Ostra niewydolność oddechowa

Ostra niewydolność oddechowa to stan charakteryzujący się zaburzeniem prawidłowego składu gazowego krwi tętniczej: dostarczeniem odpowiedniej ilości tlenu do krwi tętniczej i usunięciem odpowiedniej ilości dwutlenku węgla z krwi żylnej do pęcherzyków płucnych. Zaburzenie wymiany gazowej w płucach prowadzi do spadku p _a O ₂ (hipoksemia) i wzrostu p _a CO ₂ (hiperkapnia). Kryterium diagnostycznym ostrej niewydolności oddechowej jest spadek p _a O ₂ poniżej 50 mm Hg i/lub p _a CO ₂ powyżej 50 mm Hg przy braku przecieku wewnątrzsercowego. Jednak nawet przy prawidłowych parametrach gazometrii krwi ostra niewydolność oddechowa może rozwinąć się z powodu przeciążenia zewnętrznego aparatu oddechowego; w takich przypadkach rozpoznanie stawia się wyłącznie na podstawie danych klinicznych. Niewydolność oddechowa to zespół charakterystyczny dla różnych chorób. Pewne cechy anatomiczne i fizjologiczne narządów oddechowych u dzieci predysponują do rozwoju zespołu ostrej niewydolności oddechowej.

Cechy anatomiczne i fizjologiczne układu oddechowego u dzieci:

• struktura "wydechowa" klatki piersiowej;
• niskie wartości bezwzględne objętości oddechowej i „martwej przestrzeni”;
• fizjologiczny przyspieszony oddech;
• wąskie drogi oddechowe;
• osłabienie mięśni oddechowych;
• stosunkowo niższa aktywność surfaktantu.

Istnieją trzy rodzaje ostrej niewydolności oddechowej:

• hipoksemiczny;
• hiperkapniczny;
• mieszany.

Ostra niewydolność oddechowa hipoksemiczna (shunto-dyfuzyjna) - niedostateczne natlenienie krwi przy stosunkowo odpowiedniej wentylacji: niskie pa _O 2 _w połączeniu z normalnym lub nieznacznie obniżonym pa _CO 2 _. Główną cechą jest zaburzenie perfuzji pęcherzykowo-włośniczkowej z wewnątrzpłucnym przetoczeniem krwi bez zmiany wentylacji pęcherzykowej. Pęcherzykowo-włośniczkowa różnica w utlenieniu jest zwiększona.

Ostra niewydolność oddechowa hiperkapniczna (wentylacyjna) – spadek p _a O ₂ przy wzroście p _a CO ₂ w wyniku pierwotnej hiperwentylacji z następującym po niej gwałtownym spadkiem objętości wentylacji i ciężką hiperkapnią. Podstawą jest patologiczny wzrost relacji wentylacyjno-perfuzyjnych z ostrą hipowentylacją pęcherzykową.

Mieszana ostra niewydolność oddechowa objawia się hiperwentylacją, wzrostem różnicy pęcherzykowo-włośniczkowej. Hipoksemia jest mniej wyraźna niż w ostrej niewydolności oddechowej hipoksemicznej.

Mechanizmy patofizjologiczne ostrej niewydolności oddechowej.

• Niewystarczająca wentylacja.
• Naruszenie zależności wentylacja-perfuzja.
• Przeciek wewnątrzpłucny prawo-lewy.
• Zaburzenie dyfuzji pęcherzykowo-włośniczkowej.

W praktyce pediatrycznej najczęstszym zaburzeniem są relacje wentylacyjno-perfuzyjne, rzadziej dyfuzja pęcherzykowo-włośniczkowa.

Każdy wiek ma swoje własne najczęstsze przyczyny ostrej niewydolności oddechowej. Wśród noworodków ostra niewydolność oddechowa jest najczęściej obserwowana u wcześniaków i dzieci z wrodzonymi wadami serca i płuc. U dzieci w wieku od 1 do 2 lat najczęstszą przyczyną ostrej niewydolności oddechowej są infekcje dróg oddechowych i choroby serca, a u dzieci w wieku od 7 do 12 lat astma oskrzelowa.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Opieka doraźna w przypadku ostrej niewydolności oddechowej

Ostre subkompensowane i zdekompensowane zwężenie krtani, często występujące przy urazie mechanicznym, jest stanem krytycznym, który, jeśli opieka doraźna jest niewystarczająca, może prowadzić do śmiertelnych skutków. Z reguły problemy, które pojawiają się podczas wykonywania określonego działania terapeutycznego mającego na celu przywrócenie drożności górnych dróg oddechowych, najczęściej występują w warunkach słabo nadających się do udzielania opieki doraźnej, czyli na etapie przedszpitalnym.

Według Biura Medycyny Sądowej w Petersburgu, 4474 osoby zmarły z powodu uduszenia mechanicznego w latach 1995-1997, co stanowiło ponad 20% całkowitej liczby gwałtownych zgonów. Bezpośrednio z powodu aspiracji ciał obcych, 252 pacjentów zmarło w ciągu trzech lat, co stanowiło około 6% całkowitej liczby przypadków uduszenia spowodowanego czynnikami mechanicznymi.

Jedną z możliwych przyczyn niewydolności oddechowej u ofiar urazów mechanicznych może być cofnięcie języka z powodu stanu śpiączki, snu wywołanego lekami i innych przyczyn. Aby zapewnić drożność dróg oddechowych w tym przypadku, konieczne jest wykonanie technik Safara:

• wyprost głowy (wykonywać ostrożnie, gdyż uraz może spowodować uszkodzenie kręgosłupa szyjnego);
• wysuwanie żuchwy do przodu i do góry;
• odwrócenie głowy.

Jeżeli te proste techniki nie przywrócą pełnej drożności dróg oddechowych, wówczas po zastosowaniu znieczulenia o odpowiedniej głębokości, poszkodowanemu zakłada się rurkę ustno-gardłową ze sztywnym ustnikiem.

Częstą przyczyną ostrej niewydolności oddechowej, która występuje przy urazach mechanicznych, jest zespół aspiracji. Napływ kwaśnej treści żołądkowej do drzewa tchawiczo-oskrzelowego stanowi realne zagrożenie dla życia ofiar urazów wywołujących wstrząs. Doraźne środki zapobiegające aspiracji obejmują: sondowanie żołądka, wykonanie manewru Selika - uniesienie głowy ofiary, ostrożne usunięcie treści z jamy ustnej i wreszcie szybko wykonaną intubację. Ta ostatnia pozwala, po pierwsze, zabezpieczyć drogi oddechowe przed ponownym przedostawaniem się do nich treści z jamy ustnej, a po drugie, stwarza dogodne warunki do sztucznej wentylacji płuc i dezynfekcji drzewa tchawiczo-oskrzelowego.

Kiedy krew, płyn mózgowo-rdzeniowy i sok żołądkowy dostaną się do tchawicy i oskrzeli, przemywa się je 1% roztworem sody, a jeśli to możliwe, roztwór płuczący usuwa się całkowicie z płuc (bronchoskopia sanacyjna), po czym do drzewa tchawiczo-oskrzelowego wprowadza się antybiotyki i hormony glikokortykoidowe.

W tych rzadkich przypadkach, gdy intubacja tchawicy z jakiegoś powodu zawodzi (urazowe odkształcenie chrząstek krtaniowych, trudności w określeniu położenia głośni z powodu silnego obrzęku, cech anatomicznych itp.), konieczne jest skorzystanie z awaryjnej konikotracheostomii, którą w warunkach ograniczeń czasowych najwygodniej wykonuje się przy użyciu urządzenia konikotracheostomijnego. Jest to cienkościenna kaniula wygięta pod kątem 90° o średnicy wewnętrznej co najmniej 4 mm i mandrynem umieszczonym w jej świetle, którego dwustronny koniec wystaje poza kaniulę o 8-10 mm.

Jak widać, nawet kaniule o małej średnicy stosowane w praktyce pediatrycznej mogą być odpowiednie do przywracania drożności górnych dróg oddechowych w sytuacjach uznawanych za resuscytacyjne. Rozsądny wybór średnicy kaniuli ma kluczowe znaczenie dla zapewnienia odpowiedniej wentylacji spontanicznej, jak i wymuszonej, i powinien być możliwie minimalny i najmniej traumatyczny do wykonania konikotracheocentezy. Uniwersalny zestaw do konikotracheostomii składa się z pięciu instrumentów o różnych średnicach (od 2 do 8 mm) umieszczonych w pojemniku, w którym utrzymywane jest środowisko bezbakteryjne.

Konicotracheotomy umieszczane są w pojemniku na obwodzie na specjalnych platformach podporowych, które pełnią funkcje ochronne i pozwalają na zachowanie właściwości tnących lancetowatego czubka mandrynu przez długi czas. Pojemnik jest hermetycznie zamknięty pokrywką z zapięciem, co zapewnia sterylność urządzenia podczas transportu. Niezawodność tej części urządzenia jest również niezwykle ważna dla zachowania integralności instrumentu podczas transportu.

Wpływ średnicy wewnętrznej na wielkość ciśnienia mieszanki gazowej podczas wdechu

Średnica kaniuli, mm	Ciśnienie wdechowe, cm H2O
2	20-22
4	10-12
6	5-6
8	3-4

Technika nakłucia więzadła stożkowego lub przestrzeni międzypierścieniowej jest prosta, a cała manipulacja trwa kilka sekund. Kolejność czynności jest następująca: po potraktowaniu miejsca nakłucia roztworem antyseptycznym, tchawicę mocuje się między pierwszym a drugim palcem lewej ręki. Następnie wykonuje się na skórze nacięcie w kierunku podłużnym o długości około 4-5 mm i tchawicę nakłuwa się ściśle wzdłuż linii środkowej za pomocą perforatora trzpieniowego wprowadzonego do kaniuli (instrumentu w stanie zmontowanym). Po przebiciu światła tchawicy przez końcówkę perforatora pojawia się uczucie „awarii”, a następnie, w miarę przesuwania się instrumentu, gdy „wejściowa” część trzpienia i kaniula znajdą się w świetle tchawicy, trzpień zostaje usunięty.

Prawidłowe położenie kaniuli sprawdza się dźwiękiem wydawanym przez przepływ powietrza podczas wyjmowania mandrynu z niej. Następnie kaniulę przesuwa się (już bez mandrynu z perforatorem) aż kołnierz zatrzyma się na powierzchni szyjki, po czym mocuje się ją bandażem lub plastrem samoprzylepnym.

Zestaw do tracheotomii konikotomicznej rozszerza możliwości opiekuna, umożliwiając powiększanie otworu wentylacyjnego poprzez kolejne stosowanie urządzeń o różnych średnicach. Każdy kolejny rozmiar tracheotomii pełni funkcję rozszerzacza.

Zastosowanie tego urządzenia w ostrej niedrożności górnych dróg oddechowych ma istotne zalety w porównaniu z operacją tracheostomii, zwłaszcza w warunkach uniemożliwiających jego wykonanie (etap przedszpitalny).

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Wsparcie oddechowe u pacjentów z przywróconą drożnością dróg oddechowych

Wybór terapii oddechowej u pacjentów z przywróconą drożnością górnych dróg oddechowych cierpiących na niedotlenienie hipoksyczne zależy od wielu czynników, z których najważniejsze to:

• stopień niewydolności oddechowej;
• obecność innych rodzajów uszkodzeń;
• warunki udzielania pomocy doraźnej;
• kwalifikacje personelu medycznego;
• wyposażony w sprzęt do oddychania.

Obok tradycyjnych metod korekcji niedotlenienia hipoksyjnego można stosować wentylację wysokoczęstotliwościową (HF ALV). Jej wprowadzenie do medycyny ratunkowej znacznie zwiększyło skuteczność działań resuscytacyjnych na etapie przedszpitalnym, czyli w najtrudniejszych warunkach i najmniej nadających się do zapewnienia opieki kwalifikowanej.

Istotną przeszkodą w upowszechnianiu się tego typu sztucznej wentylacji płuc jest brak urządzeń produkowanych masowo, których konstrukcja musi spełniać wymagania uwzględniające warunki pracy i wielkość pomocy udzielanej na etapie przedszpitalnym. Urządzenie musi być łatwe w obsłudze, dość kompaktowe, mieć uniwersalne źródło zasilania i niskie zużycie tlenu.

Wyniki analizy gazów tętniczych wskazują na normalizację napięcia dwutlenku węgla i znacznie większy wzrost napięcia tlenu (ponad 1,5 raza) przy HF ALV w porównaniu z metodą tradycyjną. Na tej podstawie perspektywy wykorzystania metody HF ALV w udzielaniu opieki doraźnej na etapie przedszpitalnym polegają na odpowiedniej eliminacji hipoksemii, a tym samym stworzeniu korzystnych warunków do przywrócenia i normalizacji funkcji serca podczas działań resuscytacyjnych.

Korekcja zaburzeń oddychania w urazach klatki piersiowej

Najcięższymi składnikami urazów klatki piersiowej (według ich przebiegu klinicznego) są stłuczenia i pęknięcia płuc, którym często towarzyszy odma opłucnowa i krwiak opłucnej. Odma prężna jest szczególnie zagrażająca życiu ze względu na wzrost ciśnienia śródopłucnowego, co prowadzi nie tylko do ucisku płuc, ale także do przemieszczenia narządów śródpiersia z późniejszym szybkim rozwojem niewydolności płucno-sercowej.

Jeśli konieczne jest przeniesienie poszkodowanego na sztuczne oddychanie (ze wskazań życiowych) i występuje u niego odma prężna, pierwszym środkiem doraźnym według metody Belau jest drenaż jamy opłucnej w drugiej przestrzeni międzyżebrowej wzdłuż linii środkowoobojczykowej za pomocą igły z zastawką lub plastikowej rurki, której wolny koniec zanurza się w naczyniu z płynem. Zabieg drenażu jamy opłucnej w przypadku odmy prężnej należy wykonać niezależnie od rodzaju wentylacji, ale niezmiennie przed lub równocześnie z rozpoczęciem sztucznej wentylacji.

Ciężkie zaburzenia oddychania są również charakterystyczne dla odmy otwartej. W tym przypadku ciężkość urazu wynika z szybko narastającej hipoksemii, która rozwija się w wyniku zaburzeń wymiany gazowej, głównie w zapadniętym płucu. Spadek ciśnienia śródopłucnowego, który występuje podczas aktu oddychania, prowadzi do unoszenia się śródpiersia i przemieszczania powietrza z zapadniętego płuca do czynnego podczas wdechu i w przeciwnym kierunku - podczas wydechu.

Zaburzenia występujące w tych przypadkach wymagają doraźnego drenażu jamy opłucnej za pomocą dwóch drenów w drugiej i szóstej przestrzeni międzyżebrowej, odpowiednio wzdłuż linii środkowoobojczykowej i tylnej linii pachowej, a następnie aktywnej aspiracji aż do całkowitego wyprostowania zapadniętego płuca i zastosowania terapii oddechowej.

Częstą przyczyną pourazowej niewydolności oddechowej w zamkniętych urazach klatki piersiowej są wielokrotne złamania żeber i mostka. Naruszenia szkieletu klatki piersiowej prowadzą do istotnych zmian w biomechanice aktu oddechowego, ograniczenia ruchomości klatki piersiowej, a w rezultacie do zaburzeń wymiany gazowej objawiających się szybko narastającą hipoksemią. Dlatego przywrócenie zaburzonego szkieletu klatki piersiowej jest jednym z najważniejszych działań terapeutycznych mających na celu korektę zaburzeń wymiany gazowej i normalizację relacji wentylacyjno-perfuzyjnych w płucach. Jedną ze skutecznych metod eliminacji zastawki żebrowej jest osteosynteza zewnątrzszpikowa.

[ 9 ], [ 10 ]

Znieczulenie zewnątrzoponowe i retropleuralne u pacjentów z urazami klatki piersiowej

Ciężkość stanu ofiar urazów klatki piersiowej jest zaostrzana przez silny zespół bólowy, który znacząco zaburza relacje wentylacyjno-perfuzyjne w płucach. Ból występujący u ofiar z wieloma złamaniami żeber i uszkodzeniami opłucnej jest szczególnie trudny do zniesienia.

Tradycyjnie w celu złagodzenia bólu stosuje się różne środki przeciwbólowe i ich połączenia ze środkami uspokajającymi, a także różnego rodzaju blokady. W przypadku złamań 1-2 żeber wskazane jest stosowanie blokad międzyżebrowych, a u ofiar z wieloma złamaniami żeber - blokad nadtwardówkowych, które zapewniają skuteczną ulgę w bólu i pomagają normalizować stosunki wentylacyjno-perfuzyjne w płucach. Jednak znieczulenie wykonywane we wczesnym okresie choroby pourazowej (na tle terapii infuzyjnej i stabilizacji parametrów hemodynamicznych) nie może być uznane za bezpieczne ze względu na prawdopodobne wystąpienie niedociśnienia tętniczego, którego przyczyną może być względna hipowolemia, nawet w przypadkach, gdy dawka znieczulenia miejscowego jest dobierana ściśle indywidualnie, biorąc pod uwagę ciężkość stanu pacjenta.

Znieczulenie retropleuralne (RPA) ma dobry efekt terapeutyczny w tych stanach. Podobnie jak w przypadku znieczulenia zewnątrzoponowego, środek znieczulający wprowadzony do przestrzeni retropleuralnej oddziałuje na korzenie czuciowe i ruchowe rdzenia kręgowego, a także na zwoje współczulne, wywierając tym samym korzystny wpływ na funkcję oddychania zewnętrznego, bez znaczącej zmiany wskaźników hemodynamiki układowej.

Aktywne wprowadzenie tego rodzaju znieczulenia przewodowego do praktyki intensywnej terapii zostało uwarunkowane nie tylko dobrym efektem przeciwbólowym i stosunkowo prostą techniką jego wykonania, ale także minimalną liczbą powikłań, których ryzyko u poszkodowanych we wstrząsie może być dość znaczne.

Zastosowanie znieczulenia retropleuralnego jako metody łagodzenia bólu w zamkniętych, wielonarządowych urazach klatki piersiowej ma oczywisty efekt kliniczny, który polega na mniej wyraźnym, ale wystarczającym działaniu przeciwbólowym i łagodniejszym efekcie hemodynamicznym w porównaniu z blokadą zewnątrzoponową, co niewątpliwie wskazuje na pierwszeństwo tej metody w leczeniu ofiar urazów wywołujących wstrząs.

W sytuacjach klinicznych, w których (pomimo przywrócenia szkieletu klatki piersiowej, odpowiedniego łagodzenia bólu i racjonalnej tlenoterapii) objawy niewydolności oddechowej nadal się nasilają, konieczne jest zastosowanie długotrwałej sztucznej wentylacji płuc jako nieuniknionego środka stabilizacji klatki piersiowej.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]