Laparoskopia

Laparoskopia jest metodą bezpośredniego badania optycznego narządów jamy brzusznej.

W zależności od momentu wykonania laparoskopię można zaplanować lub wykonać w trybie nagłym, przed operacją oraz we wczesnym lub późnym okresie pooperacyjnym.

Obecnie w ginekologii operacyjnej można wyróżnić trzy główne obszary badań laparoskopowych: diagnostyczne, terapeutyczne i kontrolne.

Lecznicza laparoskopia może być zachowawcza i operacyjna. Zachowawcza terapeutyczna laparoskopia to realizacja nieinwazyjnych metod leczenia pod kontrolą laparoskopu (podawanie substancji leczniczych, wstrzyknięcia tkanek itp.). Operacyjna terapeutyczna laparoskopia to zabieg chirurgiczny, któremu towarzyszy naruszenie integralności narządów i tkanek (rozcinanie tkanek, drenaż jam, koagulacja miejsc krwawienia itp.). Obecnie w laparoskopii pojawił się nowy trend - jej wykorzystanie do monitorowania przebiegu procesów gojenia, skuteczności interwencji chirurgicznej na narządach płciowych oraz zdalnych wyników leczenia (kontrolna laparoskopia).

Diagnostyczna laparoskopia jest końcowym, a nie początkowym etapem diagnostyki. Praktykujący lekarz nie powinien zapominać o wiodącym znaczeniu klinicznych metod diagnostycznych, gdy w ponad połowie przypadków rozpoznanie ustala się na podstawie danych z wywiadu. Niedopuszczalne są jednak nadmiernie długie badania, nieuzasadnione wielokrotne i długotrwałe nieskuteczne leczenie pacjentów bez weryfikacji rozpoznania, co prowadzi do zaawansowanych postaci choroby, obniża siły odpornościowe organizmu i pogarsza rokowanie leczenia.

Wielkie możliwości współczesnej endoskopii znacznie rozszerzyły wskazania do laparoskopii i znacznie zawęziły przeciwwskazania. Ogólnie rzecz biorąc, wskazaniem do laparoskopii jest niemożność postawienia diagnozy za pomocą konwencjonalnych badań klinicznych lub konieczność diagnostyki różnicowej.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Laparoskopia: wskazania

Wskazaniami do diagnostycznej laparoskopii są: podejrzenie ciąży pozamacicznej; ocena stanu jajowodów przed operacją niepłodności jajowodowej; identyfikacja charakteru nieprawidłowości narządów wewnętrznych; podejrzenie endometriozy zewnętrznych narządów płciowych (jajniki, otrzewna miednicy mniejszej, więzadła krzyżowo-maciczne); podejrzenie guzopodobnego uformowania jajników; wyjaśnienie lokalizacji wewnątrzmacicznej wkładki antykoncepcyjnej (jeśli podejrzewa się jej umiejscowienie w jamie brzusznej); zespół przewlekłego bólu o nieznanej genezie; podejrzenie udaru jajnika; podejrzenie pęknięcia torbieli jajnika; podejrzenie skrętu szypuły guza jajnika lub szypuły podsurowicówkowego węzła mięśniowego; podejrzenie uformowania jajowodowo-jajnikowego; ocena ciężkości i stopnia uszkodzenia macicy w trakcie jej perforacji; niemożność wykluczenia ostrej patologii chirurgicznej.

Przygotowanie pacjentów do laparoskopii

Przygotowanie pacjenta do laparoskopii jest takie samo jak do laparotomii.

W przypadku łagodzenia bólu metodą z wyboru jest znieczulenie dotchawicze, które umożliwia zarówno diagnostykę, jak i interwencję chirurgiczną.

Zabieg laparoskopii rozpoczyna się od założenia pneumoperitoneum. Do wytworzenia pneumoperitoneum stosuje się dwutlenek węgla lub podtlenek azotu. Te związki chemiczne łatwo i szybko się wchłaniają, w przeciwieństwie do tlenu i powietrza, nie powodują bólu ani dyskomfortu u pacjentów (wręcz przeciwnie, podtlenek azotu działa przeciwbólowo) i nie tworzą zatorów (w ten sposób dwutlenek węgla, po przeniknięciu do krwiobiegu, aktywnie łączy się z hemoglobiną). Optymalnym miejscem do wtłoczenia gazu do jamy brzusznej jest punkt znajdujący się w okolicy przecięcia linii środkowej brzucha z dolną krawędzią pierścienia pępkowego (przy wyborze punktu do wtłoczenia gazu bierze się pod uwagę lokalizację naczyń nadbrzusza, aorty, żyły głównej dolnej; w tym względzie za najbezpieczniejszy uważa się obszar otaczający pierścień pępkowy w promieniu 2 cm). Gaz wtłacza się do jamy brzusznej za pomocą igły Veressa. Konstrukcja igły Veress charakteryzuje się tępym trzpieniem sprężynowym, który wystaje poza igłę przy braku zewnętrznego oporu. Ta konstrukcja chroni narządy jamy brzusznej przed uszkodzeniem przez końcówkę igły. Gaz jest wstrzykiwany do jamy brzusznej za pomocą laparoflatora, który kontroluje ciśnienie i szybkość przepływu gazu.

Wprowadzenie pierwszego („ślepego”) trokaru jest najważniejszym etapem w technice laparoskopii. Obecny poziom rozwoju technologii laparoskopowej przewiduje stosowanie dwóch rodzajów trokarów, zapewniając bezpieczeństwo „ślepego” wprowadzenia:

• trokary z mechanizmem ochronnym - przypominają budową igłę Veresha - w przypadku braku oporu zewnętrznego końcówka trokara jest blokowana przez tępe urządzenie zabezpieczające;
• trokary „wizualne” – przesuwanie trokaru przez wszystkie warstwy przedniej ściany jamy brzusznej kontrolowane jest za pomocą teleskopu.

Wprowadzenie kolejnych trokarów odbywa się pod ścisłą kontrolą wzrokową.

We wszystkich przypadkach laparoskopii konieczne jest wykonanie znieczulenia dotchawiczego lub znieczulenia łączonego (długotrwałego znieczulenia zewnątrzoponowego w połączeniu ze znieczuleniem dotchawiczym), przy czym metodą z wyboru powinno być znieczulenie łączone, gdyż zapewnia ono nie tylko odpowiednią ochronę anestetyczną, ale także efekt terapeutyczny (zniesienie niedowładu jelit, poprawę funkcji układu sercowo-naczyniowego i nerek, optymalizację przepływu mózgowego), co jest istotne u chorych z zatruciem ropnym.

Technika wykonywania laparoskopii

Technika wykonywania laparoskopii różni się u pacjentów z historią operacji miednicy i u pacjentów, którzy nie mieli wcześniej żadnej operacji. W typowych przypadkach igła Veressa jest wprowadzana przez dolną półkulę pępka w celu wytworzenia pneumoperitoneum. W przypadku wykonywania laparoskopii po jednej lub kilku poprzednich laparotomiach (zwłaszcza w dolnej linii środkowej lub w skomplikowanym okresie pooperacyjnym), a także w przypadku wyraźnego procesu zrostowego, który prawie zawsze występuje w ropnym zapaleniu przydatków macicy, preferowane jest wprowadzanie igły Veressa do lewego podżebrza lub mezogastrium. Wynika to z faktu, że łuk żebrowy tworzy naturalny łuk, tworząc wolną przestrzeń między otrzewną ścienną a narządami wewnątrzbrzusznymi. Miejsce wprowadzenia optycznego trokaru zależy od rodzaju poprzedniego nacięcia przedniej ściany brzucha: w przypadku laparotomii poprzecznej może to być okolica pępkowa; w przypadku nacięcia pośrodkowego może to być punkt oddalony o 2-5 cm od górnego rogu blizny.

Przed włożeniem trokaru optycznego konieczne jest przeprowadzenie testu gazowego, którego celem jest upewnienie się, że nie ma zrostów. W tym celu strzykawką wypełnioną do połowy roztworem nakłuwa się przednią ścianę brzucha w miejscu planowanego wszczepienia trokaru. Jeśli z jamy brzusznej zostanie pobrany gaz, test można uznać za ujemny (brak zrostów). Test wykonuje się wielokrotnie, zmieniając kierunek nakłucia igły, po czym wprowadza się trokar optyczny.

Następnie, przy stole operacyjnym w pozycji poziomej, dokonuje się oględzin narządów jamy brzusznej z obowiązkowym badaniem otrzewnej ściennej i trzewnej, wyrostka robaczkowego, wątroby, pęcherzyka żółciowego, okolicy trzustki, pętli jelitowych w celu wykluczenia ostrej patologii chirurgicznej tych narządów (ropne zapalenie wyrostka robaczkowego, martwica trzustki itp.), a także w celu identyfikacji ropni międzyjelitowych i podprzeponowych. W przypadku wykrycia wysięku, ten ostatni jest odsysany z obowiązkowym pobraniem materiału do badania bakteriologicznego.

Następnie rozpoczyna się badanie wewnętrznych narządów płciowych. Dla lepszej wizualizacji konieczne jest „kaniulowanie” macicy (z wyjątkiem pacjentek położniczych), co pozwala na jej przesunięcie i unieruchomienie w najbardziej komfortowej pozycji.

W większości przypadków zmianom zapalnym w narządach płciowych wewnętrznych towarzyszy proces adhezyjny, aż do adhezyjnego zapalenia otrzewnej miednicy. Dlatego pierwszym etapem operacji jest adhezjoliza.

Rozcięcie zrostowe można wykonać metodą ostrą z następową koagulacją krwawiących naczyń lub stosując koagulację monopolarną w trybie „cięcia”, co prowadzi do zapobiegawczej hemostazy. W tym przypadku ta ostatnia procedura wymaga stałego monitorowania narzędzia, ponieważ jakikolwiek, nawet krótkotrwały, kontakt z otaczającymi narządami (dużymi naczyniami, pętlami jelitowymi) może prowadzić do powikłań (oparzenia, krwawienia).

Podczas rozrywania zrostów może dojść do otwarcia jam tworów jajowodowo-jajnikowych, dlatego w przypadku zrostów należy stosować wielokrotne płukanie jamy miednicy mniejszej ciepłym roztworem soli fizjologicznej z dodatkiem środków antyseptycznych (dioksydyna, chlorheksydyna).

W przypadku ropnego zapalenia jajowodów odpowiednia objętość interwencji obejmuje zrosty, dezynfekcję i drenaż przezpochwowy (przez otwór kolpotomowy) miednicy małej.

W przypadkach ropnego zapalenia jajowodów i otrzewnej miednicy mniejszej z utworzeniem otoczonego ropnia w zagłębieniu odbytniczo-macicznym, za odpowiednie leczenie uważa się mobilizację przydatków macicy, opróżnienie ropnia, sanityzację i aktywny drenaż aspiracyjny przez otwór kolpotomu.

Gdy utworzy się pyosalpinx, konieczne jest usunięcie jajowodu lub jajowodów, ponieważ prawdopodobieństwo przywrócenia jego (ich) funkcji w przyszłości jest mało prawdopodobne, a ryzyko progresji lub nawrotu procesu ropnego, a także ciąży pozamacicznej jest wysokie. Lepiej jest usunąć ognisko zapalenia ropnego i ukierunkować pacjentkę na leczenie metodą zapłodnienia in vitro, niż następnie podejmować długotrwałe próby rehabilitacji narządu, który utracił swoje funkcje.

W przypadku małych ropniaków (do 6-8 cm średnicy) i obecności nieuszkodzonej tkanki jajnika wskazane jest wyłuszczenie ropnej formacji i utworzenie kikuta jajnika za pomocą szwów katgutowych lub (lepiej) vicrylowych. W przypadku ropnia jajnika usuwa się go.

Wskazaniami do usunięcia przydatków macicy są nieodwracalne zmiany ropno-martwicze w nich zachodzące. W przypadku wytworzenia ropnego tworu jajowodowo-jajnikowego (ropień jajowodowo-jajnikowy) usunięcie wykonuje się metodą bipolarnej koagulacji więzadeł i naczyń z ich późniejszym przecięciem (więzadło lejkowo-miedniczkowe, więzadło jajnikowe właściwe, część maciczna jajowodu oraz naczynia krezki jajnika i krezki jajowodu). Bipolarna koagulacja zapewnia niezawodną hemostazę i jest bezpieczna w stosowaniu, nie tworzy strupka, a jedynie odparowuje tkanki, co prowadzi do denaturacji białek i obliteracji naczyń.

Optymalną metodą ekstrakcji usuniętych narządów i tkanek (jajnika, jajnika, przydatków) jest tylna kolpotomia, która jest następnie stosowana w celu odpowiedniego drenażu jamy miednicy. Anatomiczne warunki wstępne drenażu przezpochwowego:

• zachyłek odbytniczo-maciczny jest najniżej położoną strukturą anatomiczną otrzewnej, w której pod wpływem grawitacji gromadzi się wysięk;
• w pobliżu rany nie ma dużych przestrzeni komórkowych ani narządów.

Nacięcie jest bezpieczniejsze do wykonania od strony jamy brzusznej za pomocą zacisku wprowadzonego do tylnego sklepienia przezpochwowo. Zacisk chwytający jest wprowadzany do przestrzeni Douglasa pod kontrolą laparoskopu, tkanka do usunięcia jest umieszczana między gałęziami i wyciągana przez pochwę. Jeśli formacja jest duża, konieczne jest poszerzenie nacięcia ściany pochwy do wymaganych wymiarów.

Mogą pojawić się trudności przy usuwaniu martwiczej tkanki, ponieważ uchwycenie jej zaciskiem prowadzi do jej fragmentacji. W takim przypadku wskazane jest użycie plastikowego worka wprowadzonego przez ranę kolpotomową do jamy miednicy. Tkanki do usunięcia umieszcza się w worku, chwyta się jego „szyjkę” zaciskiem, a worek wraz z zawartością usuwa się. Jeśli worek nie jest dostępny, można go zastąpić medyczną rękawicą gumową.

Wszystkie zabiegi muszą być zakończone wielokrotnym, dokładnym płukaniem jamy miednicy i rewizją przestrzeni nadłonowej, aby zapobiec przedostawaniu się tam ropy i krwi, a także usunięciem jednego lub dwóch drenów przez ranę po kolpotomie.

Drenaż aspiracyjno-płuczący jest wskazany w większości przypadków, dlatego zaleca się stosowanie dwukanałowych silikonowych drenów drenażowych z późniejszym podłączeniem do systemu aspiracyjno-płuczącego.

Aktywną aspirację należy wykonać przy użyciu urządzenia OP-1, aby stworzyć sprzyjające warunki do naprawy i aktywnej ewakuacji wysięku. W tym celu do jamy miednicy wprowadza się jedną lub dwie dwukanałowe silikonowe rurki gumowe o średnicy 11 mm z perforowanym końcem i wyprowadza przez otwór kolpotomii (lub, jeśli nie ma warunków do kolpotomii, przez dodatkowe przeciwotwory w odcinkach podbrzusza). Podłącza się chirurgiczne urządzenie ssące (OP-01). Drenaż aspiracyjno-płuczący (AWD) wykonuje się, wprowadzając roztwór furacyliny (1:5000) przez wąskie światło rurki z szybkością 20 kropli na minutę i aspirując pod ciśnieniem 30 cm słupa wody przez 2-3 dni (w zależności od ciężkości procesu) z okresowym płukaniem strumieniowym rurek w obecności ropnych „czopów”.

Tę metodę leczenia uważa się za metodę terapii patogenetycznej, która oddziałuje na ognisko pierwotne. W tym przypadku:

1. przeprowadza się aktywne płukanie i mechaniczne usuwanie zakażonej i toksycznej treści jamy brzusznej;
2. Hipotermiczne działanie schłodzonej furacyliny hamuje dalszy rozwój inwazji drobnoustrojów, pomaga złagodzić obrzęk w chorym narządzie i otaczających tkankach, zapobiega przedostawaniu się toksyn i drobnoustrojów do układu krwionośnego i limfatycznego;
3. Niezawodny wypływ płynu płuczącego pod ciśnieniem ujemnym eliminuje możliwość gromadzenia się roztworu w jamie brzusznej, pozwala na oczyszczenie otrzewnej z włóknika, martwiczych zanieczyszczeń oraz zmniejszenie obrzęku i nacieku tkanek.

W przypadku wyraźnych zmian ropno-martwiczych wewnętrznych narządów płciowych i wyraźnego procesu adhezyjnego po oddzieleniu zrostów powstają duże powierzchnie rany, co prowadzi z jednej strony do produkcji znacznej ilości wydzieliny rany, a z drugiej strony sprzyja powstawaniu grubych zmian bliznowatych w tkankach. We wczesnym okresie pooperacyjnym (zwłaszcza bez drenażu aspiracyjno-płuczącego) możliwe jest powstawanie surowiczych lub ropnych jam z późniejszą aktywacją procesu, co prowadzi do przewlekłego przebiegu choroby, nawrotów i całkowitej beznadziei na przywrócenie funkcji rozrodczej.

W takich przypadkach wskazana jest powtórna (dynamiczna) laparoskopia, której celem jest rozdzielenie świeżo powstałych zrostów, dokładne oczyszczenie miednicy małej oraz wytworzenie wodootrzewnowej jako jedna z metod zapobiegania tworzeniu się zrostów.

Powtórną laparoskopię wykonuje się 3., 5., 7. dnia po pierwszej operacji. W znieczuleniu dożylnym trokary optyczne i manipulacyjne są „na tępo” wprowadzane przez te same nakłucia, wszystkie etapy operacji wykonywane są sekwencyjnie. Ostatnia operacja kończy się wytworzeniem hydroperitoneum (poliglucyna 400 ml, hydrokortyzon 125 mg).

Laparoskopia: przeciwwskazania

Przeciwwskazaniami do laparoskopii są:

1. choroby układu sercowo-naczyniowego w stadium dekompensacji;
2. niewydolność płucna;
3. ostra niewydolność wątroby i nerek;
4. cukrzyca w stadium dekompensacji;
5. skaza krwotoczna;
6. ostre choroby zakaźne;
7. rozległe zrosty w jamie brzusznej.

Powikłania laparoskopii

Podczas wykonywania laparoskopii zdarzają się powikłania, które są konsekwencją „ślepego” wykonywania manipulacji i występują zarówno na etapie zakładania odmy otrzewnowej, jak i na etapie wprowadzania pierwszego trokaru.

Przy wkłuwaniu igły Veressa najczęstszymi powikłaniami są uszkodzenia jelit, sieci, głównych naczyń oraz rozedma podskórna.

Powikłania wprowadzenia pierwszego „ślepego” trokaru mogą obejmować rozległe uszkodzenia narządów miąższowych, jelit i dużych naczyń.

Przy wchodzeniu do jamy brzusznej może dojść do uszkodzenia jelita, zwłaszcza przy wprowadzaniu pierwszego (optycznego) trokaru. W takim przypadku z reguły dochodzi do uszkodzenia zrośniętego jelita cienkiego. Uszkodzenie dystalnych odcinków jelita jest możliwe przy oddzielaniu torebki ropnego tworu jajowodowo-jajnikowego od ściśle przylegającego odcinka jelita u pacjentów ze skomplikowanymi postaciami procesu ropnego.

Natychmiastowe rozpoznanie (oględziny, pojawienie się wydzieliny jelitowej, w przypadkach wątpliwych - wprowadzenie roztworu błękitu metylenowego do odbytu) służy jako środek zapobiegawczy przed najcięższymi powikłaniami. Przy odpowiednim doświadczeniu lekarza wady można wyeliminować laparoskopowo według wszystkich zasad chirurgii (w zależności od stopnia uszkodzenia jelit stosuje się szwy śluzowo-mięśniowe i/lub surowiczo-mięśniowe z wikrylu). W przypadku wątpliwości co do możliwości wykonania takiej operacji metodą laparoskopową, a także w przypadku urazu jelit na początku operacji, konieczne jest natychmiastowe wykonanie laparotomii.

Uszkodzenie pęcherza za pomocą trokarów jest możliwe z powodu nieprzestrzegania techniki operacyjnej u pacjentów z nieopróżnionym pęcherzem lub z powodu poślizgu narzędzia. Z reguły uszkodzeniu ulega dolna lub tylna ściana narządu. Rana pęcherza powinna zostać natychmiast zszyta dwoma rzędami oddzielnych szwów katgutowych śluzowo-mięśniowych i mięśniowo-mięśniowych (lub należy zastosować jeden rząd szwów katgutowych i jeden rząd szwów wikrylowych). Następnie do pęcherza wprowadza się cewnik Foleya.

Uszkodzenie moczowodu może wystąpić, gdy skrzyżowane zostanie więzadło lejkowo-miedniczkowe, zwłaszcza gdy jest ono naciekane zapalnie. Innym miejscem uszkodzenia moczowodu może być przymacicze, gdy tkanka przymacicza jest nacieczona u pacjentów ze skomplikowanymi postaciami zapalenia ropnego. W takim przypadku moczowód może zostać przemieszczony i unieruchomiony przez naciek zapalny.

Należy zawsze brać pod uwagę możliwość uszkodzenia moczowodów, dlatego też kontrola wzrokowa i, w razie konieczności, izolacja moczowodu od nacieku zapalnego powinny być regułą.

W przypadku podejrzenia uszkodzenia moczowodu stosuje się dożylne podanie błękitu metylenowego; w przypadku potwierdzenia rozpoznania wykonuje się natychmiastową laparotomię, zszycie ściany moczowodu w przypadku jej uszkodzenia ściennego lub założenie zespolenia ureterocystoanastomozy w przypadku jej skrzyżowania z cewnikiem moczowodowym lub stentem.

W okresie pooperacyjnym kontynuowane jest leczenie przeciwbakteryjne, infuzyjne i resorpcyjne, po czym następuje 6-miesięczna rehabilitacja.

Wyniki leczenia ocenia się biorąc pod uwagę samopoczucie pacjenta, reakcję temperaturową, parametry krwi i dynamiczne dane laparoskopii. Przy korzystnym przebiegu procesu zapalnego, w wyniku zachowawczego leczenia operacyjnego, stan pacjenta oraz parametry kliniczne i laboratoryjne (temperatura, liczba leukocytów) normalizują się w ciągu 7-10 dni. Przy prawidłowo przeprowadzonej rehabilitacji, wynikiem ropnego zapalenia jajowodów jest wyleczenie kliniczne, co jednak nie wyklucza problemów z rozrodem u pacjentów.

Konsekwencje ostrego stanu zapalnego pozostają poważne: postęp choroby obserwuje się u 20% kobiet, nawroty u 20–43%, niepłodność u 18–40%, zespół przewlekłego bólu miednicy u 24%, odnotowano także przypadki ciąży pozamacicznej.

Dlatego też u chorych z ropnym zapaleniem jajowodów, po ustąpieniu ostrego stanu zapalnego, konieczna jest długotrwała rehabilitacja mająca na celu zapobieganie nawrotom choroby i przywrócenie płodności.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]