Nieswoiste wrzodziejące zapalenie jelita grubego

Wrzodziejące zapalenie jelita grubego to przewlekła wrzodziejąca choroba zapalna błony śluzowej jelita grubego, najczęściej charakteryzująca się krwawą biegunką. Mogą wystąpić objawy pozajelitowe nieswoistego wrzodziejącego zapalenia jelita grubego, zwłaszcza zapalenia stawów. Długoterminowe ryzyko raka jelita grubego jest wysokie. Diagnozę stawia się na podstawie kolonoskopii. Leczenie nieswoistego wrzodziejącego zapalenia jelita grubego obejmuje 5-ASA, glikokortykosteroidy, immunomodulatory, antycytokiny, antybiotyki, a czasami operację.

[ 1 ], [ 2 ]

Co powoduje wrzodziejące zapalenie jelita grubego?

Przyczyny nieswoistego wrzodziejącego zapalenia jelita grubego są nieznane. Podejrzewane czynniki etiologiczne to infekcja ( wirusy, bakterie ), złe odżywianie (dieta uboga w błonnik). Wielu uważa, że ten ostatni czynnik predysponuje do rozwoju choroby.

Przyczyny wrzodziejącego zapalenia jelita grubego

Wrzodziejące zapalenie jelita grubego zwykle zaczyna się w odbytnicy. Choroba może być ograniczona do odbytnicy (wrzodziejące zapalenie odbytnicy) lub postępować proksymalnie, czasami obejmując całe jelito grube. Rzadko całe jelito grube jest dotknięte od razu.

Zapalenie wrzodziejącego zapalenia jelita grubego obejmuje błonę śluzową i warstwę podśluzową, a między tkanką prawidłową a zmienioną chorobowo utrzymuje się wyraźna granica. Tylko w ciężkich przypadkach zaangażowana jest warstwa mięśniowa. We wczesnych stadiach błona śluzowa jest zaczerwieniona, drobnoziarnista i krucha, z utratą prawidłowego wzoru naczyniowego i często z nieregularnymi obszarami krwawienia. Duże owrzodzenia błony śluzowej z obfitym wysiękiem ropnym charakteryzują ciężki przebieg choroby. Wyspy stosunkowo normalnej lub hiperplastycznej zapalonej błony śluzowej (pseudopolipy) wystają ponad strefy owrzodzonej błony śluzowej. Przetoki i ropnie nie tworzą się.

Zapalenie jelita grubego piorunujące występuje, gdy dochodzi do owrzodzenia przezściennego, powodując miejscową niedrożność jelit i zapalenie otrzewnej. W ciągu kilku godzin do kilku dni okrężnica traci napięcie mięśniowe i zaczyna się rozszerzać.

Toksyczne rozszerzenie okrężnicy (lub toksyczne rozszerzenie) odnosi się do nagłego przypadku, w którym poważne zapalenie transmuralne prowadzi do rozszerzenia okrężnicy, a czasami do perforacji. Najczęściej występuje, gdy poprzeczna średnica okrężnicy przekracza 6 cm podczas zaostrzenia. Zwykle występuje spontanicznie podczas bardzo ciężkiego zapalenia okrężnicy, ale może być wywołane przez opiaty lub antycholinergiczne leki przeciwbiegunkowe. Perforacja okrężnicy znacznie zwiększa śmiertelność.

Patogeneza nieswoistego wrzodziejącego zapalenia jelita grubego

Objawy wrzodziejącego zapalenia jelita grubego

Krwawa biegunka o różnym nasileniu i czasie trwania naprzemiennie z bezobjawowymi okresami. Zazwyczaj zaostrzenie zaczyna się ostro, z częstym parciem na stolec, umiarkowanym bólem skurczowym w dolnej części brzucha, w stolcu stwierdza się krew i śluz. Niektóre przypadki rozwijają się po infekcjach (np. amebiaza, czerwonka bakteryjna).

Jeśli owrzodzenie jest ograniczone do okolicy odbytniczo-esiczej, stolec może być normalny, twardy i suchy, ale pomiędzy wypróżnieniami śluz zmieszany z czerwonymi i białymi krwinkami może być uwalniany z odbytnicy. Ogólne objawy wrzodziejącego zapalenia jelita grubego są nieobecne lub łagodne. Jeśli owrzodzenie postępuje proksymalnie, stolec staje się bardziej płynny i częstszy, do 10 razy dziennie lub częściej, z silnym bólem spastycznym i niepokojącym parciem na stolec, również w nocy. Stolec może być wodnisty i zawierać śluz, a często składa się niemal wyłącznie z krwi i ropy. W ciężkich przypadkach pacjenci mogą stracić dużo krwi w ciągu kilku godzin, co wymaga pilnej transfuzji.

Zapalenie okrężnicy o charakterze piorunującym objawia się nagłą, silną biegunką, gorączką do 40°C, bólem brzucha, objawami zapalenia otrzewnej (np. obrona jelitowa, objawy otrzewnowe) oraz ciężką toksycznością.

Objawy układowe wrzodziejącego zapalenia jelita grubego są bardziej charakterystyczne dla ciężkiej choroby i obejmują złe samopoczucie, gorączkę, anemię, anoreksję i utratę wagi. Objawy pozajelitowe (zwłaszcza objawy stawowe i skórne) są zawsze obecne w obecności objawów układowych.

Objawy wrzodziejącego zapalenia jelita grubego

Rozpoznanie nieswoistego wrzodziejącego zapalenia jelita grubego

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Początkowe objawy wrzodziejącego zapalenia jelita grubego

Diagnozę sugeruje rozwój typowych objawów i oznak, zwłaszcza jeśli chorobie towarzyszą objawy pozajelitowe lub historia podobnych ataków. Wrzodziejące zapalenie jelita grubego należy różnicować z chorobą Leśniowskiego-Crohna i innymi przyczynami ostrego zapalenia jelita grubego (np. zakażenie; u pacjentów w podeszłym wieku niedokrwienie).

Kał wszystkich pacjentów powinien zostać zbadany pod kątem patogenów jelitowych, a Entamoeba histolytica powinna zostać wykluczona poprzez natychmiastowe badanie kału po oddaniu moczu. Jeśli podejrzewa się amebiazę u podróżnych z obszarów epidemiologicznych, należy wykonać miana serologiczne i biopsję. U pacjentów z historią stosowania antybiotyków lub niedawną hospitalizacją kał powinien zostać zbadany pod kątem toksyny Clostridium difficile. Pacjenci z grupy ryzyka powinni zostać przebadani pod kątem HIV, rzeżączki, wirusa opryszczki, chlamydii i amebiazy. U pacjentów przyjmujących leki immunosupresyjne należy wykluczyć zakażenia oportunistyczne (np. cytomegalowirus, Mycobacterium avium-intracellulare) lub mięsaka Kaposiego. Zapalenie jelita grubego może wystąpić u kobiet stosujących doustne środki antykoncepcyjne; takie zapalenie jelita grubego zwykle ustępuje samoistnie po zaprzestaniu terapii hormonalnej.

Należy wykonać sigmoidoskopię; badanie to pozwala na wizualne potwierdzenie zapalenia jelita grubego i bezpośrednią hodowlę do oceny mikroskopowej i bakteryjnej, a także biopsję dotkniętych obszarów. Jednak zarówno oględziny, jak i biopsja mogą być niediagnostyczne, ponieważ podobne zmiany występują w różnych typach zapalenia jelita grubego. Ciężkie zmiany okołoodbytnicze, upośledzona funkcja odbytu, brak krwawienia i asymetryczne lub segmentowe zajęcie jelita grubego sugerują chorobę Leśniowskiego-Crohna, a nie wrzodziejące zapalenie jelita grubego. Kolonoskopii nie należy wykonywać natychmiast; należy ją wykonać, gdy jest to wskazane, jeśli stan zapalny rozprzestrzenia się proksymalnie poza zasięg sigmoidoskopu.

Należy wykonać badania laboratoryjne w celu wykrycia anemii, hipoalbuminemii i nieprawidłowości elektrolitowych. Badania czynności wątroby mogą ujawnić podwyższone poziomy fosfatazy alkalicznej i γ-glutamylotranspeptydazy, co sugeruje możliwość pierwotnego stwardniającego zapalenia dróg żółciowych. Okołojądrowe przeciwciała przeciw cytoplazmie neutrofilów są stosunkowo specyficzne (60–70%) dla wrzodziejącego zapalenia jelita grubego. Przeciwciała anty-Saccharomyces cerevisiae są stosunkowo specyficzne dla choroby Leśniowskiego-Crohna. Jednak badania te nie różnicują wyraźnie tych dwóch chorób i nie są zalecane do rutynowej diagnostyki.

Badania radiograficzne nie są diagnostyczne, ale czasami mogą ujawnić nieprawidłowości. Zwykłe zdjęcie rentgenowskie jamy brzusznej może wykazać obrzęk błony śluzowej, utratę haustacji i brak stolca w dotkniętym jelicie. Wlewka barowa wykazuje podobne zmiany, ale wyraźniej i może również wykazać owrzodzenie, ale nie należy jej wykonywać w ostrej fazie choroby. Skrócone, sztywne jelito grube z zanikową lub pseudopolipowatą błoną śluzową często obserwuje się po kilku latach choroby. Radiograficzne odciski kciuka i zaangażowanie segmentowe bardziej sugerują niedokrwienie jelit lub prawdopodobnie zapalenie jelita grubego Crohna niż wrzodziejące zapalenie jelita grubego.

Nawracające objawy wrzodziejącego zapalenia jelita grubego

Pacjenci z ustaloną chorobą i nawrotem typowych objawów powinni zostać zbadani, ale nie zawsze konieczne jest przeprowadzenie szeroko zakrojonych badań. W zależności od czasu trwania i nasilenia objawów można wykonać sigmoidoskopię lub kolonoskopię i pełną morfologię krwi. Posiewy kału na mikroflorę, jaja i pasożyty oraz badanie toksyny C. difficile należy wykonać w przypadku nietypowych cech nawrotu lub pogorszenia objawów po przedłużonej remisji, w trakcie choroby zakaźnej, po zastosowaniu antybiotyku lub jeśli istnieje kliniczne podejrzenie choroby.

Piorunujące objawy wrzodziejącego zapalenia jelita grubego

W przypadku ciężkich zaostrzeń pacjenci wymagają dalszej oceny. Należy wykonać zdjęcia rentgenowskie jamy brzusznej w pozycji leżącej i stojącej; mogą one ujawnić megacolon lub gaz wewnątrz światła, który całkowicie wypełnia całą długość porażennego okrężnicy w wyniku utraty napięcia mięśniowego. Należy unikać kolonoskopii i wlewu barytowego ze względu na ryzyko perforacji. Należy wykonać pełną morfologię krwi, OB, elektrolity, czas protrombinowy, APTT, grupę krwi i próbę krzyżową.

Pacjent powinien być monitorowany pod kątem zapalenia otrzewnej lub perforacji. Pojawienie się znaku „rozwiązania otępienia wątrobowego” podczas opukiwania może być pierwszym objawem klinicznym wolnej perforacji, szczególnie u pacjentów, u których objawy brzuszne wrzodziejącego zapalenia jelita grubego mogą być zamaskowane przez stosowanie dużych dawek glikokortykosteroidów. Zdjęcia rentgenowskie jamy brzusznej należy wykonywać co 1 lub 2 dni w celu monitorowania rozszerzenia jelita grubego, gazu wewnątrz światła i wolnego powietrza w jamie otrzewnowej.

Rozpoznanie nieswoistego wrzodziejącego zapalenia jelita grubego

Leczenie nieswoistego wrzodziejącego zapalenia jelita grubego

Ogólne leczenie wrzodziejącego zapalenia jelita grubego

Unikanie surowych owoców i warzyw ogranicza uraz zapalonej błony śluzowej jelita grubego i może łagodzić objawy. Unikanie mleka może być skuteczne, ale nie należy go kontynuować, jeśli jest nieskuteczne. Loperamid 2,0 mg doustnie 2-4 razy dziennie jest wskazany w przypadku stosunkowo łagodnej biegunki; w przypadku cięższej biegunki mogą być potrzebne wyższe dawki doustne (4 mg rano i 2 mg po każdym wypróżnieniu). Leki przeciwbiegunkowe należy stosować ze szczególną ostrożnością w ciężkich przypadkach, ponieważ mogą one powodować toksyczne rozszerzenie.

Zmiany lewego boku okrężnicy

U pacjentów z zapaleniem odbytnicy lub jelita grubego rozprzestrzeniającym się proksymalnie nie wyżej niż zagięcie śledzionowe, lewatywy z kwasu 5-aminosalicylowego (5-ASA, mesalamina) stosuje się raz lub dwa razy dziennie, w zależności od stopnia zaawansowania procesu. Czopki są skuteczne w przypadku zmian bardziej dystalnych i są zazwyczaj preferowane przez pacjentów. Lewatywy z glikokortykoidów i budezonidu są mniej skuteczne, ale należy je również stosować, jeśli leczenie 5-ASA jest nieskuteczne i tolerowane. Po osiągnięciu remisji dawkowanie jest powoli zmniejszane do poziomu podtrzymującego.

Teoretycznie, ciągłe doustne podawanie kwasu 5-ASA może być skuteczne w zmniejszaniu prawdopodobieństwa rozprzestrzenienia się choroby na proksymalny odcinek jelita grubego.

Umiarkowane lub rozległe uszkodzenia

U pacjentów ze stanem zapalnym rozciągającym się proksymalnie do zagięcia śledzionowego lub całego lewego boku, który nie reaguje na środki miejscowe, należy podawać doustnie 5-ASA oprócz lewatyw z 5-ASA. W przypadku cięższych objawów dodaje się duże dawki glikokortykosteroidów; po 1 do 2 tygodni dawkę dzienną zmniejsza się o około 5 do 10 mg co tydzień.

Ciężki przebieg choroby

Pacjenci z krwawymi stolcami częściej niż 10 razy dziennie, tachykardią, wysoką gorączką i silnym bólem brzucha powinni być hospitalizowani w celu otrzymania dożylnej terapii glikokortykosteroidami w dużych dawkach. Leczenie wrzodziejącego zapalenia jelita grubego 5-ASA może być kontynuowane. Należy podawać płyny dożylnie w celu odwodnienia i anemii. Pacjentów należy monitorować pod kątem rozwoju toksycznego rozdęcia okrężnicy. Czasami stosuje się pozajelitowe hiperalimentowanie jako wsparcie żywieniowe, ale nie ma ono wartości jako terapia podstawowa; pacjenci, którzy nie są nietolerancyjni na pokarm, powinni być karmieni doustnie.

U pacjentów, u których nie widać efektu leczenia w ciągu 3-7 dni, podaje się cyklosporynę dożylnie lub leczenie chirurgiczne. Jeśli leczenie jest skuteczne, pacjenci przechodzą na doustny prednizolon 60 mg raz dziennie przez około tydzień, a w zależności od efektu klinicznego dawkę można stopniowo zmniejszać po przejściu na leczenie ambulatoryjne.

Piorunujące zapalenie jelita grubego

W przypadku rozwinięcia się piorunującego zapalenia okrężnicy lub podejrzenia toksycznego rozdęcia okrężnicy:

1. wykluczone są wszelkie leki przeciwbiegunkowe;
2. zabronione jest przyjmowanie pokarmów, a intubację jelitową wykonuje się długą rurką z okresowym odsysaniem;
3. Zaleca się czynną dożylną transfuzję płynów i elektrolitów, w tym 0,9% roztworu NaCl i chlorku potasu; w razie konieczności transfuzję krwi;
4. duże dawki glikokortykosteroidów podaje się dożylnie i
5. antybiotyki (np. metronidazol 500 mg dożylnie co 8 godzin i cyprofloksacyna 500 mg dożylnie co 12 godzin).

Pacjenta należy przewrócić na łóżko i obrócić do pozycji na brzuchu co 2-3 godziny, aby rozprowadzić gaz w jelicie grubym i zapobiec postępowi rozdęcia. Wprowadzenie miękkiej rurki doodbytniczej może być również skuteczne, ale należy to zrobić ze szczególną ostrożnością, aby uniknąć perforacji jelita grubego.

Jeżeli intensywna terapia nie przyniesie znaczącej poprawy w ciągu 24–48 godzin, konieczne jest leczenie chirurgiczne; w przeciwnym razie pacjent może umrzeć na skutek sepsy spowodowanej perforacją.

Leczenie podtrzymujące wrzodziejącego zapalenia jelita grubego

Po skutecznym leczeniu zaostrzenia dawkę glikokortykosteroidów zmniejsza się i w zależności od efektu klinicznego odstawia; nie są one skuteczne jako terapia podtrzymująca. Pacjenci powinni przyjmować 5-ASA doustnie lub doodbytniczo, w zależności od lokalizacji procesu, ponieważ przerwanie terapii podtrzymującej często prowadzi do nawrotu choroby. Odstępy między doodbytniczym podawaniem leku można stopniowo zwiększać do jednego razu co 2-3 dni.

U pacjentów, u których nie można odstawić glikokortykosteroidów, należy zmienić leczenie na azatioprynę lub 6-merkaptopurynę.

Leczenie chirurgiczne nieswoistego wrzodziejącego zapalenia jelita grubego

Prawie 1/3 pacjentów z rozległym wrzodziejącym zapaleniem jelita grubego ostatecznie wymaga leczenia chirurgicznego. Całkowita kolektomia jest lekarstwem: oczekiwana długość życia i jakość życia wracają do norm statystycznych, choroba nie nawraca (w przeciwieństwie do choroby Leśniowskiego-Crohna), a ryzyko raka jelita grubego zostaje wyeliminowane.

Kolektomia awaryjna jest wskazana w przypadku masywnego krwawienia, piorunującego toksycznego zapalenia jelita grubego lub perforacji. Częściowa kolektomia z ileostomią i zszyciem odbytniczo-esiczego końca jelita lub naprawa przetoki są zwykle procedurami z wyboru, ponieważ większość pacjentów w stanie krytycznym nie toleruje bardziej rozległej interwencji. Przetoka odbytniczo-esicza może zostać zamknięta później, jeśli jest to wskazane, lub wykorzystana do utworzenia zespolenia krętniczo-odbytniczego z izolowaną pętlą. Zwykły obszar odbytu nie powinien być pozostawiony bez nadzoru na czas nieokreślony ze względu na ryzyko aktywacji choroby i transformacji złośliwej.

Zabieg chirurgiczny jest wskazany w przypadku dysplazji śluzowej wysokiego stopnia potwierdzonej przez dwóch patologów, jawnego raka, klinicznie widocznego zwężenia całego jelita, zahamowania wzrostu u dzieci lub, najczęściej, ciężkiej przewlekłej choroby prowadzącej do niepełnosprawności lub uzależnienia od glikokortykoidów. Czasami ciężkie objawy pozajelitowe związane z zapaleniem okrężnicy (np. piodermia zgorzelinowa) są również wskazaniem do leczenia chirurgicznego. Zabiegiem z wyboru u pacjentów z prawidłową funkcją zwieracza jest proktokolektomia naprawcza z zespoleniem krętniczo-odbytniczym. Zabieg ten tworzy zbiornik jelitowy miednicy lub worek z dystalnego odcinka jelita krętego, który jest połączony z odbytem. Nienaruszony zwieracz zachowuje funkcję obturatora, zwykle z 8 do 10 wypróżnieniami dziennie. Zapalenie worka jest konsekwencją reakcji zapalnej obserwowanej po tym zabiegu u około 50% pacjentów. Uważa się, że jest ono spowodowane nadmiernym rozrostem bakterii i jest leczone antybiotykami (np. chinolonami). Probiotyki mają właściwości ochronne. Większość przypadków zapalenia zbiornika dobrze reaguje na leczenie, ale 5-10% nie reaguje z powodu nietolerancji terapii lekowej. Alternatywne opcje chirurgiczne obejmują ileostomię ze zbiornikiem jelitowym (Koeck) lub, częściej, tradycyjną ileostomię (Brooke).

Należy zwrócić uwagę na problemy fizyczne i psychologiczne związane z każdym rodzajem resekcji jelita grubego. Należy zadbać o to, aby pacjent stosował się do wszystkich zaleceń i otrzymał niezbędne wsparcie psychologiczne przed i po zabiegu.

Leczenie nieswoistego wrzodziejącego zapalenia jelita grubego

Jakie są rokowania w przypadku wrzodziejącego zapalenia jelita grubego?

Wrzodziejące zapalenie jelita grubego jest zwykle przewlekłe z nawracającymi zaostrzeniami i remisjami. U około 10% pacjentów pierwsze ataki choroby rozwijają się ostro z masywnym krwawieniem, perforacją lub posocznicą i toksemią. Całkowita regeneracja po jednym epizodzie jest obserwowana u 10%.

Pacjenci z miejscowym wrzodziejącym zapaleniem odbytnicy mają korzystniejsze rokowanie. Ciężkie objawy ogólnoustrojowe, powikłania toksyczne i zwyrodnienie nowotworowe są mało prawdopodobne, a w dłuższej perspektywie rozsiew choroby występuje tylko u około 20-30% pacjentów. Interwencja chirurgiczna jest rzadko wymagana, a oczekiwana długość życia mieści się w normie statystycznej. Przebieg choroby może być jednak uporczywy i słabo reagować na leczenie. Ponadto, ponieważ rozsiana postać wrzodziejącego zapalenia jelita grubego może rozpocząć się w odbytnicy i postępować proksymalnie, zapalenia odbytnicy nie można uznać za proces miejscowy trwający dłużej niż 6 miesięcy. Proces miejscowy, który postępuje później, jest często cięższy i bardziej nietolerancyjny na leczenie.

Rak jelita grubego

Ryzyko zachorowania na raka jelita grubego jest proporcjonalne do czasu trwania choroby i stopnia zajęcia jelita grubego, ale niekoniecznie do aktywności choroby. Rak zwykle zaczyna się ujawniać 7 lat po wystąpieniu choroby u pacjentów z rozległym zapaleniem jelita grubego. Całkowite prawdopodobieństwo wystąpienia raka wynosi około 3% po 15 latach od wystąpienia choroby, 5% po 20 latach i 9% po 25 latach, przy rocznym wzroście ryzyka raka o około 0,5-1% po 10 latach choroby. Prawdopodobnie nie ma ryzyka zachorowania na raka u pacjentów, którzy mieli zapalenie jelita grubego od dzieciństwa, pomimo dłuższego trwania choroby.

Regularna obserwacja kolonoskopowa, najlepiej w okresie remisji, jest wskazana u pacjentów z czasem trwania choroby dłuższym niż 8–10 lat (z wyjątkiem izolowanego zapalenia odbytnicy). Biopsję endoskopową należy wykonywać co 10 cm na całej długości okrężnicy. Każdy stopień ustalonej dysplazji w obszarze dotkniętym zapaleniem okrężnicy jest podatny na progresję do bardziej zaawansowanej neoplazji, a nawet raka i jest ścisłym wskazaniem do całkowitej kolektomii; jeśli dysplazja jest ściśle ograniczona do jednego obszaru, polip powinien zostać całkowicie usunięty. Ważne jest, aby odróżnić ustaloną dysplazję nowotworową od reaktywnej lub wtórnej atypii regeneracyjnej w zapaleniu. Jednak jeśli dysplazja jest wyraźnie zdefiniowana, opóźnienie kolektomii na rzecz dalszego nadzoru jest ryzykowną strategią. Pseudopolipy nie mają wartości prognostycznej, ale mogą być trudne do odróżnienia od polipów nowotworowych; dlatego każdy podejrzany polip powinien zostać poddany biopsji wycinającej.

Optymalna częstotliwość badań kolonoskopowych nie została określona, jednak niektórzy autorzy zalecają wykonywanie badań przesiewowych co 2 lata przez 2 dekady trwania choroby, a następnie co roku.

Długoterminowe przeżycie po zdiagnozowaniu raka związanego z wrzodziejącym zapaleniem jelita grubego wynosi około 50%, co jest porównywalne z rakiem jelita grubego w populacji ogólnej.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]