nie jest związana z przebiegiem klinicznym.

Dotknięty odcinek jelita jest wyraźnie odgraniczony od normalnego jelita (tzw. „strefa ciszy”); stąd nazwa - regionalne zapalenie jelit. Choroba Leśniowskiego-Crohna dotyka tylko jelita krętego w około 35% przypadków (ileitis); w 45% - jelita krętego i okrężnicy (ileocolitis), przy czym dominującym uszkodzeniem jest prawy bok okrężnicy; w około 20% przypadków dotknięte jest tylko jelito grube (ziarniniakowe zapalenie okrężnicy), a w większości przypadków, w przeciwieństwie do wrzodziejącego zapalenia okrężnicy (UC), odbytnica nie zawsze jest dotknięta. Czasami dotknięte jest całe jelito cienkie (jelito czcze). Bardzo rzadko dotknięty jest żołądek, dwunastnica lub przełyk. W przypadku braku interwencji chirurgicznej choroba zwykle nie rozprzestrzenia się na obszary jelita cienkiego, które nie były zaangażowane w proces przy pierwotnej diagnozie.

Istnieje zwiększone ryzyko rozwoju raka w dotkniętych obszarach jelita cienkiego. Pacjenci z zajęciem jelita grubego mają długoterminowe ryzyko rozwoju raka jelita grubego, podobnego do wrzodziejącego zapalenia jelita grubego, w zależności od zakresu i czasu trwania choroby.

Przyczyny i patogeneza choroby Leśniowskiego-Crohna

Objawy choroby Leśniowskiego-Crohna

Choroba Leśniowskiego-Crohna charakteryzuje się następującymi początkowymi objawami: przewlekła biegunka z bólem brzucha, gorączka, anoreksja i utrata masy ciała. Brzuch jest tkliwy i może być tkliwy przy palpacji, z guzem lub tkliwością. Znaczne krwawienie z odbytu jest rzadkie, z wyjątkiem izolowanych zmian okrężnicy, które mogą również wystąpić w przypadku wrzodziejącego zapalenia jelita grubego. U niektórych pacjentów rozwija się ostry brzuch, symulujący ostre zapalenie wyrostka robaczkowego lub niedrożność jelit. Około jedna trzecia pacjentów ma zmiany okołoodbytnicze (zwłaszcza szczeliny), które są czasami głównymi objawami lub nawet przyczyną dolegliwości. U dzieci objawy pozajelitowe często przeważają nad objawami żołądkowo-jelitowymi; głównymi objawami mogą być zapalenie stawów, gorączka o nieznanej etiologii, anemia lub zahamowanie wzrostu, a ból brzucha lub biegunka mogą być nieobecne.

Jeśli choroba Leśniowskiego-Crohna nawraca, jej objawy ulegają zmianie. Ból jest głównym objawem i występuje przy normalnym nawrocie. Pacjenci z ciężkim zaostrzeniem lub tworzeniem się ropnia odczuwają tkliwość przy palpacji, napięcie ochronne, objawy otrzewnowe i oznaki ogólnego zatrucia. Obszary zwężenia jelit mogą powodować niedrożność jelit z charakterystycznym bólem kolkowym, wzdęciami, zaparciami i wymiotami. Zrosty po poprzednich zabiegach chirurgicznych mogą również powodować niedrożność jelit, która zaczyna się ostro, bez gorączki, bólu i złego samopoczucia charakterystycznego dla niedrożności podczas zaostrzenia. Tworzenie się przetoki pęcherzowo-jelitowej może powodować pęcherzyki powietrza w moczu (pneumurię). Wolna perforacja do jamy brzusznej jest rzadka.

Przewlekła choroba Leśniowskiego-Crohna wywołuje szereg objawów ogólnych, w tym gorączkę, utratę masy ciała, wyniszczenie i objawy pozajelitowe.

Choroba Leśniowskiego-Crohna dzieli się na trzy główne formy według klasyfikacji wiedeńskiej: (1) pierwotnie zapalna, która po kilku latach postępu choroby zwykle staje się albo (2) zwężająca lub obturacyjna, albo (3) pierwotnie penetrująca lub przetokowa. Te różne formy kliniczne determinują różne podejścia do leczenia. Niektóre badania genetyczne sugerują molekularne podstawy tej klasyfikacji.

Choroba Leśniowskiego-Crohna i ciąża

Choroba Leśniowskiego-Crohna i ciąża są różnie postrzegane przez różnych specjalistów. Niektórzy z nich twierdzą, że choroba Leśniowskiego-Crohna nie ma istotnego wpływu na przebieg ciąży, proces porodu i płód, z wyjątkiem przypadków zaostrzenia choroby w tym okresie. Jednak większość specjalistów uważa, że ciąża może mieć negatywny wpływ na rozwój choroby, ponieważ powiększona macica wywiera nacisk na odcinki jelitowe, a poziom endogennego kortyzolu wzrasta, który szybko spada po porodzie. Rokowanie w chorobie zależy również od tego, czy ciąża miała miejsce w okresie remisji czy zaostrzenia. Jeśli choroba jest niepowikłana, zwykle nie ma to wpływu na przebieg ciąży. W ciężkich przypadkach choroba Leśniowskiego-Crohna może wywołać ryzyko poronienia, a także może stanowić zagrożenie dla życia płodu w trakcie porodu. Powikłania w trakcie porodu występują najczęściej, jeśli choroba pojawiła się lub pogorszyła w czasie ciąży. Zaostrzenie choroby w czasie ciąży jest trudne do wykrycia, ponieważ obraz kliniczny praktycznie się nie zmienia. W przypadkach niedrożności jelit, zwężenia jelit i powstania przetoki, negatywny wpływ na przebieg ciąży występuje nawet w okresie remisji choroby. Przy trwałym osłabieniu objawów choroby ciąża w obecności choroby Leśniowskiego-Crohna jest dopuszczalna, natomiast jej zaostrzenie jest przeciwwskazaniem do poczęcia.

Objawy choroby Leśniowskiego-Crohna

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Choroba Leśniowskiego-Crohna i wrzodziejące zapalenie jelita grubego

Uważa się, że choroba Leśniowskiego-Crohna i wrzodziejące zapalenie jelita grubego są związane z predyspozycjami dziedzicznymi, a także z wpływem czynników zakaźnych na przewód pokarmowy. Główną różnicą między tymi chorobami jest to, że w przypadku wrzodziejącego zapalenia jelita grubego zwykle podatne jest tylko jelito grube, podczas gdy w przypadku choroby Leśniowskiego-Crohna dotknięte są różne części przewodu pokarmowego. Zmiana chorobowa w przypadku wrzodziejącego zapalenia jelita grubego jest zwykle skoncentrowana w jednym segmencie jelita grubego. W przypadku choroby Leśniowskiego-Crohna zmiana chorobowa może obejmować wiele obszarów przewodu pokarmowego. Objawy choroby Leśniowskiego-Crohna i wrzodziejącego zapalenia jelita grubego są bardzo podobne i nie zawsze można je dokładnie odróżnić. Zazwyczaj zaleca się biopsję w celu odróżnienia tych dwóch chorób. Typowymi objawami tych patologii są biegunka i gorączka, ból brzucha, utrata lub całkowita utrata apetytu, utrata masy ciała i ogólne osłabienie. Mogą również występować nudności i wymioty, bóle stawów. Należy zauważyć, że podobne objawy można zaobserwować również w innych patologiach przewodu pokarmowego, dlatego kwalifikowana diagnostyka jest niezwykle ważna dla ustalenia prawidłowej diagnozy.

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Dlaczego choroba Leśniowskiego-Crohna jest niebezpieczna?

Aby nie opóźniać leczenia i jak najszybciej zwrócić się po pomoc do specjalisty, pacjent musi wiedzieć, dlaczego choroba Leśniowskiego-Crohna jest niebezpieczna:

1. W miarę postępu choroby zwiększa się liczba dotkniętych chorobą odcinków jelit.
2. Nawrót choroby w wyniku interwencji chirurgicznej (uszkodzenie jelita bliższego).
3. Tworzenie się przetok w odbytnicy i innych częściach przewodu pokarmowego.
4. Rozwój patologii pozajelitowych (rumień, ropne zapalenie skóry, zapalenie nadtwardówki, zapalenie błony naczyniowej oka, zesztywniające zapalenie stawów kręgosłupa).
5. Niedrożność jelit.
6. Ryzyko rozwoju gruczolakoraka.
7. Perforacja jelita grubego, rozwój krwawienia jelitowego.
8. Rozszerzenie jelita grubego.
9. Niewystarczające wchłanianie składników odżywczych w jelicie cienkim.

Diagnoza choroby Leśniowskiego-Crohna

Chorobę Leśniowskiego-Crohna należy podejrzewać u pacjentów z objawami zapalenia lub niedrożności, u pacjentów bez oczywistych objawów żołądkowo-jelitowych, ale z ropniami okołoodbytniczymi oraz u pacjentów z niewyjaśnionym zapaleniem stawów, rumieniem guzowatym, gorączką, anemią lub (u dziecka) słabym wzrostem. Wywiad rodzinny również zwiększa podejrzenie choroby Leśniowskiego-Crohna. Podobne objawy i oznaki choroby Leśniowskiego-Crohna (np. ból brzucha, biegunka) mogą wynikać z innych chorób przewodu pokarmowego. Chorobę Leśniowskiego-Crohna różnicuje się z wrzodziejącym zapaleniem jelita grubego; rozpoznanie może być trudne w 20% przypadków, w których choroba Leśniowskiego-Crohna ogranicza się do jelita grubego. Jednak ponieważ leczenie tych chorób jest podobne, rozróżnienie to jest ważne tylko przy rozważaniu wskazań do leczenia chirurgicznego lub terapii empirycznej.

Pacjenci z objawami ostrego brzucha (zarówno nowymi, jak i nawracającymi) wymagają AP i bocznej radiografii jamy brzusznej oraz tomografii komputerowej jamy brzusznej. Badania te mogą zidentyfikować niedrożność lub inne możliwe przyczyny ostrego brzucha (np. zapalenie wyrostka robaczkowego). Badanie ultrasonograficzne może lepiej ocenić patologię ginekologiczną u kobiet z bólem dolnej części brzucha i miednicy.

Jeśli początkowe objawy choroby nie są ostre, badanie górnego odcinka przewodu pokarmowego i jelita cienkiego z ukierunkowaną radiografią końcowego odcinka jelita krętego jest lepsze niż TK. Badania przewodu pokarmowego są diagnostyczne, jeśli wykazują wyraźne zwężenie (wywołujące „objaw sznurka”) lub rozdzielenie pętli jelitowych. Jeśli te wyniki są niejednoznaczne, enteroklima lub enteroskopia kapsułkowa mogą ujawnić powierzchowne aftowe i liniowe owrzodzenia. Wlewka barowa może być stosowana, jeśli dominują objawy okrężnicy (np. biegunka), które mogą wykazać refluks baru do końcowego odcinka jelita krętego z niewydolnością zastawki, guzkowatością, sztywnością, pogrubieniem ścian i zwężeniem światła. Podobne wyniki radiograficzne obserwuje się w przypadku raka kątnicy, rakowiaka jelita krętego, mięsaków limfatycznych, układowego zapalenia naczyń, popromiennego zapalenia jelit, gruźlicy krętniczo-kątniczej i ziarniniaka amebowego.

W nietypowych przypadkach (np. przeważnie biegunka z minimalnym bólem) chorobę Leśniowskiego-Crohna diagnozuje się podobnie jak podejrzenie wrzodziejącego zapalenia jelita grubego, za pomocą kolonoskopii (w tym biopsji, badań flory jelitowej patogenów i, jeśli to możliwe, obrazowania końcowego odcinka jelita krętego). Endoskopia górnego odcinka przewodu pokarmowego może ujawnić zajęcie żołądka i dwunastnicy nawet przy braku objawów górnego odcinka przewodu pokarmowego.

Należy wykonać badania laboratoryjne w celu zdiagnozowania anemii, hipoalbuminemii i zaburzeń elektrolitowych. Należy wykonać testy czynności wątroby; podwyższone poziomy fosfatazy alkalicznej i γ-glutamylotranspeptydazy sugerują możliwe pierwotne stwardniające zapalenie dróg żółciowych. Leukocytoza lub podwyższone wskaźniki ostrej fazy (np. OB, CRP) są niespecyficzne, ale okresowe monitorowanie może być stosowane w celu monitorowania aktywności choroby.

Okołojądrowe przeciwciała przeciwko cytoplazmie neutrofilów występują u 60-70% pacjentów z wrzodziejącym zapaleniem jelita grubego i tylko u 5-20% pacjentów z chorobą Leśniowskiego-Crohna. Choroba Leśniowskiego-Crohna charakteryzuje się obecnością przeciwciał przeciwko Saccharomyces cerevisiae. Jednak testy te nie różnicują wiarygodnie tych dwóch chorób. Mają pewną wartość w przypadkach „nieokreślonego zapalenia jelita grubego” i nie są zalecane do rutynowej diagnostyki.

[ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ]

Algorytm diagnozowania choroby Leśniowskiego-Crohna

Chorobę Leśniowskiego-Crohna diagnozuje się za pomocą zdjęć rentgenowskich i endoskopii, które pozwalają ocenić stan przewodu pokarmowego. Podczas analizy kału określa się obecność leukocytów. Obecność leukocytów w kale świadczy o procesie zapalnym w ścianach jelit. Jeśli choroba powoduje luźne stolce, bada się je pod kątem obecności czynników zakaźnych, jaj robaków pasożytniczych i Clostridium. W diagnostyce choroby Leśniowskiego-Crohna stosuje się metodę irygoskopii - prześwietlenie jelita grubego z podaniem środka kontrastowego (wodnego roztworu siarczanu baru z garbnikiem). Na dwa-trzy dni przed badaniem pacjentowi zaleca się specjalną dietę, a dzień wcześniej - doustne przyjmowanie oleju rycynowego (około trzydziestu gramów). Wieczorem wykonuje się lewatywę i do końca zabiegu nie przyjmuje się pokarmów. Badanie rentgenowskie pasażu baru wykonuje się w celu oceny wydolności ewakuacyjnej jelita grubego i jego interakcji z innymi narządami. Metoda enterografii intubacyjnej pozwala na zbadanie jelita cienkiego poprzez wprowadzenie do niego baru za pomocą sondy nosowo-żołądkowej. Po wykonaniu zdjęć rentgenowskich można wykonać scyntygrafię w celu zróżnicowania procesów zapalnych i niezapalnych. Metoda ta pozwala na zbadanie aktywności przewodu pokarmowego i opiera się na tym, że pacjent przyjmuje pokarm znakowany izotopem radioaktywnym, po czym monitoruje się proces jego przemieszczania się przez przewód pokarmowy za pomocą specjalistycznego sprzętu. W ramach kompleksowej diagnostyki wykonuje się również badania krwi i kału oraz immunogram.

[ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ], [ 32 ]

Badania na chorobę Leśniowskiego-Crohna

Badania krwi w kierunku choroby Leśniowskiego-Crohna wykazują wzrost OB, zaburzenia równowagi wodno-solnej, niski poziom białka w osoczu oraz niedobór kwasu foliowego, witamin B12 i D. Badanie koproskopowe ujawnia podwyższony poziom kwasów tłuszczowych i soli, obecność dużej ilości niestrawionej skrobi w kale oraz podwyższony poziom azotu w kale. Fibrogastroskopia ujawnia dotknięte obszary w górnym odcinku przewodu pokarmowego. Rektosigmoidoskopia ujawnia zmiany patologiczne w odbytnicy. Badanie endoskopowe we wczesnym stadium choroby ujawnia aftowe zmiany erozyjne, a na ścianach jelit obecny jest śluz zawierający ropę.

[ 33 ], [ 34 ], [ 35 ]

Rentgenowski

W diagnozowaniu choroby Leśniowskiego-Crohna bardzo ważne są zdjęcia rentgenowskie, ponieważ można za ich pomocą dokładnie określić lokalizację procesu zapalnego. Zdjęcia rentgenowskie są szczególnie ważne w badaniu jelita cienkiego, ponieważ są jedynym sposobem jego zbadania. Przed rozpoczęciem zabiegu pacjent przyjmuje doustnie płyn zawierający bar, który można również podać doodbytniczo (lewatywa barowa). Na zdjęciu rentgenowskim płyn jest rozpoznawany po białym kolorze, co pozwala zobaczyć owrzodzenia, zwężenia jelit itp. Jeśli takie badanie jest nieskuteczne, dodatkowo przepisuje się inne rodzaje zdjęć rentgenowskich.

Kolonoskopia

Kolonoskopia jest dość ważna w diagnostyce choroby Leśniowskiego-Crohna. Kolonoskopia w chorobie Leśniowskiego-Crohna pozwala uzyskać najpełniejszy obraz stanu jelita grubego. Pomaga zidentyfikować obecność wrzodziejących formacji, stanów zapalnych i krwawienia. Sondowanie jelita grubego pozwala zbadać je w całości - od kątnicy do odbytu. Zazwyczaj zabieg przeprowadza się bez wcześniejszego znieczulenia. Znieczulenie miejscowe wykonuje się w przypadkach, gdy silny ból jest zlokalizowany w odbycie, a także w ciężkich procesach, które zaburzają funkcjonowanie jelita cienkiego, tworzeniu się zrostów w jamie brzusznej. Zabieg przeprowadza się w pozycji leżącej z wprowadzeniem specjalnego urządzenia (kolonoskopu) przez odbyt do odbytu. Dwa dni przed kolonoskopią pacjentowi podaje się dietę ubogoresztkową, dzień przed i w dniu zabiegu dieta powinna składać się wyłącznie z płynów (buliony, herbaty). Zaleca się również przyjmowanie oleju rycynowego dzień przed badaniem. Dwie łyżki oleju rozpuszcza się w około pół szklanki kefiru i przyjmuje doustnie, co pomaga w całkowitym oczyszczeniu jelita grubego. Rano, przed zabiegiem, wykonuje się jedną lub dwie lewatywy - aż jelita zostaną całkowicie oczyszczone i zostanie z nich wydalona woda.

Diagnoza choroby Leśniowskiego-Crohna

[ 36 ], [ 37 ], [ 38 ], [ 39 ]

Jak leczyć chorobę Leśniowskiego-Crohna?

Obecnie nie ma jasnej odpowiedzi na pytanie, jak leczyć chorobę Leśniowskiego-Crohna, ponieważ przyczyny tej choroby nie zostały dokładnie ustalone. Dlatego główne leczenie rozwoju tej patologii ma na celu zmniejszenie stanu zapalnego, stabilizację stanu pacjenta i zapobieganie powikłaniom. Leczą tę chorobę gastroenterolog i proktolog. Jeśli istnieje bezpośrednie zagrożenie życia pacjenta, zaleca się operację, na przykład, gdy rozwija się ropień, a także gdy metody leczenia zachowawczego są nieskuteczne. Terapia zachowawcza choroby Leśniowskiego-Crohna polega przede wszystkim na przepisaniu diety, na przykład tabeli nr 4B. Pomaga ona zmniejszyć podrażnienie przewodu pokarmowego i procesy fermentacyjne, zmniejszyć wydzielanie żołądkowe i wydzielanie żółci. Różne warianty żywienia dietetycznego mają na celu zminimalizowanie bólu i poprawę funkcjonowania układu pokarmowego. Leczenie farmakologiczne ma na celu złagodzenie stanu zapalnego i objawów choroby, wzmocnienie obrony organizmu. Lek sulfasalazyna jest przyjmowany przed posiłkami cztery razy dziennie, jeden do dwóch gramów w ostrej fazie choroby. W okresie ulgi dawka jest stopniowo zmniejszana do pięciuset miligramów. Lek mesalazyna jest przyjmowany doustnie w dawce 400-800 mg trzy razy dziennie przez dwa do trzech miesięcy. Podczas leczenia możliwe jest również krótkotrwałe stosowanie kortykosteroidów, leków immunosupresyjnych, leków immunosupresyjnych blokujących cytokiny powodujące powstawanie erozyjnych i wrzodziejących formacji na ścianach jelit. Jako terapię przeciwbakteryjną w przypadku powstawania formacji ropnych stosuje się metronidazol i cyprofloksacynę. W zależności od objawów choroby pacjentowi mogą być przepisane leki przeciwbiegunkowe lub przeciw zaparciom, a także leki znieczulające i hemostatyczne, kompleksy witaminowo-mineralne.

Leczenie objawowe

Skurcze i biegunkę można złagodzić loperamidem 2-4 mg doustnie do 4 razy dziennie (najlepiej przed posiłkami). Taka terapia objawowa jest bezpieczna, z wyjątkiem przypadków ciężkiego, ostrego zapalenia okrężnicy, które może rozwinąć się w toksyczne rozszerzenie okrężnicy, jak w przypadku wrzodziejącego zapalenia okrężnicy. Hydrofilowe śluzowate środki (np. preparaty metylocelulozy lub babki płesznik) mogą czasami pomóc zapobiec podrażnieniom odbytu i odbytu poprzez zwiększenie konsystencji stolca. Należy unikać szorstkich pokarmów w przypadku zwężonej lub aktywnie zapalonej choroby okrężnicy.

Leczenie łagodnych przypadków

Ta kategoria obejmuje pacjentów ambulatoryjnych, którzy są kandydatami do leczenia doustnego i u których nie występują żadne objawy toksyczności, tkliwości, masy brzusznej ani niedrożności. Kwas 5-aminosalicylowy (5-ASA, mesalamina) jest powszechnie stosowany jako pierwsza linia leczenia, chociaż jego skuteczność w chorobie jelita cienkiego jest ograniczona. Pentasa jest najskuteczniejszym preparatem w chorobie proksymalnego odcinka jelita krętego; asacol jest skuteczny w chorobie dystalnego odcinka jelita krętego; wszystkie preparaty są mniej więcej równoważne w zapaleniu okrężnicy, chociaż żaden z nowszych środków nie dorównuje sulfasalazynie pod względem skuteczności zależnej od dawki.

Niektórzy lekarze uważają antybiotyki za pierwszą linię leczenia; mogą być stosowane u pacjentów, u których 5-ASA nie działa przez 4 tygodnie; ich stosowanie jest ściśle empiryczne. Leczenie dowolnym z tych leków można kontynuować przez 8-16 tygodni.

Nawet jeśli leczenie okaże się skuteczne, pacjenci z chorobą Leśniowskiego-Crohna wymagają terapii podtrzymującej.

Leczenie ciężkich przypadków

U pacjentów bez ropni, ale z uporczywym bólem, tkliwością przy palpacji, gorączką i wymiotami lub w przypadku nieskutecznej terapii w łagodnych przypadkach wskazane są glikokortykosteroidy, doustnie lub pozajelitowo, w zależności od ciężkości choroby i częstości wymiotów. Doustny prednizolon działa szybciej i skuteczniej niż doustny budezonid, ale ten drugi ma nieco mniej działań niepożądanych. U pacjentów, u których glikokortykosteroidy są nieskuteczne lub u których nie można zmniejszyć ich dawki, należy przepisać azatioprynę, 6-merkaptopurynę lub ewentualnie metotreksat. Infliksimab jest uważany przez niektórych autorów za lek drugiej linii po glikokortykosteroidach, ale jego stosowanie jest przeciwwskazane w przypadku aktywnej infekcji.

Niedrożność spowodowana zrostami jest początkowo leczona za pomocą aspiracji nosowo-żołądkowej, płynów dożylnych, a czasami żywienia pozajelitowego. Niepowikłana choroba Leśniowskiego-Crohna, która spowodowała niedrożność, ustępuje w ciągu kilku dni; brak szybkiego ustąpienia wskazuje na powikłanie lub inną etiologię niedrożności i wymaga natychmiastowego leczenia chirurgicznego.

Piorunujący przebieg choroby lub powstanie ropnia

Pacjenci z objawami zatrucia, wysoką gorączką, uporczywymi wymiotami, objawami otrzewnowymi, bólem i wyczuwalną masą w jamie brzusznej powinni być hospitalizowani z dożylnym podawaniem płynów i terapią przeciwbakteryjną. Ropnie należy opróżnić przez nakłucie przezskórne lub operację. Dożylne glikokortykosteroidy należy podawać tylko wtedy, gdy infekcja została wykluczona lub stłumiona. Jeśli glikokortykosteroidy są nieskuteczne w ciągu 5-7 dni, wskazane jest leczenie chirurgiczne.

Przetoki

Przetoki leczy się przede wszystkim metronidazolem i cyprofloksacyną. Jeśli leczenie nie powiedzie się w ciągu 3-4 tygodni, pacjentom należy podać immunomodulatory (leki immunosupresyjne, np. azatioprynę, 6-merkaptopurynę) z infliksimabem lub bez niego, aby uzyskać szybszą odpowiedź. Cyklosporyna jest alternatywą, ale często nawracają po leczeniu. Ciężkie i oporne na leczenie przetoki okołoodbytnicze mogą być wskazaniem do czasowej kolostomii, ale prawie zawsze nawracają po ponownym uformowaniu ujścia; dlatego odłączenie jelit należy traktować jako uzupełnienie radykalnej operacji, a nie jako leczenie podstawowe.

[ 40 ], [ 41 ], [ 42 ], [ 43 ], [ 44 ], [ 45 ], [ 46 ], [ 47 ], [ 48 ]

Opieka wspomagająca

Pacjenci, u których uzyskano remisję dzięki 5-ASA, wymagają terapii podtrzymującej tym lekiem. Pacjenci, którzy wymagają ostrego leczenia glikokortykosteroidami lub infliksimabem, zazwyczaj wymagają terapii podtrzymującej azatiopryną, 6-merkaptopuryną lub metotreksatem. Glikokortykosteroidy nie są ani bezpieczne, ani skuteczne w długotrwałej terapii podtrzymującej. U pacjentów, którzy zareagowali na infliksimab w sposób ostry, ale u których nie powiodła się terapia podtrzymująca antymetabolitem, można podawać dawki infliksymabu 5–10 mg/kg w odstępach 8-tygodniowych w okresach remisji. Monitorowanie w trakcie remisji opiera się wyłącznie na objawach i badaniach krwi i nie wymaga badania radiograficznego ani kolonoskopowego (poza rutynowym corocznym monitorowaniem dysplazji) po 7 latach choroby.

Leczenie metodami chirurgicznymi

Mimo że około 70% pacjentów ostatecznie wymaga leczenia chirurgicznego, zabieg chirurgiczny zawsze przeprowadza się ostrożnie. Wskazania do zabiegu chirurgicznego u pacjentów z chorobą Leśniowskiego-Crohna obejmują nawracającą niedrożność jelit. Resekcja dotkniętego jelita może skutkować ustąpieniem objawów, ale nie leczy choroby, ponieważ choroba Leśniowskiego-Crohna prawdopodobnie nawróci nawet po resekcji całego pozornie chorego jelita. Wskaźniki nawrotów, określone na podstawie badania endoskopowego obszaru zespolenia, wynoszą ponad 70% w ciągu 1 roku i ponad 85% w ciągu 3 lat; objawy kliniczne rozwijają się u około 25-30% pacjentów po 3 latach i u 40-50% w ciągu 5 lat. Ostatecznie, powtórna operacja jest wymagana w prawie 50% przypadków. Jednak wskaźnik nawrotów jest zmniejszany przez wczesną profilaktykę pooperacyjną z 6-merkaptopuryną, metronidazolem lub ewentualnie 5-ASA. Jeśli interwencja chirurgiczna jest wykonywana zgodnie ze wskazaniami, prawie wszyscy pacjenci zgłaszają poprawę jakości życia.

Odżywianie w chorobie Leśniowskiego-Crohna

Prawidłowe odżywianie w chorobie Leśniowskiego-Crohna jest bardzo ważne. W przypadku tej choroby zaleca się rezygnację z produktów mlecznych i zbożowych, kofeiny, cukru i napojów alkoholowych. Dzienne spożycie wody w przypadku tej choroby powinno wynosić około półtora litra. Dieta nr 4 i jej różne odmiany są przepisywane jako dieta terapeutyczna w chorobie Leśniowskiego-Crohna. W ostrej fazie choroby zalecana jest dieta nr 4, należy jeść pięć do sześciu razy dziennie, a następnie przejść na dietę nr 4b. Aby przywrócić pracę jelit, można przyjmować glutaminę przed snem (pięć do dziesięciu gramów tej substancji należy rozcieńczyć w szklance wody). Żywienie pozajelitowe jest zalecane w przypadku silnego wyczerpania i ciągłej biegunki. Przybliżone menu dla diety nr 4 może wyglądać następująco:

• Suchary pszenne.
• Buliony o niskiej zawartości tłuszczu.
• Zupa ryżowa lub z kaszy jęczmiennej z wodą.
• Odcedzona owsianka ugotowana bez użycia mleka.
• Kotlety wołowe gotowane na parze.
• Gotowana chuda ryba.
• Kisiel.
• Mocna herbata.
• Kefir.
• Borówki lub wiśnie.
• Wywar z dzikiej róży.

Tabela dietetyczna nr 4b obejmuje zupy o niskiej zawartości tłuszczu, z wyjątkiem zup mlecznych i strączkowych, suche biszkopty, chleb pszenny, wołowinę, cielęcinę, kurczaka gotowanego na parze, rybę gotowaną o niskiej zawartości tłuszczu, świeży twaróg, kefir, jajka gotowane, puree ziemniaczane, gotowane ziemniaki, marchewki. Przybliżone menu dla tej tabeli wygląda następująco:

• Pierwsze śniadanie: omlet na parze, kasza manna, herbata
• Drugie śniadanie: pieczone jabłka
• Obiad: chudy bulion mięsny, gotowana marchewka, galaretka
• Podwieczorek: napar z dzikiej róży
• Kolacja: ryba gotowana na parze z odtłuszczonymi ziemniakami, herbata lub galaretka

Leczenie choroby Leśniowskiego-Crohna

Rokowanie w chorobie Leśniowskiego-Crohna

Choroba Leśniowskiego-Crohna jest rzadko uleczalna i charakteryzuje się okresowymi atakami nawrotów i remisji. Niektórzy pacjenci mają ciężki przebieg z częstymi, wyniszczającymi okresami bólu. Jednak przy odpowiedniej terapii zachowawczej i, jeśli to konieczne, leczeniu chirurgicznym, większość pacjentów osiąga dobry wynik i adaptację. Śmiertelność związana z chorobą jest bardzo niska. Rak przewodu pokarmowego, w tym rak jelita grubego i jelita cienkiego, jest główną przyczyną śmierci związanej z chorobą.