Idiopatyczne zwłóknienie płuc

Idiopatyczne włóknienie płuc (kryptogenne włókniejące zapalenie pęcherzyków płucnych) jest najczęstszą postacią idiopatycznego śródmiąższowego zapalenia płuc, odpowiadającą postępującemu włóknieniu płuc i występującą głównie u mężczyzn palących. Objawy idiopatycznego włóknienia płuc rozwijają się przez miesiące lub lata i obejmują duszność wysiłkową, kaszel i delikatny świszczący oddech.

Diagnozę stawia się na podstawie wywiadu, badania fizykalnego, prześwietlenia klatki piersiowej i testów czynnościowych płuc, a potwierdza się ją za pomocą tomografii komputerowej klatki piersiowej, biopsji płuc lub obu metod, jeśli jest to konieczne. Nie wykazano skuteczności żadnego konkretnego leczenia idiopatycznego włóknienia płuc, ale często stosuje się glikokortykoidy, cyklofosfamid, azatioprynę lub ich kombinacje. U większości pacjentów stan się pogarsza pomimo leczenia; mediana przeżycia wynosi mniej niż 3 lata od momentu rozpoznania.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Przyczyny idiopatycznego włóknienia płuc

Idiopatyczne włóknienie płuc, histologicznie definiowane jako zwykłe śródmiąższowe zapalenie płuc, stanowi 50% przypadków idiopatycznego śródmiąższowego zapalenia płuc i występuje zarówno u mężczyzn, jak i kobiet w wieku od 50 do 60 lat w stosunku 2:1. Obecne lub wcześniejsze palenie jest silnie związane z chorobą. Istnieje pewna predyspozycja genetyczna: wywiad rodzinny odnotowano u 3% pacjentów.

Chociaż idiopatyczne włóknienie płuc jest określane jako zapalenie płuc, stan zapalny prawdopodobnie odgrywa stosunkowo niewielką rolę. Uważa się, że czynniki środowiskowe, genetyczne lub inne nieznane czynniki początkowo powodują uszkodzenie nabłonka pęcherzykowego, ale proliferacja specyficznych i nieprawidłowych śródmiąższowych fibroblastów i komórek mezenchymalnych (z odkładaniem się kolagenu i włóknieniem) prawdopodobnie leży u podstaw rozwoju klinicznego choroby. Kluczowymi cechami histologicznymi są podopłucnowe włóknienie z ogniskami proliferacji fibroblastów i obszary wyraźnego włóknienia przeplatane obszarami normalnej tkanki płucnej. Rozległemu zapaleniu śródmiąższowemu towarzyszy naciek limfocytarny, plazmocytarny i histiocytarny. Torbielowate rozszerzenie obwodowych pęcherzyków płucnych („plaster miodu”) występuje u wszystkich pacjentów i zwiększa się wraz z postępem choroby. Ten wzór histologiczny jest rzadki w IBLAR o znanej etiologii; termin zwykłe śródmiąższowe zapalenie płuc jest używany w odniesieniu do idiopatycznych zmian bez oczywistej przyczyny.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Objawy idiopatycznego włóknienia płuc

Objawy idiopatycznego włóknienia płuc rozwijają się zazwyczaj w ciągu 6 miesięcy do kilku lat i obejmują duszność wysiłkową i nieproduktywny kaszel. Objawy ogólne ( gorączka podgorączkowa i bóle mięśni) są rzadkie. Klasycznym objawem idiopatycznego włóknienia płuc są dźwięczne, suche, obustronne podstawowe wdechowe drobne bulgoczące rzężenia (podobne do dźwięku otwierania rzepu). Pałeczkowatość paliczków końcowych palców występuje w około 50% przypadków. Pozostałe wyniki badania pozostają prawidłowe do końcowego stadium choroby, kiedy mogą rozwinąć się objawy nadciśnienia płucnego i dysfunkcji skurczowej prawej komory.

Rozpoznanie idiopatycznego włóknienia płuc

Diagnozę stawia się na podstawie historii, obrazowania, badań czynnościowych płuc i biopsji. Idiopatyczne włóknienie płuc jest często błędnie diagnozowane jako inne schorzenia o podobnych objawach klinicznych, takie jak zapalenie oskrzeli, astma lub niewydolność serca.

Rentgen klatki piersiowej zwykle ujawnia rozproszone wzmocnienie wzoru płucnego w dolnych i obwodowych strefach płuc. Dodatkowe ustalenia mogą obejmować niewielkie torbielowate przejaśnienia („płuca w kształcie plastra miodu”), rozszerzone drogi oddechowe z powodu rozwoju rozstrzenia oskrzeli.

Badania czynnościowe płuc zwykle wykazują zmiany restrykcyjne. Zmniejszona jest również zdolność dyfuzyjna tlenku węgla (DI_CO). Badanie gazów we krwi tętniczej ujawnia niedotlenienie, które często nasila się lub jest wykrywane przez wysiłek fizyczny i niskie stężenie CO w tętnicy.

HRCT ujawnia rozproszone lub ogniskowe podopłucnowe wzmocnienie wzoru płucnego z asymetrycznie pogrubionymi przegrodami międzypłatowymi i pogrubieniem wewnątrzpłatowym; podopłucnowe plastra miodu i trakcyjne rozstrzenie oskrzeli. Zmętnienia typu matowej szyby obejmujące ponad 30% płuca sugerują alternatywną diagnozę.

Badania laboratoryjne odgrywają niewielką rolę w diagnozie. Podwyższone OB, poziom białka C-reaktywnego i hipergammaglobulinemia są powszechne. Poziomy przeciwciał przeciwjądrowych lub czynnika reumatoidalnego są podwyższone u 30% pacjentów i, w zależności od konkretnych wartości, mogą wykluczać choroby tkanki łącznej.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Leczenie idiopatycznego włóknienia płuc

Żadna konkretna opcja leczenia nie wykazała skuteczności. Leczenie wspomagające idiopatycznego włóknienia płuc obejmuje inhalację tlenu w przypadku niedotlenienia i antybiotyki w przypadku zapalenia płuc. U wybranych pacjentów choroba terminalna może wymagać przeszczepu płuc. Glikokortykoidy i środki cytotoksyczne (cyklofosfamid, azatiopryna) były tradycyjnie podawane empirycznie pacjentom z idiopatycznym włóknieniem płuc w celu zatrzymania postępu stanu zapalnego, ale ograniczone dane potwierdzają ich skuteczność. Jednak powszechną praktyką jest wypróbowanie prednizolonu (doustnie w dawce od 0,5 mg/kg do 1,0 mg/kg raz dziennie przez 3 miesiące, a następnie zmniejszanie dawki do 0,25 mg/kg raz dziennie przez kolejne 3 do 6 miesięcy) w skojarzeniu z cyklofosfamidem lub azatiopryną (doustnie w dawce od 1 mg/kg do 2 mg/kg raz dziennie i N-acetylocysteiną 600 mg 3 razy dziennie doustnie jako przeciwutleniacz). Oceny kliniczne, radiograficzne i fizyczne oraz modyfikacje dawkowania leków są przeprowadzane co 3 miesiące do raz na rok. Leczenie idiopatycznego włóknienia płuc jest przerywane, jeśli nie ma obiektywnej odpowiedzi.

Pirfenidon, inhibitor syntezy kolagenu, może stabilizować funkcję płuc i zmniejszać ryzyko zaostrzeń. Skuteczność innych środków przeciwwłóknieniowych, w szczególności tych, które hamują syntezę kolagenu (relaksin), profibrotycznych czynników wzrostu (suramina) i endoteliny-1 (bloker receptora angiotensyny), została wykazana wyłącznie in vitro.

W badaniu na małej grupie pacjentów wykazano dobrą skuteczność interferonu-y-lb podawanego z prednizonem, natomiast duże, międzynarodowe badanie z podwójnie ślepą próbą i randomizacją nie wykazało wpływu na przeżycie bez nawrotu choroby, czynność płuc ani jakość życia.

Przeszczep płuc jest skuteczny u pacjentów z idiopatycznym włóknieniem płuc w stadium końcowym, u których nie występują żadne współistniejące patologie i którzy nie ukończyli 55 lat (co stanowi <40% wszystkich pacjentów z idiopatycznym włóknieniem płuc).

Prognoza

Większość pacjentów ma umiarkowane do ciężkich objawy kliniczne choroby w momencie rozpoznania; idiopatyczne włóknienie płuc często postępuje pomimo leczenia. Prawidłowe wartości PaO2 w momencie rozpoznania i mniejsza liczba ognisk fibroblastycznych wykrytych w badaniu histologicznym materiału biopsyjnego poprawiają rokowanie choroby. Natomiast rokowanie jest gorsze w podeszłym wieku, a jeszcze gorsze u osób ze zmniejszoną funkcją płuc w momencie rozpoznania i ciężką dusznością. Mediana przeżycia wynosi mniej niż 3 lata od rozpoznania. Wzrost częstości hospitalizacji z powodu nagłych infekcji dróg oddechowych i niewydolności płuc wskazuje na nieuchronny zgon pacjenta, co wymaga planowania opieki. Rak płuc występuje częściej u pacjentów z idiopatycznym włóknieniem płuc, ale przyczyną zgonu u nich jest zwykle niewydolność oddechowa, infekcje dróg oddechowych lub niewydolność serca z niedokrwieniem i arytmią.

[ 16 ], [ 17 ]