Perkusja płuc

Perkusja to uderzanie w obszary powierzchni ciała, które ujawniają cechy fizyczne leżących pod nimi narządów, tkanek i różnych formacji: pustych (powietrznych), płynnych (zwartych) i połączonych. Pod tym względem klatka piersiowa, w której znajdują się organy o różnych właściwościach fizycznych, jest ważnym obiektem badań. Jak już zauważono, perkusja stała się powszechna po tym, jak słynny J. Corvisart przetłumaczył na język francuski na początku XIX wieku traktat wiedeńskiego lekarza L. Auenbruggera (1722-1809), w którym ten ostatni opisał metodę podobną do uderzania w beczki z winem, stosowaną przez jego ojca, winiarza, w celu określenia poziomu wina w nich. Perkusja zajmuje szczególne miejsce w badaniu narządów oddechowych.

Różne gęstości powietrza, tkanki niskopowietrznej i bezpowietrznej odpowiadają różnym odcieniom dźwięku perkusyjnego, który odzwierciedla stan narządów oddechowych sąsiadujących ze ścianą klatki piersiowej. Głośność, wysokość i czas trwania dźwięku uzyskanego podczas perkusji klatki piersiowej zależą ostatecznie od gęstości i elastyczności obszaru perkusyjnego. Powietrze i gęste elementy (mięśnie, kości, miąższ narządów wewnętrznych, krew) mają największy wpływ na jakość dźwięku. Im bardziej gęstość i elastyczność środowiska, przez które przechodzą drgania, różnią się, tym bardziej niejednorodny będzie dźwięk perkusyjny, tym bardziej będzie się różnił od dzwonienia, tzw. dźwięku bębenkowego, przypominającego dźwięk uzyskiwany przy uderzaniu w bęben (tympanum - bęben) i powstającego w wyniku uderzenia w formacje puste zawierające powietrze (uderzenia w obszar jelit). Im mniejsza zawartość powietrza w strefie perkusji i gęstsze elementy, tym dźwięk będzie cichszy, krótszy, bardziej stłumiony (stłumienie dźwięku perkusji, zupełnie stłumiony - dźwięk „wątrobowy”, „udowy”).

Rodzaje i zasady perkusji płuc

Różne odcienie dźwięku perkusyjnego można uzyskać za pomocą różnych technik: uderzania specjalnym młotkiem (większość lekarzy używa palca jako takiego młotka) bezpośrednio w ciało badanej osoby (perkusja bezpośrednia) oraz uderzania w ciało badanej osoby za pomocą dodatkowego przewodnika (pleksimetru), który jest używany jako różne płytki lub, częściej, palec drugiej ręki, ściśle przyłożony do powierzchni ciała (perkusja pośrednia). Zdecydowana większość lekarzy stosuje perkusję pośrednią „palec w palec”.

Przy opukiwaniu należy pamiętać, aby uderzenie było skierowane ściśle prostopadle do powierzchni pleksimetru, miało być lekkie, krótkie (szybkie), podobne do sprężystego uderzenia piłeczką tenisową, które uzyskuje się poruszając jedynie dłonią w stawie nadgarstkowym przy przedramieniu w pozycji nieruchomej.

Uderzenia perkusyjne wykonuje się w celu stwierdzenia zmian we właściwościach fizycznych (stosunku powietrza do elementów gęstych) organów lub ich części (uderzenia porównawcze) lub w celu ustalenia granic organów i strefy zmienionych właściwości fizycznych (uderzenia topograficzne).

Perkusja porównawcza

Podczas porównawczego opukiwania klatki piersiowej, które jest wykonywane wzdłuż przestrzeni międzyżebrowych i jest głośne, charakter dźwięku uzyskanego nad symetrycznymi obszarami płuc jest określany w pierwszej kolejności, naturalnie wykluczając w takim porównaniu przednio-dolną część lewej połowy klatki piersiowej - miejsce projekcji obszaru serca, pozbawione powietrza. Pewną asymetrię danych dźwiękowych wykrywa się podczas opukiwania obszaru obu szczytów płuc (przestrzeni nadobojczykowej i podobojczykowej): ze względu na bardziej rozwinięte mięśnie prawej połowy klatki piersiowej i większą wąskość prawego górnego oskrzela, dźwięk opukiwania nad prawym szczytem jest zwykle bardziej stłumiony. Należy zauważyć, że opukiwanie szczytów płuc miało kiedyś szczególne znaczenie ze względu na wysoką częstość występowania gruźlicy płuc (ta lokalizacja jest typowa dla naciekowej postaci gruźlicy). Porównawcze opukiwanie pozwala ujawnić specjalny dźwięk opukiwania nad płucami - czysty płucny. Jest to wynik przekształceń, którym ulega ton bębenkowy (z powodu drgań powietrza wewnątrz sprężystych pęcherzyków płucnych) podczas przechodzenia przez heterogeniczną tkankę śródmiąższową płuc, ścianę klatki piersiowej. Ale ważniejsze jest wykrycie zmian tego dźwięku nad poszczególnymi obszarami klatki piersiowej: stłumionym (od stłumienia do całkowitego stłumienia) lub bębenkowym.

Stłumienie (skrócenie) dźwięku opukowego jest tym większe, im więcej jest gęstych elementów, tym więcej traci się lekkości (płyn, naciek, tkanka guza) w strefie opukiwania, co może ujawnić ten obszar na różnych głębokościach przy użyciu różnej siły uderzenia: im silniejsze uderzenie (głośne głębokie opukiwanie), tym głębszy jest obszar zagęszczenia. Stłumienie dźwięku wskazuje na obecność płynu w jamach opłucnowych, którego duża ilość powoduje stłumienie dźwięku opukiwania (wysięk, ropa, przesięk, krew). W takim przypadku zwykle powinno zgromadzić się co najmniej 500 ml płynu, ale przy pomocy miękkiego (słabego) opukiwania płyn można wykryć również w zatokach opłucnowych. Cechy górnej granicy strefy stłumienia pozwalają odróżnić charakter płynu opłucnowego. W przypadku stanu zapalnego (wysięku) górna granica matowości ma kształt linii zakrzywionej ze szczytem wzdłuż linii pachowych, co jest charakterystyczne dla nierównomiernego wzrostu poziomu płynu (linia Damoiseau-Sokołowa), związanego z różną podatnością tkanki płucnej na ciśnienie płynu. Przesięk charakteryzuje się poziomem strefy matowości zbliżonym do poziomu.

Stłumienie odgłosu opukiwania płuc jest charakterystyczne dla początkowych stadiów procesu naciekowego w płucach ( zapalenie płuc ), innych zagęszczeń tkanki płucnej (wyraźna atelektaza, zwłaszcza obturacyjna, zawał płuca, guz płuca, pogrubienie blaszek opłucnej).

Wraz ze zmniejszeniem lub przerzedzeniem gęstych elementów struktur płucnych wzrasta ton bębenkowy dźwięku perkusyjnego, który w rozedmie płuc nabiera charakteru „pudełkowego” lub „poduszkowego” ( utrata elastyczności pęcherzyków płucnych, ale zachowanie integralności większości przegród pęcherzykowych, co zapobiega pojawieniu się prawdziwego zapalenia błony bębenkowej); dźwięk staje się wyraźny bębenkowy nad jamą płucną (jamka, opróżniony ropień, duże rozstrzenie oskrzeli, odma opłucnowa, duże pęcherze rozedmowe).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Topograficzne badanie perkusyjne płuc

Topograficzne opukiwanie płuc ujawnia granice konkretnego narządu lub wykrytej formacji patologicznej, za pomocą cichego opukiwania wzdłuż żeber i przestrzeni międzyżebrowych, a palec pleksimetru jest ustawiony równolegle do granicy opukiwanej (na przykład poziomo podczas określania dolnej granicy płuca). Pozycja określanej granicy jest ustalana za pomocą punktów orientacyjnych identyfikacyjnych. W przypadku narządów klatki piersiowej są to obojczyki, żebra, przestrzenie międzyżebrowe, kręgi i linie pionowe (przednia środkowa, prawa i lewa mostkowa, przymostkowa, środkowoobojczykowa, przednia, środkowa, tylna pachowa, łopatkowa, tylna linia środkowa). Żebra są liczone od przodu, zaczynając od drugiego żebra (miejsce jego przyczepu do mostka znajduje się między rękojeścią mostka a jego trzonem), pierwsze żebro odpowiada obojczykowi. Z tyłu żebra liczymy na podstawie wyrostków kolczystych kręgów (łatwo zidentyfikować wyrostek kolczysty siódmego kręgu szyjnego: najbardziej wystaje, gdy głowa jest pochylona do przodu) i dolnego kąta łopatki, który odpowiada siódmemu żebru.

Dolna krawędź płuca po prawej i lewej stronie znajduje się na tym samym poziomie (oczywiście po lewej stronie jest ona ustalana od przedniej linii pachowej ze względu na obecność wcięcia sercowego i okolicy śledziony), odpowiednio wzdłuż prawej linii przymostkowej - górnej krawędzi VI żebra, prawej środkowoobojczykowej - szóstej przestrzeni międzyżebrowej, obu przednich linii pachowych - 7 żebra, środkowych linii pachowych - 8 żebra, tylnych linii pachowych - 9 żebra, linii łopatkowych - 10 żebra, tylnej środkowej - 11 kręgu piersiowego.

Przesunięcie dolnej granicy płuc w dół jest wykrywane przede wszystkim w rozedmie płuc, rzadziej - w ataku astmy oskrzelowej. W pierwszym przypadku takie przesunięcie jest trwałe, ma tendencję do zwiększania się z powodu postępującej hiperwentylacji płuc, w drugim przypadku obserwuje się je nawet bez rozedmy w wyniku ostrego rozszerzenia płuc z powodu trudności w wydechu charakterystycznych dla astmy oskrzelowej. Obecność płynu i gazu w jamie opłucnej prowadzi do przesunięcia dolnej krawędzi płuc w górę, co obserwuje się również przy wysokim położeniu przepony (wyraźna otyłość, ciąża, duże wodobrzusze, wzdęcia), czemu zwykle towarzyszy zmniejszenie objętości klatki piersiowej i wypełnienie płuc powietrzem (zmniejszenie pojemności życiowej płuc), a to prowadzi do niewydolności oddechowej i zaburzeń hemodynamicznych w krążeniu płucnym.

Wskazane przemieszczenia dolnej granicy płuc zwykle towarzyszą zmniejszeniu ruchomości (wybiegu) dolnej krawędzi płucnej, którą wyznacza linia pachowa środkowa: normalnie w stosunku do VIII żebra krawędź płucna opada o 4 cm podczas głębokiego wdechu i podnosi się o 4 cm podczas maksymalnego wydechu, a zatem wybieg oddechowy dolnej krawędzi płucnej wzdłuż tej linii wynosi 8 cm. Jeśli trudno jest wziąć i utrzymać oddech, wskaźnik ten wyznacza się, wykonując kolejno kilka regularnych oddechów i notując za każdym razem pozycję perkusji dolnej krawędzi płucnej.

Określenie granicy marginesu płucnego i stopnia jego przemieszczenia podczas oddychania jest istotną techniką wczesnego wykrywania rozedmy płuc, co na pewno jest szczególnie cenne podczas dynamicznego monitorowania pacjenta.

Aby wyjaśnić pewne zmiany w odpowiadających płatach płuc, ważne jest poznanie ich topografii. Po prawej stronie górne i środkowe płaty są rzutowane na powierzchnię przednią (granica między nimi zaczyna się na poziomie przyczepu czwartego żebra do mostka, a następnie przechodzi skośnie do szóstego żebra wzdłuż linii środkowoobojczykowej, gdzie osiąga granicę dolnego płata), po prawej stronie - środkowe i dolne płaty, po lewej stronie powierzchnię przednią zajmuje płat górny, po lewej stronie - górny i dolny (granica między nimi, podobnie jak po prawej stronie, zaczyna się od szóstego żebra wzdłuż linii środkowoobojczykowej, ale następnie przechodzi skośnie w górę z powrotem do łopatki), niewielka część górnych płatów jest rzutowana z obu stron u góry z tyłu, główną powierzchnię obu połówek klatki piersiowej tworzą dolne płaty.

Wysokość szczytów

	Po prawej	Lewy
Z przodu	3 cm nad poziomem obojczyka	3,5 cm nad obojczykiem
Za	Na wysokości wyrostka kolczystego 7 kręgu szyjnego	0,5 cm powyżej poziomu wyrostka kolczystego VII kręgu szyjnego

Szerokość marginesu Kreniga: prawy - 5 cm, lewy - 5,5 cm

Dolne krawędzie płuc

Linie typograficzne	Po prawej	Lewy
Przymostkowy	Piąta przestrzeń międzyżebrowa	-
Śródobojczykowy	VI żebro	-
Przedni pachowy	VII żebro	VII żebro
Środkowy pachowy	VIII żebro	VIII żebro
Pachowy tylny	IX żebro	IX żebro
Szkaplerz	Żebro X	Żebro X
Paravertebralny	Wyrostek kolczysty XI kręgu piersiowego	Wyrostek kolczysty XI kręgu piersiowego

Ruchomość dolnych krawędzi płuc, cm

	Po prawej			Lewy
Linia topograficzna	Przy wdychaniu	Na wydechu	W sumie	Przy wdychaniu	Na wydechu	W sumie
Śródobojczykowy	2	2	4	-	-	-
Środkowy pachowy	3	3	6	3	3	B
Szkaplerz	2	2	4	2	2	4