Ropień gruczołu Bartholina

Rozróżnia się prawdziwy i rzekomy ropień gruczołu Bartholina.

Duży gruczoł przedsionkowy (gruczoł Bartholina) jest parzystą formacją. Należy do złożonych gruczołów cewkowych, ma okrągły kształt i wielkość dużego groszku. Zraziki gruczołowe są wyścielone jednorzędowym cylindrycznym nabłonkiem, który wydziela śluz.

Główny przewód wydalniczy dużego gruczołu przedsionkowego powstaje z połączenia kilku przewodów. Otwiera się do przedsionka pochwy z przodu i na zewnątrz błony dziewiczej. Przewód jest wyścielony nabłonkiem przejściowym i ma 1,5-2 cm długości.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Co jest przyczyną ropnia gruczołu Bartholina?

Prawdziwy ropień gruczołu Bartholina charakteryzuje się zaangażowaniem procesu i ostrym ropnym topnieniem tkanki całego gruczołu i otaczającej tkanki. Prawdziwe zapalenie gruczołu Bartholina jest wywoływane przez ziarniniaki ropne, najczęściej gonokoki, które mają tropizm do nabłonka walcowatego wyściełającego gruczoł. W rzeżączce dolnych dróg rodnych przewody gruczołów Bartholina są zaangażowane w proces w 20-30% przypadków, często pośrednio z powodu obecności obfitej wydzieliny ropnej w pochwie.

Ropień rzekomy (pierwotny - w wyniku zakażenia i ropienia torbieli zastoinowej, która powstała po raz pierwszy na skutek zablokowania przewodu, lub wtórny - ropienie długo istniejącej torbieli gruczołu Bartholina) najczęściej wywołany jest przez florę asocjacyjną (gronkowce, paciorkowce, florę pałeczek okrężnicy, beztlenowce, grzyby).

Obecnie częściej dochodzi do powstawania ropnia rzekomego. Do powstania „fałszywego” ropnia gruczołowego przyczyniają się pewne przesłanki anatomiczne, a mianowicie znaczne zwężenie przewodu na całej jego długości. W miejscu, w którym małe przewody uchodzą do głównego, w gruczole tworzy się rodzaj bańki zawierającej wydzielinę; wówczas przewód główny zwęża się, a przy wyjściu na zewnątrz jest już otworem punktowym. Obecność obrzęku zapalnego w okolicy jego ujścia zewnętrznego w zapaleniu sromu, zapaleniu pochwy, a także zapaleniu błony śluzowej samego przewodu (canaliculitis), przyczynia się do jego szybkiego zamknięcia, zatrzymania i zakażenia wydzieliny obficie wydzielającego gruczołu, co prowadzi do powstania ropnia rzekomego (pierwotnego) lub torbieli.

Objawy ropnia gruczołu Bartholina

Obraz kliniczny choroby nie zależy od rodzaju ropnia (prawdziwego czy fałszywego) i charakteryzuje się następującymi objawami:

• Proces ten jest często jednostronny.
• W przypadku zakażenia przewodu wyprowadzającego (canaliculitis) stwierdza się zaczerwienienie wokół jego zewnętrznego ujścia - tzw. „punkt rzeżączkowy”; przy palpacji gruczołu pojawia się skąpa wydzielina ropna; stwierdza się również nacieki i bolesność w okolicy ujścia przewodu.
• Gdy infekcja rozprzestrzeni się bezpośrednio na gruczoł lub torbiel gruczołu, pojawia się obrzęk środkowej i dolnej trzeciej części warg sromowych większych, który szybko się zwiększa, rozprzestrzeniając się na skórę warg sromowych większych, błonę śluzową warg sromowych mniejszych i błonę śluzową wejścia do pochwy, co tłumaczy się wiotkością tkanki podskórnej w tej okolicy; następnie pojawia się przekrwienie odpowiednich obszarów.
• Pojawia się naciek zapalny okolicy gruczołu i przyległych tkanek (celulozy), następnie w nacieku zaczyna się określać wyraźną strefę wahań, częściej wzdłuż dolnego bieguna. Należy zauważyć, że przy prawdziwym ropniu gruczołu Bartholina (gdy topi się sama tkanka gruczołu, a nie nagromadzenie ropy w jamie torbieli) ogólna i miejscowa reakcja zapalna jest wyrażona wyraźniej: zauważa się ostry ból i obrzęk otaczających tkanek; w przeciwieństwie do ropnia rzekomego, skóra nad prawdziwym ropniem jest nieruchoma, stwierdza się objawy współistniejącego zapalenia węzłów chłonnych pachwinowych.
• Ropień gruczołu Bartholina charakteryzuje się wyraźną bolesnością powstawania. Gwałtowny wzrost bólu obserwuje się w pozycji siedzącej, podczas chodzenia, defekacji, w związku z czym chorzy często przyjmują pozycję wymuszoną (leżącą). Stosowanie środków przeciwbólowych daje jedynie krótkotrwały efekt.

W fazie ropienia i tworzenia ropnia występuje gorączka i inne objawy zatrucia - osłabienie, utrata apetytu, zaburzenia snu. Charakterystyczny dla patologii chirurgicznej objaw „bezsennej nocy” wskazuje na ropienie i konieczność otwarcia ropnia.

W przeciwieństwie do ostrego, przewlekłe ropne zapalenie Bartholina charakteryzuje się nawracającym przebiegiem z okresami remisji i zaostrzeń. Badanie palpacyjne ujawnia torbielowatą formację o nierównej, przeważnie gęstej konsystencji w dolnej jednej trzeciej warg sromowych większych, zrośniętą z tkankami podskórnymi, lekko bolesną, wielkości śliwki. Ropień okresowo otwiera się przez przewód wylotowy gruczołu na wewnętrznej powierzchni warg sromowych lub w przedsionku pochwy (wyjątkowo rzadko uchodzi do odbytnicy). Dlatego u takich pacjentów często dochodzi do deformacji warg sromowych, pochwy lub krocza w wyniku powtarzającego się bliznowacenia przejść podczas spontanicznego i (lub) chirurgicznego otwierania ropnia. W niektórych przypadkach na skórze lub błonie śluzowej warg sromowych, w pochwie lub kroczu wykrywa się funkcjonujący kanał przetoki (wynik powtarzającego się spontanicznego lub sztucznego (marsupializacja gruczołu) otwierania ropnia.

W fazie remisji pacjentkom dokuczają dyspareunia i upławy, spowodowane m.in. obecnością współistniejącego przewlekłego zapalenia sromu i pochwy.

W przypadku zaostrzenia procesu na skutek uaktywnienia się zakażenia i/lub zaburzenia odpływu (często dochodzi do zamknięcia otworu perforacyjnego) ujawniają się wszystkie opisane wyżej objawy ostrego stanu zapalnego.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Rozpoznanie ropnia gruczołu Bartholina

Rozpoznanie ropnia gruczołu Bartholina jest proste i polega na badaniu i palpacji. Dodatkowe metody badawcze zazwyczaj nie są wymagane.

Dokładnie bada się okolicę ujścia przewodu wydalniczego, zwracając uwagę na charakter wydzieliny, obecność plam, obrzęku, przekrwienie wokół ujścia i asymetrię. W tym celu należy rozchylić wargi sromowe kciukiem i palcem wskazującym lewej ręki. Następnie należy palpacyjnie zbadać gruczoł, określając objawy zapalenia (obrzęk, przekrwienie), lokalizację i wielkość formacji zapalnej, jej konsystencję (gęsta lub nierówna konsystencja z obszarami wahań) i bolesność. Ropień gruczołu Bartholina charakteryzuje się obecnością wyraźnej asymetrii - szpara płciowa ma kształt sierpa, jej wypukła strona jest zwrócona w stronę zdrową. Czasami guz całkowicie lub częściowo pokrywa szparę płciową.

Ocenia się stan węzłów chłonnych regionalnych (pachwinowych); jeśli proces jest powikłany, po odpowiedniej stronie pojawiają się objawy zapalenia węzłów chłonnych pachwinowych.

W przypadku zapalenia błony śluzowej nosa (Bartholinitis) specyficznego (rzeżączkowego) należy pamiętać o zmianach przerzutowych, a w szczególności o zapaleniu stawów rzeżączkowym.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Diagnostyka różnicowa ropnia gruczołu Bartholina

Z reguły rozpoznanie ropnia gruczołu Bartholina nie jest trudne. Mogą jednak występować pewne choroby ropne, których ignorowanie objawów prowadzi do błędów diagnostycznych. Przede wszystkim należy do nich czyraczność skóry warg sromowych większych.

Czyrak to ostre ropne zapalenie mieszka włosowego i otaczających tkanek (gruczołu łojowego i tkanki łącznej). Jest często wywoływany przez gronkowca złocistego i występuje u osób z zaburzeniami metabolicznymi i obniżoną odpornością (cukrzyca, niedobory witamin, przewlekłe infekcje). Podczas badania stwierdza się naciek zapalny w kształcie stożka na wargach sromowych większych, ze zbiornikiem ropy z czarną kropką (martwicą) u góry pod naskórkiem. Czyrakowi tej okolicy towarzyszy znaczny obrzęk otaczających tkanek. W zaawansowanych przypadkach z dużymi czyrakami u pacjentów występują objawy ropnego zatrucia (osłabienie, gorączka), zapalenia naczyń chłonnych i regionalnych węzłów chłonnych, a w najcięższych przypadkach - ostrego zakrzepowego zapalenia żył.

Karbunkuł jest ostrym ropno-martwiczym zapaleniem kilku mieszków włosowych i gruczołów łojowych z powstawaniem ogólnej i rozległej martwicy skóry i tkanki podskórnej. Choremu dokucza silny, „łzawiący” ból, notuje się wysoką temperaturę, ostro zaznaczają się inne objawy zatrucia (osłabienie, utrata apetytu, nudności, ból głowy). Podczas badania stwierdza się naciek w okolicy warg sromowych większych, skóra nad nim jest fioletowa, z licznymi przerzedzeniami, z których wydziela się gęsta zielonkawo-szara ropa (objaw „sita”). Często otwory łączą się, tworząc duży ubytek w skórze. Choroba często jest powikłana zapaleniem naczyń chłonnych i regionalnym zapaleniem węzłów chłonnych.

Ropiejąca torbiel przewodu Gartnera. Typowa lokalizacja torbieli to górna lub środkowa trzecia część bocznej ściany pochwy, bardzo rzadko - dolne odcinki; w tym przypadku torbiel zawsze znajduje się powyżej dolnej trzeciej części warg sromowych większych. Torbiel ma kształt wydłużonego owalu, górny biegun „wchodzi” głęboko do przypochwowej, a czasami do tkanki przypęcherzowej. Zakażenie zawartości (żółty śluzowy płyn) jest rzadkie.

Powikłania gruźlicy kości (w szczególności gruźlicy łuku łonowego). W tej chorobie „wypływy” mogą rozprzestrzeniać się na tkanki przyodbytnicze i przypochwowe oraz wargi sromowe, symulując ropień gruczołu Bartholina. Dokładny wywiad, a także badanie rentgenowskie (RTG lub TK płuc i kości miednicy) pomagają rozpoznać tę chorobę.

Rak gruczołu Bartholina. Palpacja w odpowiednim obszarze ujawnia gęstą, grudkowatą, bezbolesną formację zrośniętą z tkankami podskórnymi. Wydzielina jest krwotoczna, surowicza lub ropna. Owrzodzenia pojawiają się późno. Badanie cytologiczne wysięku, nakłucie lub biopsja potwierdzają rozpoznanie guza.

[ 14 ], [ 15 ]

Leczenie ropnia gruczołu Bartholina

Leczenie konserwatywne jest dopuszczalne i skuteczne jedynie w początkowych stadiach choroby (stadium naciekowe) z zachowaniem przynajmniej częściowego drenażu z gruczołu. W takich przypadkach zaleca się terapię ostrego zapalenia ropnego.

W przypadku powstania ropnia jedyną odpowiednią metodą leczenia jest chirurgiczne otwarcie ropnia. Opóźniona interwencja chirurgiczna prowadzi do powikłań - zapalenia naczyń chłonnych, zapalenia węzłów chłonnych, samoistnego otwarcia ropnia do pochwy lub odbytu i przejścia ostrej choroby w przewlekły proces ropno-naciekowy.

Należy zauważyć, że próby poszerzenia ujścia głównego przewodu gruczołu w celu poprawy odpływu wydzieliny ropnej są zawsze nieskuteczne. Nakłucie ropnia, odsysanie jego zawartości i przemywanie roztworami antyseptycznymi z reguły daje krótkotrwały efekt związany z ewakuacją ropy; otwór nakłucia natychmiast się zamyka i nie zapewnia stałego odpływu z jamy ropnej.

Odpowiednią pomocą jest szerokie otwarcie ropnia wzdłuż dolnego bieguna w strefie wahań od strony błony śluzowej warg sromowych. Po całkowitym opróżnieniu (z reguły jest jedna jama ropna) jamę dezynfekuje się roztworami antyseptycznymi (wprowadza się je strzykawką przez rurkę, aż do uzyskania „czystego” roztworu). Stan chorych natychmiast się poprawia, ból zmniejsza się, a objawy zatrucia ropnego znikają. Aby zapewnić naturalny odpływ po otwarciu ropnia, pacjenci muszą chodzić. W pierwszym dniu wskazane jest dodatkowe przemywanie jamy ropnia 2-3 razy, następnie wystarczy wykonywać manipulację raz dziennie.

Nie zaleca się pozostawiania rurek (poza ADO) w jamie ropnia ani wkładania turund, zwłaszcza gazowych, ponieważ nie zapewnia to drenażu, a jedynie zapobiega odpływowi; ponadto przedmioty te, jako ciała obce, wchłaniają wydzielinę ropną.

Nielogiczne jest również stosowanie miejscowo (turundy, podpaski, tampony) maści, zwłaszcza tych zawierających składniki sprzyjające szybszej regeneracji, gdyż występująca w tym przypadku szybka epitelizacja rany jest przyczyną upośledzenia odpływu, a ryzyko nawrotu wzrasta.

Równolegle ze składnikiem chirurgicznym, naturalnie, prowadzi się także leczenie farmakologiczne ostrego zapalenia ropnego, w tym zwalczanie drobnoustrojów, obrzęków itp.

Dalsze leczenie obejmuje leczenie resorpcyjne, fizjoterapię i ogólne leczenie wzmacniające.

Jeżeli doszło do rzekomego ropnia gruczołu Bartholina i po przeprowadzonym leczeniu stwierdzono torbiel gruczołu Bartholina, to w okresie „zimnym” (po 2-3 miesiącach) przeprowadza się planową interwencję chirurgiczną, podczas której, aby zapobiec nawrotowi, koniecznie usuwa się całą torebkę torbieli.

Zabieg marsupializacji gruczołu (otwarcie jamy torbieli i zszycie jej ścian ze śluzówką pochwy) jako paliatywny i nieskuteczny nie jest obecnie stosowany.

W przypadku przewlekłego ropnego zapalenia Bartholina skuteczne jest jedynie leczenie chirurgiczne – wycięcie gruczołu, usunięcie tkanki bliznowatej i ropno-martwiczej, wycięcie kanałów przetoki. Operację wykonuje się w okresie remisji po wstępnym przygotowaniu (podobnie jak w przypadku innych postaci przewlekłego zapalenia ropnego, przepisywanie antybiotyków w okresie remisji jest bezcelowe, konieczna jest dezynfekcja miejscowa, stosowanie immunokorektantów, eubiotyków, metabolitów tkankowych).

[ 16 ], [ 17 ]