Badanie układu oddechowego (płuc)

Lekarz otrzymuje pewne obiektywne informacje już w trakcie rozmowy z pacjentem i badania ogólnego: ogólny wygląd pacjenta, pozycję (czynną, bierną, wymuszoną po stronie chorej przy zapaleniu opłucnej i opłucnej płucnej), stan skóry i widocznych błon śluzowych (sinica, bladość, obecność wysypek opryszczkowych na wargach, skrzydełkach nosa i jednostronne przekrwienie twarzy jako objawy towarzyszące zapaleniu płuc). Szczególną uwagę zwraca się na zmianę kształtu paznokci przypominającą szkła zegarkowe i paliczków końcowych palców przypominającą pałeczki do perkusji (palce Hipokratesa), charakterystyczną dla przewlekłych ropni płucnych (rozstrzenie oskrzeli, ropień płuca), a także raka oskrzeli, włókniejącego zapalenia pęcherzyków płucnych.

Ten objaw (szczególnie w odniesieniu do raka oskrzeli) nazywany jest również przerostową osteoartropatią płucną (oznaczającą możliwość uszkodzenia innych kości z bólem w nich). Należy jednak pamiętać, że objaw ten może być również związany z chorobami pozapłucnymi (niebieskie wrodzone wady serca, podostre infekcyjne zapalenie wsierdzia, marskość wątroby, nieswoiste wrzodziejące zapalenie jelita grubego, tętniak tętnicy podobojczykowej, przewlekłe niedotlenienie w warunkach wysokościowych). Mogą występować rodzinne przypadki takich zmian.

W niektórych chorobach płuc stwierdza się zmiany w obrębie oczu: nieswoiste zapalenie rogówki i spojówki w gruźlicy pierwotnej, zapalenie tęczówki i ciała rzęskowego także w gruźlicy i sarkoidozie.

Ważne jest badanie węzłów chłonnych: powiększenie węzłów chłonnych nadobojczykowych może wystąpić w przypadku guzów płuc (przerzuty), chłoniaka, sarkoidozy, gruźlicy i wymaga wykonania biopsji.

Niektóre zmiany skórne pozwalają podejrzewać lub pomóc zrozumieć rozwój procesu płucnego. Tak więc rumień guzowaty jest bardzo charakterystycznym niespecyficznym objawem sarkoidozy (jak również swoistymi guzkami sarkoidowymi); w raku oskrzeli można wykryć guzki przerzutowe w skórze; uszkodzeniu płuc w chorobach układowych towarzyszy pojawienie się różnych wysypek na skórze ( krwotoczne zapalenie naczyń itp.).

Choroby związane z zespołem palców Hipokratesa

Choroby układu oddechowego:

1. Rak oskrzeli.
2. Przewlekłe ropienie ( rozstrzenie oskrzeli, ropień, ropniak ).
3. Włókniste zapalenie pęcherzyków płucnych.
4. Azbestoza.

Choroby układu sercowo-naczyniowego:

1. Wrodzone wady serca (typ niebieski).
2. Podostre infekcyjne zapalenie wsierdzia.
3. Tętniak tętnicy podobojczykowej.

Choroby przewodu pokarmowego:

1. Marskość.
2. Nieswoiste wrzodziejące zapalenie jelita grubego.
3. Zespół złego wchłaniania (stolce tłuszczowe).
4. Zmiany rodzinne (wrodzone) w paliczkach. Niedotlenienie wysokogórskie.

Podczas badania ogólnego można wykryć istotne objawy, takie jak sinica i obrzęk.

Sinica (sinica) to osobliwa zmiana koloru skóry, zwykle najlepiej wykrywana na ustach, języku, uszach, paznokciach, chociaż czasami jest całkowita. Sinica płuc najczęściej występuje z hipowentylacją pęcherzykową lub brakiem równowagi między wentylacją a perfuzją. Nasilenie sinicy zależy od zawartości zredukowanej hemoglobiny w naczyniach włosowatych tkanki, więc pacjenci z anemią nie wyglądają na siniczych nawet przy niskim PO2, i odwrotnie, w przypadku policytemii sinica jest zwykle łatwo wykrywalna, chociaż napięcie tlenu we krwi jest prawidłowe lub nawet zwiększone. Miejscowa sinica kończyn może być związana z przetoczeniem dużej części krwi, która nie dociera do kończyn (wstrząs).

W przypadku chorób płuc (głównie obturacyjnych), jak również zapalenia płuc, astmy oskrzelowej, włókniejącego zapalenia pęcherzyków płucnych, charakterystyczna jest tzw. sinica centralna, rozwijająca się w związku z obwodowym rozszerzeniem naczyń krwionośnych i gromadzeniem się dwutlenku węgla we krwi. Sinica obwodowa z dominującą zmianą koloru twarzy, szyi, a czasem kończyn górnych najczęściej jest spowodowana uciskiem żyły głównej górnej. Takiemu uciskowi (np. w raku płuc ) towarzyszy miejscowy obrzęk i rozwój krążenia obocznego na przedniej powierzchni klatki piersiowej.

Zespół obrzękowy u pacjenta z chorobą płuc jest zazwyczaj objawem prawej komory serca.

Badanie układu oddechowego rozpoczyna się od pytania o oddychanie przez nos, obecność krwawień z nosa. Jednocześnie ocenia się głos i jego zmiany, w szczególności chrypkę.

Lekarz uzyskuje ważne dane na podstawie badania i palpacji klatki piersiowej, opukiwania i osłuchiwania płuc.

Klatkę piersiową bada się podczas normalnego oddychania i w warunkach zwiększonego oddechu. Określa się głębokość i częstotliwość oddechu (zwykle liczba ruchów oddechowych i tętno są proporcjonalne jak 1:4), stopień przyspieszenia, stosunek czasu wdechu do wydechu (wydech jest wydłużony przy niedrożności małych oskrzeli; trudności w inhalacji aż do świszczącego, głośnego, tzw. stridorowego oddechu przy zwężeniu tchawicy i dużych oskrzeli), symetrię i charakter ruchów oddechowych klatki piersiowej.

Należy pamiętać, że podczas oddychania ciśnienie wewnątrz klatki piersiowej stale się zmienia, w wyniku czego powietrze dostaje się do pęcherzyków płucnych i opuszcza je przez drogi oddechowe. Podczas wdechu przepona opada, klatka piersiowa unosi się do góry i na boki, co zwiększa objętość wewnątrz klatki piersiowej, zmniejsza ciśnienie wewnątrz klatki piersiowej, a powietrze dostaje się do pęcherzyków płucnych. W normalnych warunkach dostarczanie niezbędnej ilości tlenu i usuwanie dwutlenku węgla zapewnia minutowa objętość oddechowa wynosząca 5-6 litrów powietrza.

Wzrost wentylacji minutowej uzyskuje się przede wszystkim poprzez przyspieszony oddech (tachypnea), ale bez zwiększania jego głębokości, co ma miejsce np. w rozległym zwłóknieniu płuc, chorobach opłucnej, sztywności klatki piersiowej, obrzęku płuc. Oddech staje się częstszy (tachypnea) i głębszy (hiperpnea) - tzw. „głód powietrza” lub oddech Kussmaula, np. w kwasicy ketonowej cukrzycowej, kwasicy metabolicznej nerek. Wentylacja minutowa zmienia się w chorobach ośrodkowego układu nerwowego: w zapaleniu opon mózgowych wzrasta, w guzach i krwotokach z powodu wzrostu ciśnienia śródczaszkowego spada. Hamowanie wentylacji obserwuje się pod wpływem środków znieczulających i innych leków.

Podczas badania można stwierdzić wymuszony wydech - wysiłek potrzebny do zwiększenia ciśnienia wewnątrz klatki piersiowej w celu pokonania oporu swobodnego przepływu powietrza na zewnątrz, co jest typowe dla przewlekłych obturacyjnych chorób płuc ( przewlekłe zapalenie oskrzeli, rozedma płuc, astma oskrzelowa). W tym przypadku oprócz wydłużenia wydechu ujawnia się włączenie mięśni pomocniczych szyi, obręczy barkowej i przestrzeni międzyżebrowych.

Ocenia się kształt klatki piersiowej, jej ruchomość podczas oddychania (udział w akcie oddychania). Wyróżnia się klatkę piersiową normosteniczną, asteniczną i hipersteniczną, które odpowiadają innym oznakom pewnego typu konstytucyjnego człowieka. Tak więc ze względu na proporcjonalny stosunek wymiarów przednio-tylnych i poprzecznych w formie normostenicznej kąt nadbrzusza utworzony przez łuki żebrowe wynosi 90°, żebra mają kierunek skośny, doły nad- i podobojczykowe są umiarkowanie wyrażone, łopatki ściśle przylegają do pleców. Natomiast w formie astenicznej klatka piersiowa jest płaska, kąt nadbrzusza jest mniejszy niż 90°, żebra są położone bardziej pionowo, łopatki mają wygląd skrzydeł, a w formie hiperstenicznej te punkty orientacyjne mają kierunek przeciwny.

W zależności od uszkodzeń płuc i opłucnej lub zmian w układzie kostnym, wyżej wymienione typy klatki piersiowej mogą przybierać określone formy patologiczne. Porażenna (bardziej wyraźne objawy typu astenicznego) występuje przy przewlekłych procesach marszczenia (sklerozowania) w płucach lub opłucnej, które zwykle rozpoczynają się w dzieciństwie; beczkowata, rozedmowa (ostro wyraźne objawy typu hiperstenicznego) rozwija się w wyniku rozległego rozdęcia hiperaerotycznego (rozedmy) płuc, spowodowanego utratą elastyczności tkanki płucnej i niezdolnością płuc do zapadnięcia się podczas wydechu, czemu towarzyszy spadek wyporu oddechowego charakterystyczny dla klatki piersiowej rozedmowej. Nieprawidłowe ukształtowanie szkieletu w krzywicy w dzieciństwie prowadzi do tzw. klatki piersiowej krzywiczej z wystającym mostkiem („piersią kurczaka”). W związku ze zmianami w układzie kostnym rozróżnia się klatkę piersiową lejkowatą (wklęsłe zagłębienie mostka - „klatka piersiowa szewca”) i łódeczkowatą (typowe łódkowate zagłębienie górnej części ściany klatki piersiowej od przodu). Szczególne znaczenie mają zmiany kształtu klatki piersiowej związane z krzywiznami kręgosłupa piersiowego: lordoza (wygięcie kręgosłupa do przodu), kifoza (wygięcie kręgosłupa do tyłu), skolioza (boczne skrzywienie kręgosłupa), ale szczególnie kifoskoliozę, gdy serce i duże naczynia, w tym płucne, znajdują się w nietypowych warunkach, co prowadzi do stopniowego rozwoju niewydolności serca prawej komory („serce kifoskoliotyczne”).

Badanie, zwłaszcza dynamiczne, z wykorzystaniem głębokiego oddychania, pozwala ujawnić asymetrie klatki piersiowej: asymetrię kształtu (wybrzuszenie, cofnięcie) i asymetrię udziału w akcie oddychania. Wybrzuszenie odpowiedniej połowy ściany klatki piersiowej z wygładzeniem przestrzeni międzyżebrowych rozwija się zwykle w obecności płynu ( zapalenie opłucnej, wysięk opłucnowy) lub gazu ( odma opłucnowa ) w jamie opłucnej, czasami z rozległym naciekiem (zapalenie płuc) lub dużym guzem płuca. Cofnięcie jednej połowy klatki piersiowej obserwuje się z rozległym procesem włóknistym, który kurczy płuco i rozwojem obturacyjnej atelektazy (zapadnięcia) płata płuca z powodu zablokowania oskrzela drenującego ten płat (guz wewnątrzoskrzelowy, ucisk zewnętrzny, ciało obce w świetle oskrzela). Zwykle we wszystkich tych przypadkach połowa klatki piersiowej odpowiadająca deformacji pozostaje opóźniona w oddychaniu lub w ogóle nie bierze udziału w akcie oddychania, stąd wykrycie tego zjawiska ma istotne znaczenie diagnostyczne.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]