Laparoskopia

Laparoskopia to metoda bezpośredniego, optycznego badania jamy brzusznej.

W zależności od czasu wykonania laparoskopię można zaplanować i wykonać w nagłych wypadkach, przed zabiegiem chirurgicznym oraz we wczesnych lub późnych okresach pooperacyjnych.

Obecnie operacyjna ginekologia może zidentyfikować trzy główne obszary badań laparoskopowych - diagnostyczne, terapeutyczne i kontrolne.

Laparoskopia medyczna może być konserwatywna i operatywna. Konserwatywna lecznicza laparoskopia polega na wprowadzeniu nieinwazyjnych metod leczenia pod kontrolą laparoskopu (lekarstwa, rozszczepienia tkanek itp.). Operacyjna laparoskopia terapeutyczna jest interwencją chirurgiczną, której towarzyszy naruszenie integralności narządów i tkanek (rozwarstwienie tkanek, drenaż jamy, koagulacja miejsc krwawienia itp.). Obecnie pojawił się nowy trend w laparoskopii - jego wykorzystanie do monitorowania przebiegu procesów gojenia, skuteczności wykonywania zabiegów chirurgicznych na genitaliach, długoterminowych wyników leczenia (kontrola laparoskopowa).

Diagnostyczna laparoskopia jest ostatecznym, a nie początkowym etapem diagnozy. Praktyczny lekarz nie powinien zapominać o wiodącym znaczeniu metod diagnozy klinicznej, gdy diagnoza jest ustalona przez historię w ponad połowie przypadków. Jednak jest niedopuszczalne, zbyt długotrwałe badania, wiele uziemienia i długoterminowe leczenie pacjentów bez niewydolności weryfikacji diagnozy, w wyniku rozwiniętych form choroby zmniejsza ciało jest odporny, pogarsza się rokowanie leczenia.

Ogromne możliwości nowoczesnej endoskopii znacznie rozszerzyły wskazania do laparoskopii i znacznie zmniejszyły przeciwwskazania. Ogólnie rzecz biorąc, wskazaniem do laparoskopii jest niemożność diagnozowania przy pomocy konwencjonalnych badań klinicznych lub potrzeba diagnostyki różnicowej.

[1], [2], [3], [4], [5], [6],

Laparoskopia: wskazania

Wskazaniami do diagnostycznej laparoskopii są: podejrzenie ciąży ektopowej; ustalenie stanu jajowodów przed operacją dotyczącą niepłodności jajowodowej; identyfikacja charakteru wad rozwojowych wewnętrznych narządów płciowych; podejrzenie zewnętrznej endometriozy narządów płciowych (jajników, otrzewnej miednicy, więzadeł krzyżowo-macicznych); podejrzenie powstawania jajników w kształcie guza; wyjaśnienie lokalizacji wewnątrzmacicznego środka antykoncepcyjnego (jeśli podejrzewa się, że jest w jamie brzusznej); zespół przetrwałego bólu o nieznanym pochodzeniu; podejrzenie apopleksji jajników; podejrzenie pęknięcia torbieli jajnika; podejrzenie skręcenia nogi guza jajnika lub nogi podrębistego węzła myomatycznego; podejrzenie powstawania jajowodów; ocena nasilenia i stopnia uszkodzenia macicy w przypadku perforacji; niemożność wykluczenia ostrej patologii chirurgicznej.

Przygotowanie pacjentów do laparoskopii

Przygotowanie pacjentów do laparoskopii jest takie samo jak w przypadku laparotomii.

W przypadku znieczulenia, metodą z wyboru jest znieczulenie przez dotchawicze, które umożliwia zarówno manipulacje diagnostyczne, jak i interwencje chirurgiczne.

Operacja laparoskopii rozpoczyna się od nałożenia odmy otrzewnowej. Aby utworzyć odmy otrzewnowej, użyj dwutlenku węgla lub podtlenku azotu. Te związki chemiczne mogą być łatwo i szybko resorbowany, w przeciwieństwie do tlenu i powietrza nie powodują pacjentów percepcję bólu lub dyskomfortu (naprzeciwko, podtlenek azotu efekt przeciwbólowy) i nie tworzą zatorowy (a więc, dwutlenek węgla, wprowadzając się do krwiobiegu, czynnie połączony z hemoglobiną ). Optymalnym miejscem do wdmuchiwania gazu do jamy brzusznej jest punkt. Znajduje się w środkowej strefie przecięcia brzucha do dolnej krawędzi pierścienia pępowinowej (gdy punkt wdmuchiwania gazu pod uwagę umiejscowienie nadbrzuszu naczyń, aorta, dolnej żyle głównej i w związku z tym uważa się za najbardziej bezpieczny obszar otaczający pierścień pępowiny w 2 cm). Gaz jest pompowany do jamy brzusznej za pomocą igły Veressa. Funkcja igły konstrukcja Veress jest obecność tępych trzpienia sprężyny przebiegający poza igły bez zewnętrznego oporu. Ta konstrukcja chroni jamę brzuszną przed uszkodzeniem końcówką igły. Gaz jest wstrzykiwany do jamy brzusznej za pomocą laparoflatora, który kontroluje ciśnienie i prędkość przepływu gazu.

Wprowadzenie pierwszego ("ślepego") trokaru jest najważniejszym etapem w technice laparoskopii. Obecny poziom rozwoju technik laparoskopowych polega na zastosowaniu dwóch rodzajów trokarów, które zapewniają bezpieczeństwo "ślepej" administracji:

• trokar z mechanizmem ochronnym - przypomina wzór igły Veresh - w przypadku braku oporu z zewnątrz, punkt trokaru jest zablokowany przez tępy bezpiecznik;
• "Wizualne" trokary - przesunięcie trokaru przez wszystkie warstwy przedniej ściany brzucha jest kontrolowane przez teleskop.

Wprowadzenie dodatkowych trokarów podlega ścisłej kontroli wzrokowej.

We wszystkich przypadkach zastosowanie laparoskopii znieczulenie dotchawiczą lub znieczulenia kombinowanego (ciągłe zewnątrzoponowe połączeniu ze znieczuleniem dotchawicznej), który to sposób z wyboru należy połączyć znieczulenia zapewnia nie tylko odpowiednią ochronę znieczulające, ale również efekt terapeutyczny (łagodny niedowład jelit, poprawy czynności serca układ naczyniowy i nerki, optymalizacja parametrów przepływu krwi w mózgu), co jest istotne u pacjentów z ropnym zatruciem.

Technika wykonywania laparoskopii

Technika wykonywania laparoskopii jest inna u osób, które w przeszłości operowały na narządach miednicy i wcześniej nieoperowanych pacjentach. W typowych przypadkach igła Veresha wprowadzona przez dolną półkulę pępka służy do wytworzenia odmy otrzewnej. W przypadku wykonywania laparoskopii po doznaniu wcześniej jeden lub więcej laparotomii (szczególnie niższej średniej, lub w skomplikowanym okresie pooperacyjnym), a także wyrażone zrostów, dostępne praktycznie zawsze na ropne zapalenie macicy, korzystne jest, aby wprowadzić igłę Veress do lewego podżebrowej lub mesogaster. Wynika to z faktu, że łuk kostny tworzy naturalny łuk, tworząc wolną przestrzeń między otrzewną ścienną a narządami jamy brzusznej. Podawanie miejsce trokar optyczny nacięcia zależy od wcześniejszego typu przedniej ściany jamy brzusznej: przy laparotomii poprzeczny może być obszar pępowinowej, z części środkowej - w punkcie odległym od górnej rogu blizny na 2-5 cm.

Przed wprowadzeniem optycznego trokaru należy przeprowadzić próbkę gazu, której celem jest upewnienie się, że nie ma zrostów. W tym celu strzykawka wypełniona do połowy roztworem powoduje nakłucie przedniej ściany jamy brzusznej w miejscu domniemanego wprowadzenia trokaru. Po otrzymaniu gazu z jamy brzusznej test można uznać za ujemny (brak zrostów). Próbkę powtarza się wiele razy, zmieniając kierunek nakłuwania igłą, po czym wprowadza się optyczny trokar.

Następnie Pozioma pozycja zmiany stołu operacyjnego wytworzenia narządów brzusznych obowiązkowego kontroli ciemieniowej i otrzewna, dodatek, wątroby, pęcherzyka żółciowego, trzustki, jelita pętli wykluczyć ostrą patologię chirurgicznego tych narządów (ropne zapalenie wyrostka robaczkowego, trzustki, etc. ), a także wykrywanie ropni jelitowych i podprzeponowych. W przypadku znalezienia wysięku, ten ostatni jest zasysany z obowiązkowym pobraniem materiału do badania bakteriologicznego.

Następnie rozpoczynają kontrolę wewnętrznych narządów płciowych. Dla lepszej wizualizacji konieczne jest "kaniulowanie" macicy (poza pacjentami położniczymi), co pozwala na jej przeniesienie i naprawienie w najbardziej dogodnej pozycji.

Niemal we wszystkich przypadkach zmianom zapalnym w wewnętrznych narządach płciowych towarzyszy proces adhezyjny aż do kleistego zapalenia błony śluzowej worka. Dlatego pierwszym krokiem w tej operacji jest przyczepność.

Rozwarstwienie zrostów może być wykonane ostrą drogą z późniejszą koagulacją krwawiących naczyń lub z użyciem monopolarnej koagulacji w trybie "cięcia", co prowadzi do prewencyjnej hemostazy. Ta ostatnia procedura wymaga ciągłego monitorowania instrumentu, ponieważ każdy, nawet krótkotrwały kontakt z otaczającymi narządami (duże naczynia, pętle jelita) może prowadzić do powikłań (oparzenia, krwawienie).

Rozłączanie zrosty może otwierania wnęk formacje Tubo-jajnika, jednak musi zrostów po wielokrotnym praniu z jamą miednicy ciepłym roztworem soli fizjologicznej z dodatkiem środków antyseptycznych (dioxidine, chlorheksydyny).

Ropne zapalenie jajowodu, gdy odpowiednia ilość zakłóceń są zrostów, szczotkowania i przezpochwowa (kolpotomnoe przez otwór) Opróżnianie miednicy.

W przypadkach ropnej salpingoophoritis i pelvioperitonita do tworzenia otorbionymi ropień w woreczku odbytniczo-maciczne jest uważane za odpowiednie narzędzie do mobilizowania macicy, opróżniając ropień, usługi sanitarne i aktywnego ssania drenażu poprzez kolpotomnoe dziury.

W razie potrzeby w celu usunięcia uformowanych piosalpinks jajowodu lub rury, jak zdolność do przywrócenia jej funkcjonowania (ich) w następujący prawdopodobne, a ryzyko nawrotu lub postępu procesu ropnego, a także ciąży pozamacicznej duże. Lepiej jest usunąć ognisko ropnego zapalenia i ukierunkować pacjenta na leczenie za pomocą nawyków pozaustrojowych niż w późniejszych długotrwałych próbach rehabilitacji narządu, który utracił swoje funkcje.

Gdy piovare mały rozmiar (aż do 6-8 cm średnicy), a obecność nienaruszonego tkanki jajnika korzystne do wytwarzania formacji ropne łuskanie i tworzenie jajnika pnia katgut (lub większe) nici Vicryl. W obecności ropniem jajników się jej usunięcie.

Wskazaniem do usunięcia przydatków macicy są nieodwracalne zmiany ropne-nekrotyczne. W obecności jajowodowo-jajnika tworzenia ropne utworzona (Tubo-jajnika ropnia) usuwanie prowadzi przez dwubiegunowych krzepnięcia i wiązki naczyniowej, a następnie ich przecięcia (leja miednicy więzadła własnego więzadła jajnika, rur i zbiorników na karty matki i mezovariuma mezosalpinksa). Koagulacja bipolarna hemostazy daje niezawodne i bezpieczne w użytkowaniu, nie tworzą strup i tylko vaporiziruet tkanki, co prowadzi do denaturacji białek i obliteracji naczyń krwionośnych.

Optymalną metodą ekstrakcji usuniętych narządów i tkanek (rurki, jajnika, przydatków) jest tylna kolpotomia, która następnie jest wykorzystywana do odpowiedniego osuszenia jamy małej miednicy. Anatomiczne warunki wstępne dla drenażu pochwowego:

• depresja odbytowo-maciczna - najbardziej nisko położona anatomiczna formacja brzuszna, w której z powodu grawitacji gromadzi się wysięk;
• nie ma dużych przestrzeni komórkowych i narządów sąsiadujących z raną.

Nacięcie jest bezpieczniejsze do przeprowadzenia z jamy brzusznej za pomocą zacisku wprowadzonego w tylny obszar fornix przez wypust. Zacisk chwytający pod kontrolą laparoskopu jest wkładany do przestrzeni Douglasa, zdejmowana chusteczka umieszczana jest pomiędzy szczękami, która jest wyciągnięta przez pochwę. W przypadku dużych rozmiarów edukacji konieczne jest poszerzenie nacięcia ściany pochwy do wymaganej wielkości.

Podczas wydobywania nekrotycznych tkanek mogą pojawić się trudności, ponieważ zaciskanie prowadzi do ich fragmentacji. W tym przypadku wskazane jest zastosowanie plastikowej torebki wprowadzonej przez kolotomię do jamy miednicy. Usuwana tkanka jest umieszczana w torebce, "szyjka" jest chwytana przez zacisk, a torba jest wyjmowana razem z zawartością. W przypadku braku opakowania można go zastąpić gumową rękawicą medyczną.

Wszystkie operacje muszą być zakończone poprzez powtarzające się dokładne płukanie jamy miednicy i rewizja przestrzeni pozawątrobowej, aby zapobiec przepływowi ropnej i krwi i usunięcie jednej lub dwóch rur drenażowych przez ranę kolpotomii.

Drenowanie z wymywaniem i myciem jest pokazane praktycznie we wszystkich przypadkach, dlatego celowe jest zastosowanie podwójnie świecących silikonowych rur drenażowych z późniejszym połączeniem z układem aspiracyjno-myjącym.

Aktywnym wdychaniu, korzystnie prowadzi się przy użyciu urządzenia OP-1 w celu utworzenia warunków korzystnych do aktywnego naprawy i odprowadzania płynu. W tym celu jeden lub dwa podwójne prześwitem średnicy silikonowy mm i perforowanej koniec jest wprowadzany do jamy miednicy i odprowadzane na zewnątrz przez apertury kolpotomnoe (lub, w przypadku braku warunków colpotomy przez dodatkowe counteropening w oddziałach podbrzuszu). Podłączono ssanie chirurgiczne (OP-01). Respiratory płukania spustowy (AGSCH) przeprowadza się przez wprowadzanie furatsilina roztwór (1: 5000) na wąskich prześwit rurki z szybkością 20 kropli na minutę, przez zasysanie pod ciśnieniem 30 cm wody przez 2-3 dni (w zależności od stopnia zaawansowania procesu), z okresowym strumieniem mycie probówek z obecnością ropnych "wtyczek".

Ta metoda leczenia jest uważana za metodę terapii patogenetycznej, która wpływa na główny cel. W takim przypadku:

1. aktywna erozja i mechaniczne usuwanie zainfekowanych i toksycznych treści jamy brzusznej;
2. hipotermii efekt schłodzone furatsilina wstrzymuje dalszy wzrost inwazji drobnoustrojów, pomaga złagodzić obrzęk narządu i otaczających tkanek, zapobiega dostarczanie toksyn i drobnoustrojów we krwi i układu limfatycznego;
3. niezawodny wypływ cieczy myjącej pod ciśnieniem ujemnym wyklucza możliwość gromadzenia się roztworu w jamie brzusznej, umożliwia oczyszczanie otrzewnej z fibryny, martwicy tkanki kostnej oraz zmniejszenie obrzęku i infiltracji tkanek.

W przypadku ekspresji nekrotyczne zmiany genitalia wewnętrzny i wyraża adherencyjnych procesu po rozdzieleniu zrostów utworzonych dużą powierzchnię rany, co prowadzi z jednej strony do wytwarzania znacznej ilości wydzieliny rany, a z drugiej strony - przyczynia się do tworzenia gruboziarnistych zmian tkanki blizny. W okresie pooperacyjnym (zwłaszcza bez zasysania wymywanie drenaż), tworzenie ropne lub surowiczych wnękami do późniejszego procesu aktywacji, co prowadzi do przedłużonego przebiegu choroby, wznowy i całkowite przywrócenie funkcji rozrodczej beznadziejności.

W takich przypadkach wskazana jest powtórna (dynamiczna) laparoskopia, której celem jest rozdzielenie nowo uformowanych spawów, ostrożna sanityzacja miednicy małej i utworzenie wodonawrzonu jako jednej ze sposobów zapobiegania przyleganiu.

Powtarzana laparoskopia wykonywana jest 3, 5, 7 dnia po pierwszej operacji. Pod znieczuleniem dożylnym, poprzez te same nakłucia, optyczne i manipulacyjne trokary są "głupio" wprowadzane, wszystkie etapy operacji są konsekwentnie wykonywane. Ostatnia operacja kończy się utworzeniem hydroperitoneum (polyglucyna 400 ml, hydrokortyzon w dawce 125 mg).

Laparoskopia: przeciwwskazania

Przeciwwskazania do laparoskopii to:

1. choroby sercowo-naczyniowe na etapie dekompensacji;
2. niewydolność płuc;
3. ostra niewydolność wątroby i nerek;
4. cukrzyca na etapie dekompensacji;
5. skaza krwotoczna;
6. ostre choroby zakaźne;
7. rozległy proces adhezji w jamie brzusznej.

Powikłania laparoskopowe

Podczas wykonywania laparoskopii powikłania, które powstają, są wynikiem "ślepej" manipulacji i występują zarówno na etapie nałożenia odmy otrzewnowej, jak i na etapie wprowadzania pierwszego trokaru.

Wraz z wprowadzeniem igły Vereska najczęściej występują powikłania, takie jak zranienia jelit, sieci, dużych naczyń, podskórna rozedma płuc.

Powikłaniami wprowadzenia pierwszego "ślepego" trokaru mogą być rozległe rany narządów miąższowych, jelit, dużych naczyń.

Podczas wchodzenia do jamy brzusznej możliwe jest zranienie jelita, zwłaszcza przy wprowadzaniu pierwszego (optycznego) trokaru. W tym przypadku z reguły lute jelita cienkie są zranione. Zranienie dalszych części jelita jest możliwe, gdy kapsułka ropnej formacji jajnikowej oddziela się od sąsiadującej części jelita u pacjentów ze skomplikowanymi formami ropnego procesu.

Natychmiastowe rozpoznanie (badanie, pojawienie się wyładowań jelitowych, w wątpliwych przypadkach - wprowadzenie roztworu błękitu metylenowego w odbytnicy) służy zapobieganiu poważnym powikłaniom. Z wystarczającym doświadczeniem lekarzy wady można wyeliminować, jeśli wszystkie zasady chirurgii laparoskopowej (w zależności od stopnia uszkodzenia jelit nałożony śluzowej-mięśniowej i / lub serologicznej mięśni szwów Vicryl). W przypadku jakichkolwiek wątpliwości co do możliwości przeprowadzenia takiej operacji metodą laparoskopową lub w przypadku zranienia jelita na początku operacji, laparotomię należy wykonać natychmiast.

Uszkodzenie pęcherza przez trokary jest możliwe, jeśli technika chirurgii nie jest obserwowana u pacjentów z niedoklasyfikowanym pęcherzem lub gdy instrument ześlizguje się. Z reguły dolna lub tylna ściana narządu jest uszkodzona. Pęcherza rany należy natychmiast przyszyto w dwóch rzędach śluzowej, mięśni oraz mięśni szwów katgut specyficzne (1 wiersza lub nałożone na siebie szwów katgut, a z drugiej - Vicryl). Następnie cewnik Foleya wprowadza się do pęcherza.

Rana moczowodów może wystąpić na przecięciu więzadła lejkowato-miednicy, zwłaszcza z naciekiem zapalnym. Innym miejscem urazu moczowodu może być parametr infiltracji włókien parametrycznych u pacjentów ze skomplikowanymi postaciami ropnego zapalenia. W tym przypadku moczowód może zostać przemieszczony i utrwalony za pomocą nacieku zapalnego.

Zawsze należy mieć na uwadze możliwość uszkodzenia moczowodu, więc ścisłą zasadą powinna być kontrola wzrokowa, aw razie konieczności izolacja moczowodu od nacieku zapalnego.

W przypadku podejrzenia uszkodzenia moczowodu prowadzone dożylnie błękit metylenowy, przy potwierdzeniu rozpoznania - Natychmiast laparotomię, szwy ściany moczowodu w jego nakładki ciemieniowej rany lub ureterotsistoanastomoza w miejscu przecięcia z moczowodu cewnika lub stentu.

W okresie pooperacyjnym kontynuowana jest terapia przeciwbakteryjna, infuzja, resorpcja, a następnie rehabilitacja przez 6 miesięcy.

Wyniki leczenia są oceniane z uwzględnieniem stanu zdrowia pacjenta, reakcji na temperaturę, parametrów krwi, dynamicznych danych laparoskopowych. Przy korzystnym przebiegu procesu zapalnego w wyniku leczenia zachowawczo-chirurgicznego stan pacjenta i parametry kliniczno-laboratoryjne (temperatura, liczba leukocytów) są znormalizowane w ciągu 7-10 dni. Przy prawidłowo przeprowadzonej rehabilitacji, wynikiem ropnego zapalenia jajowodu jest kliniczne wyleczenie, które jednak nie wyklucza problemów związanych z reprodukcją u pacjentów.

Urazy zapalenia ostrego to ciężkie: postęp choroby obserwowano u 20% kobiet, nawrót - w 20-43% sterylności - w 18-40%, przewlekły ból miednicy zespołu - 24%, a także zauważyć przypadków ciąży pozamacicznej.

Dlatego pacjenci z ropnym zapaleniem trzustki po zatrzymaniu ostrego zapalenia wymagają długoterminowej rehabilitacji mającej na celu zapobieganie nawrotowi choroby i przywrócenie płodności.

[7], [8], [9], [10], [11], [12], [13]